PHUKHOBT.DOC y học

Siêu âm Sản Phụ khoa KHÁM SIÊU ÂM PHỤ KHOA BÌNH THƯỜNG Người soạn: BS.CKII Phan Viết Tâm Mục tiêu: 1.Biết cách chuẩn bị khám siêu âm phụ khoa bình thường 2.Nhận định hình ảnh siêu âm phụ khoa bình thường Sơ lược kỹ thuật:  Lựa chọn phương tiện kỹ thuật: Mỗi loại đầu dị siêu âm có cơng dụng riêng, phải chọn để đạt thích hợp cho khám Thường người lớn ta chọn đầu dò 3,5 - 5MHz để có độ xuyên thấu sâu, trẻ em chọn đầu dị 5MHz có độ xun thấu ngắn cho hình ảnh rõ nét Khảo sát siêu âm phụ khoa có hai loại đầu dị sector hay convert Đầu dò sector tỏ ưu lách dễ dàng theo hướng gập góc để quan sát cấu trúc nằm khung chậu Trong năm gần đây, đầu dò âm đạo với tần số cao (5 - MHz) sử dụng rộng rãi để thăm khám phụ khoa tỏ hữu ích Ngồi qúa trình thăm khám ta sử dụng TCG thấp Chuẩn bị bệnh nhân: Mục đích chuẩn bị làm cho bàng quang bệnh nhân chứa đựng lượng nước tiểu cần thiết cho khảo sát #300 500ml Khi bàng quang căng, gây giảm âm Bàng quang giữ vai trò cửa sổ âm cho phép quan sát tạng vùng chậu nằm sau dễ dàng Tuy nhiên, bàng quang phải căng vừa phải phép thực số thủ thuật nhỏ thăm khám đè ép, xô đẩy tạng khung chậu, bàng quang căng đẩy tạng xuống sâu xương mu làm cho qúa trình thăm khám siêu âm trở nên khó khăn Bàng quang làm đầy cách: Bệnh nhân nhịn tiểu - trước khám Bệnh nhân uống 500 - 700ml nước trước lúc thăm khám Siêu âm Sản Phụ khoa Trong trường hợp cấp cứu bệnh nhân uống được, bối cảnh suy thận cấp, định có tính cách cấp cứu, ta bơm vào bàng quang 300 - 500ml dung dịch nước muối (khi bơm dung dịch vào bàng quang ý đừng để khơng khí lọt vào cách làm đầy lòng ống sond tiểu dịch trước đặt sond tiểu) Tiến hành khám: 3.1 Bệnh nhân: - Nằm ngữa, vùng khám bộc lộ đầy đủ từ xương ức tới xương mu - Khi cần dùng đầu dò âm đạo, bệnh nhân nằm bàn khám phụ khoa tốt 3.2 Cách khám: - Ướm thử đường cắt ngang xương mu để sơ đánh giá lượng nước tiểu bàng quang - Thơng thường đường khảo sát bắt đầu đường dọc Đầu dò đặt xương mu hướng phía chân bệnh nhân, sau gập góc dần đầu dị hướng phía đầu bệnh nhân, tịnh tiến đầu dò dần qua phải, qua trí mm để khảo sát hố chậu - Đối với mặt cắt ngang, vị trí đầu dị từ phía xương mu hướng xuống phía chân làm cho trục đầu dị tạo với thành bụng góc 150 Ở đầu dò dịch sang phải trái để ghi nhận sàn âm đạo, phía buồng trứng, đầu dị hướng phía đầu bệnh nhân, hướng tia thẳng góc với thành bàng quang, đoạn thân tử cung (hình 1) Hình 1: Các mặt cắt thăm khám siêu âm phụ khoa (siêu âm đường bụng) Siêu âm Sản Phụ khoa - Một kỹ thuật tốt cho khảo sát vùng chậu cho thấy thành bụng đường phản âm tối mảnh, mặt phân cách với đầu dò bàng quang khơng có giả âm - Tuy nhiên, nhận định cấu trúc quan sát theo trục quan sát có ảnh