Họ tên bệnh nhân: Nguyễn V. Lâm Tuổi: 57 Giới tính : Nam Nghề nghiệp: Nông dân Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp, đái tháo đường. Tiền sử gia đình: Không rõ. Lối sống: Nông dân, không uống rượu, không hút thuốc lá. Họ tên bệnh nhân: Nguyễn V. Lâm Tuổi: 57 Giới tính : Nam Nghề nghiệp: Nông dân Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp, đái tháo đường. Tiền sử gia đình: Không rõ. Lối sống: Nông dân, không uống rượu, không hút thuốc lá. Họ tên bệnh nhân: Nguyễn V. Lâm Tuổi: 57 Giới tính : Nam Nghề nghiệp: Nông dân Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp, đái tháo đường. Tiền sử gia đình: Không rõ. Lối sống: Nông dân, không uống rượu, không hút thuốc lá. Lý do vào viện: Đau sưng ngón I chân T, P nên nhập viện. Cấp cứu chẩn đoán: Nhiễm trùng nóng I chân T, PĐái tháo đường type 2. Chẩn đoán ban đầu tại khoa Nội tim mạch Lão khoa: Tăng huyết áp. Mạch: 100 lầnphút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 14080 mmHg Nhịp thở: 20 lầnphút Cân nặng: 70kg Chiều cao: 1m65 BMI = 25,7. Khám ghi nhận: Bệnh tỉnh, tim đều, phổi trong, bụng mềm. Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu: Các chỉ số bất thường là Glucose: 30,25 mmoll (3,9 – 6,4) Cholesterol: 6,11 mmol (3,9 – 5,2) TG 3,45 mmol (0,46 – 1,88) Các thông số còn lại bình thường. Nhiễm trùng ngón I bàn chân T, P Đái tháo đường type 2Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu.
Thảo luận phác đồ điều trị Bệnh đái tháo đường typ II Nhóm – tổ 03- DAK3 Hà Thị Cúc ( phần S,O + thiết kế slide) Phạm Thị Duyên ( phần A) Trần Thanh Mai ( phần A) Lê Thị Dung (phần P+ viết BA) NỘI DUNG BÁO CÁO THÔNG TIN CHỦ QUAN THÔNG TIN KHÁCH QUAN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH LÍ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Thông tin chủ quan (S) Họ tên bệnh nhân: Nguyễn V Lâm Tuổi: 57 Giới tính : Nam Nghề nghiệp: Nơng dân Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp, đái tháo đường Tiền sử gia đình: Khơng rõ Lối sống: Nông dân, không uống rượu, không hút thuốc Lý vào viện: Đau sưng ngón I chân T, P nên nhập viện Cấp cứu chẩn đoán: Nhiễm trùng nóng I chân T, P/Đái tháo đường type Chẩn đoán ban đầu khoa Nội tim mạch Lão khoa: Tăng huyết áp Thông tin khách quan (O) Kết thăm khám lâm sàng Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 70kg Chiều cao: 1m65 BMI = 25,7 Khám ghi nhận: Bệnh tỉnh, tim đều, phổi trong, bụng mềm Thông tin khách quan (O) Kết cận lâm sàng Kết xét nghiệm hóa sinh máu: Các số bất thường Glucose: 30,25 mmol/l (3,9 – 6,4) Cholesterol: 6,11 mmol (3,9 – 5,2) TG 3,45 mmol (0,46 – 1,88) Các thơng số cịn lại bình thường Thơng tin khách quan (O) CHẨN ĐỐN Nhiễm trùng ngón I bàn chân T, P/ Đái tháo đường type 2/Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu Thuốc điều trị Cefoxitin 2g lọ (TTM): lọ x lần 8h-16h Moxifloxacin 400mg uống Insulin 30/70 (TDD): 100 UI sáng 50UI chiều Paracetamol 0,625g x uống Rosuvastatin 10mg viên uống chiều tối Clopidogrel 75 mg uống Irbesartan 150mg viên uống Đánh giá tình trạng bệnh nhân 3.1 Nguyên nhân Các yếu tố nguy cho loét ngón chân Chấn thương ( bảo vệ chân kém, chân trần) Tiền sử đái tháo đường Kiểm soát đái tháo đường Tiền sử bệnh nhân: Đái tháo đường type Khám lâm sàng thấy: • Mạch: 100 lần/phút • Huyết áp: 140/80 mmHg Bệnh nhân 58 tuổi, giới tính nam, chiều cao 1m65, cân nặng 70kg, số BMI= 25,7 Thể trạng: thừa cân – tiền béo phì Đánh giá tình trạng bệnh nhân 3.1 Nguyên nhân Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tăng