Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm, kiểu gen caga, vaca của helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn người dân tộc thiểu số tỉnh lào cai và đắc lắc tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm Helicobacter pylori (H.pylori) đến khẳng định nguyên nhân chủ yếu gây viêm dày mạn (VDDM) loét dày - tá tràng (DDTT) Tỷ lệ nhiễm H.pylori cao tất loại nhiễm trùng, có đến 50% dân số giới nhiễm H.pylor Một số nghiên cứu đa quốc gia rằng, chủng tộc khác có tỷ lệ nhiễm khác nhau, người da đen có tỷ lệ nhiễm cao gấp đơi người da trắng Tỷ lệ thay đổi theo điều kiện sống khác vùng miền khác nước phát triển có tỷ lệ nhiễm cao nước phát triển Tại Việt Nam năm gần có nhiều nghiên cứu làm sáng tỏ nhiều đặc điểm nhiễm H.pylori tần suất lẫn số yếu tố nguy tăng lây nhiễm số yếu tố hạn chế lây nhiễm H.pylori Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu nước ta đến tập trung vào đối tượng người dân tộc Kinh, có số nghiên cứu ban đầu dịch tễ học nhiễm H.pylori trẻ em người dân tộc thiểu số vùng biên giới phía Bắc Vì vậy, việc xác định tỷ lệ nhiễm H.pylori yếu tố liên quan đến tăng lây nhiễm nhóm dân tộc thiểu số cần thiết cho việc đề xuất biện pháp phòng chống bệnh Mặt khác nghiên cứu khả gây bệnh vi khuẩn, tác giả rằng, số cá nhân bị nhiễm H.pylori có tới 80% khơng có triệu chứng khơng có tổn thương viêm lt, vi khuẩn phát triển sinh bệnh viêm loét DDTT người người khác bị nhiễm lại không sinh bệnh? Một số tác giả cho yếu tố độc lực khả gây bệnh chủng H.pylori không giống Hiện với phát triển công nghệ sinh học phân tử chứng minh vai trị gây bệnh vi khuẩn có liên quan với gen sinh độc lực vi khuẩn quan trọng gene Cytotoxin associated gene A (cagA) Vacuolating cytotoxin associated gen A(vacA) Các chủng H.pylori mang gene cagA (+) gây độc tế bào chiếm tỷ lệ cao thể bệnh nặng loét DDTT, UTDD, nhiễm H.pylori có hai gen cagA (+) vacA (+) tỷ lệ gây bệnh cịn cao hơn, chủng vi khuẩn mang gen cagA (-) gây bệnh Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu kiểu gen H.pylori bệnh nhân VDDM loét DDTT, nhiên nghiên cứu tập trung nhiều bệnh nhân người dân tộc Kinh thành phố Các nghiên cứu H.pylori người dân tộc thiểu số vùng cao cịn chưa theo qui mơ lớn Để góp phần hiểu biết vấn đề nêu tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm, kiểu gen cagA, vacA Helicobacter pylori bệnh nhân viêm dày mạn người dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai Đắk Lắk” Đề tài thực với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ nhiễm H.pylori, kiểu gen cagA, vacA, hình ảnh nội soi dày mơ bệnh học bệnh nhân viêm dày mạn người dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai Đắk Lắk Khảo sát mối liên quan kiểu gen cagA, vacA H.pylori với hình ảnh nội soi dày mô bệnh học bệnh nhân viêm dày mạn người dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai Đắk Lắk Giới thiệu luận án: * Những đóng góp luận án Là cơng trình nghiên cứu Việt Nam tìm hiểu cách đầy đủ, toàn diện mối liên quan tương tác tỷ lệ nhiễm H.pylori, hình ảnh nội soi, mơ bệnh học với kiểu gen (genotype) BN viêm dày mạn người dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai Đắk Lắk 3 Tỷ lệ phát H.pylori chung 56,4%, Đắk Lắk (77,7%), cao Lào Cai (42,4%) có ý nghĩa thống kê Viêm dày hoạt động nhóm nghiên cứu Lào Cai (60,6%) cao Đắk Lắk (46,9%) Nguy gặp viêm dày hoạt động Lào Cai cao gấp 1,74 lần so với Đắk Lắk Lào Cai có 100% cagA Đơng Á; Đắk Lắk có 77,1% cagA phương Tây 22,9% cagA Đông Á Kiểu gen cagA phương tây người dân tộc Ê đê kiểu gen lần phát công bố Việt Nam Lào Cai có tỷ lệ vacA s1m1 (42,9%) tương đương vacA s1m2 (54,5%); Đắk Lắk có tỷ lệ vacA s1m1 (81,2%) cao tỷ lệ vacA s1m2 (18,8%) Tỷ lệ vacA m1 chiếm ưu người dân tộc Ê Đê (82,2%) Nùng (66,7%); tỷ lệ vacA m2 chiếm ưu người dân tộc: Tày (61,5%), Dao (60%), Xá Phó (66,7%) Các trường hợp có cagA Đơng Á có xu nhiễm H.pylori mức độ vừa nặng; viêm dày hoạt động (34,3%; 33,3%; 88,9%) cao cagA Phương Tây (28,3%; 0%; 59,5% tương ứng) với p < 0,001 tương ứng 2.2 Bố cục luận án Luận án gồm 121 trang, đó: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 35 trang, phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận trang khuyến nghị trang Luận án có 37 bảng, biểu đồ 14 hình Luận án có 138 tài liệu tham khảo, 16 tài liệu tiếng Việt 122 tài liệu tiếng Anh 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan vi khuẩn Helicobacter pylori 1.1.1 Sơ lược lịch sử phát phân loại Warren Marshall chứng minh vai trò gây viêm loét DDTT H.pylori Từ năm 1981, Marshall bắt đầu tìm cách phân lập vi khuẩn đến cuối năm 1982.Việc phát vi khuẩn H.pylori làm thay đổi hiểu biết bệnh sinh viêm loét dày 1.1.2 Hình thái H.pylori H.pylori có hình dạng mảnh, cong xoắn nhẹ hình chữ S, đường kính từ 0,3 - 1,0 µm, dài từ 1,5 - µm, di động nhờ lông mảnh xuất phát đầu, bắt màu Gram âm nhuộm Gram, màu tím đỏ nhuộm Hematoxylin - Eosin, màu xanh sẫm nhuộm Giemsa Diff - Quick, màu đen đậm tiêu nhuộm Warthin - Starry màu da cam nhuộm huỳnh quang Acridin orange 1.1.3 Đặc tính sinh học H.pylori H.pylori có lơng đầu, tận đĩa, cấu trúc không gặp loại Campylobacter khác Trong mơi trường ni cấy có kháng sinh, H.pylori có dạng hình cầu với nhiều kích thước khác H.pylori loại vi khuẩn khó nuôi cấy, phát triển yếu môi trường thông thường khí trường bình thường, khó cấy chuyển lưu giữ Trong mơi trường toan H.pylori lại phát triển tốt nhờ hệ men Urease cực mạnh 1.1.4 Cơ chế gây bệnh Helicobacter pylori viêm dày mạn H pylori gây bệnh thông qua bốn bước : H.pylori sống môi trường axit dày, di chuyển bề mặt tế bào biểu mô dày nhờ hệ thống tiêm mao, bám dính vào thụ thể vật chủ nhờ yếu tố bám dính cuối tiết độc tố gây bệnh Cuối H.pylori tiết độc tố bao gồm cagA, vacA gây tổn thương mô 5 1.1.5 Diễn biến tự nhiên viêm dày mạn có Helicobacter pylori Nhiễm H.pylori thường mắc phải từ nhỏ giai đoạn cấp, chẩn đoán, sau đó, hầu hết bệnh nhân chuyển thành viêm dày mạn, số 80% trường hợp khơng có triệu chứng Viêm dày H.pylori bắt đầu với hình ảnh viêm hang vị, sau lan dần lên thân vị, tạo thành dạng viêm thân vị chủ yếu viêm toàn dày Viêm dày mạn không teo H.pylori sau thời gian dẫn đến viêm teo, dị sản ruột, loạn sản ung thư dày 1.1.6 Các yếu tố độc lực H.pylori Ngoài cụm gen tổng hợp urease, số 1590 gen biết H.pylori, có số gen quan trọng khác có liên quan nhiều tới bệnh VDDM, loét DDTT UTDD gồm: Đảo bệnh sinh cag PAI, cagA, vacA * Phân týp cagA Gene cagA chia thành týp: cagA phương Tây cagA Đơng Á Hình 1.4 Tác động cagA vacA tế bào biểu mô dày Nguồn: Theo Wen S cs (2009) 6 Hình 1.5 Cơ chế tác động vacA tế bào biểu mô dày Nguồn: theo Kusters J.G cs (2006) 1.1.7 Các phương pháp chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori 1.1.7.1 Các xét nghiệm xâm lấn: Xét nghiệm urease, nuôi cấy, chẩn đoán MBH, Kỹ thuật PCR (Polymerase chain reaction) 1.1.7.2 Các xét nghiệm không xâm lấn: Xét nghiệm thở C13 C14, Xét nghiệm tìm kháng thể (KT) kháng H.pylori huyết thanh, Xét nghiệm tìm KT H.pylori nước tiểu, Xét nghiệm kháng nguyên (KN) phân 1.1.8 Các phương pháp xác định týp cagA, vacA: Hiện có 02 phương pháp thông dụng PCR giải trình tự gen, bên cạnh có phương pháp định lượng kháng thể kháng cagA (cagA anti body) nghiên cứu 1.2 Tổng quan viêm dày mạn 1.2.1 Phân loại viêm dày mạn 1.2.1.1 Phân loại VDDM dựa kết nội soi 1.2.1.2 