Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ tim trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ tt

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Bệnh tim thiếu máu cục (BTTMCB) hay bệnh động mạch vành (ĐMV) bệnh gây hậu thiếu máu tim mạn tính với triệu chứng đau thắt ngực, suy tim thiếu máu tim cấp tính tình trạng NMCT cấp Chẩn đốn bệnh nhân có thiếu máu tim cần thiết việc xác định vùng tim sống điều quan trọng Vùng tim chức sống có khả hồi phục sức co bóp sau tái tưới máu đầy đủ Vùng sẹo xun thành vùng khơng cịn mơ sống sót, khơng có lợi tái thơng đồng thời lại làm tăng tỷ lệ tai biến sau can thiệp Trong BTTMCB với thể bệnh NMCT cấp, kể đã tái tưới máu ĐMV thủ phạm tiên lượng bệnh nhân sau NMCT phụ thuộc chặt chẽ vào mức độ lan rộng vùng hoại tử tim Cộng hưởng từ (CHT) tim sử dụng rộng rãi phương pháp đánh giá hình thái chức thất trái (CNTT) với độ tin cậy xác cao, an tồn CHT ch̃i xung xi nê máu trắng đánh giá rối loạn vận động vùng coi phương pháp tiêu chuẩn quy chiếu đánh giá CNTT rối loạn vận động vùng CHT ngấm muộn có độ nhạy cao chẩn đoán vùng tim hoại tử, sẹo xơ ở bệnh nhân NMCT cấp nhồi máu mãn tính CHT ngấm muộn có độ chính xác cao xác định phù hợp giữa tổn thương vùng hoại tử ngấm thuốc muộn ĐMV thủ phạm chụp ĐMV (infarct-related artery) ở bệnh nhân NMCT CHT giúp chẩn đoán phân biệt thể bệnh BTTMCB, đặc biệt giúp phân biệt NMCT cấp mạn tính, để có thái độ xử trí thích hợp tối ưu cho bệnh nhân Mức độ xuyên thành nhồi máu, kích thước vùng tim hoại tử tsrên CHT ngấm muộn tỷ lệ nghịch với khả hồi phục vận động sau tái tưới máu tim, mức độ xuyên thành cao, vùng hoại tử lớn khả hồi phục vận động giảm Hiện ở Việt Nam chưa có nghiên cứu chuyên sâu vai trò CHT tim ở bệnh nhân BTTMCB 2 Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ tim chẩn đoán và tiên lượng điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ” với hai mục tiêu: Đánh giá tổn thương tim cộng hưởng từ ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ (có đối chiếu với kết quả chụp động mạch vành) Vai trò chuỗi xung ngấm thuốc muộn dự báo khả phục hồi chức tim ở bệnh nhân nhồi máu tim cấp được can thiệp tái thông động mạch vành thì đầu Tính thời sự của luận án Luận án nghiên cứu giải câu hỏi thực tiễn mà nhà lâm sàng thường xuyên đặt phương pháp hình ảnh giúp phân biệt tởn thương NMCT cấp mạn tính để có thái độ xử trí thích hợp tối ưu cho bệnh nhân, hiệu can thiệp tái tưới máu ĐMV phương pháp cận lâm sàng có hiệu theo dõi tiên lượng điều trị bệnh nhân NMCT cấp sau tái tưới máu Hướng nghiên cứu luận án đánh giá đặc điểm CHT ở bệnh nhân BTTMCB, đặc điểm giúp phân biệt giữa NMCT cấp tổn thương mạn tính, vai trò CHT NMCT cấp đã can thiệp theo khía cạnh: xác định vùng tim hoại tử ngấm muộn, phù hợp xác định vị trí vùng ngấm muộn ĐMV thủ phạm chụp ĐMV, xác định kích thước vùng tim hoại tử; dựa kích thước vùng tim hoại tử CNTT giúp theo dõi tiên lượng khả phục hồi CNTT, đó ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tương tự Những đóng góp mới của luận án CHT ngấm thuốc muộn có độ nhạy cao xác định vùng tim hoại tử sẹo xơ ngấm thuốc (95% toàn BN, 98% ở nhóm NMCT cấp), độ nhạy cao ở nhóm NMCT cũ hội chứng ĐMV mạn tính (86%) CHT giúp đánh giá đặc điểm thể bệnh BTTMCB, phân biệt nhóm NMCT cấp tởn thương mạn tính dựa vào đặc điểm phù tim tắc nghẽn vi mạch Trong đó phù tim chẩn đoán NMCT cấp có độ nhạy cao 90,9%, độ đặc hiệu không cao 82,6%, ngược lại tắc nghẽn vi mạch có độ nhạy thấp 60%, độ đặc hiệu cao 97,8% Trong bệnh nhân NMCT cấp, phù hợp chẩn đoán vị trí vùng ngấm thuốc CHT ĐMV thủ phạm chụp ĐMV qua da cao 93%, kappa=0,853 (toàn bệnh nhân) 98%, kappa=0,956 (nhóm STEMI) Kích thước tim hoại tử CHT ngấm muộn đo bằng phương pháp chấm điểm sử dụng phần mềm có mối liên quan chặt chẽ với r=0,981, p40% EF≤40% Kích thước tim hoại tử có mối tương quan thuận với thay đổi chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương (r=0,643, p50% bề dày 9 - Thể tích chức thất trái: thể tích cuối tâm thu, cuối tâm trương (ml), chỉ số thể tích cuối tâm trương (ml/m2), phân suất tống máu (%), khối lượng tim (gram) - Vận động vùng bất thường, điểm vận động theo thang từ 1-5 điểm - Độ dày thành từng vùng (SWT: segmental wall thickening) %, độ dày thành cuối tâm thu (ESWT), độ dày thành cuối tâm trương (EDWT) - Điểm ngấm thuốc muộn: từ – điểm - Kích thước vùng tim hoại tử theo phương pháp chấm điểm phương pháp đo phần mềm (% thể tích thất trái) - Vùng tim rối loạn chức xác định SWT ≤ 45% - Vùng tim sống: điểm ngấm muộn ≤ điểm (< 25% bề dày) có rối loạn chức SWT≤ 45% Chỉ số sống tim tính bằng cách chia tổng số vùng tim sống cho 16 (số phân đoạn tim theo trục ngắn loại trừ mỏm tim) - Tái cấu trúc thất trái mức thay đổi chỉ số thể tích cuối tâm trương thất trái (LVEDVI) ≥ 20% - Vận động vùng ngấm thuốc muộn đánh giá theo 16 phân đoạn hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 2.2.5 Thu thập và xử lý số liệu Tất bệnh nhân lựa chọn có mẫu bệnh án riêng với đầy đủ thông số cần thiết Số liệu làm sau thu thập nhập vào máy tính Sử dụng phần mềm xử lý SPSS 20.0 thống kê y học Các biến định lượng liên tục mô tả dạng trung bình, độ lệch chuẩn So sánh kiểm định kết biến định lượng liên tục giữa hai nhóm bằng thuật toán kiểm định t-test Student (biến phân phối chuẩn) hoặc Mann Whitney test (biến phân bố không chuẩn) Các biến định tính trình bày dạng tỷ lệ phần trăm Kiểm định tương hợp sử dụng KAPPA test (biến rời rạc) ICC (biến liên tục) Khảo sát tương quan bằng phân tích hồi qui tuyến tính Kiểm định tính chuẩn bằng phép kiểm định Kolmogorov-Smirnov Phân tích đường cong ROC để đánh giá độ chính xác phương pháp Chọn mức sai số cho phép α = 0,05, tương ứng với khoảng tin cậy 95% mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 10 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực 76 bệnh nhân BTTMCB, 29 bệnh nhân NMCT cấp chụp CHT lần để theo dõi 3.1 Đặc điểm chung - T̉i trung bình: 61,5 ± 11,2 Nam giới đa số (79%), tỷ lệ nam/nữ: 3,5/1 - Đặc điểm lâm sàng: 93% bệnh nhân có triệu chứng đau ngực - Đặc điểm thể bệnh: 55 BN NMCT cấp (72%), 21 BN NMCT cũ hội chứng ĐMV mạn tính (28%) - Kết chụp can thiệp tái tưới máu: tất 55 BN NMCT cấp (100%) can thiệp đặt stent ĐMV 12 BN (57%) NMCT cũ hội chứng ĐMV mạn tính can thiệp tái tưới máu, phần lớn đặt stent (10 BN), BN phẫu thuật cầu nối 3.2 Đặc điểm CHT ở bệnh nhân BTTMCB 3.2.1 Kết giá trị CHT ngấm thuốc muộn xác định tổn thương tim ngấm thuốc Bảng 3.1 Kết quả về giá trị CHT ngấm thuốc muộn xác địnhtổn thương tim ngấm thuốc muộn (n=76) Nhóm bệnh nhân CHT ngấm thuốc muộn Có ngấm Không ngấm Độ nhạy(%) NMCT cấp (n=55) 54 98 NMCT cũ hội chứng ĐMV mạn tính (n=21) 18 86 Chung (n=76) 72 95 Nhận xét: CHT ngấm thuốc muộn có độ nhạy cao xác định có tổn thương tim ngấm thuốc muộn ở bệnh nhân NMCT cấp (98%) chung toàn bệnh nhân (95%), độ nhạy cao nhóm NMCT cũ hội chứng ĐMV mạn tính (86%) 11 3.2.2 Đặc điểm CHT ở bệnh nhân NMCT cấp, phân biệt với nhóm NMCT cũ và hợi chứng ĐMV mạn tính Bảng 3.2 So sánh đặc điểm CHT ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp và nhóm NMCT cũ, hợi chứng ĐMV mạn tính (n=76) NMCT cũ và hội Đặc điểm NMCT cấp Chung chứng ĐMV p (n=55) (n=76) mạn tính (n=21) T̉i 59,9 ± 11,4 65,6 ± 9,8 61,5 ± 11,2 0,046* Giới nam 44(80) 15(71) 59(78) 0,539 Bệnh nhiều thân 28(51) 15(71) 43(57) 0,107 ĐMV Tắc ĐMV 31(56) 14(67) 45(59) 0,414 Rối loạn VĐV 55(100) 21(100) 76(100) Phù tim 50(91) 4(19) 54(71)