hưởng quan trọng, ví dụ tử cung xiên phải xiên trái Do ta phải sử dụng đường cắt chéo theo trục tử cung 3.3 Các định siêu âm đường âm đạo 3.3.1 Khi định sử dụng đầu dò âm đạo phụ khoa - Theo dõi phát triển nang noãn - Đánh giá niêm mạc tử cung bệnh nhân béo phì, tử cung đổ sau - Phát buồng trứng đa nang - Tìm kiếm bất thường bẩm sinh quan sinh dục nữ - Đánh giá khối u nhỏ hố chậu - Theo dõi phát triển khối u sinh dục - Xác định dụng cụ tử cung - Chọc hút nang noãn (để làm IVP) - Chọc hút nang buồng trứng - Chọc dị sinh thiết có chọn lựa khối u quan sinh dục nữ - Đau vùng hố chậu chưa rõ nguyên nhân 3.3.2 Chỉ định sử dụng đầu dò âm đạo sản khoa - Phát túi thai sớm tử cung, trường hợp tử cung đổ sau - Xác định tuổi thai sớm - Tìm kiếm thai nghén bất thường (chửa ngồi tử cung, động thai doạ sẩy, sẩy thai, thai trứng, thai lưu ) - Xác định đa thai - Phát thai dị dạng tháng đầu - Đánh giá khối u phần phụ có thai - Đánh giá độ dài cổ tử cung, độ hở lổ tử cung, trường hợp sẩy thai liên tiếp - Xác định vị trí rau tiền đạo - Đo khung chậu - Đánh giá tử cung sau sẩy, sau đẻ Siêu âm Sản Phụ khoa - Nghiên cứu dòng chảy mạch máu quan sinh dục mang thai (hình 2- hình 3) Hình 2: Sơ đồ mô tả đường cắt thăm khám sản phụ khoa dùng đầu dò âm đạo -Sơ đồ mô tả diện cắt dọc; (a.Trước sau; b.diện bên; I:mặt cắt dọc: II: diện cắt Sơ đồ mô tả diện cắt vành diện cắt ngang A diện trước sau; b.diện bên; I diện cắt ngang qua CTC; II: diện cắt ngang qua thân tử cung Siêu âm Sản Phụ khoa Hình 3: Các hướng hình ảnh siêu âm sử dụng đầu dò âm đạo Phân tích hình siêu âm:  Hình mặt phận thăm khám Ví dụ: Hình vách mạch máu, vách khối u, bờ mặt rau, đa thai Hình bề mặt thường rõ nét phận thăm dò có bề mặt, có độ trở kháng âm khác biệt với tổ chức xung quanh Muốn làm rõ nét hình bề mặt cần có điều kiện sau: - Chọn tần số - đầu dò thăm khám - Điều kiện độ khuếch đại, thường giảm độ khuếch đại định biên độ âm vang cần thiết loại trừ hệ thống lọc - Điều khiển biên độ tương phản - thường tăng độ tương phản giảm độ sáng - Từ hình bề mặt rõ đo kích thước, nhận định mối tương quan với tổ chức lân cận  Hình cấu trúc bên Tăng giảm độ khuếch đại giúp nhận định cấu trúc Đối với máy có độ nhạy cao việc tăng giảm độ khuếch đại quan trọng để loại trừ cấu trúc “đặc giả” khuếch đại tăng hình âm vang yếu, hay ’’ lỏng giả’’ khuếch đại yếu làm âm vang yếu  Cấu trúc đồng - biểu tổ chức bình thường gan, thận, rau  Cấu trúc âm vang khơng đồng có đám âm vang mạnh xen lẫn âm vang thưa bất thường tổn thương bệnh lý  Thưa âm vang có giới hạn vùng có ranh giới rõ thường dấu hiệu bệnh lý, dịch đặc, mủ, máu tụ  Vùng khơng có âm vang vùng chứa dịch Từ nét kết hợp với dấu hiệu lâm sàng xác định chẩn đốn Hình ảnh