Đánh giá kết quả điều trị nút mạch dị dạng động tĩnh mạch não đã vỡ bằng dung dịch kết tủa không ái nước (PHIL) tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) cấu tạo gồm búi mạch giãn kết nối động mạch nuôi tĩnh mạch dẫn lưu, búi mạch bất thường gọi ổ dị dạng (nidus) Cấu tạo mô học nidus không giống với mạch máu bình thường mà có thành mỏng Nhu mơ não sát xung quanh nidus tế bào thần kinh đệm khơng có chức Trước bệnh nhân đột quỵ chảy máu vỡ DDĐTMN phương tiện chẩn đốn hình ảnh cần thực hai mục đích chẩn đốn xác định dị dạng mạch phân tích cấu trúc mạch ổ dị dạng để có kế hoạch điều trị tốt Trong hồn cảnh chụp cắt lớp vi tính (CVLT) ưu tiên sẵn có tiến hành nhanh chóng Về điều trị DDĐTMN vỡ, nút mạch phương pháp trung tâm điều trị triệt để phối hợp với phương pháp khác Những năm gần đây, với đời nhiều phương tiện can thiệp, vật liệu nút mạch tiến kỹ thuật điều trị bệnh giúp can thiệp nút mạch an tồn hiệu Chất tắc mạch khơng dính dùng phổ biến từ vài thập niên gần Onyx (Medtronic, USA) từ năm 2015 có xuất thêm vật liệu tắc mạch PHIL (Microvention, USA) với số ưu điểm vượt trội so với Onyx Điều trị DDĐTMN Việt Nam xu hướng hết hợp chuyên khoa để vừa tăng hiệu điều trị bệnh mà vừa bảo đảm an toàn cho người bệnh Cho đến Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá vai trị CLVT bệnh cảnh DDĐTMN vỡ Ngoài nút mạch PHIL vốn vật liệu sử dụng lâm sàng chưa có nhiều báo cáo y văn Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu sau đây: Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy dị dạng động tĩnh mạch não vỡ Đánh giá kết nút mạch dị dạng động tĩnh mạch não vỡ PHIL 2 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI: Bệnh lý DDĐTMN tỷ lệ gặp hậu thần kinh thường nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh, tạo gánh nặng khơng nhỏ cho gia đình xã hội Trước thực tế phương tiện điều trị điện quang can thiệp cho DDĐTMN không ngừng cải tiến làm tăng tính an tồn hiệu cho điều trị, hiểu biết bệnh ngày nhiều dẫn đến chiến lược điều trị bệnh có thay đổi so với trước Hiện DDĐTMN xu hướng kết hợp đa phương pháp để điều trị để tận dụng hết mạnh chuyên ngành Bệnh lý DDĐTMN Việt Nam thường tập trung số bệnh viện lớn tiến điều trị bệnh lý giới cập nhật Việt Nam Đề tài nghiên cứu điều trị DDĐTMN Việt Nam chưa có nhiều, đặc biệt áp dụng vật liệu, kỹ thuật 3 NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA ĐỀ TÀI: Đề tài thực Việt Nam với đối tượng bệnh nhân DDĐTMN vỡ nhấn mạnh vai trị CLVT đa dãy chẩn đốn đưa chiến lược điều trị DDĐTMN Với phim chụp CLVT sọ mạch có giá trị chẩn đốn gần chụp mạch số hoá xoá phân độ Spetzler Martin xác định bất thường mạch kèm theo để điều trị Đề tài khẳng định vai trò nút mạch trung tâm điều trị DDĐTMN với khả nút mạch triệt để (intend to cure) hay nút mạch tiền phẫu (preoperative embolisation) xu phương pháp điều trị DDĐTMN giới Với phân định rõ định điều trị nút mạch đơn thuần, nút mạch phối hợp phẫu thuật, đề tài giúp đưa chiến lược điều trị cho bệnh nhân DDĐTMN, đặc biệt điều kiện chảy máu não Điều trị DDĐTMN điều trị đa chuyên khoa cá thể hoá, đề tài nhấn mạnh cần có thoả luận đa chuyên khoa: phẫu thuật thần kinh, can thiệp mạch thần kinh, xạ trị, nội thần kinh việc đưa chiến lược điều trị cho bệnh nhân Đề tài đóng góp thêm kiện y văn khả sử dụng PHIL chất tắc mạch DDĐTMN giống với vật liệu tương tự khác Onyx, Squid Ngồi PHIL có ưu điểm vượt trội Onyx Squid mức độ cản quang thấp khiến cho chụp kiểm tra lại CLVT sọ mạch khả thi NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 123 trang: đặt vấn đề trang, chương 1: tổng quan (35 trang); chương 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu (16 trang); chương 3: kết (23 trang); chương 4: bàn luận (43 trang); kết luận (2 trang) Trong luận án có 26 bảng, biểu đồ, 27 hình 136 tài liệu tham khảo (15 tài liệu tiếng việt 121 Tài liệu tiếng anh) 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH HỌC DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO 1.1.3 Dịch tễ học Tỷ lệ mắc xác DDĐTMN khơng rõ bệnh tương đối gặp chưa có nghiên cứu dịch tễ cộng đồng đủ lớn để xác định Một số nghiên cứu cắt ngang tử thi cho tỷ lệ khoảng 5613 ca 100000 người dân có từ 15- 18 bệnh nhân 100000 người lớn Scotland Cũng theo nghiên cứu cho thấy, trung bình khoảng 1.1 – 1.8 ca mắc phát hàng năm 100 000 người dân Về độ tuổi trung bình bệnh nhân DDĐTMN, số nghiên cứu với cỡ mẫu tương đối lớn (ít 200) cho thấy tuổi trung bình dao động từ 32 – 39 tuổi Tuổi trung bình phân tích gộp gần cho thấy tuổi trung bình bệnh nhân DDĐTMN 33.7 tuổi cho thấy bệnh lý phát nhóm bệnh nhân tương đối trẻ Về giới, đa số nghiên cứu không thấy có khác biệt nam nữ, bao gồm nghiên cứu với nhóm bệnh nhi 1.1.4 Biểu lâm sàng Chảy máu não Biểu thường gặp DDĐTMN đột quỵ chảy máu não chảy máu nhu mơ não đứng hàng đầu, sau chảy máu não thất, chảy máu nhện Trong nghiên cứu phân tích gộp, tỷ lệ chảy máu não chiếm khoảng 52% (95%CI 0.48-0.56) Chảy máu não thường biểu tuổi 40, nghiên cứu hồi cứu, bệnh nhân 40 tuổi chảy máu sọ DDĐTMN nguyên nhân đứng hàng đầu, chiếm 33% (95% CI 0.4-0.85) Chảy máu não liên quan đến DDĐTMN chia thành nhóm: 1) chưa vỡ lâm sàng hình ảnh khơng có chảy máu não cũ, 2) chưa vỡ lâm sàng có chảy máu não cũ ổ dị dạng, 3) chảy máu cấp lâm sàng khơng có chảy máu cũ hình ảnh, 4) chảy máu cấp lâm sàng có chảy máu cũ hình ảnh Việc phát chảy máu cũ phương tiện hình ảnh nhờ vào chụp CHT với có mặt chất thoái hoá hemosiderin vốn nhạy chuỗi xung nhạy từ (T2*, Swan ) Theo Adib cs, nhóm thứ gọi chảy máu “yên lặng” (Silent haemorrhage) có nguy tái vỡ nguy hiểm ngang với nhóm vỡ dị dạng lâm sàng Các triệu chứng khác Bên cạnh chảy máu, động kinh triệu chứng mô tả đứng hàng thứ hai, tỷ lệ gặp triệu chứng 27% Những triệu chứng khác bao gồm đau đầu, dấu hiệu thần kinh khu trú Mặc dù gặp dấu hiệu thiếu máu não xuất hiện tượng “ăn cắp máu” Đau đầu kéo dài khơng có chảy máu triệu chứng gặp – 14% bệnh nhân DDĐTMN Tính chất đau đầu thường đau nửa đầu đau vị trí ổ dị dạng Nguyên nhân đau cho tăng áp lực tĩnh mạch dẫn lưu Triệu chứng thần kinh khu trú gặp DDĐTMN Dấu hiệu thần kinh khu trú xuất đột ngột hay từ từ thống qua tồn lâu dài Nguyên nhân cho tượng “cướp máu” vào ổ dị dạng gây thiếu máu nhu mô não gây tượng nhồi máu não Ngoài luồng thơng lưu lượng lớn làm tăng áp lực tĩnh mạch, làm giảm tưới máu nhu mơ naoxung quanh, gây hiệu ứng khối tĩnh mạch dẫn lưu chèn vào nhu mô não 1.2 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ Mục đích chẩn đốn hình ảnh nhằm xác định: nguyên nhân chảy máu não dị dạng động tĩnh mạch, sau xác định vị trí, kích thước ổ dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu, động mạch nuôi, thành phần ổ dị dạng Phân tích thành phần cấu tạo nên ổ dị dạng động tĩnh mạch để đánh giá nguy tiến triển vỡ ổ dị dạng tương lai, khả xảy tai biến can thiệp Mục đích cuối để xác định lợi ích nguy điều trị Hình ảnh gắn liền với nguy cao vỡ dị dạng kích thước ổ dị dạng > cm; có phình động mạch ni, tĩnh mạch dẫn lưu sâu, nằm cạnh não thất não thất, có giãn hẹp búi tĩnh mạch dẫn lưu, hẹp tĩnh mạch dẫn lưu; tĩnh mạch dẫn lưu Phình động mạch não DDĐTMN phân loại theo Redekop cs gồm phình ổ dị dạng nằm vị trí thơng động tĩnh mạch (nidus), phình liên quan đến động mạch ni nằm gần nidus phình khơng liên quan đến dị dạng (không nằm động mạch nuôi ổ dị dạng) Đáng ý dấu hiệu hình ảnh nói kết nghiên cứu mô tả, nghiên cứu phân tích tổng hợp (meta-analysis) gần cho thấy gộp yếu tố lại khơng có ý nghĩa thống kê liên quan đến xuất huyết não Tuy nhiên nhà điều trị DDĐTMN cần phải lưu tâm đến yếu tố ảnh hưởng đến định điều trị 1.2.1 Chụp mạch số hoá xoá Chụp mạch số hoá xoá (digital subtractional angiography DSA tiêu chuẩn vàng để phân tích bệnh nhân DDĐTMN Nó cho phép quan sát thành phần ổ DDĐTMN từ cuống động mạch ni, vị trí thơng, tĩnh mạch dẫn lưu… mà thành phần khơng thể không thấy hết phương tiện chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn khác 1.2.2 Chụp cắt lớp vi tính Cắt lớp vi tính động mạch (CT angiography- CTA): Chụp CLVT lớp mỏng cho độ phân giải cao đồng thời giúp tái tạo nhiều hướng khác trình phiên giải kết Phim chụp CLVT động mạch thời điểm hợp lý giúp bộc lộ động mạch nuôi, nidus tĩnh mạch dẫn lưu CLVT động mạch phương pháp chẩn đốn hữu ích cho DDĐTMN Chụp cắt lớp vi tính 3D động học (CLVT 4D): Nhược điểm chụp CLVT động mạch não (CTA) khơng có độ phân giải thời gian CLVT động mạch cho hình ảnh thời điểm Để khắc phục nhược điểm trên, chụp CLVT 3D động học (CTA dynamic) số tác giả phát triển áp dụng cho chẩn đoán DDĐTMN Chụp CLVT tưới máu (CT perfusion): Hình thái học DDĐTMN quan tâm nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh, động học hậu chức bệnh với nhu mơ não đề cập đến Hình thái học bình thường trung tâm ổ dị dạng tượng tăng lưu lượng máu (CBF - cerebral blood flow) tăng thể tích tưới máu (CBV - cerebral blood volume) giảm thời gian vận chuyển máu trung bình (MTT - mean transition time) dòng chảy nhanh sang tĩnh mạch 1.2.2.2 Chụp cộng hưởng từ Với nhược điểm kể CLVT 4D bao gồm nguy nhiễm xạ, dị ứng cản quang… giúp cho CHT trở thành lựa chọn ưu tiên chẩn đốn DDĐTMN Chụp CHT khơng tiêm đối quang (với xung TOF 3D) kết hợp với tiêm đối quang kỹ thuật “kinh điển” thường áp dụng Ưu điểm chụp CHT mạch với xung TOF 3D cho hình ảnh với độ phân giải cao mà khơng phải tiêm thuốc đối quang từ Vì thế, khơng có nguy ảnh hưởng đến chức thận hay dị ứng thuốc đối quang Nhược điểm CHT phụ thuộc vào dòng chảy nên độ nhạy độ đặc hiệu không cao CLVT 1.3 ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ Bệnh nhân DDĐTMN vỡ có nguy cao tái vỡ so với DDĐTMN chưa vỡ, định điều trị cần đặt ra, phương pháp lựa chọn dị dạng mạch chưa vỡ: phẫu thuật, can thiệp nội mạch xạ trị [6] Một số trường hợp DDĐTMN vỡ cần phẫu thuật cấp cứu để lấy máu tụ, giải toả chèn ép não cần can thiệp nút mạch cấp cứu để điều trị chảy máu hoạt động Đa số trường hợp DDĐTMN vỡ có định điều trị có trì hỗn sau 2- tuần Mục đích trì hỗn để giảm phù nề nhu mô não, ổ dị dạng bộc lộ phim chụp mạch mổ [6] 1.3.2 Chỉ định điều trị Đây câu hỏi khó nhà lâm sàng đối mặt với bệnh lý DDĐTMN Vì hình thái học dị dạng phức tạp khơng có điểm chung bệnh nhân nên tiên lượng khả khỏi, tai biến sau điều trị không bệnh nhân giống Quyết định điều trị DDĐTMN phải dựa cân nhắc lợi ích liệu trình can thiệp với nguy gây điều trị Các nhà lâm sàng ln cố gắng tìm yếu tố để tiên lượng nguy biến chứng can thiệp nhiều hay trước điều trị Yếu tố tiên lượng quan trọng phân độ bệnh lý DDĐTMN Đối với DDĐTMN chưa vỡ cịn có tranh cãi nên điều trị hay khơng với DDĐTMN vỡ hầu hết tác giả đồng thuận nên điều trị 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC 1.4.1 Trên giới Bệnh lý DDĐTMN mô tả từ cuối kỷ 19 Steinheil kể từ đời phương tiện chẩn đốn hình ảnh chụp mạch Seldinger (1953) cắt lớp vi tính (1971) bệnh lý biết đến cách rõ ràng Điều trị nút mạch DDĐTMN thực phát triển nở rộ từ đầu năm 2000 vi ống thông hệ đời vật liệu nút mạch Onyx PHIL vật liệu tắc mạch (2014) dùng cho DDĐTMN chất tắc mạch khơng gây dính Onyx nhiên có số điểm khác biệt Thứ PHIL khơng có thành phần bột cản quang Taltalum mà thay vào hợp chất phenol có chứa sẵn iod cản quang Trước sử dụng PHIL không cần phải lắc để trộn bột cản quang với chất tắc mạch Các nghiên cứu gần sử dụng PHIL động vật người bệnh cho thấy PHIL sử dụng an toàn hiệu quả, kèm theo số ưu điểm vượt trội Onyx 1.4.2 Tình hình nghiên cứu nước Điều trị can thiệp nội mạch thực nước ta năm từ đầu năm 2000 bệnh viện Bạch Mai Onyx sử dụng từ năm 2005 cho bệnh lý DDĐTMN số bệnh nhân thông động mạch – màng cứng (FD) Năm 2014, Phạm Hồng Đức cs báo cáo kết nút mạch DDĐTMN Onyx cho 40 bệnh nhân thuộc nhóm vỡ chưa vỡ Năm 2017, Nguyễn Hữu An báo cáo kết điều trị khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ nguy cao nút mạch tiền phẫu PHIL xuất thị trường giới từ năm 2014 đồng thời có mặt Việt Nam vào cuối năm 2014 Hiện nay, sau năm sử dụng vật liệu tắc mạch PHIL chưa có nghiên cứu áp dụng vật liệu Việt Nam 9 Nghiên cứu nhằm tìm hiểu câu hỏi điều trị DDĐTMN: định điều trị nào? Khi nút mạch? Khi mổ đơn thuần? phối hợp nút mạch với phẫu thuật? vai trò nút mạch chiến lược điều trị DDDD? CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tổng số 68 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán DDĐTMN vỡ với bệnh cảnh lâm sàng đột quỵ tiền sử chảy máu não vỡ dị dạng động tĩnh mạch Điều trị nút mạch PHIL thực 68 bệnh nhân với 35 bệnh nhân nút mạch đơn thuần, 33 bệnh nhân nút mạch xong phẫu thuật Các bệnh nhân chụp CLVT sọ mạch trước can thiệp để lập kế hoạch điều trị 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, đa trung tâm, có theo dõi dọc 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Vì DDĐTMN bệnh gặp, số bệnh nhân vỡ dị dạng chảy máu não nhiều nên lấy mẫu nghiên cứu không xác xuất Tất bệnh nhân DDĐTMN vỡ có định điều trị nút mạch dụng vật liệu tắc mạch PHIL giải thích tham gia vào nghiên cứu 2.2.3.4 Đánh giá kết sau can thiệp Hiệu nút mạch Tỷ lệ tắc mạch tức sau nút mạch Tỷ lệ tắc mạch thời điểm sau tháng nhóm nút mạch đơn nhóm nút mạch phối hợp phẫu thuật Tỷ lệ tắc mạch dựa đo đạc kích thước thời điểm đánh giá cuối so với kích thước dị dạng trước điều trị can thiệp Kết phân làm hai nhóm: Tắc hồn tồn dị dạng tắc bán phần 10 CHƯƠNG KẾT QUẢ Nghiên cứu tiến hành từ tháng 6/2017 đến tháng 1/2020 với 68 bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch não vỡ hai bệnh viện bệnh viện Bạch Mai bệnh viện Đại học Y Hà Nội phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 3.1 HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH 3.1.1 Các hình thái chảy máu Trong số 68 bệnh nhân, 50 bệnh nhân vào viện tình trạng đột quỵ chảy máu (73.5%), 18 bệnh nhân có chảy máu não cũ (26.5%) Trong số chảy máu não đa phần chảy máu nhu mơ não (36/50, 72%), số bệnh nhân có chảy máu não thất khoang nhện đơn kết hợp với tụ máu nhu mô não 3.1.2 Dấu hiệu gợi ý DDĐTMN phim chụp không tiêm Đa số bệnh nhân thấy dấu hiệu gợi ý DDĐTMN (58/68, 85.29%), đáng ý, có 10 bệnh nhân (14.71%) phim chụp CLVT không tiêm thấy chảy máu não mà không thấy dấu hiệu gợi ý DDĐTMN Dị dạng thấy phim chụp sau tiêm Dấu hiệu thường gặp gợi ý DDĐTMN phim chụp khơng tiêm đám vơi hố, ngồi thấy búi mạch giãn teo nhu mô não xung quanh ổ dị dạng 3.1.3 Vị trí ổ dị dạng Đa số DDĐTMN nằm lều (n= 58, 85.29%), có 10 bệnh nhân (14.71%) có ổ dị dạng nằm lều tiểu não Có 13 bệnh nhân dị dạng vùng nhu mơ não khơng chức (19.12%), cịn lại 80.88% ổ dị dạng thuộc vùng não chức 3.1.4 Kích thước ổ dị dạng CLVT Bảng 3.1 Kích thước ổ dị dạng đo CLVT hướng tái tạo Đặc điểm ± SD Min Max Lát cắt ngang 29.54 ± 12.76 68 Lát đứng dọc 29.34 ± 13.34 66 Lát đứng ngang 30.12 ± 13.57 70 11 3.1.5 Phân độ Spetzler Martin theo CLVT Độ cao chiếm đa số với độ đến 92.65% bệnh nhân Nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân thuộc độ có bệnh nhân độ 3.1.6 Đặc điểm hình ảnh CLVT có đối chiếu với chụp DSA 3.1.6.1 Về kích thước a) Tương quan kích thước CLVT hướng coronal với kích thước phim DSA hướng chụp thẳng Có tương đồng kích thước ổ dị dạng đo hướng coronal CLVT so với kích thước ổ dị dạng đo phim chụp DSA tư thẳng với hệ số tương quan cao (R=0.94, P< 0.01) b) Tương quan kích thước ổ dị dạng đo phim DSA hướng nghiêng với kích thước ổ dị dạng đo phim chụp CLVT hướng sagittal: Có tương đồng kích thước ổ dị dạng đo CLVT DSA với hệ số tương quan cao (r=0.9, p< 0.05) 3.1.6.2 Về phân độ Spetzler Martin theo CLVT với DSA Bảng 3.2 So sánh phân độ Spetzler Martin CLVT với DSA CT DSA Phân Phân độ độ Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tần số (n) Tần số (n) Độ 7.35 Độ Độ 19 27.94 Độ 19 0.968 > Độ 26 38.24 Độ 26 0.05 (Fisher's Độ 17 25 Độ 17 exact Test) Độ 1.47 Độ Tổng 68 100 Tổng 68 3.1.6.3 Về động mạch ni DDĐTMN thường có nhiều cuống mạch ni (75%) nhiều cuống mạch nuôi Số cuống động mạch nuôi yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến khả điều trị khỏi hồn tồn ổ dị dạng hay khơng Bảng 3.3 So sánh số cuống động mạch nuôi phát CLVT với DSA Đặc điểm ± SD Min Max p 2.46 ± Số cuống ĐM nuôi CT 1.14 0.74 > 0.05 (T – test) 2.49 ± Số cuống ĐM nuôi DSA 1.19 12 3.1.6.4 Về tĩnh mạch dẫn lưu Bảng 3.4 Số tĩnh mạch dẫn lưu phát CLVT DSA Đặc điểm ± SD Min Max p Số tĩnh mạch dẫn lưu CT 1.76 ± 0.81 0.81 > 0.05 Số tĩnh mạch dẫn lưu DSA 1.73 ± 0.80 Bảng 3.5 Phân loại tĩnh mạch dẫn lưu nông sâu phát CLVT đối chiếu với DSA Trên CT Trên DSA Đặc Tần số Tỷ lệ Đặc điểm Tần số (n) Tần số (n) điểm (n) (%) Nông 35 51.47 Nông 35 0.975 > Sâu 16 23.53 Sâu 16 0.05 Cả (Chi bình Cả hai hai 17 25 17 phương) 3.1.6.5 Một số bất thường mạch máu khác Bảng 3.6 Khả phát số bất thường mạch máu CLVT so với DSA CT DSA Tần số Tỷ lệ Tần Tần số (n) Tỷ lệ (%) (n) (%) số (n) Dẫn Không bất Dẫn lưu Không bất 0.714 > 35 35 lưu thường hẹp thường 0.05 Có bất thường 33 55.00 Có bất thường 33 hẹp (Chi 2) Khơng bất Phình Khơng bất 0.810 > Phình 57 57 thường mạch thường 0.05 mạch Có bất thường 11 18.33 Có bất thường 11 (Chi 2) Khơng bất Rị trực Khơng bất 0.777 > Rò 57 57 thường tiếp thường 0.05 trực (Fisher's 11 13.33 Có bất thường 11 tiếp Có bất thường exact) 13 14 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NÚT MẠCH 3.2.1 Số lần can thiệp Bảng 3.7 Số lần can thiệp Số lần can thiệp n Số lần can thiệp lần 60 60 lần 16 Tổng 68 76 Nhận xét: 68 bệnh nhân với 76 lần can thiệp, bệnh nhân nút mạch từ đến lần; trung bình bệnh nhân can thiệp 1.12 lần 3.2.2 Số cuống động mạch nút, thời gian thể tích PHIL dùng Bảng 3.8 Số cuống mạch ni, thể tích, thời gian bơm PHIL lần can thiệp (n = 76) n % Cộng dồn 39 51.32 51.32 Số cuống 32 42.11 93.42 (Trung bình: 1.74 ± 0.75) 6.58 100.00 Thời gian bơm trung bình Trung bình = 45.42 ± 13.46; (phút) Min: 15; Max: 77 Trung bình = 2.31 ± 1.20; Thể tích PHIL (ml) Min: 0.3; Max: 5.5 3.2.3 Thể tích ổ dị dạng nút tắc Bảng 3.9 Thể tích ổ dị dạng gây tắc sau can thiệp Thể tích tắc (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ % Cộng dồn (Trung bình: 76.62 ± 23.60) ≤ 50 18 26.47 26.47 >50 – 75 13 19.12 45.59 >75 – 99 10 14.71 60.29 100 27 39.71 100 15 Bảng 3.10 Mối liên quan số đặc điểm cấu trúc mạch với khả nút tắc hoàn toàn ổ dị dạng Tỷ lệ tắc sau can thiệp Hồi quy đơn Khơng hồn biến p Hồn tồn tồn OR (95%CI) Kích ≤ 30 28 (82.35%) thước ổ dị (17.65%) 7.54 < 0.0001 21 dạng (2.46-23.12) >30 13 (38.24%) (61.76%) (mm) Số tĩnh 29 (78.38%) 5.74 mạch dẫn (21.62%) < 0.001 (1.98-16.66) ≥2 12 (38.71%) 19 (61.29%) lưu 25 (82.35%) Số cuống (13.79%) động 14 10 6.05 < 0.0001 mạch (58.33%) (41.67%) (2.53-14.45) 13 nuôi >2 (13.33%) (86.67%) 12 Độ 1-2 13 (52.0%) Phân độ (48.0%) – 0.286 15 DSA Độ 3-5 28 (65.12%) (43.88%) Bảng 3.11 Phân tích đa biến yếu tố ảnh hưởng đến khả nút tắc hoàn toàn ổ dị dạng Phân tích đơn biến Phân tích đa biến 7.54 5.39 Kích thước ổ dị dạng (mm) (2.46-23.12) (1.32-21.94) 5.74 1.46 Số tĩnh mạch dẫn lưu (1.98-16.66) (0.37-5.87) 6.05 5.11 Số cuống động mạch nuôi (2.53-14.45) (1.96-13.32) 16 3.2.4 Biến chứng can thiệp Bảng 3.12 Các biến chứng xảy can thiệp Tần số (n) Tỷ lệ (%) Không biến chứng 53 89.71 Vỡ ổ dị dạng, chảy máu 2.94 Tắc ĐM mang 4.41 Tắc TM sớm 1.47 Tắc cuống ĐM lành 1.47 3.2.4 Điều trị bổ sung sau nút mạch Bảng 3.13 Phương pháp điều trị sau can thiệp Tần số (n) Tỷ lệ (%) Nút mạch đơn 35 51.47 Phẫu thuật 33 48.53 Tổng 68 100 3.2.5 Đánh giá kết lâm sàng hình ảnh thời điểm bệnh nhân khám lại 3.2.5.1 Thời gian nằm viện tái khám Bảng 3.14 Thời gian nằm viện thời gian tái khám ± SD Min – Max Ngày nằm viện (ngày) (n = 68) 29.15 ± 20.40 – 93 Thời gian khám lại (tháng) (n = 9.28 ± 6.68 – 26 66) 3.2.5.2 Kết tắc mạch thời điểm bệnh nhân khám lại Bảng 3.15 Thể tích ổ dị dạng sau nút mạch với thời điểm khám lại ± SD Min – Max p Thể tích tắc sau nút mạch 0.0001 < 0.05 76.62 23.60 30 – 100 (n = 68) (Wilcoxon signedThể tích tắc khám lại 94.77 12.29 50 -100 rank test) (n=32) 17 Bảng 3.16 Thể tích tắc ổ dị dạng thời điểm khám lại (n = 32) Tắc mạch đơn (n = 17) Tắc mạch + phẫu thuật (n=15) Chung ± SD Min – Max p 90.29 14.80 50 – 100 96.29 8.75 70 – 100 0.0451 < 0.05 (MannWhitney test) 93.10 12.61 50 - 100 3.2.5.3 Kết lâm sàng thời điểm bệnh nhân khám lại Bảng 3.17 Thang điểm Rankin bệnh nhân thời điểm viện n = 66 Nhóm nút mạch mRS 0-2 mRS 3-5 Tổng 28 (42.42%) (9.09%) 34 (51.51%) Nhóm nút mạch + phẫu thuật (10.61%) 25 (37.88%) 32 (48.49%) p 0.001 (Chi2) Bảng 3.18 Thang điểm Rankin bệnh nhân thời điểm khám lại n = 66 Nhóm nút mạch mRS 0-2 mRS 3-5 Tổng 32 (48.48%) (3.04 %) 34 (51.52%) Nhóm nút mạch + phẫu thuật 25 (37.88%) (10.60%) 32 (48.48%) p 0.001 (Fisher’s Exact) 18 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH 4.1.1 Các hình thái chảy máu não Vị trí chảy máu nghiên cứu tương tự N.Mjoli cs nghiên cứu 41 bệnh nhân vỡ DDĐTMN vòng năm thấy 9/41 chảy máu nhện, 35/41 bệnh nhân tụ máu nhu mô não 19/41 bệnh nhân chảy máu não thất Vị trí chảy máu vỡ dị dạng mạch theo nghiên cứu cho thấy đa phần nằm nhu mơ não Vị trí chảy máu giúp định hướng nguyên nhân chảy máu 4.1.2 Dấu hiệu gợi ý DDĐTMN phim chụp không tiêm Độ nhạy CLVT không tiêm cao định hướng nguyên nhân chảy máu vỡ DDĐTMN Lý chụp CLVT nhạy việc phát nốt vơi hố ổ dị dạng búi tĩnh mạch giãn vống thường gặp có giá trị gợi ý cao gợi ý dị dạng động tĩnh mạch Biểu đồ 3.4 cho thấy, CLVT khơng tiêm thuốc phát 80% dấu hiệu DDĐTMN Trong y văn, dấu hiệu gợi ý DDĐTMN thấy phim chụp CLVT khơng tiêm thuốc có độ nhạy từ 30 – 60% Việc định hướng nguyên nhân chảy máu não vỡ dị dạng mạch hay nguyên nhân khác quan trọng, giúp đưa định tiêm thuốc cản quang để chẩn đoán, tiên lượng đưa phương pháp điều trị sớm cho bệnh nhân 4.1.3 Vị trí ổ dị dạng Kết mục 3.1.3 cho thấy DDĐTMN vỡ phân bố toàn thuỳ não lều lẫn lều với đa số vùng não chức (81.6%) Việc phân định vùng chức vùng không chức nghiên cứu dựa hoàn toàn vào giải phẫu theo hội Đột quỵ Mĩ Nếu dị dạng nằm thuỳ trán xếp vào vùng khơng chức năng, cịn lại vùng có chức Phân vùng chức có giá trị việc phân độ Spetzler Martin để từ góp phần đưa định điều trị tiên lượng khả ảnh hưởng đến chức sau điều trị 19 4.1.4 Kích thước ổ dị dạng cắt lớp vi tính sọ mạch Kích thước ổ dị dạng yếu tố quan trọng tiên lượng khả điều trị tắc khỏi hoàn toàn ổ dị dạng phương pháp nút mạch phân độ Spetzler Martin Jordan JA cs nghiên cứu nút mạch cho 71 bệnh nhân thấy tỷ lệ nút mạch tắc hoàn tồn dị dạng kích thước cm 75%, kích thước cm kèm theo có cuống mạch ni 100% bệnh nhân nút mạch tắc khỏi hoàn toàn Nghiên cứu chúng tơi với lựa chọn bệnh nhân đầu vào có kích thước dị dạng tương đối nhỏ (bảng 3.2) cho kết tương tự nghiên cứu tỷ lệ tắc mạch 4.1.5 Phân độ Spetzler Martin cắt lớp vi tính sọ mạch Trong nghiên cứu chúng tơi kích thước ổ dị dạng tương đối nhỏ đa số bệnh nhân phân độ cao vị trí ổ dị dạng vùng chức tĩnh mạch dẫn lưu sâu 4.1.6 Đối chiếu CLVT với DSA số đặc điểm hình ảnh a So sánh kích thước Việc đo đạc xác kích thước ổ dị dạng quan trọng để góp phần vào tiên lượng khả điều trị khỏi hoàn toàn ổ dị dạng hay không chiến lược điều trị đơn phương pháp hay đa phương pháp Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu gần y văn b So sánh phân độ Spetzler Martin Có nhiều phân độ DDĐTMN phân độ theo Spetzler Martin dùng phổ biến Bảng 3.2 cho thấy, phân độ SM CLVT sọ mạch phân độ DSA khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Một số trường hợp có khác biệt nhận định sai CLVT tĩnh mạch dẫn lưu nông sâu c So sánh động mạch nuôi Số lượng cuống động mạch nuôi yếu tố định chiến lược điều trị bệnh nhân khả tắc khỏi hoàn toàn ổ dị dạng Jordan JA cs nghiên cứu yếu tố tắc khỏi hoàn toàn ổ dị dạng thấy kích thước nidus < cm có cuống động mạch ni hai yếu tố định đến khả tắc hoàn toàn dị dạng nút mạch Số 20 bệnh nhân chúng tơi có – cuống mạch ni (chiếm 50%) yếu tố góp phần làm tỷ lệ nút tắc mạch cao d So sánh CLVT với DSA đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu Tĩnh mạch dẫn lưu sâu dị dạng coi yếu tố nguy vỡ dị dạng đồng thời yếu tố tiên lượng nguy tai biến điều trị xạ trị, phẫu thuật e So sánh CLVT với DSA phát bất thường mạch khác Các bất thường mạch máu kèm với DDĐTMN có liên quan trực tiếp đến tiên lượng khả tái vỡ ảnh hưởng đến chiến lược điều trị dị dạng mạch Việc phát bất thường từ phim chụp không xâm lấn (CLVT mạch, CHT mạch) quan trọng giúp đưa chiến lược điều trị từ đầu Trong phương tiện thăm dị khơng xâm lấn CLVT mạch có ưu so với chụp CHT, đặc biệt điều kiện chụp cấp cứu CLVT mạch tiến hành nhanh, độ xác cao CHT phát dị dạng mạch dòng chảy nhanh 4.2 KẾT QUẢ NÚT MẠCH 4.2.1 Số lần can thiệp Số lần can thiệp nghiên cứu 76 lần cho 68 bệnh nhân (trung bình ổ dị dạng can thiệp 1.12 lần); đa số bệnh nhân can thiệp lần Kết tương tự số lần can thiệp Phạm Hồng Đức với 192 lần can thiệp cho 141 ổ dị dạng (trung bình 1.36 lần can thiệp cho ổ dị dạng) 4.2.2 Số cuống mạch nút, thể tích thời gian bơm PHIL lần can thiệp Các thông số trình nút mạch với PHIL nghiên cứu chúng tơi (bảng 3.8) khơng có khác biệt nhiều so với nghiên cứu khác sử dụng vật liệu nút mạch Onyx hay NBCA Số cuống mạch trung bình chúng tơi 1.74 cuống mạch/ bệnh nhân tương đương với nghiên cứu khác sử dụng Onyx với số cuống trung bình từ 1.2 – 2.5 cuống/ bệnh nhân Thời gian bơm trung bình thể tích PHIL bơm tương tự nghiên cứu khác sử dung Onyx 21 4.2.3 Thể tích ổ dị dạng nút tắc Sáu tám bệnh nhân với 76 lần nút mạch đạt tỷ lệ tắc mạch trung bình 76.62% số bệnh nhân tắc mạch hồn tồn nút mạch 27 bệnh nhân (39.71%) Tỷ lệ tắc mạch trung bình nghiên cứu chúng tơi tương đồng so với nghiên cứu khác thực keo sinh học khơng dính (Onyx, Squid) Theo Van Rooij cs thể tích tắc mạch trung bình 75% nút mạch cho 52 bệnh nhân tỷ lệ tắc mạch hoàn toàn đạt 16% (7/52 bệnh nhân) 4.2.3 Biến chứng can thiệp Các biến chứng can thiệp gặp bệnh nhân (11.67%) bao gồm chảy máu, tắc động mạch lớn não tác động ống thông dẫn đường huyết khối, tắc nhánh động mạch lành trào ngược PHIL qua nidus sang động mạch lành… Trong biến chứng liên quan đến can thiệp chảy máu não thường gặp vừa biến chứng nguy hiểm Nguyên nhân chảy máu thường luồn dây dẫn làm rách thành nidus, tắc tĩnh mạch dẫn lưu làm tăng áp lực nidus, kéo vi ống thơng vào cuối nút mạch Chúng tơi gặp biến chứng chảy máu bệnh nhân (3.3%) nhóm nút mạch đơn Tỷ lệ gặp biến chứng chảy máu liên quan đến nút mạch y văn khoảng 9.7% nghiên cứu phân tích gộp Eva MWu cs (51/526 bệnh nhân) Cũng theo nghiên cứu tỷ lệ chảy máu dao động từ 0% đến 16.3% tuỳ theo báo cáo, riêng nghiên cứu Maimon S cs có tỷ lệ chảy máu cao hẳn nghiên cứu khác (16.3%) tác giả nút mạch cho nhóm bệnh nhân có phân độ SM chủ yếu Biến chứng chảy máu có xu hướng gặp bệnh nhân phân độ SM cao (độ 3- 5) Biến chứng lâm sàng nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân tử vong, bệnh nhân tử vong liên quan đến nút mạch (chảy máu can thiệp) bệnh nhân tử vong liên quan đến phẫu thuật (viêm não, màng não sau mổ) Biến chứng liên quan đến can 22 thiệp 1/60 (1.67%) tương tự nghiên cứu phân tích gộp Eva M Wu cs 1.5% (28/526 bệnh nhân) Tỷ lệ tử vong liên quan đến can thiệp y văn dao động từ đến 3.2% Kết lâm sàng Thang điểm Rankin sau điều trị phụ thuộc vào tình trạng ổ dị dạng lúc điều trị vỡ hay chưa Theo John D N điều trị nút mạch đơn nút mạch phối hợp phẫu thuật cho 105 bệnh nhân DDĐTMN chưa vỡ sau khoảng thời gian theo dõi trung bình năm-bệnh nhân thấy tồn bệnh nhân kết lâm sàng độ 0-2 (100%) F Signorelli nút mạch cho 25 bệnh nhân DDĐTMN vỡ có 19 bệnh nhân điểm Rankin 0- (76%); bệnh nhân điểm Rankin > (8%) bệnh nhân tử vong sau tháng đến 19 tháng chảy máu tái phát Nếu so sánh độ hồi phục lâm sàng nút mạch đơn nút mạch phối hợp mổ tỷ lệ hồi phục lâm sàng tốt nhóm nút mạch đơn cao nhóm nút mạch + mổ so sánh thời điểm bệnh nhân viện lẫn thời điểm bệnh nhân khám lại Nhận xét tương tự với van Beijnumen J điều trị phẫu thuật DDĐTMN tỷ lệ khỏi hoàn toàn ổ dị dạng đạt 96% với tỷ lệ tàn tật cao (điểm Rankin > 2) 7.4% Kết hồi phục lâm sàng nghiên cứu tương tự Matthew B Potts nghiên cứu điều trị 232 bệnh nhân DDĐTMN với 99 bệnh nhân (43%) nút mạch kết hợp phẫu thuật 133 bệnh nhân phẫu thuật Tỷ lệ hồi phục tốt lâm sàng chiếm 78% nhiên tác giả nhận định hồi phục lâm sàng nhóm bệnh nhân nút mạch kết hợp mổ nhóm mổ đơn không khác kết lâm sàng đầu Cũng theo Matthew B Potts yếu tố tiên lượng đến kết lâm sàng tốt bệnh nhân sau điều trị DDĐTMN tuổi trẻ, điểm Rankin trước điều trị thấp (tình trạng lâm sàng trước can thiệp tốt) ổ dị dạng chưa vỡ 23 KẾT LUẬN Nghiên cứu can thiệp tiến cứu khơng có nhóm chứng tiến hành bệnh viện Bạch Mai bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 6/2017 đến tháng 1/2020 với 68 bệnh nhân DDĐTMN vỡ nút mạch PHIL HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH - Các hình thái chảy máu: chảy máu nhu mơ não não thất chiếm 74% Nếu có chảy máu nhện thường kết hợp với tụ máu nhu mô não kèm theo - Dấu hiệu gợi ý DDĐTMN phim chụp CLVT không tiêm: 85% thấy dấu hiệu gợi ý nguyên nhân DDĐTMN: chấm vơi hố (60%), búi mạch giãn (48%), teo nhu mơ não (15%) - Vị trí ổ dị dạng: DDĐTMN nằm vị trí não, khơng có khác biệt vị trí - Chụp CLVT phương tiện hình ảnh giúp lên kế hoạch điều trị: tương quan chặt chẽ CLVT với DSA kích thước ổ dị dạng, phân độ SM, bất thường tiên lượng nguy tái xuất huyết KẾT QUẢ NÚT MẠCH - Kết nút mạch PHIL + Tắc hoàn toàn ổ dị dạng sau nút mạch đạt 27/68 bệnh nhân (39.7%) + Tỷ lệ tắc mạch trung bình tồn bệnh nhân 76.6% + Yếu tố tiên lượng khả nút mạch tắc hồn tồn ổ dị dạng kích thước < 3cm có cuống động mạch ni Phân độ SM khơng ảnh hưởng đến khả nút tắc hồn tồn ổ dị dạng + Thời gian bơm PHIL trung bình 42.4 ± 13.5 phút cho cuống mạch nuôi với thể tích PHIL trung bình 2.3±1.2 ml + Số lần nút mạch trung bình bệnh nhân 1.12 lần với trung bình 1.7 cuống mạch nút/ bệnh nhân + Biến chứng can thiệp xảy bệnh nhân (10.3%) tử vong liên quan đến nút mạch bệnh nhân (1.4%) bệnh nhân 24 lại gồm: chảy máu não, tắc động mạch đốt sống không gây hậu lâm sàng, tắc động mạch thân huyết khối tái thơng sau ống hút, bệnh nhân tắc nhánh động mạch lành bên đối diện trào ngược PHIL qua ổ dị dạng Có bệnh nhân tử vong liên quan đến phẫu thuật - Thời gian khám lại trung bình 9.3 tháng/ bệnh nhân Tỷ lệ tắc mạch trung bình nhóm 93.1 12.6% Nhóm tắc mạch + phẫu thuật có tỷ lệ tắc mạch tắc trung bình 96.3%, nhóm tắc mạch đơn mạch trung bình 90.3% Thang điểm hồi phục lâm sàng sau can thiệp với nhóm điểm Rankin 0-2 chiếm 86.36% điểm bệnh nhân khám lại Tỷ lệ tàn tật chung bệnh nhân nghiên cứu 13.64% Nhóm bệnh nhân nút mạch đơn có điểm lâm sàng tốt nhóm bệnh nhân phẫu thuật HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI - Cỡ mẫu nghiên cứu chưa lớn (n=68) - Thực trung tâm với kinh nghiệm bác sĩ can thiệp, bác sĩ phẫu thuật khác nên ảnh hưởng đến kết đầu - Chụp kiểm tra DSA khơng tồn số bệnh nhân - Thời gian theo dõi chưa dài: Theo dõi sau điều trị DDĐTMN hình ảnh cần thực nhiều lần với nhiều năm thực tế có trường hợp dị dạng tái phát lại sau nhiều năm biến chứng vỡ sau thời gian dài  ... mơ não 1.2 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ Mục đích chẩn đốn hình ảnh nhằm xác định: ngun nhân chảy máu não dị dạng động tĩnh mạch, sau xác định vị trí, kích thước ổ dị dạng, tĩnh. .. Hồng Đức cs báo cáo kết nút mạch DDĐTMN Onyx cho 40 bệnh nhân thuộc nhóm vỡ chưa vỡ Năm 2017, Nguyễn Hữu An báo cáo kết điều trị khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ nguy cao nút mạch tiền phẫu PHIL... chảy máu não vỡ dị dạng động tĩnh mạch Điều trị nút mạch PHIL thực 68 bệnh nhân với 35 bệnh nhân nút mạch đơn thuần, 33 bệnh nhân nút mạch xong phẫu thuật Các bệnh nhân chụp CLVT sọ mạch trước