Phân loại VDDM dựa mô bệnh học 1.2.1.3 Phân loại viêm dày mạn theo phân loại Sydney Được phân làm 07 loại: VDDM thể xung huyết, trợt phẳng, trợt lồi, viêm teo, viêm xuất huyết, viêm phì đại, viêm trào ngược dịch mật 1.2.1.4 Phân loại MBH theo Hệ thống Sydney cập nhật 1.2.1.5 Phân loại Operative link in gastritis assessment (OLGA) 7 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 328 bệnh nhân VDDM người dân tộc tiểu số chia thành nhóm: Nhóm bệnh nhân VDDM người dân tộc tỉnh Lào Cai gồm 198 bệnh nhân tỉnh Đắk Lắk 130 bệnh nhân (n = 328) Thời gian thu thập số liệu: 03/2013 - 06/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - BN tuổi từ 18 trở lên, khơng phân biệt giới tính, nghề nghiệp - Được chẩn đoán xác định VDDM dựa vào kết nội soi, MBH đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đề - Đồng ý ký vào giấy tình nguyện tham gia nghiên cứu - Chưa bị phẫu thuật dày - Không sử dụng thuốc điều trị tiệt trừ H.pylori, có sử dụng kháng sinh, thuốc kháng tiết acid, thuốc chứa thành phần Bismuth vòng tháng trước tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không đầy đủ tiêu chuẩn nêu - Các mẫu sinh thiết, huyết thanh, không đủ để thực xét nghiệm theo thiết kế nghiên cứu - BN có chẩn đốn ung thư dày, lt dày- tá tràng - BN có chảy máu dày - tá tràng - Các mẫu sinh thiết, huyết thanh, không đủ để thực xét nghiệm theo thiết kế nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang Để xác định đủ cỡ mẫu nghiên cứu, cỡ mẫu xác định theo công thức Tổ chức Y tế giới cho nghiên cứu mơ tả Theo cơng thức tính mẫu cần 323 BN, thực tế nghiên cứu chúng tơi có 328 BN 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.2.1 Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu Tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu khám lâm sàng, hoàn thiện xét nghiệm cận lâm sàng, nội soi dày sinh thiết tổn thương Các thông số cập nhật vào mẫu bệnh án nghiên cứu 2.2.2.2 Phương tiện vật liệu nghiên cứu * Máy nội soi dày tá tràng video hệ GIF-160, GIF-180 hãng Olympus (Nhật Bản) Kìm sinh thiết, xi lanh, găng tay, KI 2.2.2.4 Xét nghiệm mô bệnh học * Đánh giá VDDM theo tiêu chuẩn phân loại Sydney cập nhật Viêm mạn tính khơng hoạt động (VMTKHĐ), viêm mạn tính hoạt động (VMTHĐ), viêm teo, DSR: xác định có hay khơng có DSR, mật độ H.pylori Mỡi tiêu chí đánh giá theo mức độ khơng, nhẹ, vừa, nặng, dựa vào thang nhìn điểm đánh giá 0, (mức độ nhẹ), (mức độ vừa) (mức độ nặng) - Với tổn thương viêm teo, kết MBH mỗi vùng dày đánh giá xếp thành nhóm, theo định khu viêm teo sau: * Khơng có viêm teo, viêm teo hang vị đơn thuần, viêm teo thân vị đơn thuần, viêm teo toàn dày 9 2.2.2.5 Phương pháp chẩn đoán H.pylori Chẩn đoán H.pylori phương pháp khác bao gồm: Nuôi cấy, mô bệnh học, hóa mơ miễn dịch, test nhanh Urease (CLO test) BN xác định nhiễm H.pylori khi: - Kết nuôi cấy H.pylori dương tính trường hợp kết ni cấy H.pylori âm tính, việc xác định có nhiễm H.pylori có xét nghiệm cịn lại có kết dương tính xét nghiệm mơ bệnh học, xét nghiệm hóa mơ miễn dịch, xét nghiệm CLO test - Xác định không nhiễm H.pylori xét nghiệm cho kết âm tính, trường hợp có 01 xét nghiệm cho kết dương tính (trừ ni cấy) coi việc xác định chẩn đoán chưa rõ ràng loại khỏi NC 2.2.2.6 Các phương pháp xác định yếu tố độc lực cagA, vacA H.pylori * Phương pháp phản ứng chuỗi Polymerase Chain Reaction (PCR) Dùng kỹ thuật PCR để khuếch đại gene cagA, vacA s/m chuỗi mồi (primer) đặc hiệu 2.2.2.7 Phương pháp giải trình tự gene Việc giải trình tự gene thực vùng phía đầu tận 3’ gene cagA, vị trí chứa vùng phân lập lại gọi EPIYA Đầu tiên, thực phản ứng PCR với mồi đặc hiệu với cagA Sản phẩm thu tiếp tục thực PCR lần