bình thường 5.1 Tử cung: 5.1.1 Thân tử cung: Siêu âm Sản Phụ khoa Vòng chung quanh thân tử cung đặn, cấu trúc tử cung có echo đồng Sử dụng đầu có tần số cao, cho phép thấy tĩnh mạch tử cung, đặc biệt gần đến cuối chu kỳ kinh mạch máu to đến mm đường kính 5.1.2 Đoạn eo đoạn cổ tử cung: Cấu trúc echo tương tự thân tử cung Lớp thành nội mạc mỏng dần để đạt đến thấy phần eo sau tăng dần để tạo nên ống cổ tử cung, đo - mm bề dày Ở chu kỳ kinh, chất nhầy cổ tử cung thường thấy hình thức băng mỏng echo trống tách rời hai thành nội mạc ống cổ tử cung.(hình 4) Hình 4: Tử cung bình thường 5.1.3 Kích thước tử cung: - Chiều dài: Khoảng cách đáy lỗ cổ tử cung (dọc) - Chiều dày: Khoảng cách lớn thân tử cung từ trước sau (cắt dọc) - Chiều rộng: Từ phải sang trái thân tử cung Trẻ em Dậy Thời kỳ họat động sinh dục Mãn kinh Dài #3 5-7 -10 Rộng ‘’ 3-4 4-6 Dày ‘’ 3- #4 ‘’ ‘’ Siêu âm Sản Phụ khoa 5.1.4 Vị trí tử cung:  Tử cung ngã trước, tử cung hướng thành bụng bàng quang trông dựa đở lấy tử cung  Tử cung ngã sau: đáy tử cung có khuynh hướng tiếp cận lên thành sau vị trí thường gây nên tượng giả nhân xơ  Tử cung trung gian: Đáy tử cung hướng phía đầu bệnh nhân 80% phụ nữ có tử cung ngã trước gập trước 5.2 Lớp nội mạc tử cung: Người ta mô tả ‘’ đường khoang’’ (La ligne cavitaire) biểu tụ tập lớp nội mạc tử cung Đường biểu khoang ảo tử cung, đường rõ chùm tia siêu âm chiếu thẳng góc với trục tử cung Sự thay đổi lớp nội mạc theo chu kỳ kinh (hình 5, hình 6a, hình 6b) Hình 6a: Niêm mạc tử cung giai đoan tăng sinh Hình 6b: Niêm mạc sau giai đoạn rụng trứng Âm vang hỗn hợp Âm vang nghèo Âm vang giàu Pha kinh nguyệt Pha chế tiết Pha sau rụng trứng Siêu âm Sản Phụ khoa J1 J4 J14 J24 J28 Hình Sơ đồ mơ tả phát triển niêm mạc tử cung  Pha kinh nguyệt: (1 -4j) bong lớp niêm mạc hoại tử thể mảnh tổ chức nội mạc tử cung dày trắng Khoang tử cung làm đầy máu có echo trống phần tử echo giàu sợi nội mạc bong ( âm vang hổn hợp)  Pha tăng sinh: Niêm mạc tử cung dày dần, lớp niêm mạc âm vang nghèo Lớp nội mạc đo # - 10 mm bề dày chu kỳ kinh  Pha sau trứng rụng: Lớp nội mạc tiếp tục gia tăng độ dày từ - 12 mm ngày thứ 24 vòng kinh Trong thời gian này, âm vang lớp nội mạc ngày đậm ( âm vang giàu), sau lớp nội mạc mỏng đến ngày thứ 28  Sự thay đổi lớp nội mạc thời kỳ sinh dục: - Lớp nội mạc trẻ em thấy - Ở thời tiền dậy thì, dấu hiệu chứng tỏ diện Oetrogene biểu siêu âm thấy lớp nội mạc tử cung Thường tháng đầu khơng có tượng phóng nõan - Lớp ngoại sản mạc dày lên giai đoạn sớm thai kỳ biểu dày lớp nội mạc siêu âm khiến âm vang giàu Khi khơng có túi thai tử cung, phản ứng màng rụng biểu diện chửa tử cung, buồng trứng tăng chế tiết Ở thời sau mãn kinh nội mạc tử cung teo dần thướng mỏng 