Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis trong viêm quanh răng bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị viêm quanh răng không phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm quanh răng (VQR) là một bệnh nhiễm khuẩn phá hủy các mô nâng đỡ răng [1]. Bệnh diễn tiến dai dẳng, kéo dài, có khi để lại những hậu quả nặng nề như răng lung lay hàng loạt phải nhổ bỏ, làm mất chức năng ăn nhai, ảnh hưởng đến sức khỏe và thẩm mỹ. VQR khá phổ biến, tuy nhiên tỉ lệ và mức độ bệnh thay đổi tùy theo mỗi nơi. Tại Mỹ, tỉ lệ này là 47% trong 64,7 triệu dân ở độ tuổi trên 30 [2]. Tại Ấn Độ, tỷ lệ VQR tăng theo tuổi: 67,7% ở độ tuổi 12 ÷ 15, 89,6% ở độ tuổi 35 ÷ 44 [3]. Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra của Trần Văn Trường và c.s. năm 2000 cho thấy 36,5% nam, 27,5% nữ có túi quanh răng và nhu cầu điều trị bệnh VQR cũng rất cao [4]. VQR khởi đầu từ một mảng bám sinh học vi khuẩn được gọi là mảng bám răng [5]. Mảng bám răng được tạo thành từ các vi khuẩn và chất nền (gồm protein, polysaccarid và lipid) bám dính trên bề mặt răng. Trong mảng bám răng ở mô quanh răng bình thường, hiện diện chủ yếu các cầu khuẩn Gram (+) kỵ khí như Streptococcus và Actinomyces. Ở những bệnh nhân VQR, trong mảng bám răng có sự hiện diện các loại vi khuẩn Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Actinomyces viscosus, Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia, Actinomyces naeslundii Streptococcus intermedia, Eikenella corrodens, Treponema denticola…, trong đó vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.actinomycetemcomitans) và Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis) được xem là nguyên nhân gây bệnh VQR [5], [6], [7]. Bình thường có sự cân bằng hệ tạp khuẩn ở miệng. Bất kỳ một sự thay đổi nào phá vỡ trạng thái cân bằng này, do vi khuẩn phát triển quá mức hay do sức khỏe răng miệng hay sức khỏe toàn thân bị suy giảm, sẽ gây ra bệnh VQR. Do đó, bệnh VQR liên quan đến sự tương tác giữa các yếu tố vi khuẩn và cơ thể, vi khuẩn giữ vai trò quan trọng trong bệnh căn của VQR, nhưng đáp ứng miễn dịch của cơ thể cũng là một trong các yếu tố quyết định gây VQR hay không [8]. Thành phần và số lượng các vi khuẩn trong VQR khác nhau giữa các dạng VQR mãn tínhvà VQR tiến triển [8],[9], phương pháp điều trị cũng khác nhau [8]. Một số khác biệt vi khuẩn này có ý nghĩa lâm sàng, sự gia tăng số lượng vi khuẩn có thể là yếu tố chỉ ra tình trạng VQR đang tiến triển. Việc định lượng chính xác các vi khuẩn gây VQR là yêu cầu cần thiết và cấp bách của các bác sĩ chuyên về bệnh quanh răng nhằm giúp lựa chọn phác đồ điều trị kháng sinh, đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi diễn tiến bệnh, tránh tình trạng kháng kháng sinh hiện nay [10]. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về việc chẩn đoán xác định, phương pháp điều trị và theo dõi diễn tiến của bệnh VQR trước và sau điều trị dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, nhất là xác định vi khuẩn gây bệnh bằng các kỹ thuật nuôi cấy, kỹ thuật sinh học phân tử (phản ứng chuỗi polymerase/PCR, real-time PCR/qPCR), ... như: nghiên cứu của Salari M.H. (2004) [5], nghiên cứu của Mitsuo Sakamoto (2004) [6] và nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Minh (2010) [11]. Ở Việt Nam, việc xét nghiệm vi khuẩn trước và sau điều trị VQR chưa phổ biến vì kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí mất nhiều công sức và thời