để giải trình tự * Đánh giá kết Dựa vào việc xác định cấu tạo EPIYA motif sau giải trình tự gene, chủng H.pylori phân chia thành: 10 - H.pylori có chứa cagA týp Đông Á: bao gồm chủng H.pylori chứa EPIYA ABD ABDD - H.pylori có chứa cagA týp phương Tây: bao gồm chủng H.pylori chứa EPIYA ABC ABCC - H.pylori có chứa cagA týp không xác định: chủng H.pylori chứa EPIYA AB - H.pylori có cagA âm tính: khơng thấy vạch cagA xuất thạch điện di sau PCR 2.2.3 Xử lý số liệu Các số liệu mã hóa, thực máy vi tính phần mềm SPSS 22.0 Kiểm định T mẫu độc lập để đánh giá khác biệt giá trị trung bình thơng số nhóm Kiểm định χ2 đánh giá khác biệt tỉ lệ thơng số Phân tích phương sai để so sánh giá trị trung bình số mẫu lớn hai Tỉ suất chênh OR (Odds ratio) để đánh giá khác biệt nhóm nghiên cứu Kết kiểm định đánh giá có ý nghĩa thống kê p < 0,05 11 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu (01/2014 - 12/2016), thu thập bệnh nhân VDDM hai tỉnh: Lào Cai (n = 198) Đắk Lắk (n = 130) Tất bệnh nhân khám lâm sàng, cận lâm sàng, nội soi dày - tá tràng, sinh thiết, xét nghiệm tìm H.pylori xét nghiệm cagA, vacA 3.1 Xác định tỷ lệ nhiễm H.pylori, kiểu gen cagA, vacA, hình ảnh nội soi dày mô bệnh học bệnh nhân viêm dày mạn người dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai Đắk Lắk 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu + Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi giới (n=328) Tỷ lệ nữ/nam 1,26 Độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là: 39,83 ± 12,65 tuổi Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ nhiều 30-39 tuổi (31,71%), nhóm tuổi chiếm tỷ lệ từ 70 tuổi trở lên (1,9%) + Tỷ lệ người dân tộc thiểu số theo tỉnh (n=328) Có 10 dân tộc tham gia nghiên cứu, người dân tộc Dao, Mông, Tày viêm dày mạn chiếm tỉ lệ cao 20,7%, 34,3%, 24,2% Lào Cai dân tộc Ê Đê chiếm tỉ lệ cao vượt trội tới 92,2% Đắk Lắk 3.1.2 Tỷ lệ nhiễm H.pylori theo tỉnh, dân tộc, giới tính nhóm tuổi - Tỷ lệ nhiễm H.pylori bệnh nhân VDDM Đắk Lắk 77,7%, cao có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ nhiễm Lào Cai (42,4%) với p < 0,001 Tỷ lệ nhiễm H.pylori người dân tộc Ê Đê cao (78,3%), tiếp đến dân tộc: Xá Phó (56,5%), Mơng (55,9%) Người dân tộc Bố Y khơng có trường hợp nhiễm H.pylori 12 - Tỷ lệ nhiễm H.pylori nữ giới 51,9%, thấp tỷ lệ nhiễm H.pylori nam giới (62,1%) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 3.1.3 Liên quan tỷ lệ nhiễm H.pylori với tổn thương dày qua nội soi Có 69,4% người viêm teo dày có H.pylori (+) cao so với người có H.pylori (-) (30,6%) với p < 0,001 Nguy viêm teo dày người có H.pylori (+) cao gấp 4,48 lần so với người có (H.pylori (-) (95% CI: 2,77 - 7,24, p < 0,001) 3.1.4 Phân bố týp cagA, vacA H.pylori Phân bố týp cagA H.pylori: Tại Lào Cai 77 mẫu, Đắk Lắk: 96 mẫu + Tỷ lệ phân bố týp cagA chung: Tỷ lệ cagA dương tính: 173/173 (100%), cagA phương Tây chiếm: 74/173 (42,8%), cagA Đông Á chiếm: 99/173 (57,2%) Tại Lào Cai: Tỷ lệ cagA dương tính: 77/77 (100%) Tại Đắk Lắk: Tỷ lệ cagA dương tính: 96/96 (100%), cagA phương Tây: 74/96 (77,1%), cagA Đông Á: 22/96 (22,9%) Đặc biệt tất cagA phương Tây người Ê Đê, chiếm tới 74/90 (82,2%) có có 16/90 (17,8%) cagA Đơng Á Các dân tộc khác có cagA Đơng Á Phân bố týp vacA s/m H.pylori : - Tính chung: Tỷ lệ vacA dương tính: 173/173 (100%), vacA s1m1 vacA s1m2 chiếm tỷ lệ tương ứng: 64,2% 34,7% - Tại Lào Cai: Tỷ lệ vacA s1m1 vacA s1m2 chiếm tỷ lệ tương ứng: 42,9% 54,5% - Tại Đắk Lắk: Tỷ lệ vacA s1m1 vacA s1m2 chiếm tỷ lệ tương ứng: 81,2% 18,8% 3.1.5 Hình ảnh nội soi 13 70 60 50 40 30 20 10 65.7 60.8 42.9 39.2 43.9 36.2 17.7 16.7 2.3 Đắc Lắc 3.11.5 Lào Cai Biểu đồ 3.2 Tổn thương dày qua nội soi