CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Loại xe, máy chuyên dùng:
Nhãn hiệu (mẫu, kiểu): Màu sơn:
Nước sản xuất: Năm sản xuất:
Số động cơ: Số khung:
Kích thước bao ngoài (Dài x Rộng x Cao) mm:
Trọng lượng (kg): Công suất:
Tôi xin cam đoan toàn bộ giấy tờ kèm theo hồ sơ khai trên là hợp pháp, nếu sai sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Cán bộ làm thủ tục Cơ quan cấp đăng ký, biển số Chủ sở hữu
(Ký, ghi rõ họ tên) (Duyệt) (Ký tên, đóng dấu nếu là cơ quan)