gian, thậm chí một số loại vi khuẩn không mọc hay khó mọc; kỹ thuật sinh học phân tử rất nhạy và đặc hiệu, cho phép xác định nhanh và chính xác DNA của vi khuẩn chỉ trong vài giờ thì giá thành lại rất cao do phải nhập bộ sinh phẩm từ nước ngoài [6], [11]. Đến nay ở nước ta, chưa có nghiên cứu nào ứng dụng kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis gây bệnh VQR, đồng thời kết hợp với lâm sàng theo dõi sự thay đổi số lượng và tỉ lệ của hai vi khuẩn này trước và sau khi điều trị VQR mãn tính dạng toàn thể bằng phương pháp không phẫu thuật. Cập nhật các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại đã và đang được sử dụng trên thế giới và tại Việt Nam, dựa trên điều kiện sẵn có về kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis có độ nhạy và độ đặc hiệu cao của Trung tâm nghiên cứu Gen - Protein, Trường Đại học Y Hà Nội, nguồn bệnh nhân của khoa Nha chu - bệnh viện Răng Hàm Mặt tp. Hồ Chí Minh, chúng tôi thực hiện đề tài “Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis trong viêm quanh răng bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị viêm quanh răng không phẫu thuật” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm và mối tương quan giữa lâm sàng, X-quang, số lượng vi khuẩn A. actinomycetemcomitans và P. gingivalis trong dịch lợi trên bệnh nhân viêm quanh răng mãn tính dạng toàn thể. 2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật đối với viêm quanh răng mãn tínhdạng toàn thể dựa trên lâm sàng, X-quang và số lượng, tỉ lệ vi khuẩn A. actinomycetemcomitans và P. gingivalis. Cập nhật các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại đã và đang được sử dụng trên thế giới và tại Việt Nam, dựa trên điều kiện sẵn có về kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis có độ nhạy và độ đặc hiệu cao của Trung tâm nghiên cứu Gen - Protein, Trường Đại học Y Hà Nội, nguồn bệnh nhân của khoa Nha chu - bệnh viện Răng Hàm Mặt tp. Hồ Chí Minh, chúng tôi thực hiện đề tài “Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis trong viêm quanh răng bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị viêm quanh răng không phẫu thuật” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm và mối tương quan giữa lâm sàng, X-quang, số lượng vi khuẩn A. actinomycetemcomitans và P. gingivalis trong dịch lợi trên bệnh nhân viêm quanh răng mãn tính dạng toàn thể. 2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật đối với viêm quanh răng mãn tínhdạng toàn thể dựa trên lâm sàng, X-quang và số lượng, tỉ lệ vi khuẩn A. actinomycetemcomitans và P. gingivalis.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH MAI PHNG Định l-ợng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis viêm quanh realtime PCR đánh giá hiệu ph-ơng pháp điều trị viêm quanh không phẫu thuật LUN N TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN TH MAI PHNG Định l-ợng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis viêm quanh realtime PCR đánh giá hiệu ph-ơng pháp điều trị viêm quanh không phẫu thuật Chuyờn ngnh : Rng Hàm Mặt Mã số : 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Hà HÀ NỘI - 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm quanh (VQR) bệnh nhiễm khuẩn phá hủy mô nâng đỡ [1] Bệnh diễn tiến dai dẳng, kéo dài, có để lại hậu nặng nề lung lay hàng loạt phải nhổ bỏ, làm chức ăn nhai, ảnh hưởng đến sức khỏe thẩm mỹ VQR phổ biến, nhiên tỉ lệ mức độ bệnh thay đổi tùy theo nơi Tại Mỹ, tỉ lệ 47% 64,7 triệu dân độ tuổi 30 [2] Tại Ấn Độ, tỷ lệ VQR tăng theo tuổi: 67,7% độ tuổi 12 ÷ 15, 89,6% độ tuổi 35 ÷ 44 [3] Ở Việt Nam, theo kết điều tra Trần Văn Trường c.s năm 2000 cho thấy 36,5% nam, 27,5% nữ có túi quanh nhu cầu điều trị bệnh VQR cao [4] VQR khởi đầu từ mảng bám sinh học vi khuẩn gọi mảng bám [5] Mảng bám tạo thành từ vi khuẩn chất (gồm protein, polysaccarid lipid) bám dính bề mặt Trong mảng bám mô quanh bình thường, diện chủ yếu cầu khuẩn Gram (+) kỵ khí Streptococcus Actinomyces Ở bệnh nhân VQR, mảng bám có diện loại vi khuẩn Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Actinomyces viscosus, Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia, Actinomyces naeslundii Streptococcus intermedia, Eikenella corrodens, Treponema denticola…, vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.actinomycetemcomitans) Porphyromonas gingivalis (P gingivalis) xem nguyên nhân gây bệnh VQR [5], [6], [7] Bình thường có cân hệ tạp khuẩn miệng Bất kỳ thay đổi phá vỡ trạng thái cân này, vi khuẩn phát triển mức hay sức khỏe miệng hay sức khỏe toàn thân bị suy giảm, gây bệnh VQR Do đó, bệnh VQR liên quan đến tương tác yếu tố vi khuẩn thể, vi khuẩn giữ vai trò quan trọng bệnh VQR, đáp ứng miễn dịch thể yếu tố định gây VQR hay không [8] Thành phần số lượng vi khuẩn VQR khác dạng VQR mãn tínhvà VQR tiến triển [8],[9], phương pháp điều trị khác [8] Một số khác biệt vi khuẩn có ý nghĩa lâm sàng, gia tăng số lượng vi khuẩn yếu tố tình trạng VQR tiến triển Việc định lượng xác vi khuẩn gây VQR yêu cầu cần thiết cấp bách bác sĩ chuyên bệnh quanh nhằm giúp lựa chọn phác đồ điều trị kháng sinh, đánh giá đáp ứng điều trị theo dõi diễn tiến bệnh, tránh tình trạng kháng kháng sinh [10] Trên giới có nhiều nghiên cứu việc chẩn đoán xác định, phương pháp điều trị theo dõi diễn tiến bệnh VQR trước sau điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, xác định vi khuẩn gây bệnh kỹ thuật nuôi cấy, kỹ thuật sinh học phân tử (phản ứng chuỗi polymerase/PCR, real-time PCR/qPCR), như: nghiên cứu Salari M.H (2004) [5], nghiên cứu Mitsuo Sakamoto (2004) [6] nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Minh (2010) [11] Ở Việt Nam, việc xét nghiệm vi khuẩn trước sau điều trị VQR chưa phổ biến kỹ thuật ni cấy vi khuẩn kỵ khí nhiều cơng sức thời gian, chí số loại vi khuẩn khơng mọc hay khó mọc; kỹ thuật sinh học phân tử nhạy đặc hiệu, cho phép xác định nhanh xác DNA vi khuẩn vài giá thành lại cao phải nhập sinh phẩm từ nước ngồi [6], [11] Đến nước ta, chưa có nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis gây bệnh VQR, đồng thời kết hợp với lâm sàng theo dõi thay đổi số lượng tỉ lệ hai vi khuẩn trước sau điều trị VQR mãn tính dạng tồn thể phương pháp khơng phẫu thuật Cập nhật kỹ thuật sinh học phân tử đại sử dụng giới Việt Nam, dựa điều kiện sẵn có kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans, P gingivalis có độ nhạy độ đặc hiệu cao Trung tâm nghiên cứu Gen - Protein, Trường Đại học Y Hà Nội, nguồn bệnh nhân khoa Nha chu - bệnh viện Răng Hàm Mặt Hồ Chí Minh, chúng tơi thực đề tài “Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis viêm quanh realtime PCR đánh giá hiệu phương pháp điều trị viêm quanh không phẫu thuật” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm mối tương quan lâm sàng, X-quang, số lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans P gingivalis dịch lợi bệnh nhân viêm quanh mãn tính dạng tồn thể Đánh giá hiệu phương pháp điều trị không phẫu thuật viêm quanh mãn tínhdạng tồn thể dựa lâm sàng, X-quang số lượng, tỉ lệ vi khuẩn A actinomycetemcomitans P gingivalis Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI VIÊM QUANH RĂNG 1.1.1 Khái niệm viêm quanh răng: VQR viêm mô nâng đỡ quanh vi khuẩn hay nhóm vi khuẩn đặc hiệu, làm phá hủy dây chằng quanh xương ổ tạo thành túi quanh gây tụt lợi hay hai triệu chứng [1] 1.1.2 Phân loại viêm quanh răng: Theo phân loại Hội nghị quốc tế bệnh viêm quanh Mỹ năm 1999 [1], [8] I Các bệnh viêm lợi (do mảng bám răng, không mảng bám răng) II Viêm quanh thể mạn tính (khu trú, tồn thể) III Viêm quanh thể cơng (khu trú, tồn thể) III Viêm quanh biểu bệnh toàn thân (liên quan rối loạn huyết học, liên quan với rối loạn di truyền, liên quan với rối loạn bệnh lý khác) V Bệnh quanh hoại tử (viêm lợi hoại tử lở loét, viêm quanh hoại tử lở loét) I VI Áp xe mô quanh (áp xe lợi, áp xe quanh răng, áp xe quanh thân răng) VII Viêm quanh liên quan tổn thương nội nha VIII Các dị dạng mắc phải (các yếu tố tạo thuận lợi hình thành mảng bám răng, biến dạng lợi-niêm mạc quanh răng, biến dạng niêm mạc sóng hàm, chấn thương khớp cắn) Phân loại sử dụng thuật ngữ “VQR mạn tính” thay “VQR người trưởng thành”, hợp tất thể nặng VQR thành nhóm “VQR tiến triển” mà trước gọi “VQR thiếu niên”, “VQR phá hủy tiến triển”, “VQR sớm” (EOP), “VQR tiến triển nhanh” (RPP) [1], [8] 1.1.2.1 Viêm quanh mạn tính: Lâm sàng [1],[8]:  VQR mãn tính thể thường gặp bệnh VQR  Đa số bệnh nhân độ tuổi ≥ 35, xảy người trẻ tuổi  Có tích tụ mảng bám vơi  VQR mãn tính có đặc trưng bệnh tiến triển chậm Tuy nhiên, có đợt ngắn bệnh tiến triển nhanh yếu tố chỗ (hút thuốc lá, ), yếu tố toàn thân (đái tháo đường, HIV, stress, ) Do vậy, không nên dựa vào tốc độ tiến triển bệnh để loại bỏ chẩn đốn VQR mạn tính cho trường hợp Phân loại: Viêm VQR mãn tính có hai dạng: - Dạng khu trú: tổn thương diện ≤ 30% cung hàm - Dạng toàn thể: tổn thương diện > 30% cung hàm Mức độ VQR đánh giá dựa mức độ bám dính lâm sàng (CAL): - Mức độ nhẹ: bám dính 1-2 mm - Mức độ trung bình: bám dính 3-4 mm - Mức độ nặng: bám dính ≥ 5mm 1.1.2.2 Viêm quanh tiến triển [1], [8] Lâm sàng: Là thể đặc biệt VQR với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng điển hình như: bám dính tiêu xương nhanh, bệnh có tính chất gia đình Phân loại: Bệnh chia làm dạng: - Dạng khu trú: bắt đầu tuổi dậy thì, cối lớn thứ cửa, ảnh hưởng răng, nồng độ kháng thể kháng vi khuẩn gây bệnh cao huyết - Dạng tồn thể: bệnh nhân thường 30 tuổi (đơi lớn tuổi hơn), bị phá hủy mô quanh tồn hàm, ảnh hưởng (ngồi hàm lớn thứ nhất, cửa), tiến triển đợt, nồng độ kháng thể kháng vi khuẩn gây bệnh huyết thấp 1.2 VI KHUẨN VÀ BỆNH SINH CỦA VIÊM QUANH RĂNG 1.2.1 Hệ tạp khuẩn bình thường miệng 1.2.1.1 Hệ tạp khuẩn miệng Hệ tạp khuẩn bình thường vùng miệng đa dạng, gồm nhiều loại vi sinh vật (vi khuẩn, vi nấm, virus), vi khuẩn trội hẳn [12],[13] Có 700 lồi vi khuẩn ni cấy khơng ni cấy diện miệng; số này, 400 loài định danh từ túi quanh 300 lồi từ vị trí khác miệng [5],[8],[9], đa số vi khuẩn sống cộng sinh tạo thành màng sinh học bề mặt niêm mạc Tuy nhiên, người ta ước tính khoảng 50% số loài vi khuẩn hệ tạp khuẩn miệng chưa biết [8],[12-16] Trong điều kiện sinh lý bình thường, hệ tạp khuẩn miệng có cân ổn định khơng có khả gây bệnh [17],[18] Sự tăng sinh xâm nhiễm hay nhóm vi khuẩn khởi điểm VQR Hoạt động vi khuẩn gia tăng do: (a) có xáo trộn làm cân số lượng chất lượng tạp khuẩn miệng làm cho vi khuẩn tăng sinh, vượt ngưỡng gây nhiễm khuẩn hội phá hủy mô quanh [19]; (b) phá hủy hàng rào ngăn cản biểu mô quanh [15]; (c) xẩy biến cố ngẫu nhiên [8] 1.2.1.2 Hệ tạp khuẩn mảng bám VQR khởi đầu từ mảng bám sinh học vi khuẩn gọi mảng bám [8] Mảng bám màng sinh học, thường không màu, phát triển tự nhiên bề mặt Mảng bám tạo thành từ vi khuẩn chất (gồm protein, polysaccarid lipid) bám dính bề mặt Trong mảng bám mơ quanh bình thường, diện chủ yếu cầu khuẩn Gram (+) kỵ khí tùy nghi Streptococcus Actinomyces Các cầu khuẩn hay trực khuẩn Gram (-) thường thấy tỉ lệ thấp nhiều so với vi khuẩn Gram (+) [8] Mảng bám bắt đầu khống hóa 48 Trong khoảng 10 ngày, mảng bám trở thành vơi cứng khó lấy Mảng bám lợi phát triển từ mảng bám lợi tiến phía chóp chân [7] Mảng bám gây sâu răng, viêm lợi, viêm quanh răng; dẫn đến tiêu xương [8] 1.2.2 Vi khuẩn bệnh viêm quanh Nhiều chứng cho thấy tác nhân gây VQR vi khuẩn Số loài vi khuẩn gây VQR tương đối ít, khoảng 10-20 lồi giữ vai trị bệnh sinh VQR (bảng 1.1) [5],[8] Bảng 1.1 Các vi khuẩn thường gặp viêm quanh Vi khuẩn Gram (+) Vi khuẩn Gram (-) Actinomyces viscosus A actinomycetemcomitans Hiếu khí Actinomyces naeslundii Eikenella corrodens kỵ khí tùy nghi Streptococcus intermedia Treponema denticola Peptostreptococcus Fusobacterium nucleatum anaerobius Porphyromonas gingivalis Kỵ khí tuyệt đối Peptostreptococcus micros Prevotella intermedia Tannerella forsythus Campylobacter rectus Eubacterium Đặc điểm vi khuẩn học VQR: - Bệnh đa khuẩn, khơng lồi vi khuẩn [18] Các vi khuẩn gây VQR đa dạng: hiếu khí/kỵ khí, Gram (-)/Gram (+), trực khuẩn/cầu khuẩn/xoắn khuẩn Vi khuẩn thường gặp gây VQR gồm: P gingivalis, T forsythus, P intermedia, F nucleatum, A actinomycetemcomitans, T denticola, P micros [8],[14] - Mỗi mẫu bệnh phẩm có khoảng 2-6 lồi vi khuẩn [19],[20],[21] có kết hợp vi khuẩn hiếu khí kỵ khí, vi khuẩn phối hợp tác động [15] - Vi khuẩn kỵ khí Gram (-) chiếm ưu Có chuyển đổi vi khuẩn mơ lành chuyển sang viêm lợi VQR, (bảng 1.2) [22]: + Mơ quanh lành: chủ yếu có vi khuẩn hiếu khí Gram (+) + Viêm lợi: tăng sinh mức vi khuẩn Gram (+) Tuy nhiên, số nghiên cứu cho tăng vi khuẩn Gram (-) tác nhân Những vi khuẩn gây viêm lợi thực nghiệm Actinomyces, - Toàn thể đồng nghiệp, nghiên cứu viên Trung Tâm nghiên cứu Gen-Protein, Trường Đại học Y Hà Nội Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ tơi q trình học tập Cuối cùng, tơi xin ghi nhớ cơng ơn sinh thành, ni dưỡng tình yêu thương bố mẹ tôi, ủng hộ động viên chồng hai con, người bên tôi, chỗ dựa vững để tơi n tâm học tập hồn thành luận án Hà Nội, tháng năm 2015 Nguyễn Thị Mai Phương LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Mai Phương, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng - Hàm - Mặt, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Cô Nguyễn Thị Hà Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2014 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Mai Phương MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI VIÊM QUANH RĂNG 1.1.1 Khái niệm viêm quanh 1.1.2 Phân loại viêm quanh 1.2 VI KHUẨN VÀ BỆNH SINH CỦA VIÊM QUANH RĂNG 1.2.1 Hệ tạp khuẩn bình thường miệng 1.2.2 Vi khuẩn bệnh viêm quanh 1.2.3 Bệnh sinh viêm quanh 13 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM QUANH RĂNG 19 1.3.1 Phương pháp điều trị không phẫu thuật 20 1.3.