Nhận xét: Nhận xét: hình ảnh tổn thương dày qua nội soi hay gặp viêm teo 63,2%; viêm dày xung huyết (41,0%), viêm trợt phẳng (40,9%) 3.1.6 Đặc điểm mơ bệnh học + Có 69,8% viêm teo mức độ khác 90% hang vị 8,5% có dị sản ruột Tỷ lệ nhiễm H.pylori mức độ vừa nặng chiếm 27,4% 55,2% viêm dày hoạt động Lào Cai (60,6%) cao Đắk Lắk (46,9%) + Liên quan nhiễm H.pylori với định khu viêm teo, mức độ viêm teo DSR: Tỷ lệ viêm teo hang vị đơn nhóm H.pylori (+) 76,2%, cao nhóm H.pylori (-) với 45,5% (p < 0,001) + Tỷ lệ viêm teo mức độ vừa nặng gặp trường hợp H.pylori (+) cao H.pylori (-) với p = 0,005 14 + Có mối liên quan mật độ nhiễm H.pylori với mức độ viêm teo (p < 0,001) + Liên quan tỷ lệ nhiễm H.pylori với VDDMTHĐ: Tỷ lệ nhiễm H.pylori viêm dày mạn tính hoạt động chiếm tỷ lệ 55,2% Mật độ nhiễm H.pylori viêm dày hoạt động cao nhóm viêm dày mạn tính khơng hoạt động (p < 0,001) 3.2 Mối liên quan kiểu gen cagA, vacA H.pylori với hình ảnh nội soi dày mơ bệnh học bệnh nhân viêm dày mạn người dân tộc tiểu số tỉnh Lào Cai Đắk Lắk 3.2.1 Liên quan kiểu gen cagA, vacA H.pylori với hình ảnh nội soi dày + Có 83,3% số bệnh nhân cagA Đơng Á có tổn thương viêm teo, tỷ lệ bệnh nhân cagA Phương Tây có 70,3% (p=0,03) + Khơng có liên quan kiểu gen vacA s/m với đặc điểm hình ảnh nội soi 3.2.2 Liên quan kiểu gen cagA, vacA H.pylori với mô bệnh học * Liên quan mức độ viêm teo, DSR, mật độ H.pylori với týp cagA, vacA + Các trường hợp có cagA Đơng Á có xu nhiễm H.pylori mức độ vừa nặng; viêm dày hoạt động (34,3%; 33,3%; 88,9%) cao cagA Phương Tây (28,3%; 0%; 59,5% tương ứng) với p < 0,001 tương ứng + Ở vùng hang vị, tỷ lệ chủng H.pylori gene cagA týp Đơng Á có mật độ H.pylori, mức độ thâm nhập bạch cầu đa nhân, đơn nhân mức độ vừa nặng cao so với týp Phương Tây tương ứng (p < 0,05) + Tỷ lệ chủng vacA m2 H.pylori có tỷ lệ DSR (15%) có hoạt động viêm (88,3%) cao so với chủng vacA m1 có tỷ lệ DSR (5,4%) có hoạt động viêm (69,4%) với p=0,03 p = 0,006 tương 15 ứng Tỷ lệ chủng vacA m2 H.pylori có tỷ lệ không viêm teo (43,3%) thấp so với chủng vacA m1 67,7% với p=0,02 CHƯƠNG BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 328 bệnh nhân viêm dày mạn (VDDM) người dân tộc đia điểm: tỉnh Lào Cai (n = 198), tỉnh Đắk Lắk (n = 130) Chúng đưa bàn luận cụ thể sau: 4.1 Xác định tỷ lệ nhiễm H.pylori, kiểu gen cagA, vacA, hình ảnh nội soi dày mơ bệnh học bệnh nhân viêm dày mạn người dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai Đắk Lắk 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu thực 328 BN bao gồm 10 dân tộc tiểu số vùng núi phía bắc tây nguyên Việt Nam tham gia nghiên cứu người dân tộc Dao, Mông, Tày viêm dày mạn chiếm tỉ lệ cao 20,7%, 34,3%, 24,2% Lào Cai dân tộc Ê Đê chiếm tỉ lệ cao vượt trội tới 92,2% Đắk Lắk * Đặc điểm tuổi, giới Tuổi trung 39,8 ± 12,7 tuổi, thấp 18 tuổi cao 77 tuổi, số bệnh nhân có tuổi từ 30-39 tuổi chiếm tỷ lệ cao (31,7%) Tỷ lệ nữ/nam 1,26 4.1.2 Tỷ lệ nhiễm H pylori Tỷ lệ nhiễm H.pylori chung Lào Cai Đắk Lắk là: 185/328 (56,4%) Trong tỷ lệ nhiễm H.pylori Đắk Lắk 77,7%, cao có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ nhiễm Lào Cai (42,4%) với p < 0,001 4.1.3 Phân bố týp cagA H.pylori bệnh nhân viêm dày mạn Tính chung hai tỉnh Lòa Cai Đắk Lắk: Tỷ lệ cagA dương tính: 173/173 (100%), cagA phương Tây chiếm: 74/173 (42,8%), cagA Đông Á chiếm: 99/173 (57,2%) 16 Tại Lào Cai: Tỷ lệ cagA dương tính: 77/77 (100%) tất nhóm người dân tộc Lào Cai có cagA Đơng Á (tỷ lệ 100%) Tại Đắk Lắk: Tỷ lệ cagA dương tính: 96/96 (100%), cagA phương Tây: 74/96 (77,1%), cagA Đông Á: 22/96 (22,9%) Đặc biệt tất cagA phương Tây người Ê Đê, chiếm tới 74/90 (82,2%) có có 16/90 (17,8%) cagA Đơng Á Các dân tộc khác có cagA Đơng Á Như vậy, có khác biệt lớn tỷ lệ cagA phương Tây Đắk Lắk Lào Cai, tỷ lệ cagA phương Tây Đắk Lắk chiếm 77,1%, người Ê Đê chiếm 82,2% Trong đó, nghiên cứu Nhật Bản Trung Quốc cho thấy tỷ lệ H.pylori mang cagA 100% Nghiên cứu Tỷ lệ cagA dương tính: 173/173 (100%), cagA phương Tây chiếm: 74/173 (42,8%), cagA Đông Á chiếm: 99/173 (57,2%) Đặc biệt người Ê Đê, tỷ lệ cagA phương Tây chiếm 82,2% 4.1.4 Phân bố týp vacA s/m H.pylori bệnh nhân viêm dày mạn Độc tố vacA gây nên không bào bào tương Hoạt động gây không bào thay đổi đáng kể chủng H.pylori khác nhau, thay đổi chủ yếu khác biệt cấu trúc gene vacA vùng tín hiệu (s1 s2) vùng (m1 m2), vậy, hậu lâm sàng khác với chủng H.pylori có kiểu gene vacA khác Trong nghiên cứu - Tính chung: Tỷ lệ vacA dương tính: 173/173 (100%), vacA s1m1 vacA s1m2 chiếm tỷ lệ tương ứng: 64,2% 34,7% - Tại Lào Cai: Tỷ lệ vacA s1m1 vacA s1m2 chiếm tỷ lệ tương ứng: 42,9% 54,5% - Tại Đắk Lắk: Tỷ lệ vacA s1m1 vacA s1m2 chiếm tỷ lệ tương ứng: 81,2% 18,8% Như vậy, tỷ lệ vacA s1m1 Đắk Lắk (81,2%) nhiều so với tỷ lệ vacA s1m1 Lào Cai (42,9%), khác có ý nghĩa thống kê 17 (p < 0,05) Có mối liên quan chặt chẽ độc tố vi khuẩn bệnh sinh H.pylori, týp vacA s1m1 xem có độc lực Tỷ lệ vacA m1s1 xuất chủ yếu bệnh nhân người dân tộc Ê Đê Đắk Lắk yếu tố nguy dễ đưa đến hình thành bệnh lý dày khác Tuy nhiên, điều trái ngược tỷ lệ cagA phương Tây chiếm tỷ lệ cao (82,2%), tỷ lệ cagA Đơng Á chiếm 17,8% Gene cagA phương Tây đóng vai trị quan trọng có liên quan đến đặc điểm tổn thương nội soi đặc biệt liên quan đến mô bệnh học 4.1.5 Hình ảnh nội soi Tỷ lệ viêm teo hai giới: Nam 66,2%, nữ 61,7% Viêm xung huyết viêm trợt phẳng cao thứ hai tương ứng 136 (41,5%) 134 (40,9%) Tỷ lệ tổn thương khơng có khác biệt đáng kể nam nữ Lê Quang Tâm (2011) nghiên cứu nội soi cho 240 BN dân tộc Ê Đê viêm teo cao chung cho giới 68%, tỷ lệ tương đương nghiên cứu chúng tơi Khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê mối quan hệ tỷ lệ nhiễm H.pylori giới tính hai dân tộc Tày Mường 4.1.6 Đặc điểm mô bệnh học Viêm dày mạn tính teo Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy, 69,8% trường hợp viêm teo mức độ khác 90% hang vị Tỷ lệ viêm teo nhẹ, vừa nặng chiếm tỷ lệ tương ứng là: 62,4%; 8,8% 0,6% Số bệnh nhân viêm teo niêm mạc dạy dày chiếm tỷ lệ 30,2% Khi phân tích tỷ lệ viêm teo với yếu tố liên quan nhận thấy: Tỷ lệ viêm teo mức độ vừa nặng tăng dần theo nhóm tuổi Tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết nghiên cứu Nguyễn Quang Chung thực bệnh viện TWQĐ 108 328 bệnh nhân VDDM, với tỷ lệ nhiễm H.pylori là: 68,3% Các tác giả đánh giá tổn thương mô bệnh học theo định khu giải phẫu: hang vị, thân vị, hang vi-bờ cong nhỏ toàn dày Kết cho biết tỷ lệ viêm teo hang vị chiếm tỷ lệ cao nhất: 81,1% Tỷ lệ viêm teo nhóm nhiễm H.pylori cao 18 (>90%), cao nhóm khơng nhiễm H.pylori ( gặp nhiều Nhật Bản, cao có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân quốc gia khác Sở dĩ có khác biệt theo nghiên cứu khác tiến hành nhóm đối tượng khác nhau, cỡ mẫu khác đặc biệt có ảnh hưởng đặc điểm địa dư Tuy nhiên, nhận định bước đầu, để có nhìn cụ thể hơn, cần có nhiều nghiên cứu viêm dày mạn đồng bào dân tộc thiểu số Dị sản ruột Trong nghiên cứu chúng tơi, 8,5% bệnh nhân có dị sản ruột Các BN ≥ 70 tuổi có tỷ lệ viêm teo thấp tỷ lệ DSR cao Kết thấp nhiều nghiên cứu khác Tỷ lệ DSR nghiên cứu Đặng Ngọc Quý Huệ (2018) 14,2% Joo Y.E cộng (2013) nghiên cứu 4.023 đối tượng bệnh viện Hàn Quốc VDDM DSR chẩn đoán qua nội soi Kết cho thấy tỷ lệ DSR 12,5% [121] Tương tự, nghiên cứu Ankouane F cộng (2015) tỷ lệ DSR 10,1% Tuy nhiên nghiên cứu khác Ray-Offor E cộng (2018) nghiên cứu bệnh nhân VDDM cho thấy tỷ lệ DSR có 2,9% 20 Sở dĩ có khác biệt nghiên cứu khác vể tỷ lệ DSR theo nghiên cứu tiến hành nhóm đối tượng khác nhau, cỡ mẫu khác nhau, khu vực địa lý, thói quen sinh hoạt ăn uống khác đặc biệt ý thức khám bệnh, điều trị sớm người dân mỗi khu vực khác 4.2 Mối liên quan kiểu gen cagA, vacA H.pylori với hình ảnh nội soi dày mô bệnh học bệnh nhân viêm dày mạn người dân tộc tiểu số tỉnh Lào Cai Đắk Lắk 4.2.1 Liên quan kiểu gen cagA, vacA H.pylori với hình ảnh nội soi dày Chúng tơi áp dụng tiêu chí chẩn đốn VDDM qua nội soi theo hệ thống phân loại Sydney cập nhật - Khi phân tích chung tất bệnh nhân tỉnh Lào Cai Đắk Lắk nhận thấy 83,3% số bệnh nhân cagA Đơng Á có hình ảnh tổn thương viêm teo nội soi, tỷ lệ bệnh nhân cagA Phương Tây có 70,3% (p=0,03) Tuy nhiên phân tích riêng nhóm bệnh nhân Đắk Lắk , chúng tơi lại nhận thấy khơng có liên quan kiểu gen cagA với đặc điểm hình ảnh nội soi - Tương tự, phân tích mối liên quan với vacA chúng tơi nhận thấy phân tích chung tỉnh khơng có liên quan kiểu gen vacA s/m với đặc điểm hình ảnh nội soi 4.2.2 Liên quan kiểu gen cagA, vacA H.pylori với mô bệnh học Kết cho thấy trường hợp có cagA Đơng Á có xu nhiễm H.pylori mức độ vừa nặng; viêm dày hoạt động (34,3%; 33,3%; 88,9%) cao cagA Phương Tây (28,3%; 0%; 59,5% tương ứng) với p < 0,001 tương ứng Trong đó, vùng thân vị, tỷ lệ chủng H.pylori gene cagA týp Đơng Á có mật độ H.pylori, mức độ thâm nhập bạch cầu đa nhân, đơn nhân mức độ vừa nặng cao so với týp Phương Tây tương ứng (p < 0,05) Ở vùng hang vị, tỷ lệ chủng H.pylori gene cagA týp Đông Á có mật độ H.pylori, mức độ thâm nhập bạch cầu đa nhân, đơn nhân mức độ vừa nặng cao so với týp Phương Tây tương ứng (p < 0,05) Tỷ lệ 21 chủng vacA m2 H.pylori có tỷ lệ DSR (15%) cao so với chủng vacA m1 (p=0,03) Giải thích cho mức độ độc lực mạnh chủng cagA Đông Á so với chủng Phương Tây, theo Yamaoka cs, cagA týp Đông Á biểu lộ hoạt động gắn kết mạnh với SHP-2 gây nên thay đổi hình thái tế bào biểu mô dày nhiều so với cagA týp phương Tây - Ở bệnh nhân Đắk Lắk, khơng có liên quan mức độ viêm teo, dị sản ruột, mật độ H.pylori với týp cagA - Với bệnh nhân Đắk Lắk, vùng thân vị, hang vị, khơng có liên quan týp cagA với mật độ H.pylori, mức độ thâm nhập bạch cầu đa nhân, đơn nhân Giải thích cho khác biệt này, theo trước hết cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi cịn nhỏ với đối tượng nghiên cứu đồng bào dân tộc thiểu số, điều kiện kinh tế xã hội, ý thức khả tiếp cận với dịch vụ y tế sớm nhiều hạn chế Mối liên quan kiểu gen vacA H.pylori với mô bệnh học Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chủng vacA m2 H.pylori có tỷ lệ DSR (15%) có hoạt động viêm (88,3%) cao so với chủng vacA m1 có tỷ lệ DSR (5,4%) có hoạt động viêm (69,4%) với p=0,03 p = 0,006 tương ứng Ở vùng thân vị, tỷ lệ chủng vacA m2 H.pylori có tỷ lệ khơng viêm teo (43,3%) thấp so với chủng vacA m1 67,7% với p=0,02 Ở vùng hang vị, tỷ lệ chủng vacA m2 H pylori có tỷ lệ mật độ H pylori mức độ vừa nặng cao so với chủng vacA m1 với p=0,04 Tỷ lệ DSR nhóm có chủng vacA m2 H pylori 15% cao nhóm vacA m1 5,4% với p=0,03 Tuy nhiên, phân tích riêng tỉnh nhận thấy Đắk Lắk Lào Cai khơng có liên quan tỷ lệ týp vacA m với đặc điểm tổn thương mô bệnh học Kết nghiên cứu chúng tơi có khác biệt với nghiên cứu khác 22 23 KẾT LUẬN Tỷ lệ nhiễm, kiểu gen cagA, vacA H.pylori, hình ảnh nội soi dày mô bệnh học bệnh nhân viêm dày mạn người dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai Đắk Lắk * Tỷ lệ nhiễm H.pylori Tỷ lệ nhiễm H.pylori chung Lào cai Đắk Lắk chiếm: 188/494 (38,0%) Tỷ lệ nhiễm H.pylori nữ chiếm: 90/2010 (42,9%), nam giới: 98/284 (34,5%) Tỷ lệ nhiễm H.pylori Lào Cai: 86/294 (51,0%) cao Đắk Lắk: 102/200 (29,3%) với p < 0,05) * Các týp cagA H.pylori - Tỷ lệ cagA dương tính: 170/171 (99,4%), cagA phương Tây chiếm: 73/170 (42,9%), cagA Đơng Á chiếm: 97/170 (57%) - Tại Lào Cai: Tỷ lệ cagA týp Đơng Á dương tính: 75/75 (100%) - Tại Đắk Lắk: Tỷ lệ cagA dương tính: 95/96 (99%), cagA phương Tây: 73/95 (76,8%), cagA Đơng Á: 22/95 (23,2%) Đặc biệt 82% BN Ê Đê có cagA phương Tây có 18% cagA Đơng Á Các dân tộc khác cịn lại có cagA Đơng Á Kiểu gen cagA phương tây người dân tộc Ê Đê lần phát công bố Việt Nam * Các týp vacA H.pylori - Tỷ lệ vacA dương tính: 171/171 (100%), vacAs1m1 vacAs1m2 chiếm tỷ lệ tương ứng: 65,5% 33,3% 24 - Tại Lào Cai: Tỷ lệ vacAs1m1 vacAs1m2 chiếm tỷ lệ tương ứng: 45,3% 52,0% Tại Đắk Lắk: Tỷ lệ vacAs1m1 vacAs1m2 chiếm tỷ lệ tương ứng: 81,3% 18,8% * Hình ảnh nội soi Hình ảnh tổn thương dày qua nội soi hay gặp viêm teo 63,7%; viêm dày xung huyết (41,5%), viêm trợt phẳng (40,9%) 69,4% người viêm teo dày nội soi có H.pylori dương tính cao so với người có H.pylori âm tính (30,6%) với p < 0,001 * Mô bệnh học - 69,8% BN có viêm teo, 90% hang vị, 8,5% có DSR Nguy viêm teo dày người có H.pylori (+) cao gấp 4,48 lần so với người có H.pylori âm tính (95% CI: 2,77 - 7,24, p < 0,001) - Viêm dày hoạt động Lào Cai chiếm 60,6%, cao Đắk Lắk (46,9%), nguy gặp viêm dày hoạt động Lào Cai cao gấp 1,74 lần so với Đắk Lắk (OR = 1,74; 95%CI: 1,11- 2,72, p = 0,02) -Tỷ lệ viêm teo mức độ vừa nặng gặp trường hợp H.pylori dương tính cao H.pylori âm tính với p = 0,005 Mối liên quan kiểu gen cagA, vacA H.pylori với hình ảnh nội soi dày mô bệnh học bệnh nhân viêm dày mạn người dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai Đắk Lắk - Mối liên quan kiểu gen cagA, vacA với hình ảnh nội soi: 83,3% số BN có gen cagA Đơng Á có tổn thương viêm teo, 25 tỷ lệ cagA Phương Tây 70,3% (p=0,03) Khơng có liên quan kiểu gen vacA s/m với hình ảnh nội soi - Mối liên quan kiểu gen cagA, vacA với MBH: Các trường hợp có cagA Đơng Á có xu nhiễm H.pylori mức độ vừa nặng; viêm dày hoạt động (34,3%; 33,3%; 88,9%) cao cagA Phương Tây (28,3%; 0%; 59,5% tương ứng) với p < 0,001 + Chủng H.pylori gen cagA týp Đơng Á có mật độ H.pylori, mức độ thâm nhập bạch cầu đa nhân, đơn nhân mức độ vừa nặng cao so với týp Phương Tây tương ứng (p < 0,05) + Tỷ lệ chủng vacA m2 H.pylori có tỷ lệ không viêm teo (43,3%) thấp so với chủng vacA m1 67,7% với p=0,02 KHUYẾN NGHỊ - Kiểu gen cagA phương tây người dân tộc Ê đê lần tìm thấy, khác hẳn chủng H.pylori dân tộc khác, cần có cơng trình nghiên cứu sâu rộng kiểu gen H.pylori người Ê đê từ đưa sách phịng chống bệnh hợp lý, hiệu - Cần có nghiên cứu sâu rộng mối liên quan kiểu gen H.pylori, đặc điểm tổn thương dày, môi trường vật chủ người dân tộc thiểu số, từ góp phần tìm hiểu nguyên nhân chế bệnh sinh viêm loét DDTT, UTDD người dân tộc thiểu số  ... tài: ? ?Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm, kiểu gen cagA, vacA Helicobacter pylori bệnh nhân viêm dày mạn người dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai Đắk Lắk” Đề tài thực với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ nhiễm H .pylori, ... định tỷ lệ nhiễm H .pylori, kiểu gen cagA, vacA, hình ảnh nội soi dày mô bệnh học bệnh nhân viêm dày mạn người dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai Đắk Lắk 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Nghiên. .. định tỷ lệ nhiễm H .pylori, kiểu gen cagA, vacA, hình ảnh nội soi dày mô bệnh học bệnh nhân viêm dày mạn người dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai Đắk Lắk 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu +