Chuyển bất thường Bóc nhân tạo Kiểm tra cổ tử cung đường sanh Bóc nhân tạo Kiểm tra cổ tử cung đường sanh Nguyễn Hồng Châu 1, Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: bsnguyenhongchau@yahoo.com Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày mục đích, định bóc nhân tạo kiểm tra đường sanh sau sanh Mơ tả kỹ thuật bóc nhân tạo Mô tả kỹ thuật kiểm tra cổ tử cung Trình bày nguyên tắc khâu phục hồi tổn thương đường sanh BĨC NHAU NHÂN TẠO Bóc nhân tạo hiểu can thiệp thủ thuật nhằm mục đích lấy khỏi buồng tử cung cách chủ động chưa bong bong phần bong bị cầm giữ lại buồng tử cung Thủ thuật nhằm mục đích làm trống buồng tử cung, tạo điều kiện thuận lợi để tử cung co hồi tốt, chuẩn bị thực kiểm tra toàn vẹn tử cung trường hợp khẩn cấp chờ bong tự nhiên Chỉ định bóc nhân tạo Nhau không bong tự nhiên sau hết thời gian nghỉ ngơi sinh lý Băng huyết sau sanh, chưa bong Băng huyết sau sanh, nghi ngờ sót Bóc nhân tạo khơng phải thủ thuật vô hại Cần tôn trọng định kỹ thuật thực Kỹ thuật thực bóc nhân tạo Xem xét lại định thực thủ thuật Xem lại chăm sóc băng huyết sau sanh có đảm bảo hay chưa, mở đường truyền tĩnh mạch Giúp bệnh nhân yên tâm, giải thích ngắn gọn thủ thuật Tiền mê hay ngủ với Pethidine Diazepam (không trộn lẫn bơm tiêm) đường tĩnh mạch chậm hay dùng ketamin Atropin ¼ mg, đường da, dùng với mục đích ngừa sốc phế vị, nhiên khuyến cáo thực hành Tổ chức Y tế Thế giới không đề cập đến dùng Atropin thường qui Kháng sinh dự phòng liều Ampicillin gram, đường tĩnh mạch metronidazole 500 mg, đường tĩnh mạch Cefazolin gram, đường tĩnh mạch metronidazole 500 mg, đường tĩnh mạch Giữ cuống rốn kẹp Kéo nhẹ cuống rốn căng theo phương song song với mặt đất Mang găng tiệt khuẩn, đưa bàn tay vào âm đạo hướng dần lên đến tử cung Thôi không giữ cuống rốn chuyển tay lên bụng, nhằm nâng giữ đáy tử cung trình thực thủ thuật thực lực đối kháng với lực kéo để phòng tránh lộn tử cung Lưu ý: xảy lộn tử cung, phải đưa tử cung trở vị trí Di chuyển ngón tay bàn tay tử cung theo chiều ngang đến chạm mép Nếu dây rốn bị đứt, tức điểm mốc để nhận diện nhau, di chuyển bàn tay buồng tử cung đến tìm đường phân cách thành tử cung Tách khỏi nơi bám cách giữ đầu ngón tay chụm vào nhau, dùng cạnh bàn tay để tách dần khỏi nơi bám (Hình 1a) Hình 1a: Bóc nhân tạo Di chuyển ngón tay bàn tay tử cung theo chiều ngang đến chạm mép Tiến hành thao tác cách từ tốn, toàn giường nhau, toàn tách khỏi thành tử cung (Hình 1b) Nếu khơng thể tiến hành tách khỏi diện lòng tử cung thao tác nhẹ nhàng mô tả đây, nghĩ đến cài lược tiến hành mở bụng với khả phải cắt tử cung Chuyển bất thường Bóc nhân tạo Kiểm tra cổ tử cung đường sanh Hình 1b: Bóc nhân tạo Tách khỏi nơi bám cách giữ đầu ngón tay chụm vào nhau, dùng cạnh bàn tay để tách dần khỏi nơi bám Tiến hành thao tác cách từ tốn, toàn giường nhau, toàn tách khỏi thành tử cung Giữ toàn vừa tách khỏi thành tử cung tay, sau nhẹ nhàng lấy tay với khỏi tử cung (Hình 1c) Bàn tay bụng tiếp tục giữ đáy tử cung ngược với lực kéo nhau, cách đẩy tử cung phía Nếu máu tiếp tục chảy nhiều, dùng Ergometrine 0.2 mg, đường tiêm bắp, hay Prostaglandins Kiểm tra lại Nếu thấy không đủ (sót tồn múi nhau…) phải kiểm lịng tử cung để lấy Khám cẩn thận xử lý tổn thương khác rách âm đạo, cổ tử cung, tầng sinh môn… Trong trường hợp cho bàn tay vào tử cung để lấy nhau, trường hợp vòng thắt sanh nhiều giờ, nhiều ngày…, dùng hai ngón tay để lấy phần kẹp hình tim hay thìa nạo to Chăm sóc sau thủ thuật bóc nhân tạo Chăm sóc sau thủ thuật gồm theo dõi biến chứng sốc thủ thuật tình trạng dẫn đến định thực thủ thuật băng huyết sau sanh… Theo dõi sát tình trạng sản phụ, tỉnh hẳn khỏi tác dụng thuốc mê Theo dõi sinh hiệu 30 ph, sau hay tình trạng sản phụ ổn định Phải đảm bảo tử cung co hồi tốt cách thăm khám thường xuyên Theo dõi lượng sản dịch Duy trì đường truyền tĩnh mạch Truyền máu cần thiết KIỂM TRA CỔ TỬ CUNG VÀ KHÂU PHỤC HỒI VẾT RÁCH CỔ TỬ CUNG Kiểm tra cổ tử cung đường sanh dụng cụ phương pháp cho phép xác định sang chấn gây nên sanh phần thấp đường sanh Chỉ định kiểm tra đường sanh dụng cụ gồm tất trường hợp nghi ngờ dẫn đến tổn thương đường sanh sanh nhanh, sanh nhỏ, sanh thủ thuật khó khăn điều kiện an tồn khơng thỏa, băng huyết sau sanh Không thực kiểm tra cổ tử cung ngón tay dẫn đến bỏ sót tổn thương cổ tử cung Không thực kiểm tra đường sanh mà khơng dùng van âm đạo dẫn đến bỏ sót tổn thương bị che khuất phần mềm Mục đích kiểm tra gồm xác định diện, vị trí, độ nặng tổn thương cổ tử cung đoạn thấp ống sanh, đồng thời thực thao tác phục hồi thích hợp Hình 1c: Bóc nhân tạo Giữ tồn vừa tách khỏi thành tử cung tay, nhẹ nhàng lấy tay với khỏi tử cung Kiểm tra lại lòng tử cung sau lấy nhằm đảm bảo toàn lấy khỏi buồng tử cung Khi kiểm tra nhớ ý thám sát hình dạng buồng tử cung tổn thương tử cung Dùng thêm 20 đơn vị oxytocin pha 1000 ml dịch truyền tĩnh mạch NaCl 0.9% hay Ringer’s lactate chảy nhanh 60 giọt / phút Xoa bóp đáy tử cung trì sức co tử cung Kỹ thuật thực kiểm tra cổ tử cung dụng cụ Thực sát khuẩn âm hộ, âm đạo cổ tử cung Giúp bệnh nhân yên tâm, giải thích ngắn gọn thủ thuật Thường khơng bắt buộc phải thực vô cảm cho hầu hết thương tổn cổ tử cung Đối với tổn thương cao rộng, dùng Pethidine Diazepam đường tĩnh mạch chậm (khơng hịa lẫn bơm tiêm) dùng Ketamine Đặt van âm đạo, che thành trước thành sau âm đạo Người phụ thủ thuật yêu cầu thực xoa bóp đáy tử cung tạo lực đáy tử cung Dùng kẹp hình tim đánh dấu vị trí 12 cổ tử cung Chuyển bất thường Bóc nhân tạo Kiểm tra cổ tử cung đường sanh Dùng kẹp hình tim cặp nhẹ nhàng cổ tử cung, giáp vịng hết cổ tử cung từ vị trí 12 đến 12 Lưu ý có nhiều vết rách vị trí khác cổ tử cung Khi phát thương tổn rách cổ tử cung, di chuyển kẹp hình tim đến cặp hai phía vết rách, sau kéo nhẹ nhàng theo phương thích hợp nhằm mục đích bộc lộ toàn thể vết rách cổ tử cung, tức phải thấy đồ âm đạo Khâu vết rách cổ tử cung với Chromic 0, mũi liên tục Đường khâu đỉnh vết rách, nơi thường nguồn chảy máu Trong trường hợp khó xác định đỉnh tổn thương để tiến hành khâu tổn thương lan lên cao, đến vòm âm đạo, cần phải thực mở bụng Tổn thương tầng sinh mơn độ địi hỏi chăm sóc chun biệt, khơng thực tốt để lại di chứng nặng cho sản phụ Lưu ý quan trọng: Người phụ nữ rơi vào trạng thái trung hay đại tiện không kiểm sốt có tổn thương vịng hậu mơn khơng phục hồi cách Nếu rách trực tràng khơng phục hồi, sản phụ bị nhiễm trùng dị trực tràng âm đạo sau sanh Hình 3: Các mức độ tổn thương âm đạo tầng sinh môn Hàng trên: Độ (trái) độ (phải) Hàng dưới: Độ (trái) độ (phải) Hình 2: Kiểm tra khâu phục hồi thương tổn cổ tử cung Kỹ thuật phải dụng cụ phải kỹ thuật Khi phát thương tổn rách cổ tử cung, di chuyển kẹp hình tim đến cặp hai phía vết rách, sau kéo nhẹ nhàng theo phương thích hợp nhằm mục đích bộc lộ tồn thể vết rách cổ tử cung, tức phải thấy đồ âm đạo KIỂM TRA VÀ ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG ÂM ĐẠO VÀ TẦNG SINH MƠN Sau hồn tất việc kiểm tra cổ tử cung, tiến hành kiểm tra tổn thương âm đạo tầng sinh môn van âm đạo Di chuyển van âm đạo, đặt chúng đối xứng để bộc lộ căng nhẹ thành âm đạo, thám sát toàn thành âm đạo, giúp nhận thấy tổn thương Thám sát vịng hậu mơn ngón tay đưa qua hậu mơn để nâng nhẹ vịng lên Có mức độ tổn thương rách âm đạo-tầng sinh môn: Độ 1: Chỉ có niêm mạc mơ liên kết bị rách Độ 2: Niêm mạc, mô liên kết lớp bị rách Độ 3: Rách hồn tồn vịng hậu mơn Độ 4: Rách niêm mạc trực tràng Tổn thương âm đạo tầng sinh mơn độ độ để lại di chứng nặng nề mặt chức tầng sinh môn Tuy nhiên việc thực không kỹ thuật ảnh hưởng chất lượng sống tình dục sau Lưu ý quan trọng: Khi khâu tổn thương rách âm đạo tầng sinh môn, cần sử dụng tiêu Nên dùng Polyglycolic Chromic tổng hợp có sức căng chịu lực tốt hơn, khơng dị ứng có nguy bị nhiễm trùng Có thể dùng catgut chromic giải pháp thay lý tưởng Khâu phục hồi âm đạo tầng sinh môn độ độ Vô cảm tê chỗ Sát khuẩn vùng quanh tổn thương Đưa thuốc tê vào lớp niêm mạc, da tầng sinh môn sâu tầng sinh môn Thông thường cần khoảng 10 mL thuốc tê Nếu dùng 40 mL thuốc tê, phải cho thêm adrenaline vào thuốc tê Khâu phục hồi lớp niêm mạc âm đạo với 2-0 Khởi đầu mũi khâu khoảng cm phía đỉnh vết rách Dùng mũi khâu liên tục, phía màng trinh Ở vị trí lỗ mở âm đạo (vết tích màng trinh), đính mép vết thương với cho khớp Phục hồi lớp tầng sinh môn với 2-0, mũi rời Nếu tổn thương sâu, cần thực khâu theo lớp để tránh khoảng chết Kiểm tra chắn không khâu trực tràng Khâu phục hồi da mũi rời mũi da, khởi đầu từ lỗ mở âm đạo (di tích màng trinh) Khâu phục hồi âm đạo tầng sinh môn độ độ Khâu vịng hậu mơn trực tràng phải tiến hành phòng mổ Chuyển bất thường Bóc nhân tạo Kiểm tra cổ tử cung đường sanh Trấn an bệnh nhân, giải thích tiến trình cơng việc Vơ cảm tê thần kinh thẹn hay ketamine Nếu bờ tổn thương nhận rõ ràng, dùng tê chỗ với hỗ trợ tiền mê đường tĩnh mạch chậm Người phụ thủ thuật yêu cầu thực xoa bóp đáy tử cung tạo lực đáy tử cung Thám sát để xác định đứt vòng hậu mơn Bằng ngón tay cho vào hậu mơn nâng nhẹ lên Nhận vịng khơng tìm thấy vịng Nhận định bề mặt lòng trực tràng, quan sát kỹ vết rách Thay gant vô khuẩn Sát khuẩn vết rách lấy phân có Đưa thuốc tê vào lớp niêm mạc, da tầng sinh môn sâu tầng sinh môn Thông thường cần khoảng 10 mL thuốc tê Nếu dùng 40 mL thuốc tê, phải cho thêm adrenaline vào thuốc tê Phục hồi trực tràng mũi rời với 3-0 4-0, khoảng cách 0.5 cm, áp mép niêm mạc vào Lưu ý khâu trực tràng Đặt mũi khâu lấy trọn lớp (không lấy lớp niêm mạc trực tràng) Che lớp mũi khâu rời fascia Thường xuyên sát khuẩn phẫu trường Nếu có tổn thương vịng hậu mơn Khi vịng bị đứt, đầu đứt co lại tụt sâu Tìm cặp đầu đứt kềm Allis Khâu vòng mũi rời với 2-0 Sát khuẩn lại lần vùng tổn thương Kiểm tra lại trương lực vòng niêm mạc trực tràng sau khâu xong, đảm bảo tổn thương phục hồi cách Khâu lại niêm mạc âm đạo, tầng sinh mơn, da Chăm sóc sau khâu tổn thương âm đạo tầng sinh môn Nếu tổn thương rách tầng sinh môn độ 4, dùng kháng sinh dự phòng liều Theo dõi nghiêm ngặt dấu hiệu nhiễm trùng vết thương Không thụt tháo hay khám trực tràng tuần Dùng thuốc làm mềm phân đường uống tuần, Chăm sóc trường hợp khơng phát kịp thời Vết thương tầng sinh môn luôn bị nhiễm bẩn phân Nếu sau 12 mà vết thương khơng khâu lại nhiễm trùng khơng thể tránh khỏi Như vậy, buộc lịng phải trì hoãn việc khâu phục hồi vết thương phát muộn Thái độ xử trí tạm thời tùy mức độ tổn thương: Tổn thương rách tầng sinh môn độ 2, để vết thương hở Tổn thương rách tầng sinh môn độ 4, đóng niêm mạc trực tràng mơ nâng đỡ khép cân mạc vòng hay mũi khâu rời Khâu tầng sinh môn, niêm mạc âm đạo da tầng sinh môn lại ngày sau Nếu có biến chứng tụ máu: mở lưu khối máu tụ Nếu khơng có nhiễm trùng máu ngừng chảy, vết thương đóng lại Nếu có biến chứng nhiễm trùng: Nếu có nhiễm trùng, mở lưu ổ nhiễm Cắt bỏ cắt lọc mô nhiễm khuẩn Nếu nhiễm trùng nhẹ, không thiết dùng kháng sinh Nếu nhiễm trùng nặng không lan đến mô sâu, dùng kháng sinh phối hợp Nếu nhiễm trùng sâu, lan đến hoại tử, dùng kháng sinh phối hợp mô họai tử lấy bỏ sản phụ không cịn sốt 48 liên tục Khi sản phụ khơng cịn sốt 48 liên tiếp, chuyển sang đường uống Lưu ý: Nhất thiết phải cắt lọc rộng trường hợp hoại tử sâu Tùy theo hồi phục sau nhiễm trùng mà việc khâu thứ cấp thực 2-4 tuần sau Nếu có biến chứng tiêu khơng tự chủ: Tiêu không tự chủ hậu tổn thương đứt hồn tồn vịng hậu mơn Nhiều phụ nữ kiểm sốt dược đại tiện nhờ vào việc sử dụng khác hội âm Nếu tình trạng tiêu khơng kiểm sốt khơng giải cách trên, khâu phục hồi vòng thực tháng sau sanh Lỗ dò trực tràng-âm đạo đòi hỏi phải phẫu thuật phục hồi tháng sau sanh Hình 4: Khâu phục hồi vịng hậu mơn Khó nhận định đầu vòng bị tụt Dùng kềm Allis để bắt giữ đầu vòng Cơ vịng thường chắn khơng bị rách kéo kềm Allis TÀI LIỆU ĐỌC THÊM World Health Organization, 2003, Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors Section - Procedures http://www.who.int/reproductive-health/impac/Procedures/