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật 21 1.3.3 Các phương pháp học hỗ trợ điều trị bệnh viêm quanh 21 1.3.4 Điều trị kháng sinh 22 1.4 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN VI KHUẨN TRONG VIÊM QUANH RĂNG 25 1.4.1 Kỹ thuật nuôi cấy 25 1.4.2 Kỹ thuật miễn dịch 25 1.4.3 Các kỹ thuật sinh học phân tử 25 Chương 2: PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 29 2.2.4 Phương pháp thu thập liệu lâm sàng 30 2.2.5 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm 36 2.2.6 Xác định định lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitan P gingivalis kỹ thuật realtime PCR 37 2.2.7 Phác đồ điều trị không phẫu thuật áp dụng đối tượng nghiên cứu 44 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 45 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỚ LIỆU: 46 Chương 3: KẾT QUẢ 48 3.1 ĐẶC ĐIỂM TUỔI VÀ GIỚI TÍNH CỦA NHĨM NGHIÊN CỨU 48 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN CỦA BỆNH NHÂN VIÊM QUANH RĂNG TẠI NGÀY KHÁM ĐẦU TIÊN (T0) 49 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VQR ngày khám (T0) 49 3.2.2 Đặc điểm vi khuẩn bệnh nhân VQR ngày khám (T0) 58 3.3 SỰ THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN CỦA BỆNH NHÂN VIÊM QUANH RĂNG SAU ĐIỀU TRỊ TUẦN (T1) 62 3.3.1 Sự thay đổi đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VQR thời điểm T1 so với thời điểm T0 62 3.3.2 Sự thay đổi vi khuẩn bệnh nhân VQR thời điểm T1 so với thời điểm T0 64 3.4 SỰ THAY ĐỔI VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VQR TẠI THỜI ĐIỂM T1 SO VỚI THỜI ĐIỂM T2 68 3.4.1 Sự thay đổi đặc điểm lâm sàng 68 3.4.1 Sự thay đổi vi khuẩn T1 T2 69 3.5 SỰ THAY ĐỔI VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN CỦA BỆNH NHÂN VQR TẠI THỜI ĐIỂM T2 SO VỚI THỜI ĐIỂM T0 70 3.5.1 Sự thay đổi đặc điểm lâm sàng thời điểm T2 so với T0 70 3.5.2 Sự thay đổi vi khuẩn T2 T0 75 3.6 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN TẠI CÁC THỜI ĐIỂM T0, T1 VÀ T2 77 3.6.1 So sánh đặc điểm lâm sàng thời điểm T0, T1 T2 77 3.6.2 So sánh số lượng vi khuẩn thời điểm T0, T1 T2 78 Chương 4: BÀN LUẬN 83 4.1 Đặc điểm tuổi giới tính đối tượng nghiên cứu 83 4.2 Biến số nghiên cứu kỹ thuật xác định biến số nghiên cứu 84 4.3 Phương pháp điều trị 90 4.4 Đặc điểm lâm sàng vi khuẩn a Actinomycetemcomitants, p Gingivalis ngày khám (t0) 91 4.5 Đặc điểm lâm sàng vi khuẩn a Actinomycetemcomitants, p Gingivalis ngày khám so với sau điều trị tuần 97 4.6 Đặc điểm lâm sàng vi khuẩn a Actinomycetemcomitants, p.gingivalis sau điều trị 12 tuần so với ngày khám 98 KẾT LUẬN 105 KIẾN NGHỊ 106 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỚ TÀI LIỆU THAM K PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các vi khuẩn thường gặp viêm quanh Bảng 1.2 Vi khuẩn mô lợi lành, viêm lợi viêm quanh Bảng 1.3 Vi khuẩn viêm quanh 10 Bảng 1.4 Tỉ lệ loại vi khuẩn VQR mạn tính VQR tiến triển 12 Bảng 1.5 Tỉ lệ vi khuẩn VQR mơ quanh lành người bình thường (nhóm chứng) 14 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn số mảng bám 33 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn số lợi 34 Bảng 2.3 Mức độ lung lay 36 Bảng 2.4 Trình tự mồi probe sử dụng cho kỹ thuật realtime PCR 41 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới tính đối tượng nghiên cứu 48 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VQR ngày khám 49 Bảng 3.3 Chỉ số lợi bệnh nhân VQR ngày khám 51 Bảng 3.4 Đặc điểm vi khuẩn bệnh nhân VQR ngày khám 58 Bảng 3.5 Tương quan độ sâu túi quanh số lượng vi khuẩn bệnh nhân VQR ngày khám 60 