Nghiên cứu vai trò của bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên liên tục trong hồi sức huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO LÊ HÙNGXUÂN VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LÊ XUÂN NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦ LU TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN L NẬ HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG B ÁN SỐC NHIỄM KHUẨN CỌHYSĨẾNTI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀN ỘI-2020 Hà Nội – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 _ LÊ XUÂN HÙNG NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA BÃO HOÀ OXY MÁU TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN LIÊN TỤC TRONG HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Gây mê – hồi sức Mã số: 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TS NGUYỄN QUỐC KÍNH Hà Nội - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng số liệu, kết nghiên cứu nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Nghiên cứu sinh Lê Xuân Hùng LỜI CẢM ƠN Bày tỏ kính trọng lịng biết ơn sâu sắc, chúng tơi xin chân thành cảm ơn: Ban lãnh đạo Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Bộ môn Gây mê Hồi sức - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Phòng đào tạo Sau đại học – Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức Trung tâm Gây mê hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn: GS.TS Nguyễn Quốc Kính, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm dạy bảo, giúp đỡ tơi tận tình chu đáo suốt q trình học tập hồn thành luận án PGS.TS Trần Duy Anh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, đã đóng góp cho tơi ý kiến q báu q trình xây dựng đề cương thực đề tài PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, Chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, đã giúp đỡ suốt trình thực đề tài Các Thầy cơ, bác sỹ Bộ môn Gây mê Hồi sức - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy cô, anh chị bác sỹ Trung tâm Gây mê hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ suốt q trình học tập, thực hành hồn thành luận án Các anh, chị, em điều dưỡng trợ lý chăm sóc Trung tâm Gây mê hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức, đã giúp đỡ tơi q trình thực đề tài Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới tồn thể gia đình bạn bè đã đợng viên, khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận án Nghiên cứu sinh Lê Xuân Hùng MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương trình vận chuyển ơxy thể 1.1.1 Q trình vận chuyển ơxy thể 1.1.2 Hậu thiếu ôxy tổ chức 1.1.3 Các đích hồi sức 12 1.2 Bão hịa ơxy máu tĩnh mạch chủ (ScvO2) 16 1.2.1 Sinh lý bệnh SvO2 ScvO2 16 1.2.2 Phương pháp đo ScvO2 18 1.3 Sốc nhiễm khuẩn 24 1.3.1 Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn 24 1.3.2 Tác nhân gây sốc nhiễm khuẩn 29 1.3.3 Thang điểm đánh giá độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 30 1.3.4 Điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 31 1.4 Nghiên cứu vai trò ScvO2 hồi sức chung hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 35 1.4.1 ScvO2 thay SvO2 hồi sức bệnh nhân nặng 35 1.4.2 Các nghiên cứu vai trò ScvO2 hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 42 2.2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 42 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.3 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 43 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 44 2.2.5 Một số tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng nghiên cứu 46 2.2.6 Phương tiện nghiên cứu 48 2.2.7 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 51 2.2.8 Xử lý số liệu 58 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 59 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 61 3.1.1 Đặc điểm tuổi 61 3.1.2 Phân bố giới 61 3.1.3 Phân bố nghề nghiệp 62 3.1.4 Nguyên nhân nhiễm khuẩn 62 3.2 Nhận xét thay đổi số số huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 63 3.2.1 Diễn biến mạch tại thời