TAM.DOC

Siêu âm Sản Phụ khoa HÌNH ẢNH SIÊU ÂM THAI BỆNH LÝ THÁNG ĐẦU THỜI KỲ THAI NGHÉN MỤC TIÊU: + Biết hình ảnh siêu âm thai bệnh lí tháng đầu thời kỳ + Kết hợp lâm sàng siêu âm để chẩn đoán xử trí dùng bệnh lý thai nghén tháng ĐA THAI: Chẩn đoán song thai hay đa thai quan trọng nhóm tồn số lượng lớn trường hợp thai chậm phát triển tử cung, bất thường thai tình trạng thai non tháng Ngay từ tuần thứ năm vơ kinh (tính từ ngày kinh cuối cùng) trường hợp đa thai thấy rõ sau theo dõi đến đủ tháng Sự phân biệt đa thai buồng ối đa thai nhiều buồng ối tương đối dễ quan trọng, bên cạnh siêu âm cho phép ghi nhận số lượng thai tháng đầu nhiều số thai đủ tháng, tiêu thai có tần suất tương đối cao khác tuỳ nghiên cứu (25-60%), sau 12 tuần, tiêu thai gặp hơn, chẩn đốn đa thai trở nên xác đáng tin cậy 1.1 Chẩn đốn thai sinh đơi sớm siêu âm: * Thai sinh đôi hai buồng ối, hai rau Thấy hai vùng âm vang thưa cách biệt, âm vang thai, đậm Xung quanh vùng khơng có âm vang vịng âm vang đậm tế bào ni (hình ảnh hai túi ối) * Thai sinh đôi rau, hai buồng ối - Hai vịng âm vang đậm bao quanh vùng khơng âm vang - Hai túi nỗn hồng tạo thành vịng trịn nhỏ có âm vang đậm vùng ối khơng có âm vang - Màng ối mỏng, tạo âm vang thành lớp mỏng di động - Hai âm vang thai: Nếu giai đoạn sớm thấy hai túi nỗn hồng mà thơi * Thai sinh đơi rau, buồng ối Hai vòng âm vang màng đệm bao quanh nước ối khơng có âm vang - Âm vang đậm hai thai, giai đoạn muộn thấy nhịp tm thai hai thai - Không thấy âm vang màng ngăn hai buồng ối Chẩn đoán đa thai giai đoạn đầu dễ dàng giai đoạn màng đệm thấy rõ, tạo thành vòng dày khác với màng ối mỏng thưa âm vang Siêu âm Sản Phụ khoa Tuy nhiên cần phải phân biệt túi ối khơng có thai 53% tháng đầu 71% tuần lễ thứ 10 Hình 1: Song thai bánh nhau, hai túi ối: màng ối ngăn cách mỏng Có cân nhẹ thể tích dịch ối Hình 2: Song thai bánh nhau: thấy màng ngăn cách dầy Hình 3: Song thai túi ối 1.2 Chẩn đốn thai sinh đơi giai đoạn hai thời kỳ có thai: Ở giai đoạn việc chẩn đốn thai đơi xác dấu hiệu siêu âm rõ ràng: - Âm vang hai thai dấu hiệu thai cử động buồng ối Siêu âm Sản Phụ khoa - Âm vang vách ngăn hai túi ối (nếu thai đôi hai buồng ối) - Âm vang hai rau riêng biệt nhau, nhiên có trường hợp hai rau kề sát khó phân biệt Cần phân biệt màng ngăn hai túi ối (bao gồm màng đệm màng ối) Vách ngăn tử cung dải xơ băng màng ối Chẩn đốn phân biệt dựa vào đặc điểm siêu âm màng ối hai thai nhau: * Theo dõi thấy hình ảnh thai đụng đến hình màng ngăn phần thai khơng chui qua màng ngăn * Màng ngăn khơng dính phần vào thai * Màng ngăn khơng có đầu tự lơ lửng túi ối 1.3 Chẩn đoán thai sinh đơi giai đoạn thời kỳ có thai: Chẩn đoán siêu âm dựa vào dấu hiệu: - Hai đầu thai: Thưòng đầu mạng sườn phải, đầu hố chậu, hai đầu phía Hai đầu thai phải rõ mặt cắt lớp - xác định chắn - Dấu hiệu dư ối thường gặp THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ: Vào đầu thai kỳ, đứng trước máu âm đạo bất thường khám lâm sàng