5 nhau bong non

Cấp cứu sản khoa Nhau bong non Nhau bong non Nguyễn Vũ Hà Phúc 1, Âu Nhựt Luân © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: nvhphuc03@gmail.com Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày sinh bệnh học diễn biến tự nhiên bong non Trình bày phương thức tiếp cận thực chẩn đoán trường hợp bong non Trình bày nguyên tắc xử trí trường hợp bong non SINH BỆNH HỌC CỦA NHAU BONG NON Nhau bong non trường hợp bám vị trí bị bong sớm trước thai sổ Một cách đầy đủ xác, bong non định nghĩa trường hợp bám vị trí bị bong sớm trước thai sổ Thuật ngữ bong non không bao gồm trường hợp bong tróc phần cực tiền đạo, tức trường hợp mà bám gần phủ qua lỗ cổ tử cung Khởi đầu bong non xuất huyết màng rụng đáy hình thành khối máu tụ màng rụng Thoạt tiên, tác động đó, cấu trúc màng rụng bị đứt gãy vị trí, gây chảy máu phá vỡ tiểu động mạch xoắn màng rụng Diện tích xuất huyết tăng dần, hình thành khối máu tụ màng rụng, tách màng đệm khỏi lớp tử cung Khối máu tụ lớn dần lên, gây bóc tách lan rộng chèn ép vào mô lân cận, kết bị bong phần bong toàn Máu chảy lớp tử cung màng thai bị giam cầm khối máu tụ Khi tụ máu lớn dần, với áp lực tăng lên gây rò rỉ máu ngồi qua lỗ cổ tử cung, gây nên tình trạng xuất huyết âm đạo Ít gặp hơn, trường hợp chảy máu hay vị trí bánh nằm xa cổ tử cung, máu khu trú tử cung phần bị bong tróc gây nên tình trạng xuất huyết thể ẩn làm cho chẩn đốn bị chậm trễ Ngun nhân gây bong non chưa rõ Có số yếu tố liên quan làm tăng tỉ lệ bong non Ngoại trừ vài trường hợp chấn thương, phần lớn trường hợp, nguyên nhân trực tiếp dẫn đến bong non chưa hiểu rõ Người ta nhận thấy có vài yếu tố liên quan làm tăng tỉ lệ bong non Trong tiền sản giật, hệ việc xâm nhập khơng hồn tồn tế bào ni vào tiểu động mạch xoắn, gây bất thường mạch này, yếu tố thuận lợi bong non Tình trạng viêm nhiễm trùng thúc đẩy góp phần gây bong non Yếu tố nguy Tiền bong non Mẹ lớn tuổi đa sản Tiền sản giật Tăng huyết áp mạn Viêm màng ối Ối vỡ non Đa thai Thai nhẹ cân Thiểu ối Hút thuốc Thrombophilias Nguy tương đối (Relative Risk - RR) 10 - 50 1.3 - 2.3 2.1 - 4.0 1.8 - 3.0 3.0 2.4 - 4.9 2.1 14.0 2.0 1.4 - 1.9 -7 (Nguồn: Williams Obstetrics 24th Ed) Trong đa phần trường hợp, khối máu tụ sau hình thành từ máu mẹ Hình 1: Khối máu tụ sau Bên Trái (xanh): bong non toàn với xuất huyết thể ẩn Bên Phải (đỏ): bong non phần với xuất huyết âm đạo Trong trường hợp bong non tự phát (không chấn thương) hầu hết máu khối máu tụ sau máu mẹ, tình trạng xuất huyết xảy đổ vỡ mạch máu xoắn, gây xuất huyết bóc tách lớp màng rụng mẹ, đồng thời gai nguyên vẹn Cấp cứu sản khoa Nhau bong non Trái lại, trường hợp bong non xảy sau chấn thương (chấn thương vùng tử cung, chạm thương thủ thuật chẩn đoán, gắng sức mức…), máu thai bị đáng kể, gai bị rách, vỡ xảy đồng thời với bong tróc lớp màng rụng CHẨN ĐOÁN NHAU BONG NON CHỦ YẾU DỰA VÀO LÂM SÀNG Lâm sàng bong non thường đau bụng khởi phát đột ngột, huyết âm đạo co tử cung cường tính Lâm sàng bong non thường đau bụng khởi phát đột ngột, huyết âm đạo co tử cung cường tính hay tăng trương lực bản, có kèm theo suy thai thai lưu Sốc giảm thể tích bong non nặng Lượng máu bong non lớn, máu cịn tiếp tục thêm sau sanh Thoạt tiên, máu nhanh, với số lượng lớn dẫn đến tình trạng sốc giảm thể tích Cần lưu ý bong non, lượng máu bị kềm giữ khối tụ máu sau lớn nhiều so với lượng máu chảy ngồi âm đạo quan sát Vì thế, tình trạng sốc giảm thể tích xuất nhanh chóng dù lượng máu qua đường âm đạo không đáng kể Trong trường hợp nặng, sốc giảm thể tích chí dẫn đến suy thận cấp hội chứng Sheehan (suy tuyến yên sau máu cấp) tình trạng máu khơng đánh giá mức điều trị kịp thời Rối loạn đông máu bong non trước tiên tăng tiêu thụ, theo sau tiêu sợi huyết Hình 2: Các triệu chứng đặc trưng bong non EFM Rối loạn co kiểu cường tính, co liên tục không khoảng nghỉ, trương lực cao kèm theo bất thường tim thai kiểu thiếu oxygen Triệu chứng lâm sàng bong non thay đổi Chẩn đoán bong non thể nặng thường dễ dàng triệu chứng rõ ràng Tuy nhiên, trường hợp bong non thể nhẹ thể vừa chẩn đốn thường khó khăn khơng chắn Vì vậy, bong non chẩn đoán loại trừ Siêu âm có giá trị hạn chế giúp đỡ thiết lập chẩn đoán bong non Cho đến chưa có biện pháp hay cận lâm sàng giúp chẩn đốn xác bong non Giá trị siêu âm chẩn đoán bong non hạn chế Độ nhạy siêu âm chẩn đoán non thấp 24%, phản âm bánh khối máu tụ tươi tương tự Vì thế, siêu âm khơng thấy khối máu tụ sau khơng giúp loại trừ chẩn đốn bong non Tuy nhiên, siêu âm giúp xác nhận có hay khơng có tình trạng tiền đạo - chẩn đoán phân biệt thường gặp bong non Sự gia tăng nồng độ D-dimer gợi ý cho chẩn đoán DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA NHAU BONG NON Nhau bong non cấp cứu sản khoa thường dẫn đến nhiều hậu nặng nề đe doạ tính mạng mẹ thai Sốc giảm thể tích, rối loạn đơng máu tình trạng ngạt sơ sinh biến chứng phổ biến Sự hình thành khối tụ máu sau dẫn đến tiêu thụ lượng lớn yếu tố đơng máu Thêm vào đó, Thromboplastin từ màng rụng thai phóng thích vào tuần hồn mẹ phát khởi tình trạng đông máu nội mạch lan toả (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC), gây hệ làm giảm yếu tố tiền đơng máu tăng tiêu thụ Ngay sau đó, DIC gây hoạt hoá plasminogen thành plasmin Plasmin làm ly giải fibrin, tức tình trạng tiêu sợi huyết, tạo sản phẩm thoái hoá fibrin, sản phẩm có tác dụng chống đơng máu Rối loạn đông máu dễ xảy bong non xuất huyết thể ẩn, khối máu tụ sau chèn ép làm gia tăng áp lực khoảng gian gai nhau, từ thúc đẩy phóng thích thromboplastin từ bánh vào tuần hoàn mẹ Tử cung Couvelaire Máu từ khối máu tụ thẩm lậu vào thành tử cung Tẩm nhuận máu lan rộng lớp bên mạc Trường hợp nặng, tẩm nhuận lan tới mạc vòi trứng, dây chằng rộng, buồng trứng Hình 3: Tử cung Couvelaire Tử cung tẩm nhuận máu, tím Tuy nhiên, tử cung Couvelaire khơng phải định cắt tử cung Cấp cứu sản khoa Nhau bong non Tử suất chu sinh bong non cao Ngay thai sống để lại di chứng não nghiêm trọng Chẩn đốn sớm xử trí khẩn trương có lợi cho mẹ thai Trong bong non, bị bong khỏi lớp màng rụng, trao đổi dưỡng khí mẹ thai bị gián đoạn hoàn toàn Suy thai chuyển dạ, tử vong chuyển cao Tử suất chu sinh bong non cao, lên đến 25% Điều quan trọng cứu sống, sơ sinh có di chứng não nghiêm trọng 15-20% trẻ sống sót bị di chứng thần kinh sau THÁI ĐỘ TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NHAU BONG NON Khi tiếp cận trường hợp bong non, cần ghi nhớ điểm quan trọng bong non khơng có chế hay biện pháp giới hạn phát triển tụ máu sau Vì thế, điều trị đầy đủ bong non không đặt mục tiêu giới hạn hay chấm dứt hình thành tụ máu sau Mục tiêu điều trị toàn diện bong non hạn chế tăng nặng bong non, tránh biến chứng bảo tồn tính mạng cho thai phụ thai nhi Tia ối sớm luôn có lợi bong non, cần thực trường hợp Tia ối giúp làm giảm áp lực khoảng gian gai nhau, giúp làm giảm chảy máu sau giảm phóng thích thromboplastin vào tuần hoàn mẹ Hơn nữa, tia ối sớm cịn thúc q trình chuyển xảy nhanh Việc định biện pháp sanh tùy thuộc vào tình trạng mẹ thai Với tình bong non thai có khả sống không đủ điều kiện sanh ngã âm đạo cách nhanh chóng mổ lấy thai biện pháp ưu tiên Mổ lấy thai giúp cứu sống thai bị đe doạ Thời gian định cho sanh đến lấy em bé yếu tố quan trọng giúp cải thiện kết cục chu sinh Các nghiên cứu gợi ý khoảng thời gian không nên 20 phút Nếu thai thai khơng có khả sống, xem xét khả ưu tiên cho sanh ngả âm đạo Trong trường hợp này, độ nặng vấn đề sốc giảm thể tích DIC xem yếu tố giúp định sanh Điều trị bong non điều trị song song ba vấn đề: Điều trị nội khoa Điều trị sản khoa Điều trị biến chứng Điều trị nội khoa điều trị biến chứng: Một nguyên tắc là: bong non để lâu máu tình trạng DIC-tiêu sợi huyết tiến triển xa Vì thế, khơng thể cho sanh ngả âm đạo dù thai lưu tình tình trạng tụ máu sau nặng, với sốc giảm thể tích khơng thể kiểm sốt cách bù chế phẩm máu… Mục đích điều trị nội  Xử lý sốc giảm thể tích cách bồi hồn thể tích máu dung dịch tinh thể máu  Xử lý tình trạng DIC tiêu sợi huyết thứ phát  Xử lý biến chứng nội khoa sốc giảm thể tích DIC tiêu sợi huyết Điều trị sản khoa: Điều trị sản khoa bong non tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng, tuổi thai lượng máu Ngoại trừ trường hợp mà lượng máu vào khối máu tụ ít, đa số trường hợp bong non thường phải cho sanh sớm tốt Nghiên cứu Kayani khảo sát 33 thai kỳ đơn thai có bong non tim thai chậm: 15/22 trường hợp thời gian sanh 20 phút có thai sống khơng có biến chứng não, có đến 8/11 trường hợp thời gian sanh 20 phút có thai bị chết có di chứng não sau Trì hỗn sanh có lợi số trường hợp hãn hữu với tuổi thai non, bong non thể nhẹ, tự giới hạn, với tình trạng mẹ thai cho phép với điều kiện phương tiện cấp cứu sẵn sàng TÀI LIỆU ĐỌC THÊM F Gary Cunningham (2014) Williams Obstetrics 24 th Ed McGraw-Hill Education Obstetrical Hemorrhage: Placental Abruption.
 Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018