huyết áp bệnh nhân: – Nam giới, > 55 tuổi – Rối loạn lipid máu: Cholesterol: 6,11 mmol/l (3,9 – 5,2) ,TG 3,45 mmol/l (0,46 – 1,88) – Béo phì – Đái tháo đường: Đường huyết đo lúc nhập viện 30,25 mmol/l, đo đường huyết lúc đói 6h ngày 21/5/2019 15,0 mmol/l – Do bệnh nhân có nguy cao bệnh mạch vành: tăng huyết áp/rối loạn lipid máu/ĐTĐ type – Đánh giá nguy loét dày bệnh nhân: + Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (Clopidogrel) + Nằm viện > ngày 3.2 Đánh giá tình trạng bệnh lý Kế hoạch điều trị PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC Cefoxitin 2g lọ (TTM) x lần – 16h • Cefoxitin điều trị từ 7-10 ngày • Được sử dụng cho tình trạng nhiễm trùng ngón chân bệnh nhân • Cefoxitin cephalosporin hệ đường tiêm, có tác dụng tốt vi khuẩn kỵ khí (tác dụng tốt Cephalosporin hệ 1) Cefoxitin kháng sinh diệt khuẩn • Tác dụng không mong muốn: Dị ứng, tiêu chảy kháng sinh, nhiễm C difficile… liều cao gây kích thích thần kinh Theo EMC, liều sử dụng hợp lý Kế hoạch điều trị Moxifloxacin 400mg uống x lần/ngày - Sử dụng cho tình trạng nhiễm trùng ngón chân bệnh nhân - Moxifloxacin quinolon hệ 4, thuốc ức chế DNA gyrase, kháng sinh diệt khuẩn, có tác dụng chủng vi khuẩn đề kháng với quinilon hệ - Tác dụng khơng mong muốn: Dị ứng, kích ứng da, làm đau gân, đứt gân, gây kéo dài đoạn QT, tiêu chảy Theo EMC, liều sử dụng hợp lý , nhiên nên bổ sung thêm thời gian sử dụng thuốc Theo EMC, điều trị - 21 ngày trường hợp nhiễm trùng da cấu trúc da phức tạp => Bác sĩ kê đơn hợp lý Kế hoạch điều trị Paracetamol 650mg x lần/ngày - Dùng để giảm đau, hạ sốt cho bệnh nhân - Uống viên cách có đau sốt, ko vượt liều tối đa 4v ngày - Tác dụng không mong muốn thuốc: kích ứng dày, buồn nơn, nơn, dị ứng… q liều paracetamol gây hoại tử gan, suy gan suy thận Theo EMC, không vượt liều tối đa viên Paracetamol 650 mg ngày Kế hoạch điều trị Rosuvastatin 10mg viên uống chiều tối - Thuốc ức chế HMG – CoA reductase, nhóm statin, giúp hạ lipid máu - Tác dụng không mong muốn: Đau cơ, teo cơ, độc gan, nhức đầu, khó tiêu, đau bụng… Theo khuyến cáo ATP IV Khuyến cáo điều trị tăng lipid máu Hội tim mạch Việt Nam 2015, bệnh nhân có Bệnh nhân có nguy bệnh tim mạch cao, Triglycerid bệnh nhân tăng cao 3,45 mmol/l (2 - mmol/l) sử dụng statin liều cao Vì cần tăng liều rosuvastatin cho bệnh nhân từ liều trung bình (10mg/ngày) lên liều cao (20mg/ngày) => Đơn bác sĩ kê chưa hợp lý Kế hoạch điều trị Clopidogrel 75mg/ngày uống sau ăn - Được sử dụng để ngăn ngừa biến cố tim mạch huyết khối - Cơ chế clopidogrel: Ức chế ADP tiểu cầu gắn vào receptor P2Y12 tiểu cầu ức chế hoạt hóa phức hợp GPIIb/IIIa ức chế kết tập tiểu cầu ADP gây kết tập tiểu cầu mạnh -Tác dụng không mong muốn: tăng mức độ thời gian chảy máu, loét dày tá tràng… Theo EMC, liều dùng hợp lý => Bác sĩ kê đơn hợp lý Kế hoạch điều trị Irbesartan 150mg/ngày uống viên Uống trước ngủ - Tác dụng chống tăng huyết áp, thuốc đầu tay điều trị tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường bệnh thận mạn - Cơ chế Irbesartan ức chế thụ thể angiotensin II (loại AT1) mạnh, làm tác dụng hệ RAA, dẫn đến hạ huyết áp giảm tái hấp thu Na+ Aldosterol huyết giảm sau dùng Irbesartan, nhiên kali huyết tương không thay đổi đáng kể (tăng < 0,1 mEq/L) với liều khuyến cáo - Tác dụng không mong muốn: hạ huyết áp, ngất xỉu hạ huyết áp, giảm tưới máu thận… Theo EMC, liều sĩ dùng hợp hợplý.lý => Bác kê đơn Kế hoạch điều trị 7. Insulin 30/70 100 UI sáng 50 UI chiều - Là kết hợp regular (insulin tác dụng nhanh) NPH (insulin tác dụng trung bình – bán chậm) theo tỷ lệ 3:7 - Tác dụng không mong muốn: hạ glucose huyết, gây tượng somogyi, dị ứng Insulin, loạn dưỡng mô mỡ, tăng cân - Bệnh nhân lúc nhập viện có đường huyết cao 30,25 mmol/l có biến chứng bàn chân đái tháo đường, cần khởi đầu điều trị cho bệnh nhân với liệu pháp insulin (có khơng có thuốc khác) – theo khuyến cáo ADA 2019 => Bác sĩ kê đơn hợp lý Tương tác thuốc – thuốc Insulin 30/70 >< moxifloxacin - Tương tác nghiêm trọng: Thuốc kháng sinh quinolone cản trở tác dụng điều trị insulin thuốc chống đái tháo đường khác Moxifloxacin chất ức chế biết CYP450 1A2 3A4 ức chế chuyển hóa glyburide gan Hạ đường huyết liên quan đến nồng độ glyburide huyết cao xảy bệnh nhân sau tuần điều trị ciprofloxacin - Cần theo dõi chặt chẽ đường huyết nguy hạ đường huyết sâu có khả đe dọa tính mạng, nên đặc biệt thận trọng sử dụng đồng thời insulin chất kích thích tiết insulin Tương tác thuốc – thuốc Irbesartan >< insulin 30/70 - Tương tác mức độ trung bình: Tác dụng hạ đường huyết insulin bị tăng lên số loại thuốc, bao gồm thuốc ức chế men chuyển Những loại thuốc làm tăng nguy hạ đường huyết cách tăng cường độ nhạy cảm với insulin - Khuyến cáo theo dõi chặt chẽ phát triển hạ đường huyết thuốc dùng chung với insulin, đặc biệt bệnh nhân tuổi cao / suy thận Liều lượng insulin cần điều chỉnh nghi ngờ có tương tác Bệnh nhân cần phát dấu hiệu triệu chứng hạ đường huyết Tương tác thuốc thực phẩm Irbesartan >< ăn - Tương tác mức độ trung bình: Chế độ ăn uống vừa phải đến nhiều kali, đặc biệt chất thay muối, làm tăng nguy tăng kali máu số bệnh nhân sử dụng thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) ARB thúc đẩy tăng kali huyết thơng qua việc ức chế tiết aldosterone angiotensin II gây Bệnh nhân tiểu đường, suy tim, nước suy thận có nguy cao bị tăng kali máu - Bệnh nhân nên tư vấn chế độ ăn uống khuyến cáo không sử dụng chất thay muối có chứa kali chất bổ sung kali không kê đơn mà không hỏi ý kiến bác sĩ Nếu chất thay muối sử dụng đồng thời, nên theo dõi thường xuyên nồng độ kali huyết Bệnh nhân nên tìm kiếm chăm sóc y tế họ gặp triệu chứng tăng kali máu suy nhược, nhịp tim không đều, lú lẫn, ngứa ran tứ chi cảm giác nặng nề chân Tương tác thuốc thực phẩm Insulin 30/70 >< Đồ uống - Rượu gây hạ đường huyết tăng đường huyết bệnh nhân tiểu đường Hạ đường huyết thường xảy giai đoạn uống rượu cấp tính Ngay lượng khiêm tốn làm giảm đáng kể lượng đường máu, đặc biệt uống rượu đói sau tập thể dục - Bệnh nhân tiểu đường nên tránh uống rượu đường huyết họ khơng kiểm sốt tốt, họ bị tăng triglycerid máu, bệnh thần kinh, viêm tụy Bệnh nhân tiểu đường kiểm soát tốt nên hạn chế uống rượu mức ly ngày phụ nữ hai ly ngày nam Không nên uống rượu bụng đói sau tập thể dục Kế hoạch điều trị Đề xuất thay đổi thuốc: Tăng liều Rosuvastatin cho bệnh nhân từ 10mg/ngày lên 20mg/ngày (tăng từ liều trung bình thành liều cao theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam 2015 ATP IV) Kế hoạch điều trị Điều trị không dùng thuốc Giảm ăn muối ( 55 tuổi – Rối loạn lipid máu: Cholesterol: 6 ,11 mmol/l (3, 9 – 5, 2) ,TG 3, 45 mmol/l (0 ,46 – 1,88) – Béo phì – Đái tháo đường: Đường huyết đo lúc nhập viện 30 , 25 mmol/l, đo đường... và/hoặc 80 – 84 Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 Tăng huyết áp độ 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp độ 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 Tăng huyết áp độ ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 < 90 Tăng