Thông tin tài liệu
II Phần Chuyên Môn: Lý vào viện: Nôn nhiều Bệnh sử: Cách vào viện ngày trẻ xuất nôn nhiều, nôn thức ăn, ăn vào nôn , kèm theo ho húng hắng, chảy mũi, không sốt, đại tiểu tiện bình thường -> Bv Nhi TW ch ẩn đoán vào vi ện: C ơn suy thượng thận cấp/ tăng sản thượng thận bs thể nước - Viêm mũi xoang Hiện ngày thứ vào viện, trẻ cịn nơn sau ăn lần/ ngày, ho c ơn, có đ ờm, ch ảy mũi, khơng s ốt, ăn 60ml sữa x bữa, đại tiện ngày lần, phân sệt không nhày máu 3 Tiền sử: a. Bản thân Sản khoa: con lần PARA( tiền thai) 1001, sinh thường 32 tuần( cạn ối, suy dinh dưỡng bào thai) cân nặng sơ sinh 2,1 kg, đẻ khóc Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn tháng đầu Tháng 3-> trẻ uống sữa công thức Tháng uống sữa công thức + cháo Hiện uống sữa công thức 180ml x lần/ ngày + ăn cháo 300ml x b ữa / ngày Phát triển tâm thần vận động bình thường: + Vận động thơ: bị, đứng vịn chưa vững + vận động tinh: cầm nắm đồ vật tay + Ngôn ngữ: phát âm baba, mama - Tiêm chủng: Tiêm lao, mũi phế cầu, mũi - Bệnh tật: + Tăng sản thượng thận bẩm sinh chẩn đoán bv Nhi TW, t ngày tu ổi, hi ện trì thu ốc Hydrocortisol 10mg ¼ viên x l ần/ ngày, Florinef 0.1mg½ viên x lần/ ngày Khoèo chân, chuẩn đoán trước sinh phẫu thuật tháng 7/2020 Có đợt viêm phế quản điều trị Nhi Trung Ương b Gia đình: chưa phát bất thường 4. Khám bệnh: 4.1 Khám vào viện: Trẻ tỉnh, tự thở Da, niêm mạc hồng Phổi thơng khí đều, RRPN rõ không rales Tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường Mạch bẹn bắt rõ, chi ấm Bụng mềm, không chướng Ăn nôn 4-5 lần/ ngày Khơng có dấu hiệu nước Đại tiện bình thường 4.2. Khám hiện tại 4.2.1 Tồn thân : • Trẻ tỉnh, chơi ngoan • Da sạm, niêm mạc hồng • Khơng phù, khơng xuất huyết da • Khơng sờ thấy hạch ngoại vi • Dấu hiệu sinh tồn: • M 96l/phút Nhiệt độ: 36.6 • Nhịp thở 32 lần/ phút SpO2 99% • Có dấu hiệu nước 4.2.2 Khám bộ phận: a) Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim vị trí KLS IV đường đòn T Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường Mạch bẹn bắt rõ, chi ấm, refill < 2s b) Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Thơng khí phổi bên đều, RRPN rõ, khơng rales c) Tiêu hóa: Bụng mềm, cân đối, khơng chướng Gan Lách không sờ thấy c) Thận – tiết niệu – sinh dục: Bộ phận sinh dục ngoài: + Da bìu sậm màu + Dương vật khơng to (khoảng 1,5cm, đường kính 1cm) + Tinh hồn nằm trong bìu, kích thước tương tương lứa tuổi. Thận- niệu quản: + Khơng có điểm đau khu trú + Chạm thận (-) + Tiểu được, nước tiểu vàng d) Khám thần kinh: Trẻ tỉnh A/ APVU Hội chứng màng não (-) Dấu hiệu thần kinh khu trú (-) e) Các phận khác chưa phát bất thường 6. Tóm tắt bênh án: Trẻ nam, 12 tháng vào viện nôn nhiều, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng, triệu chứng sau: -Trẻ tỉnh, chơi ngoan - Nôn nhiều, nôn sau ăn, ngày 3-4 lần/ ngày - Có dấu hiệu nước - Sạm da toàn thân - Dương vật khơng to so với tuổi, bùi thâm, tinh hồn xuống bìu kích thước tương đương lứa tuổi - Hội chứng viêm long đường hô hấp (+) - Phổi thơng khí tốt NT 32 lần/ phút, RRPN rõ, khơng rales - Nhịp tim 96l/phút, T1 T2 rõ, mạch bẹn bắt rõ - Đại tiện ngày lần, phân sệt không nhầy máu - HC MN (-) Tiền sử: Tăng sản thượng thận bẩm sinh chẩn đoán Bv Nhi TW ngày tuổi Dinh dưỡng: trẻ tăng cân ăn sữa 180ml x bữa + cháo 300ml x bữa 60ml sữa x bữa 7 CĐSB: Theo dõi suy thượng thận cấp/ tăng sản thượng thận bẩm sinh - có dấu hiệu nước – viêm mũi họng 8. Cận lâm sàng • • Xét nghiệm chẩn đốn: Máu: định lượng Cortisol, Aldosteron, Testosteron, 17-OH Progesteron Điện giải đồ X-Quang ngực thẳng Siêu âm ổ bụng Xét nghiệm theo dõi: Cơng thức máu Sinh hóa máu: Chức gan (AST, ALT), chức thận( ure, creatin máu) b. Đã có: Công thức máu: BC 20 G/l HC 5.96 G/l %NEUT 26.9% Hgb 149 g/l %LYM 59.4 % HCT 45.4 % TC 630 G/L X-Quang phổi: Các nhánh phế quản tăm đậm Siêu âm ổ bụng: khơng thấy hình ảnh bất thường 9.CĐXĐ: Cơn suy thượng thận cấp/ tăng sản thượng thận bẩm sinh thể nước có dấu hiệu nước- viêm mũi họng 10. Điều trị - Hormon liệu pháp: Hydrocortison 10mg x viên, uống 3 lần/ngày lần ¼ viên Florinef 0.1mg x ½ viên, uống 1 lần/ngày - Kháng sinh: Augmentin 250mg x gói, uống ngày lần, lần gói - Bổ sung nước muối đường: Pha tỉ lệ 1L nước + 8 thìa đường + 1 thìa muối, ngày uống ml 11 Theo dõi - Đợt này: Tồn trạng, nơn, dấu hiệu mất nước, ĐGĐ - Tái khám: 1 tháng/lần, XN 17-OHP, Testosteron ... khơng rales c) Tiêu hóa: Bụng mềm, cân đối, không chướng Gan Lách không sờ thấy c) Thận – tiết niệu – sinh dục: Bộ phận sinh dục ngồi: + Da bìu sậm màu + Dương vật khơng to (khoảng 1,5cm,
Ngày đăng: 20/12/2020, 12:26
Xem thêm:
