7 thai ngoai tu cung

Quản lý xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Thai tử cung Thai tử cung Nguyễn Chí Quang 1, Bùi Chí Thương 2, Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: ncquang234@gmail.com Giảng viên Bộ mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: buichithuong@yahoo.com Giảng viên, Phó trưởng mơn, Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày yêu tố nguy nguyên nhân thai ngồi tử cung Trình bày khái niệm cốt lõi (key concept) thiết lập chẩn đoán sớm thai ngồi tử cung Mơ tả bệnh cảnh lâm sàng thai tử cung chưa vỡ vỡ Phân tích định điều trị nội khoa thai tử cung methotrexate So sánh với điều trị ngoại khoa Phân tích định điều trị ngoại khoa thai tử cung So sánh phương pháp điều trị ngoại khoa Trong vài thập niên gần đây, cho dù có nhiều tiến việc chẩn đốn sớm, thai tử cung bệnh lý ảnh hưởng đến sức khỏe tương lai sản khoa người phụ nữ Thai tử cung định nghĩa thai làm tổ bên buồng tử cung Hơn 95% thai ngồi tử cung có vị trí làm tổ vịi trứng 75-80% thai ngồi tử cung đoạn bóng, 12% đoạn eo, 6-11% đoạn loa 2% đoạn kẽ Ngồi ra, cịn có vị trí gặp buồng trứng, cổ tử cung, dây chằng rộng hay ổ bụng Gần đây, thai ngồi tử cung đóng sẹo mổ lấy thai cũ trở thành vấn đề sản khoa Hình 1: Phân bố vị trí thai tử cung 75-80% thai tử cung đoạn bóng, 12% đoạn eo, 6-11% đoạn loa 2% đoạn kẽ Nguồn: img.medscape.com CHẨN ĐỐN SỚM THAI NGỒI TỬ CUNG Yếu tố quan trọng giúp điều trị thai ngồi tử cung thành cơng chẩn đốn sớm Chẩn đốn sớm xác thai tử cung cho phép mở rộng lựa chọn điều trị, định thành công điều trị Trong thập niên gần đây, nhiều nỗ lực thực nhằm chẩn đoán sớm thai tử cung Trong năm gần đây, chẩn đốn sớm thai ngồi tử cung bệnh lý gây tử vong mẹ (4-6% Hoa Kỳ) nguyên nhân gây tử vong mẹ thường gặp tháng đầu thai kỳ Vì vậy, nên nghĩ đến “thai ngồi tử cung” bệnh nhân lứa tuổi sinh đẻ có đau hạ vị, trễ kinh huyết âm đạo, đặc biệt trường hợp bệnh nhân có yếu tố nguy Nguyên nhân thai tử cung thường không rõ ràng thường phối hợp với số yếu tố nguy Xuất độ thai tử cung 1:80 thai kỳ tự nhiên Yếu tố nguy lớn bệnh lý ống dẫn trứng nguyên nhân thụ đắc, đặc biệt di chứng sau nhiễm Chlamydia trachomatis sinh dục Nguyên nhân lớn thai tử cung tổn thương ống dẫn trứng Khoảng 50% trường hợp tổn thương lớp bề mặt lơng chuyển bên vịi trứng hậu viêm nhiễm Chlamydia trachomatis, dẫn đến thay đổi chế vận chuyển vòi trứng Những nguyên nhân khác gặp di chuyển chậm trễ hợp tử vào buồng tử cung hợp tử lại di chuyển sang vòi trứng đối diện, tác động yếu tố nội sinh hay ngoại sinh Một số yếu tố nguy thai tử cung  Viêm nhiễm phụ khoa ảnh hưởng vòi trứng, đặc biệt Chlamydia trachomatis  Tiền sử phẫu thuật vòi trứng: tái tạo vòi trứng, phẫu thuật nối vịi trứng sau đình sản  Tiền sử bị thai tử cung  Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: kích thích rụng trứng, thụ tinh ống nghiệm chuyển phôi  Bất thường giải phẫu vòi trứng: polyp, túi thừa  Tránh thai khẩn cấp dùng progestin (levonorgestrel) Thuốc ngừa thai dạng khẩn cấp chứa progestin không xác nhận yếu tố nguy gây thai tử cung Tuy vậy, phải tìm cách loại trừ khả có thai ngồi tử cung bị thất bại (có thai ngồi ý muốn) dùng thuốc 1 Quản lý xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Thai tử cung Hút thuốc Tần suất thai ngồi tử cung gia tăng cịn liên quan đến biến đổi đổi lối sống, làm tăng tần suất viêm vịi trứng cấp tính mãn tính gia tăng, đặc biệt Chlamydia trachomatis Song hành với bệnh lý nhiễm trùng, nỗ lực phục hồi thương tổn ống dẫn trứng Tăng số lượng phẫu thuật tạo hình ống dẫn trứng vi phẫu nối vòi trứng hay tái tạo loa vòi khảo sát vơ sinh ngun nhân vịi trứng phục hồi chức ống dẫn trứng cho phần (40%) bệnh nhân có tổn thương ống dẫn trứng Tuy nhiên, với bệnh nhân lại, việc tạo hình khơng thành cơng, dẫn đến thất bại phẫu thuật phục hồi hay thai tử cung Khi nỗ lực tạo hình thất bại, người ta cầu viện đến kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (Assissted Reproductive Technology) (ART) Tuy nhiên, việc tăng số lượng chu kỳ hỗ trợ sinh sản, đặc biệt thụ tinh ống nghiệm làm tăng tần suất thai tử cung Xác định sớm vị trí thai có sau kỹ thuật hỗ trợ sinh sản buộc phải tiến hành cách thường qui  Trong hai thập niên qua, tỷ lệ thai tử cung chẩn đốn gia tăng đáng kể Số lượng thai ngồi tử cung chẩn đoán tăng nhanh nhờ vào cải thiện kỹ thuật chẩn đoán, thay đổi khái niệm cốt lõi (key concepts) dùng chẩn đoán Song song với gia tăng hiệu chẩn đốn, thai ngồi tử cung nhận biết ngày sớm Khái niệm cốt lõi dùng chẩn đốn sớm thai ngồi tử cung: tiến triển nồng độ β-hCG huyết Tiến chẩn đốn thai ngồi tử cung dựa phát triển khái niệm cốt lõi dùng chẩn đoán Khái niệm cốt lõi trước chủ yếu dựa tiến triển β-hCG huyết Trong khái niệm này, động học β-hCG giúp chẩn đốn thai ngồi tử cung βhCG thể hoạt nguyên bào nuôi, trực tiếp tình trạng thai Trong tháng đầu thai kỳ bình thường, β-hCG huyết tăng theo hàm số mũ Thời gian để tăng gấp đôi βhCG huyết thay đổi từ 1.2 ngày làm tổ đến 3.5 ngày lúc thai tuần Trong vài tuần đầu thai tử cung bình thường, 66% trường hợp, β-hCG tăng gấp đôi ngày không tăng < 53% ngày Tuy nhiên, dựa vào động học hCG khả tầm sốt thai ngồi tử cung bị hạn chế Khái niệm cốt lõi dùng chẩn đoán sớm thai tử cung: vùng phân biệt nồng độ hCG hình ảnh siêu âm Hiện nay, khái niệm cốt lõi chẩn đoán xây dựng dựa định lượng β-hCG huyết siêu âm ngả âm đạo Siêu âm ngả âm đạo phương tiện quan trọng khái niệm cốt lõi chẩn đoán thai tử cung Trong khái niệm này, ngưỡng phân định (discrimination zone) xác lập Trong thai tử cung bình thường, nồng độ βhCG huyết ngưỡng cắt phải thấy hình ảnh thai tử cung Ngưỡng β-hCG thường dùng 1.500-2.000 mUI/mL để thấy túi đơn thai lòng tử cung ngưỡng tăng lên 3000 mUI/mL song thai Khi khơng thấy hình ảnh túi thai buồng tử cung nồng độ hCG ngưỡng phân biệt, phải nghĩ đến khả có thai ngồi tử cung Ngưỡng cắt vùng phân định định (set) phù hợp với điều kiện thực hành Một ngưỡng cắt set cao độ chuyên biệt (specificity) ngưỡng cao, độ nhạy (sensitivity) Ngược lại ngưỡng cắt set thấp độ nhạy ngưỡng cao, độ chuyên biệt Trong khái niệm cốt lõi này, nồng độ hCG nằm ngưỡng cắt khơng thấy hình ảnh túi thai lịng tử cung, chẩn đốn thiết lập theo kiểu: “thai khơng xác định vị trí với nồng độ β-hCG nằm ngưỡng phân định” (Pregnancy of Unknown Location) (PUL) Vì vậy, β-hCG tăng khơng đến 53% hai ngày, nên nghĩ đến khả có thai tử cung với diễn biến bất thường hay khả có thai ngồi tử cung Sau sẩy thai tự nhiên, β-hCG huyết giảm 21-35% ngày Vì vậy, β-hCG huyết giảm chậm, không đến 20% hai ngày có nhiều khả thai ngồi tử cung Khi β-hCG huyết thấp (< 500 mUI/mL), độ thải khỏi máu mẹ chậm so với β-hCG huyết cao Hình 2: Siêu âm định lượng β-hCG huyết Hiếm có hình ảnh trực tiếp thai ngồi tử cung hình Hiện nay, khái niệm cốt lõi chẩn đoán xây dựng dựa định lượng β-hCG huyết siêu âm ngả âm đạo Siêu âm ngả âm đạo phương tiện quan trọng khái niệm cốt lõi chẩn đốn thai ngồi tử cung Trong khái niệm này, ngưỡng phân định (discrimination zone) xác lập Trong thai tử cung bình thường, nồng độ β-hCG huyết ngưỡng cắt phải thấy hình ảnh thai tử cung Quản lý xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Thai tử cung Ngưỡng β-hCG thường dùng 1.500-2.000 mUI/mL để thấy túi đơn thai lòng tử cung ngưỡng tăng lên 3000 mUI/mL song thai Nguồn: embryology.med.unsw.edu.au THAI NGỒI TỬ CUNG Ở VỊI TRỨNG Diễn tiến tự nhiên thai vòi trứng theo khả năng: Vỡ vòi trứng Sẩy qua loa vịi Thối triển Thai ngồi tử cung đóng vịi trứng nhanh chóng xâm lấn vào niêm mạc vòi trứng, ăn mòn vào mạch máu tăng sinh vòi trứng Khi khối thai phát triển ăn mòn vào mạch máu vòi trứng gây chảy máu khu trú làm cho đoạn vòi trứng chứa khối thai căng phình Vì lâm sàng bệnh nhân có máu âm đạo giải thích giả thuyết: (1) hoạt nguyên bào nuôi bất thường (hCG thấp) không đủ để củng cố trì hồng thể thai kỳ, làm thiếu hụt estrogen progesterone, thiếu hụt dẫn đến yếu củng cố nội mạc tử cung làm nội mạc bị bong tróc phần, (2) máu từ vòi trứng rỉ vào buồng tử cung Thai ngồi tử cung vịi trứng diễn tiến theo ba khả năng: Vỡ vịi trứng gây xuất huyết nội Thai ngồi tử cung tự thoái triển cung cấp máu đến khối thai giảm dần Sẩy khối thai qua loa vòi vào ổ bụng Tam chứng lâm sàng cổ điển thai ngồi tử cung vịi trứng chưa vỡ: Trễ kinh Ra máu âm đạo Đau hạ vị Ngày thai tử cung chưa vỡ nhận diện lâm sàng, siêu âm hCG Phát sớm giúp cho có nhiều lựa chọn điều trị Thai tử cung chưa vỡ hình thái thai ngồi tử cung thường gặp Lâm sàng thường nghi ngờ thai ngồi tử cung triệu chứng q khơng đặc hiệu Khám nhiều lần chẩn đốn thai ngồi tử cung Triệu chứng năng: Thường gặp triệu chứng đau hạ vị phần lớn trường hợp (99%) Trễ kinh gặp khoảng 75-90% Ra máu âm đạo bất thường chiếm khoảng 56% trường hợp, thay đổi từ mức độ nhẹ ri rỉ máu đến mức độ nhiều giống máu kinh Ra máu âm đạo bất thường hậu tiết β-hCG thấp tế bào ni thai ngồi tử cung tế bào ni thai kỳ bình thường, khơng đủ để trì hồng thể, gián tiếp gây thiếu hụt steroid sinh dục, gây ổn định nội mạc tử cung Chẩn đoán phân biệt phổ biến khó khăn bệnh cảnh thai ngồi tử cung chưa vỡ phân biệt với dọa sẩy thai hay sẩy thai Triệu chứng thực thể: Khám lâm sàng sờ khối cạnh tử cung < 50% trường hợp Có thể sờ khối cạnh tử cung bên đối diện với khối thai ngồi tử cung khối hoàng thể thai kỳ Tử cung thường mềm to bình thường Siêu âm thấy nội mạc tử cung dày phản ứng Arias-Stella, phản ứng mô học biểu mô nội mạc tử cung β-hCG, thấy dịch đồ Douglas Thai tử cung vỡ gây xuất huyết nội, cấp cứu phụ khoa Điều trị hồi sức nội khoa đồng thời với phẫu thuật cắt bỏ khối thai vỡ để cầm máu Xuất huyết nội thai ngồi tử cung dẫn đến tử vong Chẩn đoán phải thiết lập nhanh chóng Triệu chứng năng: bệnh nhân cảm giác đau bụng nhiều, chóng mặt, đau bên vai máu tự ổ bụng kích thích thần kinh hồnh Tổng trạng: niêm nhạt nhẹ Đơi khi, thai ngồi tử cung vỡ gây chống mát máu với biểu mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh, niêm tái nhợt, nặng mê Triệu chứng thực thể: khám bụng thấy căng lình phình, có phản ứng dội Thăm âm đạo lắc cổ tử cung đau, tử cung to, khó sờ khối cạnh tử cung bụng chứa nhiều máu làm bệnh nhân gồng người khó khám Cận lâm sàng: Test định tính hCG dương tính Trong nhiều trường hợp bụng cấp, việc chờ đợi kết định lượng hCG khơng cần thiết, chí làm thời gian cho can thiệp Siêu âm thấy lịng tử cung trống, thấy khối cạnh tử cung, dịch tự ổ bụng Xử trí phải thực nhanh chóng: cần mổ cấp cứu bệnh cảnh (thường mổ mở, nhiên mổ nội soi tùy thuộc vào đánh giá bác sĩ gây mê hồi sức, kỹ phẫu thuật viên trang thiết bị nội soi sở y tế đó) Nên thiết lập đường truyền kính lớn để bồi hồn dịch, truyền máu có định Chẩn đốn phân biệt thường khó khăn Nhiều tình mà thai ngồi tử cung khó phân biệt với bệnh lý khác Việc tận dụng phương tiện chẩn đoán định lượng β-hCG huyết siêu âm giúp đỡ phân biệt Cần phân biệt thai ngồi tử cung với tình trạng sau: Những bệnh liên quan đến phụ khoa  Dọa sẩy thai sẩy thai khơng trọn  Nang hồng thể vỡ  Viêm nhiễm cấp vùng chậu  U buồng trứng xoắn  U xơ tử cung thối hóa (đặc biệt lúc mang thai) Những bệnh không liên quan đến phụ khoa  Viêm ruột thừa  Viêm đài bể thận  Viêm tụy ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG Xử trí thai ngồi tử cung tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, sở vật chất nhân sở y tế Hiện có cách xử trí thai ngồi tử cung sau: Theo dõi (không can thiệp) thai ngồi tử cung thối triển hồn tồn Điều trị nội khoa Điều trị ngoại khoa Quản lý xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Thai tử cung Các khối thai nhỏ, với hoạt động ngun bào ni thường có xu hướng thối triển Khi chọn theo dõi khơng can thiệp Khoảng 80% thai ngồi tử cung có βhCG ≤ 1.000 mUI/mL khơng vỡ tự nhiên không chảy máu vào ổ bụng nhiều mà thường thối triển tự nhiên Trong trường hợp này, theo dõi thai ngồi tử cung thối triển hồn tồn Chỉ áp dụng cách xử trí cho trường hợp có đầy đủ tiêu chuẩn sau: Bệnh nhân có huyết động học ổn định Siêu âm có kích thước khối thai ngồi tử cung < 2cm β-hCG huyết < 1.000 mUI/mL giảm dần theo thời gian Những bệnh nhân xử trí theo cách phải định lượng β-hCG huyết hàng tuần âm tính Khi không thỏa điều kiện trên, buộc phải thực điều trị khác, bảo tồn hay triệt để Ngày việc chẩn đoán sớm thai tử cung từ chưa vỡ giúp cho việc chọn lựa điều trị nội khoa trở nên dễ dàng Thuốc chọn điều trị Methotrexate (MTX) chất đối vận với acid folic, có tác dụng ức chế tổng hợp DNA tế bào nuôi Điều trị nội khoa với Methotrexate thực thai tử cung chưa vỡ, với điều kiện xác định cách nghiêm ngặt Được phép điều trị nội khoa thai tử cung MTX lúc thỏa đầy đủ điều kiện sau: Huyết động học ổn định Thai tử cung chưa vỡ Kích thước khối thai < 3.5 cm khơng có tim thai β-hCG huyết < 5000 mUI/mL Bệnh nhân mong muốn điều trị nội khoa Trong số trường hợp điều trị nội khoa với MTX bị chống định Điều trị nội khoa thai tử cung MTX bị chống định cần có yếu tố sau:  Huyết động học không ổn định  Thai ngồi tử cung vỡ  Có bệnh lý huyết học BC 3.000/mm3, tiểu cầu 100.000/mm3; suy chức gan, thận không cho phép dùng MTX (creatinin tăng, SGOT-SGPT tăng)  Bệnh lý loét dày, bệnh phổi tiến triển hay suy giảm miễn dịch  Quá mẫn với MTX  Đang cho bú có thai tử cung tồn với thai tử cung, thường thấy sau sinh sản hỗ trợ với chuyển nhiều phôi  Bệnh nhân thời gian để làm xét nghiệm theo dõi β -hCG huyết đến âm tính  Khoảng cách từ nhà đến bệnh viện xa, điều trị nội khoa vỡ vịi trứng khơng vào bệnh viện cấp cứu kịp thời  Bệnh nhân không muốn điều trị nội khoa Trước bắt đầu tiêm methothrexate, bệnh nhân xét nghiệm β-hCG huyết thanh, công thức máu, chức gan, thận để theo dõi diễn biến để loại trừ chống định Trong đa số trường hợp, dùng phác đồ đơn liều MTX Nếu bệnh nhân có triệu chứng thai ngồi tử cung vỡ dọa vỡ, chuyển sang điều trị ngoại khoa Theo dõi sau điều trị MTX chủ yếu diễn biến β-hCG huyết Lưu ý sau tiêm MTX vài ngày, β-hCG tăng (vào ngày thứ 4) hợp bào nuôi tiếp tục sản xuất βhCG tế bào nuôi ngừng sản xuất β-hCG MTX làm hoại tử tế bào nuôi, làm vỡ nhiều mảnh βhCG mà máy xét nghiệm đếm số mảnh vỡ không phân biệt mảnh vỡ xuất từ tiểu đơn vị β-hCG Định lượng β-hCG vào ngày thứ thứ sau tiêm Sau hàng tuần để đánh giá điều trị   Nếu β-hCG vào ngày giảm 15% so với β-hCG ngày thứ 4: xem thai tử cung đáp ứng với điều trị MTX định lượng β-hCG hàng tuần âm tính Nếu β-hCG vào ngày khơng giàm 15% bình nguyên tăng so với β-hCG ngày thứ 4: xem thai ngồi tử cung khơng đáp ứng với điều trị MTX lần 1, điều trị tiếp MTX liều thứ định Không nên sử dụng siêu âm phương tiện theo dõi điều trị nội khoa MTX siêu âm thấy kích thước khối thai to lên tồn vài tuần Khối thai to thường máu tụ vịi trứng khơng nên dựa vào yếu tố để đánh giá thất bại MTX Tuy nhiên, siêu âm có giá trị để đánh giá lượng dịch tự ổ bụng bệnh nhân đau bụng nhiều nghi thai tử cung vỡ sau điều trị MTX Thường đau bụng vài ngày sau tiêm MTX, chủ yếu khối thai sẩy qua loa máu tụ làm vòi trứng căng Ngoại khoa lựa chọn ưu tiên huyết động bất thường Mổ mở thường áp dụng cho bệnh nhân có huyết động học khơng ổn định nhằm mục đích giải nhanh khối thai để cầm máu tức thời Mổ mở phương pháp hữu hiệu trường hợp có chống định nội soi nội soi thất bại bệnh nhân có dính ổ bụng nhiều tiền sử mổ trước hay nhiễm trùng lạc nội mạc tử cung dính Khi định điều trị MTX, bệnh nhân tiêm bắp MTX với liều 50 mg/m2 da Trong lúc điều trị MTX, nên hướng dẫn bệnh nhân: tránh thức ăn chứa folate, tránh dùng NSAID thuốc tương tác với MTX gây ức chế tủy xương, hay gây độc tố đường tiêu hóa Tránh giao hợp gây vỡ khối thai ngồi tử cung Nên ngừa thai tháng sau β-hCG âm tính Hạn chế khám âm đạo gây vỡ thai tử cung Tránh tiếp xúc ánh sáng mặt trời gây viêm da Một số bệnh viện chọn phác đồ điều trị MTX đa liều để giảm tỷ lệ thất bại điều trị So với phác đồ đa liều MTX, hiệu đơn liều MTX gần tương đương tác dụng phụ Phác đồ MTX đa liều có nhược điểm cần phải dùng thêm leucovorin xen kẽ để giảm thiểu tác dụng phụ thiếu hụt folate Quản lý xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Thai tử cung Tuy nhiên, bệnh nhân có huyết động học ổn định hay có sẵn dụng cụ, mổ nội soi phương pháp điều trị ưu tiên ưu điểm thời gian nằm viện ngắn, chi phí thấp, đau, dính sau mổ, phục hồi nhanh thẩm mỹ Điều trị ngoại khoa thai vòi trứng tùy thuộc vào mức độ tổn thương vòi trứng mong muốn có thai tương lai bệnh nhân Điều trị ngoại khoa lựa chọn bình đẳng với nội khoa thai tử cung chưa vỡ Một số tình mà việc chọn lựa giải pháp ngoại khoa trội so với nội khoa Các tình sau tình mà điều trị ngoại khoa bắt buộc hay điều trị thiên lệch nhiều phía ngoại khoa:  Thai tử cung vỡ chưa vỡ huyết động học không ổn định  Chống định dùng MTX  Điều trị MTX thất bại  Có bệnh lý muộn ngun nhân vịi trứng cần cắt bỏ có kế hoạch làm thụ tinh ống nghiệm  Có thai tử cung tồn  Mong muốn triệt sản Xẻ vòi trứng bảo tồn: lựa chọn hay nghĩ đến trường hợp bệnh nhân cịn muốn có thai tương lai Tuy nhiên, việc thực phẫu thuật bảo tồn ống dẫn trứng đảm bảo cho khả có thai Khả cịn lệ thuộc vào mức độ tổn thương ống dẫn trứng Nguy sót tế bào ni sau xẻ vịi trứng bảo tồn 3-20% Do nguy sót ngun bào ni sau mổ không nhỏ, nên cần định lượng β-hCG sau mổ ngày   Nếu β-hCG sau mổ ngày giảm 20% so với βhCG trước mổ xem bảo tồn thành cơng định lượng β-hCG hàng tuần âm tính Nếu β-hCG sau mổ ngày giảm 20% so với βhCG trước mổ xem cịn sót tế bào ni, trường hợp tư vấn điều trị methotrexate đơn liều 50 mg tiêm bắp Cách mổ cắt vịi trứng tồn phần xẻ vịi trứng bảo tồn Cắt vịi trứng tồn phần: can thiệp triệt để Phẫu thuật thực cho trường hợp sau:  Tổn thương nặng vịi trứng  Thai ngồi tử cung vỡ  Thai ngồi tử cung tái phát vịi trứng bên  Khối thai tử cung to > cm  Bệnh nhân khơng cịn muốn có thai tương lai Hình 4: Điều trị xẻ vịi trứng bảo tồn Là phẫu thuật lựa chọn hay nghĩ đến trường hợp bệnh nhân cịn muốn có thai tương lai Có thể giảm chảy máu lúc xẻ vòi trứng bảo tồn cách sử dụng chất co mạch Vasopressin Oxytocin pha loãng tiêm vào mạc treo vịi trứng, sau dùng dao điện đơn cực rạch khoảng cm bờ tự vòi trứng nơi chứa khối thai, dùng lực nước ống bơm làm tróc khối thai, đốt cầm máu nhẹ nhàng dao điện lưỡng cực Để mép đường xẻ lành tự nhiên, khâu lại cho thấy kết tốt trường hợp khâu lại mép đường xẻ Nguồn: i.ytimg.com Hình 3: Cắt vịi trứng tồn phần Là can thiệp triệt để Phẫu thuật nhằm lấy bỏ tồn ống dẫn trứng chưa khối thai (trên hình thai tử cung bên trái), kể từ vị trí xuất phát ống dẫn trứng đoạn kẽ ống dẫn trứng Phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng thực khi: tổn thương nặng vòi trứng, thai tử cung vỡ, thai tử cung tái phát vịi trứng bên, khối thai ngồi tử cung to > cm, bệnh nhân khơng cịn muốn có thai tương lai TƯƠNG LAI SẢN KHOA SAU ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG Những bệnh nhân bị thai ngồi tử cung có gia tăng nguy bị thai ngồi tử cung vơ sinh sau Có vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có thai khoảng 80% thời gian từ 9-12 tháng sau điều trị thai tử cung hai phương pháp điều trị nội khoa hay ngoại khoa Nên tư vấn kỹ cho bệnh nhân tương lai sản khoa người bị lần thai ngồi tử cung nguy bị thai ngồi tử cung tương lai tăng lên 7-13 lần, khả có thai lần có thai là: 50-80% có thai tử cung 10-25% thai tử cung Nguồn: embryology.med.unsw.edu.au Quản lý xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Thai tử cung TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 Essential of obstetrics and Gynecology, 5th edition Tác giả Hackers and Moore