4mm 5.2 Buồng trứng: 5.2.1 Vị trí: Hai buồng trứng thường khơng đối xứng, phải tìm vùng khác tử cung, phía phía trước mạch máu hạ vị Trong trường hợp phải sử dụng đường cắt Siêu âm Sản Phụ khoa chéo, đầu dò đặt đối diện với buồng trứng cần quan sát, sử dụng bàng quang cửa sổ âm + - tuổi eo + - 10 tuổi gần tử cung Buồng trứng trước sau tử cung Bình thường buồng trứng bên phải quan sát dễ dàng buồng trứng bên trái bị đại tràng Sigma che khuất phần (hình 7) Hình 7: Sơ đồ mơ tả vị trí buồng trứng 5.2.2 Hình dạng kích thước: Hình bầu dục hình trịn, trục chúng vào xuống Có thể phân biệt vùng trung tâm echo giàu với tổ chức đệm, ngoại vi echo nang trứng biểu vỏ buồng trứng Kích thước: #3 cm chiều dài, kích thước quan trọng nhất; - cm chiều ngang; - 3cm chiều rộng Người bình thường: chiều dài buồng trứng khơng q 1/3 đường kính ngang lớn tử cung Siêu âm Sản Phụ khoa 5.2.3 Thay đổi theo chu kỳ kinh:  Pha tăng sinh: Xuất nang âm vang trống, #5mm đường kính, nhiều nơi rụng trứng Nang lớn vào ngày thứ vịng kinh có kích thước 10 - 14 mm, nang khác thoái triển dần, nang lớn phát triển to dần đến 10 - 25 mm trước phóng nỗn (Pha phóng nỗn)  Pha phóng nỗn: nang nỗn căng,láng Sau phóng nỗn, thành dày thành méo mó, dịch nang tràn vào hố buồng trứng túi Douglas giải thích tượng tràn dịch sinh lý chu kỳ kinh  Pha hoàng thể: Thành nang dày hơn, tạo nên thể vàng mà luôn thấy đầu dò đặt bụng bệnh nhân Một thấy hình ảnh buồng trứng trung tâm (Une image centro - ovarinne) chứa đựng âm vang mảnh khảnh với thành rõ ràng 5.3 Âm đạo: Trên mặt cắt dọc đường song song tiếp với tử cung echo giàu hai bên echo nghèo Trên mặt cắt ngang ống âm đạo có dạng dẹt rộng 5.4 Vịi trứng: Nhỏ, bình thường khó nhận định siêu âm Nhưng chỗ cắm vịi trứng vào sừng tử cung thấy quan sát sừng tử cung 6.Thăm dò phát triển nang nỗn chẩn đốn phóng nỗn - Bình thường đến ngày thứ 14 vịng kinh, nang noãn trưởng thành tác dụng LH, nang nỗn vỡ phóng nỗn khỏi buồng trứng - Các cấu trúc võ nang, kích thước nang, cấu trúc gị mầm (cumulus orphorus) có độ suy giảm âm khác tạo âm vang rõ nét bao bọc quanh vùng âm vang trống - Kích thước nang bình thường khoảng 17-25mm Phóng nỗn xảy nang nhỏ lại, hình méo mó, vách nang 10 Siêu âm Sản Phụ khoa - không liên tục, xuất dịch hố buồng trứng túi Douglas Trên ảnh siêu âm thấy nang noãn trưởng thành buồng trứng cạnh tử cung có niêm mạc tử cung dày ( từ 8-12mm âm vang giàu) Hình ảnh âm vang gị mầm thường thấy trước phóng nỗn khoảng 36 Lưu lượng máu chảy buồng trứng đo siêu âm tăng có giá trị xác định chẩn đốn phóng nỗn vịng Xét nghiệm nồng độ progesteron ostrogen tăng Hình 9: Nỗn trưởng thành có hình ảnh gị mầm 11 Siêu âm Sản Phụ khoa Hình 10: Nỗn kích thích Puregon 12