Bảng 3.6 So sánh đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VQR T0 T1 62 Bảng 3.7 So sánh vi khuẩn Aa Pg bệnh nhân VQR T1và T0 64 Bảng 3.8 So sánh đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VQR T1 T2 68 Bảng 3.9 So sánh vi khuẩn bệnh nhân VQR T1 T2 69 Bảng 3.10 So sánh đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VQR T2 T0 70 Bảng 3.11 So sánh vi khuẩn bệnh nhân VQR T2 T0 75 Bảng 3.12 So sánh số lượng vi khuẩn thời điểm T0, T1 T2 78 Bảng 4.1 So sánh số lâm sàng nghiên cứu 92 Bảng 4.2 Thay đổi chiều cao mào xương ổ 100 Bảng 4.3 Kết điều trị phương pháp không phẫu thuật 101 Bảng 4.4 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng nhóm 102 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi đối tượng nghiên cứu 48 Biểu đồ 3.2 Chỉ số mảng bám bệnh nhân VQR ngày khám 50 Biểu đồ 3.3 Liên quan tuổi dạng tiêu xương bệnh nhân VQR 54 Biểu đồ 3.4 Độ sâu túi bám dính lâm sàng bệnh nhân VQR 55 Biểu đồ 3.5 Độ sâu túi, bám dính lung lay bệnh nhân VQR 56 Biểu đồ 3.6 Tương quan độ sâu túi dạng tiêu xương bệnh nhân VQR 57 Biểu đồ 3.7 Tương quan độ sâu túi số lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitan 61 Biểu đồ 3.8 PPD CAL bệnh nhân VQR thời điểm T0 T1 63 Biểu đồ 3.9 Số lượng vi khuẩn Aa Pg bệnh nhân VQR T0 T1 65 Biểu đồ 3.10 So sánh số mảng bám bệnh nhân VQR T1 T2 69 Biểu đồ 3.11 So sánh PLI bệnh nhân VQR T2và T0 71 Biểu đồ 3.12 So sánh số lợi (GI) T2 T0 72 Biểu đồ 3.13 So sánh đặc điểm lâm sàng thời điểm T0, T1 T2 77 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vi khuẩn A actinomycetemcomitans 17 Hình 1.2 Vi Khuẩn Porphyromonas gingivalis 18 Hình 1.3 Vơi lợi 20 Hình 1.4 Cách xử lý mặt chân 21 Hình 2.1 Cây đo túi William 35 Hình 2.2 Cách lấy mẫu bệnh phẩm dịch lợi 37 Hình 2.3 Kit QIAamp DNA Mini tách chiết DNA 38 Hình 2.4 Nguyên tắc hoạt động TaqMan Realtime-PCR 40 Hình 2.5 Hình ảnh realtime PCR phát Aa (A) Pg (B) 44 Hình 2.6 Mơ tả cách xử lý mặt chân 45 Hình 3.1 Hình ảnh lâm sàng viêm quanh BN mã số 05 50 Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân VQR với độ sâu túi khác (PPD,%) 52 Hình 3.3 Số bệnh nhân VQR với tình trạng bám dính khác 52 Hình 3.4 Hình ảnh lâm sàng X quang BN mã số 09 53 Hình 3.5 Các dạng tiêu xương phim Panorex kỹ thuật số bệnh nhân VQR mã số 15 55 Hình 3.6 Kết định lượng Aa T0 bệnh nhân mã số 01 59 Hình 3.7 Kết định lượng Pg T0 bệnh nhân mã số 01 59 Hình 3.8 Kết định lượng Aa T1 bệnh nhân mã số 01 66 Hình 3.9 Kết định lượng Pg T1 bệnh nhân mã số 01 67 Hình 3.10 Dạng tiêu xương phim Panorex kỹ thuật số bệnh nhân mã số 16 trước điều trị (T0) 74 Hình 3.11 Dạng tiêu xương phim Panorex kỹ thuật số bệnh nhân mã số 16 sau điều trị 12 tuần 74 Hình 3.12 Kết định lượng Aa T2 bệnh nhân mã số 01 76 Hình 3.13 Kết định lượng Pg T2 bệnh nhân mã số 01 76 Hình 3.14 Kết định lượng Aa mẫu bệnh phẩm bệnh nhân mã số 02 thời điểm T0 (A), T1(B), T2(C) 80 Hình 3.15 Kết định lượng Pg mẫu bệnh phẩm bệnh nhân mã số 02 thời điểm T0 (A), T1(B), T2(C) 82 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Aa (A actinomycetemcomitans) Actinobacillus actinomycetemcomitans AAP American Academy of Periodontology CAL Clinical attachment loss C rectus Campylobacter rectus DNA Deoxyribonucleotide acid dNTP Deoxynucleoside 5'-triphosphate EBV Epstein-Barr virus ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay E corrodens Eikenella corrodens F nucleatum Fusobacterium nucleatum GI Gingival index IL-1 Interleukin-1 LPS Lipopolysaccharide PBS Phosphate buffered saline Pg (P gingivalis) Porphyromonas gingivalis PCR Polymerase chain reaction PPD Periodontal probing depth PI Plaque index PGE-2 Prostaglandin E2 P micros Peptostreptococcus micros P intermedia Prevotella intermedia qPCR Quantitative PCR 16S rDNA 16S ribosomal DNA RFU Relative fluorescence unit T forsythensis Tannerella forsythensis T denticola Treponema denticola VQR Viêm quanh Cs Cộng BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Áp xe quanh Periodontal abscess Áp xe quanh thân Pericoronal abscess Chất hấp phụ huỳnh quang Quencher Chất phát huỳnh quang Fluoresence Chỉ số mảng bám Plaque index (PI) Chỉ số lợi Gingival index (GI) Chủng Strain Dịch lợi Gingival crevicular fluid Độ bám dính lâm sàng Clinical attachment loss (CAL) Độ sâu túi quanh Periodontal probing depth (PPD) Độc tố Virulence factor Gen đề kháng kháng sinh Antibiotic resistance gene Giống Genus Hệ vi khuẩn lợi Subgingival microflora Hệ vi khuẩn miệng Oral flora Kháng sinh đồ Antibiogram Lai phân tử Molecular hybridization Lồi Species Ly trích DNA DNA extraction Mảng bám lợi Subgingival plaque Mảng bám Dental plaque Màng sinh học Biofim Miễn dịch huỳnh quang Immunofluorescence Miễn dịch liên kết enzym (ELISA) Enzyme-linked immunosorbent assay Nuôi cấy Culture Phân lập Isolation Trực khuẩn Gram (-) Gram-negative rod Tua (Nhung mao) Fimbria Vi khuẩn hiếu khí Aerobic bacteria Vi khuẩn kỵ khí Anaerobic bacteria Vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối Strict anaerobic bacteria Vi khuẩn kỵ khí tùy nghi Facultative anaerobic bacteria Vị trí viêm quanh Disease site Vị trí lành Healthy site Viêm nha chu Periodontitis Viêm quanh mãn tính Chronic periodontitis (CP) Viêm quanh người trưởng thành Adult periodontitis Viêm quanh phá hủy tiến triển Advanced destructive periodontitis Viêm quanh sớm Early-onset periodontitis (EOP) Viêm quanh tiến triển Aggressive periodontitis (AP) Viêm quanh thiếu niên Juvenile periodontitis (JP) Viêm quanh tiến triển nhanh Rapidly progressive periodontitis (RPP) Viêm lợi Gingivitis Xét nghiệm miễn dịch Immunoessay BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI PHƯƠNG Định l-ợng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis viêm quanh realtime PCR đánh giá hiệu ph-ơng pháp điều trị viêm quanh không phẫu thuật LUN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI NGUYN TH MAI PHNG Định l-ợng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis viêm quanh realtime PCR đánh giá hiệu ph-ơng pháp điều trị viêm quanh không phẫu thuật Chuyờn ngnh : Răng Hàm Mặt Mã số : 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Hà HÀ NỘI - 2015 17,18,20,21,35,37,38,40,43,44,45,47,48,50,52,53,54,55,56,57,59,61 ,63,65,66,67,69,71,72,74,76,77,79,80,81,82 1-16,19,22-34,36,39,41,42,46,49,51,58,60,62,64,68,70,73,75,78,83133 ... hai phương pháp điều trị VQR điều trị không phẫu thuật điều trị phẫu thuật [10],[31],[40],[41],[42] 1.3.1 Phương pháp điều trị không phẫu thuật  Điều trị không phẫu thuật: phức hợp điều trị. .. viện Răng Hàm Mặt Hồ Chí Minh, chúng tơi thực đề tài ? ?Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis viêm quanh realtime PCR đánh giá hiệu phương pháp điều trị viêm quanh. .. Kỹ thuật realtime- PCR Kỹ thuật realtime PCR sử dụng để định lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans, P gingivalis trước điều trị, sau điều trị tuần sau điều trị 12 tuần • Nguyên lý Realtime PCR: