CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Tờ khai đăng ký Chuyển mục đích sử dụng đất Kính gửi.UBND Xã Đa Phước Mẫu số 12/ĐK PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: 08Giờ00phút,ngày10/09/2005 Quyển số 01, Số thứ tự 10 Người nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) Dương Hoài Nam I- KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT (Xem hướng dẫn cuối đơn trước viết đơn; không tẩy xoá, sửa chữa tờ khai) Người sử dụng đât: 1.1 Tên người sử dụng đât (Viết chữ hoa): NGUYỄN NGỌC CHUYỆN 1.2 Địa : D12/Ấp 4,Xã Đa Phước,Huyện Bình Chánh,TP.HCM Thửa đất đăng ký chuyển mục đích sử dụng: 2.1 Thửa đất số: 97 ; 2.2 Tờ đồ số: 39 2.3 Địa tại: D12/Ấp 4,Xã Đa Phước,Huyện Bình Chánh,TP.HCM ; 2.4 Diện tích đất: 1100.3 m 2; 2.5 Mục đích sử dụng đất: Đất trồng lúa nước 2.6 Thời hạn sử dụng đất: .15/10/2013 ; 2.7 Nguồn gốc sử dụng đất: Được nhà nước giao không thu tiền sử dụng đất 2.8 Tài sản gắn liền với đất: .không 2.9 Nghĩa vụ tài đất đai: Đã hồn thành nghĩa vụ tài 2.10 Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: - Số phát hành: AB000012 (Số in trang giấy chứng nhận quyền sử dụng đất) - Số vào sổ cấp GCN quyền sử dụng đất: CH00001., ngày cấp 04 / 01 / 2005 Mục đích sử dụng đất đăng ký chuyển sang : đất trồng lâu năm 5- Giấy tờ nộp kèm theo đơn gồm có: -Bản Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất có đất nói Tơi xin cam đoan nội dung kê khai đơn Bình Chánh, ngày 06 tháng 09 năm 2005 Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên) NGUYỄN NGỌC CHUYỆN II- KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT Hồ sơ đầy đủ,hợp lệ Ngày… tháng… năm … Người thẩm tra (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) NGUYỄN DUY Ngày… tháng… năm … Giám đốc Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất (Ký tên, đóng dấu) LÊ THỊ HOA Hướng dẫn - Tờ khai dùng trường hợp đăng ký chuyển mục đích sử dụng đất mà xin phép; - Đề gửi đơn: Hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư đề gửi Phịng Tài ngun Mơi trường; Tổ chức, sở tôn giáo, tổ chức cá nhân nước ngồi, người Việt Nam định cư nước ngồi gửi Sở Tài nguyên Môi trường; - Điểm ghi tên địa người sử dụng đất giấy chứng nhận quyền sử dụng đất gồm thông tin sau: cá nhân ghi rõ họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày nơi cấp giấy CMND; người Việt Nam định cư nước cá nhân nước ghi họ, tên, năm sinh, số hộ chiếu, ngày nơi cấp hộ chiếu, quốc tịch; hộ gia đình ghi chữ “Hộ ông/bà” ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày nơi cấp giấy CMND vợ chồng người đại diện sử dụng đất; trường hợp quyền sử dụng đất tài sản chung vợ chồng ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày nơi cấp giấy CMND vợ chồng; tổ chức ghi tên tổ chức, ngày tháng năm thành lập, số ngày, quan ký định thành lập số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư quan nhà nước có thẩm quyền cấp; - Điểm ghi thông tin đất sử dụng giấy chứng nhận quyền sử dụng đất - Điểm ghi rõ mục đích sử dụng đất muốn xin chuyển sang; trường hợp chuyển mục đích phần diện tích đất ghi thêm diện tích xin chuyển mục đich sử dụng; - Người viết đơn ký ghi rõ họ tên cuối phần khai người sử dụng đất; trường hợp ủy quyền viết đơn người ủy quyền ký, ghi rõ họ tên ghi (được uỷ quyền); tổ chức sử dụng đất phải ghi họ tên, chức vụ người viết đơn đóng dấu tổ chức ... sử dụng đất muốn xin chuyển sang; trường hợp chuyển mục đích phần diện tích đất ghi thêm diện tích xin chuyển mục đich sử dụng; - Người viết đơn ký ghi rõ họ tên cuối phần khai người sử dụng đất;... Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất (Ký tên, đóng dấu) LÊ THỊ HOA Hướng dẫn - Tờ khai dùng trường hợp đăng ký chuyển mục đích sử dụng đất mà khơng phải xin phép; - Đề gửi đơn: Hộ gia đình, cá