siêu âm xét nghiệm bổ sung hữu ích Khám lâm sàng thường mang tính cấp cứu, định lượng  hCG dương tính kéo dài thai nghén bị gián đoạn Thông thường khám siêu âm cho thấy hình ảnh bệnh lý hay bình thường Trong tuần đầu thai kỳ, đơi định vị xuất xứ thương tổn 2.1 Thai không phát triển: * Trong lịng túi thai thấy hình ảnh phơi không thấy nhịp tim thai sau tuần vô kinh dấu hiệu cho phép chẩn đoán thai chết (trong trường hợp kinh nguyệt đều, vòng kinh 28-30 ngày) * Nếu lịng túi thai khơng có hình ảnh phơi thai cịn non (< tuần vô kinh) túi mà phôi bị tiêu (hình ảnh trứng trống) Nếu kích thước túi phơi >20-25mm mà khơng có hình ảnh phơi thai có lẻ tiên lượng xấu Cũng tiên lượng xấu túi thai có lớp tế bào nuôi không dày, thành không đều, bờ túi thai méo * Một hình ảnh khác cần tìm bong sớm lớp tế bào ni Đó hình ảnh âm vang trống nằm hai lớp tế bào nuôi thành tử cung Tuy nhiên dấu hiệu kín đáo khơng ln ln tiêu chuẩn để chẩn đốn chắn lần khám đầu tiên, trường hợp nghi ngờ tiến triển bệnh lý không mang tính chất cấp cứu tái khám lần sau 7-10 ngày Siêu âm Sản Phụ khoa để xác định chẩn đốn quan sát thấy có tiện lượng tốt 65-84% 2.2 Dọa sẩy thai: Dọa xẩy thai thường tử cung co bóp, đơi rối loạn q trình làm tổ Nếu mối tương quan tử cung phôi thai khơng rối loạn hình ảnh siêu âm khơng khác thai phát triển bình thường Trong trường hợp phơi thai bong phần khỏi buồng tử cung sẻ có hình ảnh âm vang trống túi thai thành tử cung 2.3 Sẩy thai khơng hồn tồn: - Kích thước tử cung nhỏ so với tuổi thai - Trong buồng tử cung có âm vang hỗn hợp khơng đồng nhất, tản mạn, khơng thấy hình ảnh phơi thai, buồng tử cung cịn dãn rộng Hình 4: Sẩy khơng hồn tồn 2.4 Sẩy thai hồn tồn: - Kích thước tử cung khơng lớn - Buồng tử cung khơng dãn - Khơng có âm vang bất thường buồng tử cung thấy buồng tử cung có lớp dịch mỏng 2.5 Thai trứng: - Hình ảnh điển hình thai trứng tồn phần dấu hiệu “bảo tuyết”: âm vang hỗn hợp túi trứng máu tụ tạo nên - Kích thước tử cung lớn tuổi thai - Khơng thấy hình ảnh phôi thai, túi thai Trong trường hợp thai trứng bán phần thấy thêm hình ảnh phần thai bình thường, hình ảnh trứng + thai thai trứng kèm thai - Bên cạnh tử cung có hình ảnh nang hồng tuyết có kích thước khác Siêu âm Sản Phụ khoa Hình 5: Thai trứng * Chẩn đoán phân biệt: - Thoái hoá nước gai rau: thường kèm theo sẩy thai có hình ảnh giống chửa trứng Tuy nhiên, hình ảnh rau rõ ràng gai rau bị phù nề thối hố, khơng có dấu hiệu q sản tế bào ni,  hCG bình thường thấp Thối hố nước rau có liên quan đến tam bội thể - Khối u trơn (Leiomyoma) Phân tích kỹ thuật độ siêu âm khối u, cách tăng giảm độ khuếch đại sẻ giúp phân biệt chửa trứng dễ dàng - Thai chết lưu: Thai chiết lưu lâu ngày sẻ bị treo đét nước ối giảm tạo thành khoang nhỏ kèm theo rau thoái hoá, “tạo âm vang không dễ nhầm với chữa trứng giai đoạn sớm Xét nghiệm  hCG giúp chẩn đoán phân biệt trường hợp thai chết lưu lâu ngày  hCG (-) chẩn đốn xác định khó khăn mà phải dựa vào thể