CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc …o0o… ………………, ngày …… tháng … năm 20… PHIẾU LẤY Ý KIẾN CỦA KHU DÂN CƯ Về nguồn gốc thời điểm sử dụng đất (Ban hành kèm theo Thông tư số 06/2007/TT-BTNMT ngày 15/06/2007 Bộ Tài nguyên Môi trường) Hôm nay, ngày …… tháng …… năm ………, khu dân cư ………………………… ………………………………………………………………………………………………… họp để xác định nguồn gốc thời điểm sử dụng đất đất số ……… tờ đồ số…………… địa ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ) Thành phần họp gồm có: Ơng (Bà) ……………………………………………………………………………… Chức vụ :……………………………………… Chủ trì họp : Ông (Bà)……………………………………… Đại diện UBND xã, phường, thị trấn: Ơng (Bà)……………………………………………………………………………… Và ………………………………………… người (có tên đây) cư trú thời điểm bắt đầu sử dụng đất vào mục đích đất nói Cuộc họp thống xác định: Nguồn gốc sử dụng đất : …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (ghi cụ thể : tự khai phá, bao chiếm nhận chuyển nhượng, nhận thừa kế, tặng cho, … từ người sử dụng đất nào, vào thời gian nào) Thời điểm bắt đầu sử dụng vào mục đích xin cấp giấy chứng nhận từ ngày … tháng …… năm …… Tình trạng tranh chấp đất đai: ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (ghi rõ không tranh chấp hay tranh chấp sử dụng đất người sử dụng đất nào) Những người tham gia họp thống ký tên đây: STT 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Họ tên Ngày ……… tháng ……… năm 20… Xác nhận UBND xã, phường, thị trấn Địa thường trú Ký tên Chủ trì họp ...Những người tham gia họp thống ký tên đây: STT 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Họ tên Ngày ……… tháng ……… năm 20… Xác nhận UBND xã, phường, thị trấn Địa thường trú Ký tên Chủ trì họp