DUTX y học

ĐA U TỦY XƯƠNG Khoa H5 CA BỆNH • • • Họ tên: Nguyễn Thị Sâm tuổi Nữ, 43 Tiền sử khỏe mạnh Bệnh sử: Tháng 9/2018 BN xuất đau CS cổ lan vai tay phải, chụp MRI CS cổ phát khối u vị trí C34 => sang Singapore điều trị mổ lấy khối u, nẹp vít, làm GPB chẩn đốn u tương bào, Việt Nam khám lại VHH chẩn đoán Đa u tủy xương chuỗi nhẹ Lamda • Lâm sàng: – Tỉnh – Không sốt – Thiếu máu nhẹ, không XHDD – Đau CS cổ lan vai tay phải – Các quan khác chưa phát bất thường Xét nghiệm TB máu Hb 111 g/l, MCV 95.7, MCHC 326, TC 199 G/l, BC 5.31 G/l (CTBC bình thường) SHM: Ca TP: 2.18 mmol/l , Creatinine: 54umol/l, Protein TP: 68.6 g/l (alb 43.5 g/l, glo 25.1 g/l, A/G 1,5) ĐL Ig IgA 43.5, IgG 810, IgM 124, IgE 58, Free Kappa 11.9, Free Lambda 124, K/L 0.09, B2M 2.26 Điện di protein Đỉnh gamma đơn dòng Điện di miễn dịch huyết chuỗi nhẹ Lamda CT NST tủy xương 46XX FISH: t(14,16)(q23,q32): âm tính del(1p): âm tính t(4,14)(p16,q32): âm tính DLEU/ TP53: âm tính Huyết tủy đồ TB tủy: 44.32 G/l, dòng hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu số lượng, hình thái khơng có bất thường, phát 20% tế bào plasmo CHẨN ĐOÁN Đa u tủy xương chuỗi nhẹ Lamda/có u tương bào ngồi tủy, R-ISS I Điều trị - Hóa chất: đợt VCD, đợt VTD-PACE, kết thúc T4/2019 - Ghép tế bào gốc tự thân KHÁI NIỆM • Bệnh ác tính tế dịng lympho đặc trưng : tích lũy tương bào (TB plasmo) tủy xương Khái niệm Sự có mặt protein đơn dòng huyết và/hoặc nước tiểu Gây hủy hoại quan NGUYÊN NHÂN • Nguyên nhân di truyền Nghiên cứu thực điều tra xem liệu HLA-Cw5 hay HLA-Cw2 đóng vai trị sinh bệnh học u tủy • Nguyên nhân môi trường nghề nghiệp Tiếp xúc đáng kể ngành công nghiệp nông nghiệp, thực phẩm, silicon, Benzen, Nikel hóa dầu • Sự xạ Bức xạ có liên quan đến phát triển u tủy Trong 109.000 người sống sót sau vụ đánh bom Nagasaki, 29 người chết u tủy từ 1950-1976; nhiên, số nghiên cứu gần không xác nhận người sống sót có nguy phát triển u tủy CƠ CHẾ BỆNH SINH Bất thường nhiễm sắc thể gen Tương tác tương bào vi mơi trường tủy xương 10 CHẨN ĐỐN Theo hiệp hội đa u tủy xương quốc tế năm 2015     Tế bào dòng plasmo tủy xương >=10% sinh thiết chứng minh có u tế bào dịng plasmo, Có protein đơn dịng huyết >3g/dl và/hoặc nước tiểu >500mg/24h nhiều tổn thương quan  Tăng canxi máu: canxi huyết > 11 mg/dl  Suy thận: creatinin huyết > 1,73 mmol/l (hoặc > 2mg/dl) độ thải creatinin ước tính < 40 ml/phút  Thiếu máu: Hb < g/dl mức giới hạn bình thường Hb < 10 g/dl  Tổn thương xương: >=1 tổn thương tiêu xương X-quang, CT PET/CT nhiều dấu ấn sinh học  >=60% tế bào dòng plasmo tủy xương  Tỉ lệ chuỗi nhẹ huyết > 100  >= tổn thương tiêu xương MRI (>=5mm) CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN o Chẩn đốn giai đoạn • Phân loại đa u tủy sử dụng rộng rãi phát triển Durie Salmon giới thiệu 40 năm trước • Tuy nhiên, ý nghĩa tiên lượng phát bệnh nhân bị hạn chế • Năm 2005 chứng kiến đời hệ thống dàn dựng quốc tế (ISS) dễ áp dụng thực hành lâm sàng, kinh tế dự đoán tiến trình bệnh PHÂN NHĨM NGUY CƠ THEO DI TRUYỀN TẾ BÀO Nguy thấp - Đa bội (hyperdiploidy) - t(11;14) t(6;14) Mayo