bệnh học * Chẩn đoán siêu âm chửa trứng xâm nhập ung thư biểu mơ màng đệm: Chẩn đốn siêu âm dựa vào dấu hiệu: - Hình ảnh xâm nhập lớp tế bào ni Lớp tế bào ni có độ trở kháng khác biệt với lớp tạo nên hình ảnh âm vang đậm nét lẫn vào lớp có âm vang thưa hơn, tạo thành đường nét không khối âm vang không đồng - Hình ảnh khơng có âm vang thưa âm vang vùng chảy máu có kích thước khác nhau, tuỳ theo mức độ chảy máu - Hình ảnh nang hoàng tuyến thường gặp nhiều nang kích thước khác Nang hồng tuyến dấu hiệu hoạt động tế bào ni, tăng bình thường Tuy nhiên, điều trị lấy hết khối trứng nang (sau tháng), nang tồn báo hoạt động tế bào ni cịn lại - Rối loạn dòng máu chảy động mạch tử cung qua sóng xung Doppler Siêu âm Sản Phụ khoa Hình 6: Nhân chorio * Siêu âm theo dõi đáp ứng điều trị (nạo, hoá chất v.v.) - Điều trị có đáp ứng có dấu hiệu sau: + Hình khối âm vang nhỏ dần kèm theo  hCG giảm hết + Sóng xung Doppler dịng máu thời tâm thu tâm trương có dạng độ trở kháng thấp tương đương với sóng xung thời kỳ thứ ba thai nghén * Siêu âm theo dõi di (thường gặp ung thư biểu mơ màng đệm) (Chorio Carcinoma): - Hình ảnh di thường khối âm vang bờ không đều, rải rác, vị trí phận có di não, thận, gan, v.v 2.6 Thai ngồi tử cung: Khác với thai trứng hình ảnh siêu âm chẩn đốn thai ngồi tử cung phức tạp độ xác khơng cao - Khi thai ngồi tử cung chưa ta thấy: * Tử cung có kích thước khơng tương xứng với tuổi thai * Buồng tử cung có đám âm vang hỗn hợp Trong trường hợp điển hình thấy hình ảnh phơi thai có hoạt động tim thai - Khi ngồi tử cung xuất huyết bên vịi trứng máu tích tụ lại vịi trứng, hình ảnh siêu âm khó phân biệt với ứ dịch vịi trứng - Khi thai ngồi tử cung thường có âm vang trống khoang bụng túi douglas chứng tỏ có dịch ổ bụng - Chẩn đốn huyết tụ thành nang siêu âm khó khăn đơi phát khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung (hình 6,7,8,9,10) Hình 7: Khối thai ngồi tử cung Siêu âm Sản Phụ khoa Hình 8: khối thai ngồi tử cung (+), tim thai (+) Hình 9: Dịch túi quang tử cung Hình 10: Dịch ngách gan thận, lách thận 2.7 Thai lưu: Giai đoạn tuổi thai nhỏ: - Vị trí buồng ối thấp - Bờ túi ối khơng đều, mỏng - Có âm vang phơi khơng có hình ảnh tim thai hoạt động, tuổi thai > tuần có hình ảnh trứng trống (hình 11, 12) Hình 11: Trứng trống Siêu âm Sản Phụ khoa Hình 12: Thai lưu, tim thai (-) * Giai đoạn thai lớn: - Tim thai âm tính - Hình ảnh ngực bụng nhỏ - Đầu thai méo mó, cấu trúc não thay đổi, xương sọ chồng lên (dấu hiệu Spalding) có hình ảnh tụ dịch da dầu xương sọ (dấu hiệu Halo) - Có hệ tuần hồn (dấu hiệu Roberson) - Xương sống bị gấp khúc đặc biệt vùng đốt sống cổ - Thay đổi buồng ối: buồng ối nhỏ lại nước ối vơ ối 2.8 Thai dụng cụ tử cung: Cần tiến hành khám siêu âm sớm thai khoảng tuần, chậm phơi thai chiém gần hết buồng tử cung nên khó tìm hình ảnh dụng cụ tử cung 2.9 Thai bất thường tử cung phần phụ: Như tử cung sừng, buồng tử cung có vách ngăn, tử cung đơi, u nang buồng trứng kèm thai