điểm nghiên cứu 63 3.2.2 Diễn biến huyết áp trung bình tại thời điểm nghiên cứu 64 3.2.3 Diễn biến áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) tại thời điểm nghiên cứu 64 3.2.4 Diễn biến số bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ ScvO2 tại thời điểm nghiên cứu 65 3.2.5 biến số tim (CI) tại thời điểm nghiên cứu 66 3.2.6 Diễn biến số sức cản hệ thống mạch máu (SVRI) tại thời điểm nghiên cứu 66 3.2.7 Diễn biến số SVV tại thời điểm 67 3.2.8 Diễn biến số bão hịa ơxy máu đợng mạch (SaO2) tại thời điểm nghiên cứu 68 3.2.9 Diễn biến số vận chuyển ô xy (DO2I) tại thời điểm nghiên cứu 69 3.2.10 Diễn biến số tiêu thụ ô xy (VO2I) tại thời điểm nghiên cứu 69 3.3 Đánh giá vai trò ScvO2 hướng hồi sức huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 70 3.3.1 Vai trị chẩn đốn lưu lượng tim thấp ScvO2 70 3.3.2.Vai trị chẩn đốn ngun nhân lưu lượng tim thấp thiếu dịch (hypovolemia) ScvO2 72 3.3.3.Vai trị chẩn đốn ngun nhân lưu lượng tim thấp suy tim ScvO2 73 3.3.4 Vai trị chẩn đốn giảm sức cản mạch máu ngoại vi ScvO2 75 3.3.5.Vai trò ScvO2 hướng dẫn truyền máu sử dụng thuốc trợ tim, co mạch 79 3.4 Tìm hiểu giá trị ScvO2 tiên lượng mức độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 81 3.4.1 Mối liên quan ScvO2 điểm độ nặng SOFA bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 81 3.4.2.Mối liên quan ScvO2 nồng độ Lactate máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 82 68 Natanson C, Danner R L, Elin R J, et al (1989), "Role of endotoxemia in cardiovascular dysfunction and mortality Escherichia coli and Staphylococcus aureus challenges in a canine model of human septic shock", J Clin Invest, 83(1), pp 243-51 69 Nebout S, Pirracchio R (2012), "Should we monitor ScvO2 in critically ill patients?", Cardiology Research and Practice, , 35(5), pp 456-459 70 Nesseler N, Defontaine A et al (2013), "Long-term mortality and quality of life after septic shock: a follow-up observational study", Intensive Care Med, 39, pp 881-888 71 Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL et al (1984), "Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock", Ann Intern Med, 100, pp 483- 490 72 Payen D, Mateo J, Cavaillon J.M et al (2009), "Impact of Continuous Venovenous Hemofiltration on Organ Failure During the early phase of severe sepsis: A randomized controlled trial", Crit Care Med,, 37, pp 803-810 73 Pearse, R.; et al (2005), "Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay A randomised, controlled trial [ISRCTN38797445]", Crit Care, 9(6), pp R687-93 74 Perner A, Haase N, Wiis J, et al (2010), "Central venous oxygen saturation for the diagnosis of low cardiac output in septic shock patients", Acta Anaesthesiol Scand, 54(1), pp 98-102 75 Pinsky M R, Vincent J L (2005), "Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it", Crit Care Med, 33(5), pp 1119-22 76 Pope J V, Jones A E, Gaieski D F, et al (2010), "Multicenter study of central venous oxygen saturation (ScvO2) as a predictor of mortality in patients with sepsis", Ann Emerg Med, 55(1), pp 40-46 e1 77 Rady M.Y, River E.P, Nowak R.M (1996), "Ressucitation of the critically ill patients in the ED: responses of the blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturation, end lactate", America Journal of Emergency Medicin, 14, pp 218-255 78 Rakesh E, Jamie B et al (2005), "Sepsis management", Emergency Medicin Reports, 26, pp 10-15 79 Raphael G, Nils M et al (2011), "ScvO2 as a marker to define fluid responsiveness", Journal of Trauma - Injury Infection & Critical Care, 70(4), pp 802-807 80 Reid, M (2013), "Central venous oxygen saturation: analysis, clinical use and effects on mortality", Nurs Crit Care, 18(5), pp 245-50 81 Reinhart K et al (2006), "The value of venous oximetry", Current opinion in Critical Care, 12(3), pp 263-268 82 Reinhart, Konrad; Bloos, Frank (2005), "The value of venous oximetry", Current opinion in critical care, 11(3), pp 259-263 83 Reinhart K, Rudolph T, Bredle D.L et al (1989), "Comparison of central venous to mixed oxygen saturation during changes in oxygen supply/demand", Chest, 95, pp 1216-1221 84 Reinhart K, Kuhn H.J, Hartog C, Bredle D (2004), “Continous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill”, Intensive Care Medicine; 30, pp 1572-1578 85 Reinhart K, Bloos F (2005), "Oxygen tranport and tissue oxygenation in critically ill patients", European Society of Anesthesiology, pp 249254 86 Rhodes A et al (2017), "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016", Intensive Care Med, 43(3), pp 304-377 87 River E.P, Ander D.S, Powell D (2001), "Central venous oxygen saturation monitoring in critically ill patients", Current opinion in Critical Care, 7, pp 204-211 88 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al (2001), "Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock", N Engl J Med, 345(19), pp 1368-77 89 Rivers E P, Nguyen H B, Huang D T, Donnino M W (2002), "Critical care and emergency medicine", Curr Opin Crit Care, 8(6), pp 600-6 90 Rupert Pearse et al (2005), "Changes in central venous saturation after major surgery, and association with outcome", Crit Care Clin, 9(6), pp 694-699 91 Sakr Y, Dubois M J, De Backer D, et al (2004), "Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock", Crit Care Med, 32(9), pp 1825-31 92 Scalea T.M et al (1990), "Central venous oxygen saturation: a useful clinical tool in trauma patients", J Trauma, 30(12), pp 1539-1543 93 Schulz R, Rassaf T, Massion PB, Kelm M, Balligand JL (2005), "Recent advances in the understanding of the role of nitric oxide in cardiovascular homeostasis", Pharmacol Ther, 108, pp 225 -256 94 Scott Manaker et al (2015), "Use of vasopressors and inotropes", http://www.uptodate.com/contents/use-of-vasopressors-and- inotropes 95 Shemie S, Ross H, Pagliarello J, Baker A.J, Greig P.D et al (2006), "Organ donor management in Canada : recommendations of the forum on Medical Management to Optimize Donor Organ Potential", CMAJ, 174(6), pp S14-23 96 Singer, Mervyn; Deutschman, Clifford S; Seymour, Christopher Warren et al (2016), "The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3)", Jama, 315(8), pp 801-810 97 Steven M H, Tom SA, Djillali A et al (2004), "Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update.", Crit Care Med, 32 (9), pp 1928-1948 98 Sturgess DJ, Marwick TH, Joyce C, et al (2010), "Prediction of hospital outcome in septic shock: a prospective comparison of tissue Doppler and cardiac biomarkers", Crit Care, 14(2), pp R44 99 Svedjeholm R, Hakanson E, Szabo Z (1999), "Routine SvO2 measurement after CABG surgery with surgically introduced pulmonary artery catheter", Eur J Cardiothorac Surg, 16 (4), pp 450-457 100 Tavener SA, Kubes P (2005), "Is there a role for cardiomyocyte toll- like receptor4 in endotoxemia?", Trends Cardiovasc Med, 15, pp 153-157 101 Thijs LG., Schneider AJ, Groeneveld ARJ (1990), "The haemodynamics of septic shock", Intens Care Med, 16, pp 282-286 102 Thooft A, Favory R, Salgado DR, Taccone FS, Donadello K, De Backer D, et al (2011), "Effects of changes in arterial pressure on organ perfusion during septic shock", Crit Care Clin, 15, pp R222 103 Trzeciak, Stephen; Rivers, Emanuel P (2005), "Clinical manifestations of disordered microcirculatory perfusion in severe sepsis", Critical Care, 9(4), pp S20 104 Tuchschmidt J, Fried J, Astiz M et al (1992), "Elevation of cardiac output and oxygen delivery improves outcome in septic shock", Chest, 102, pp 216-220 105 Vallet, B.; Pinsky, M R.; Cecconi, M (2013), "Resuscitation of patients with septic shock: please "mind the gap"!", Intensive Care Med, 39(9), pp 1653-5 106 Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, et al (2005), "Hemodynamic variables related to outcome in septic shock", Intensive Care Med, 31(8), pp 1066- 1071 107 Varpula M, Karlsson S, Ruokonen E, Pettila V (2006), "Mixed venous oxygen saturation cannot be estimated by central venous oxygen saturation in septic shock", Intensive Care Med, 32(9), pp 1336- 43 108 Vieillard-Baron A, Caille V, Charron C, et al (2008), "Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock", Crit Care Med, 36(6), pp 1701-6 109 Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al (2006), "Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study", Crit Care Med, 34, pp 344-53 110 Walley K R (2011), "Use of central venous oxygen saturation to guide therapy", Am J Respir Crit Care Med, 184(5), pp 514-20 111 Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al (2006), "Pulmonaryartery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury", N Engl J Med, 354(21), pp 2213-2224 112 Wilkman E, Kaukonen K M, Pettila V, et al (2013), "Association between inotrope treatment and 90-day mortality in patients with septic shock", Acta Anaesthesiol Scand, 57(4), pp 431-42 113 Wittayachamnankul, B.; Chentanakij, B.; Sruamsiri, K et al (2016), "The role of central venous oxygen saturation, blood lactate, and central venous-to-arterial carbon dioxide partial pressure difference as a goal and prognosis of sepsis treatment", J Crit Care, 36, pp 223-229 114 Xu, B.; Yang, X.; Wang, C.; et al (2017), "Changes of central venous oxygen saturation define fluid responsiveness in patients with septic shock: A prospective observational study", J Crit Care, 38, pp 13-19 115 Yu, YH; Dai, HW; et al (2009), "An evaluation of stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in mechanically ventilated elderly patients with severe sepsis", Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 21(8), pp 463-465 116 Mouncey, Paul R; Osborn, Tiffany M; Power, G Sarah et al (2015), "Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock", New England Journal of Medicine, 372(14), pp 1301-1311 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Họ tên giới .P(kg) Địa chỉ…………………………………………… Nghề nghiệp Ngày vào viện:…………………………………… Chẩn đoán Nguồn bệnh………………………………………………………… Bệnh kèm theo Loại phẫu thuật Các thông số theo dõi trình điều trị Mạch T1 T2 T3 T4 T5 T6 PICCO CI T1 T2 T3 T4 T5 T6 Khí máu động mạch pH T1 T2 T3 T4 T5 T6 Thay đổi ScvO2 theo dõi liên tục với số ScvO2 DO2I VO2I HA PVC SpO2 To CO CI SVRI SVI GEDI ITBI ELWI Biến đổi huyết học đông máu Hct T1 T2 T3 T4 T5 T6 Biến đổi sinh hóa máu Ure T1 T2 T3 T4 T5 T6 Chạy thận nhân tạo/Lọc máu liên tục: Có…………Khơng…… Test bù dịch T1 T6 T12 T24 T48 T72 Thể tích dịch, máu thuốc dùng trình hồi sức Dịch tinh thể Dịch keo Máu Plasma Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Nor + Dobu Khác Procalcitonin T Điểm SOFA T Thời gian thở máy (ngày) .Thời gian nằm khoa Hồi sức (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) Bệnh nhân sống Bệnh nhân tử vong nặng xin PHỤ LỤC Bảng điểm APACHEII- Tiên lượng tỉ lệ tử vong (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) Các thông số t MAP HR Tần số hơ hấp pH + Na + K Creatinin có suy thận cấp ≥305= 8điểm Creatinin ko suy thận cấp Ht(%) 3 BC (10 /mm ) Glasgow 9=6đ Tuổi ≥75 Thiểu ko kèm quan mạn tính PT Tỉ lệ chết tiên lượng= elogarit/(1+elogati), logarit=-3.517+(ApacheII)*0.146 PHỤ LỤC Bảng điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score) Các thông số PaO2/FiO2 Tiểu Cầu (10 /µl) Bilirubin (µmol/L) HA trung bình (mmHg) Glasgow (điểm) Creatinine (µmol/l) PHỤ LỤC Phác đồ xử trí huyết động theo PiCCO bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ... hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu vai trị bão hồ oxy máu tĩnh mạch chủ liên tục hồi sức huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn' ' với mục tiêu: Nhận xét thay đổi số số huyết động bệnh nhân sốc nhiễm. .. PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 _ LÊ XUÂN HÙNG NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA BÃO HOÀ OXY MÁU TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN LIÊN TỤC TRONG HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên... 1.4 Nghiên cứu vai trò ScvO2 hồi sức chung hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 35 1.4.1 ScvO2 thay SvO2 hồi sức bệnh nhân nặng 35 1.4.2 Các nghiên cứu vai trò ScvO2 hồi sức bệnh nhân