Clinic Nguy trung bình Nguy cao - - t(4;14) Del 13 hay thiểu bội (hypodiploidy) Del 17p t(14;16) t(14;20) Chẩn đoán phân biệt CĐPB U tương bào đơn độc Lơ xê mi dòng tương bào Waldenstrom Điều trị Tiêu chuẩn ghép TBG: (Việt Nam) • • • • Tuổi: 65 tuổi Chẩn đoán xác định Đa u tủy xương theo tiêu chuẩn IMWG Không có bệnh thần kinh, tâm thần, gan, thận, tim Bệnh nhân gia đình bệnh nhân sau giải thích cam kết đồng ý tham gia vào chương trình điều trị ghép tế bào gốc Các đường điều trị Phù hợp ghép Không phù hợp ghép Điều trị công Điều trị công Thu thập TBG Điều trị trì Melphalan liều cao + Ghép TBG Điều trị trì Điều trị củng cố ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT KHẢ NĂNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN CĨ KHẢ NĂNG GHÉP TẾ BÀO GỐC KHƠNG CĨ KHẢ NĂNG GHÉP TẾ BÀO GỐC Phác đồ điều trị cơng: Lựa chọn • • • • VCD: bortezomid, cyclophospamide, dexamethasone • • PAD: bortezomib, doxorubicin, dexamethasone Lựa chọn thứ hai: Bendamustine, methylprednisone VRD: lenalidomid bortezomid, dexamethasone Các lựa chọn khác: VTD: bortezomid, thalidomide, dexamethasone - MPT: mephalan, methylprednisone, thalidomide VMP: bortezomib, melphalan, methylprednisone CTD: Cyclophosphamide, thalidomide, dexamethasone MP: melphalan, methylprednisone Điều trị trì • • Điều trị củng cố sau ghép • • Điều trị củng cố nhằm tạo đáp ứng sâu cải thiện đáp ứng sau ghép Do hiệu ghép tế bào gốc tự thân điều trị ĐUTX tốt sau khoảng thời gian định bệnh tiến triển tái phát trở lại Theo NCCN 2017, phác đồ bortezomib đơn phác đồ lenalidomide đơn lựa chọn để điều trị củng cố sau ghép Điều trị tái phát Điều trị hỗ trợ Tăng canxi máu ác tính Đánh giá đáp ứng điều trị • IMWG 2011 Mức độ Tiêu chuẩn đáp ứng Đáp ứng hoàn toàn Miễn dịch cố định huyết nước tiểu âm tính (CR) Biến mât khối u tế bào dòng plasmo mơ mềm Tỷ lệ tế bào dịng plasmo tủy xương < 5% Đáp ứng hoàn toàn nghiêm ngặt Tiêu chuẩn CR Tỷ lệ Kappa/lamda bình thường Khơng phát thấy tế bào dịng plasmo bất thường xét nghiệm hóa mơ miễn dịch đếm tế bào dòng chảy – màu Đáp ứng phần tốt Phát protein đơn dòng huyết nước tiểu điện di miễn dịch cố định không phát điện di thường (VGPR) Giảm >= 90% protein đơn dòng huyết protein đơn dòng nước tiểu < 100mg/ 24h Mức độ Đáp ứng phần (PR) Tiêu chuẩn đáp ứng Giảm >= 50% protein đơn dòng huyết giảm protein đơn dòng nước tiểu >= 90% < 200mg/24h Hoặc giảm >=50% nồng độ chuỗi nhẹ tự liên quan không liên quan Hoặc giảm >= 50% tế bào dòng plasmo, với tỷ lệ tế bào dịng plasmo trước >= 30% Giảm >= 50% kích thước u tế bào dịng plasmo mơ mềm Bệnh ổn đinh Khơng đủ tiêu chuẩn CR, VGPR, PR PD Bệnh tiến triển Tăng 25% từ giá trị đáp ứng thấp tiêu chuẩn sau: (PD) Protein đơn dòng huyết (trị số tuyệt đối phải >=0,5 g/dl), và/ Protein đơn dòng nước tiểu (trị số tuyệt đối phải >=200 mg/24h), và/ Có khác biệt nồng độ chuỗi nhẹ tự liên quan không liên quan (trị số tuyệt đối >= 10 mg/dl) Tỷ lệ tế bào dòng plasmo tủy xương >= 10% Xuất tổn thương tăng rõ kích thước tổn thương cũ xương u plasmo mô mềm Tăng canxi máu rối loạn tăng sinh dòng plasmo Thank You! 35