SDTbuổi 2 COPD nhóm 4 tổ 3 DAK3 20 10 2020

phân tích ca lâm sàng COPD 1.Thông tin chung: Tên: Lưu Đức Phúc Giới: nam Tuổi: 66 tuổi 2.Lý do vào viện: nhập viện do đau ngực, khó thở và ho nhiều 3.Diễn biến bệnh: 3 ngày trước khi nhập viện bệnh nhân có sốt nhẹ, ho , tăng lên, buổi sáng nhập viện bệnh nhân thấy khó thở nhiều hơn, dùng thuốc xịt Ventolin chỉ thấy dễ chịu một chút rồi được đưa vào viện. 4.Bệnh sử: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bị bệnh COPD 5 năm nay, lần nhập viện cuối cùng là cách đây 3 tháng và đươc bác sĩ xác đinh là mức độ bệnh ở giai đoạn II ( mức trung bình). Ngoài ra bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp cách đây 9 năm 5.Tiền sử gia đình: Không có gì đặc biệt 6.Lối sống: bệnh nhân thể trạng béo ( BMI=27). Hút thuốc lá từ năm 25 tuổi, mỗi ngày hút một bao, mới bỏ thuốc từ một ngày trước. 7.Tiền sử dùng thuốc: Lần nhập viện cách đây 3 tháng : Ventolin ( Salbutamol) 100mcg dạng hít, mỗi lần 2 nhát khi có khó thở + Theostat (Theophyllin) 0,3mg uống ngày 1v 1 lần uống Theostat bệnh nhân bị nhịp tim nhanh và hồi hộp nên tự ý bỏ thuốc cách đây 2 tháng Enalapril 5mg ngày 8. Tiền sử dị ứng: Không có gì đặc biệt

Phân tích ca lâm sàng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Nhóm – tổ 03- DAK3 Hà Thị Cúc Lê Thị Dung Phạm Thị Duyên Trần Thanh Mai ỘI DUNG BÁO CÁO THÔNG TIN CHỦ QUAN THÔNG TIN KHÁCH QUAN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Thông tin chủ quan (S) Tóm tắt bệnh án 1.Thơng tin chung: -Tên: Lưu Đức Phúc Giới: nam Tuổi: 66 tuổi 2.Lý vào viện: nhập viện đau ngực, khó thở ho nhiều 3.Diễn biến bệnh: ngày trước nhập viện bệnh nhân có sớt nhẹ, ho , tăng lên, b̉i sáng nhập viện bệnh nhân thấy khó thở nhiều hơn, dùng thuốc xịt Ventolin chỉ thấy dễ chịu chút rồi đưa vào viện 4.Bệnh sử: Bệnh nhân chẩn đoán xác định bị bệnh COPD năm nay, lần nhập viện cuối cùng cách tháng đươc bác sĩ xác đinh mức độ bệnh ở giai đoạn II ( mức trung bình) Ngoài bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp cách năm 5.Tiền sử gia đình: Khơng có gì đặc biệt Thơng tin chủ quan (S) Tóm tắt bệnh án 6.Lối sống: bệnh nhân thể trạng béo ( BMI=27) Hút thuốc từ năm 25 tuổi, mỗi ngày hút bao, mới bỏ thuốc từ ngày trước 7.Tiền sử dùng thuốc: -Lần nhập viện cách tháng : Ventolin ( Salbutamol) 100mcg dạng hít, mỡi lần nhát có khó thở + Theostat (Theophyllin) 0,3mg uống ngày 1v -1 lần uống Theostat bệnh nhân bị nhịp tim nhanh hồi hộp nên tự ý bỏ thuốc cách tháng -Enalapril 5mg/ ngày Tiền sử dị ứng: Khơng có gì đặc biệt Thơng tin khách quan (O) Kết thăm khám lâm sàng  Dấu hiệu sinh tồn Cân nặng: 63kg Nhiệt độ: 37,50C Chiều cao: 1m52 Huyết áp: 125/85 mmHg Nhịp tim: 90 lần/phút Nhịp thở: 24 lần/phút  Khám bệnh lúc nhập viện: bệnh nhân ho, có nhiều đờm, khó khạc ra, khó thở lại, có thể nói chuyện chỉ nói từng câu Khơng thấy thở khò khe, ̀ lờng ngực hình thùng, có ran ẩm rải rác bên phổi phải Kết xét nghiệm cận lâm sàng  Xét nghiệm máu thời điểm vào viện Hemoglobin: 130g/dl (125-145) Hematocrit: 0,35 ( 0,35-0,47) Bạch cầu: 16,5×109/l (4-11x10^9) Tiểu cầu: 300×109/L (150-450) Protein C phản ứng: 4,5mg/L( nên theo dõi thay đổi hiệu độ an toàn theophylline huyết bị thay đổi thuốc dùng chung ■ Aminophylline với budesonide: làm tăng nguy hạ kali máu tác dụng hạ kali cộng thêm ■ Enalapril với budesonide: corticosteroid đối kháng với tác dụng thuốc hạ huyết áp cách tạo Na giữ nước bệnh nhân điều trị corticosteroid liều cao kéo dài phải theo dõi huyết áp, mức điện giải Đánh giá đơn thuốc  Kê đơn phù hợp ■ Dựa theo hướng dẫn ch̉n đốn điều trị bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính Bộ y tế 2018:  Với bệnh nhân COPD đợt cấp mức độ trung bình có yếu tớ nguy nhiễm Pseudomonas dùng Ciprofloxacin truyền TM hoặc Levofloxacin 750mg uống hoặc TM, hoặc Cefepim TM, hoặc Ceftazidim TM, hoặc Piperacillin-tazobactam TM, hoặc Carbapenem nhóm 2, hoặc phới hợp kháng sinh nhóm betalactam với nhóm quinolone, hoặc aminoglycosid Kế hoạch điều trị KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN  Đới với bệnh nhân:  Giải thích cho BN hiểu rõ về bệnh  Cải thiện về dinh dưỡng ổn định tinh thần cho bệnh nhân  Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân  Kiểm tra lại bệnh nhân hiểu phác đồ điều trị: trao đổi với bệnh nhân về trò từng thuốc điều trị,đánh giá nhu cầu sử dụng thuốc làm long đờm  Tăng thơng khí cho bệnh nhân, làm giảm nguy thiếu oxy máu  Chống nhiễm khuẩn cho bệnh nhân  Phải thường xuyên theo dõi tình trạng bệnh nhân Kế hoạch điều trị KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN  Đối với việc sử dụng dụng cụ y tế:  Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dạng hít  Hướng dẫn đánh giá việc sử dụng máy khí dung Chuyển sang dạng hít có thể (ít nhất 24h trước x́t viện)  Giám sát tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp  Sử dụng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm  Thực kháng sinh theo y lệnh, phải hết sức ý đến địa dị ứng bệnh nhân  Kiểm tra huyết áp thường xuyên dung thuốc đầy đủ Biện pháp cai thuốc  Nêu rõ tác hại thuốc tới bệnh COPD  Tư vấn bệnh nhân cai thuốc  kẹo nhai, thuốc hít, xịt mũi  Ăn ́ng điều độ, thay đởi thói quen ngày ... Hemoglobin: 130 g/dl ( 125 - 145 ) Hematocrit: 0 ,35 ( 0 ,35 -0 ,47 ) Bạch cầu: 16,5? ?109 /l (4- 11x10^9) Tiểu cầu: 30 0? ?109 /L (150 -45 0) Protein C phản ứng: 4, 5mg/L(