…………………………… Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu số 05/ĐK /DSTB- DANH SÁCH CÔNG KHAI Các trường hợp đủ điều kiện cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất Tại xã: ., huyện: , tỉnh: Số TT Tên người sử dụng đất Địa đăng ký thường trú Tờ đồ số Thửa đất số Diện tích (m2) Mục đích sử dụng Thời điểm bắt đầu sử dụng đất Nguồn gốc sử dụng đất Danh sách công khai thời gian 15 ngày, kể từ ngày…/…/…, đến ngày…/…/… Tại địa điểm: Người có khiếu nại gửi đơn khiếu nại đến: ……………………………… Những khiếu nại sau thời gian không giải / Xác nhận đại diện cho người sử dụng đất việc công khai danh sách (Ký, ghi rõ họ, tên địa chỉ) , ngày tháng năm Thủ trưởng quan lập danh sách (Ký tên, đóng dấu)