Phụ lục D - Mẫu số: 03-SĐHĐ TỜKHAIYÊUCẦUGHINHẬNVIỆCSỬA ĐỔI/GIA HẠN/CHẤM DỨTHIỆULỰC HỢP ĐỒNGCHUYỂNQUYỀNSỬDỤNG ĐỐI TƯỢNGSỞHỮUCÔNGNGHIỆP Kính gửi: Cục Sởhữu trí tuệ 386 Nguyễn Trãi, Hà Nội Chủ đơn dưới đây yêucầu Cục Sởhữu trí tuệ ghinhậnviệcsửa đổi/gia hạn/chấm dứthiệulực hợp đồngchuyểnquyềnsửdụng đối tượngsởhữucôngnghiệp * . DẤU NHẬN ĐƠN (Dành cho cán bộ nhận đơn) CHỦ ĐƠN (Tổ chức, cá nhânyêucầusửa đổi/gia hạn/chấm dứthiệulựchợp đồng) Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: là bên chuyểnquyềnsửdụng là bên nhận chuyển quyềnsửdụng ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn là tổ chức dịch vụ đại diện sởhữucôngnghiệp được uỷ quyền của chủ đơn là người khác được uỷ quyền của chủ đơn Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: NỘI DUNGYÊUCẦU Sửađổi tên, địa chỉ của: Bên chuyểnquyền Bên nhậnchuyểnquyền Sửađổi, bổ sung điều khoản trong hợpđồng Gia hạn hợpđồng Chấmdứthiệulựchợpđồng GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ HỢPĐỒNGCHUYỂNQUYỀNSỬDỤNG ĐỐI TƯỢNGSỞHỮUCÔNGNGHIỆPSố GCN: Ngày cấp: BÊN THỨ HAI TRONG HỢPĐỒNG Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: CHỦ ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN KÝ TÊN * Chú thích: Trong trang này và các trang sau, chủ đơn/đại diện của chủ đơn đánh dấu "x" vào ô vuông nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp. -1- Phụ lục D - Mẫu số: 03-SĐHĐ PHÍ, LỆ PHÍ Loại phí , lệ phí Sốđốitượng tính phí Số tiền Lệ phí nộp đơn Lệ phí sửa đổi/gia hạn/chấm dứthiệulực GCN đăng ký hợpđồng Lệ phí đăng bạ nội dungsửa đổi/gia hạn/chấm dứthiệulực GCN đăng ký hợpđồng Lệ phí công bố Quyết định sửa đổi/gia hạn/chấm dứthiệulực GCN đăng ký hợpđồng Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là: Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản): CÁC TÀILIỆU CÓ TRONG ĐƠN Tờ khai, gồm .trang Bản gốc Giấy chứng nhận đăng ký hợpđồngchuyểnquyềnsửdụng (trường hợpsửađổi nội dung, gia hạn hiệulựchợp đồng) Tàiliệu chứng minh việcsửađổi tên, địa chỉ của các bên trong hợpđồng Thoả thuận, tàiliệughinhận các điều khoản cụ thể cần sửađổi bổ sung, gia hạn hoặc chấmdứthiệulựchợpđồng Giấy uỷ quyền bằng tiếng . bản dịch tiếng Việt, gồm .trang bản gốc bản sao ( bản gốc sẽ nộp sau bản gốc đã nộp theo đơn số: ) Chứng từ phí, lệ phí Tàiliệu khác, cụ thể: KIỂM TRA DANH MỤC TÀILIỆU (Dành cho cán bộ nhận đơn) -2- Cán bộ nhận đơn (ký và ghi rõ họ tên) Phụ lục D - Mẫu số: 03-SĐHĐ CAM KẾT CỦA CỦA CHỦ ĐƠN Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờkhai trên đây là trung thực, đúngsự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Khai tại:……….ngày…… tháng……năm…… Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có) Còn ……trang bổ sung -3- . 03-SĐHĐ TỜ KHAI YÊU CẦU GHI NHẬN VIỆC SỬA ĐỔI /GIA HẠN/CHẤM DỨT HIỆU LỰC HỢP ĐỒNG CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP Kính gửi: Cục Sở hữu trí. đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ ghi nhận việc sửa đổi /gia hạn /chấm dứt hiệu lực hợp đồng chuyển quyền sử dụng đối tượng sở hữu công nghiệp * . DẤU NHẬN