Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng chồng lấp hen BPTNMT tại thái nguyên​

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC CAO VĂN MINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN-BPTNMT TẠI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Thái Nguyên, năm 2018 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC CAO VĂN MINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN-BPTNMT TẠI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM KIM LIÊN Thái Nguyên, năm 2018 i LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập hồn thành luận văn, tơi nhận bảo tận tình Thầy Cơ giúp đỡ nhiệt tình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám Hiệu, Phịng đào tạo, Bộ mơn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Bệnh viện Lao Bệnh Phổi Thái Nguyên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu - PGS.TS Phạm Kim Liên, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện tốt cho thời gian học tập tiến hành nghiên cứu khoa Cô cho nhiều kiến thức quý báu, bảo tận tình, động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn - Các Thầy, Cô Bộ môn Nội đóng góp nhiều cơng sức giảng dậy, đào tạo tơi suốt trình học tập làm luận - Ban lãnh đạo Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên, tập thể khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viện Gang Thép giúp đỡ tạo điều kiện tốt để tơi hồn luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ người thân yêu gia đình, bạn đồng nghiệp hết lịng giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Thái Nguyên, ngày 10 tháng năm 2018 Học viên Cao Văn Minh ii LỜI CAM ĐOAN Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Phạm Kim Liên Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm cam kết Thái Nguyên, ngày 10 tháng năm 2017 Học viên Cao Văn Minh iii CHỮ VIẾT TẮT Asthma- COPD overlap syndrome (Hội chứng chồng lấp hen COPD) ALĐMP Áp lực động mạch phổi American Thoracic Society ( Hội lồng Ngực Mỹ) ATS Bệnh nhân BN BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ACOS COPD CNHH Cs ĐTĐ FEV1 FVC GINA GOLD HPQ HPPQ HRQoL: ICS LAMA LABA mMRC SABA SAMA SEPAR THA Chronic obstructive pulmonary disease Chức hô hấp Cộng Đái tháo đường Forced expiratory volume in fisrt second (thể tích thở gắng sức giây đầu tiên) Forced vital capacity (Dung tích sống thở mạnh) Global initiative for asthma (Chương trình tồn cầu quản lý, xử trí phịng ngừa hen phế quản) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Chương trình tồn cầu quản lý, điều trị BPTNMT) Hen phế quản Hồi phục phế quản Health-related quality of life (chất lượng sức khỏe sống) Inhaled Corticosteroid Long-acting anticholinergic Long-acting beta2-agonist modifide Medical Research Council Short-acting beta2-agonist Short-acting anticholinergic Spanish Society of Pneumology and Thoracic Sur (Hiệp hội Bệnh phổi Phẫu thuật ngực Tây Ban Nha) Tăng huyết áp iv MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii CHỮ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC .iv DANH MỤC CÁC BẢNG viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .x ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT 1.1.1 Đình nghĩa .3 1.1.2 Gánh nặng bệnh tật 1.1.3 Các yếu tố nguy ảnh hưởng tới ACOS .4 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT 1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 11 1.2.3 Chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen-BPTNMT 13 1.2.4 Chẩn đoán đợt cấp .21 1.3 Khuyến cáo cho điều trị ACOS 22 1.3.1 Điều trị chung 22 1.3.2 Khuyến cáo điều trị theo GINA 2013 23 1.4 Một số nghiên cứu hội chứng chồng lấp nước nước 24 1.4.1 Một số nghiên cứu ACOS nước 24 v 1.3.2 Nghiên cứu hội chứng chồng lấp hen-BPTNMT Việt Nam .26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 28 2.4.1 Các tiêu thực mục tiêu 1: .28 2.4.2 Chỉ tiêu thực mục tiêu 2: .29 2.5 Kỹ thuật phương pháp thu thập số liệu 30 2.5.1 Phương pháp khám lâm sàng 30 2.5.2 Các phương pháp cận lâm sàng 30 2.6 Một số khái niệm tiêu chuẩn đánh giá sử dụng nghiên cứu .33 2.6.1 Đo lường đánh giá mức độ hút thuốc 33 2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá số khối thể .33 2.6.3 Đánh giá điện tim 33 2.6.4 Đánh giá số SpO2 34 2.6.5 Chẩn đoán đợt bùng phát mức độ 34 2.6.6 Tiêu chuẩn đánh giá tần suất đợt bùng phát 34 2.6.7 Đánh giá mức độ khó thở theo bảng điểm mMRC 35 2.6.6 Tiêu chuẩn đánh giá số hình ảnh phim X-quang 35 2.6.7 Xét nghiêm công thức máu 35 2.6.8 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc nghẽn BPTNMT 36 vi 2.6.9 Tiêu chuẩn xác định bệnh đồng mắc 36 2.6.10 Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân hết đợt điều trị 37 2.6.11 Cách xác định thời gian điều trị 37 2.6.12 Cách phân nhóm tuổi theo tổng cục dân số ( 2009) 37 2.6.13 Bụi khí độc hại 37 2.7 Xử lý số liệu 37 2.8 Đạo đức nghiên cứu 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu lúc vào viện .39 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 41 3.3 Đánh giá kết điều trị hội chứng chồng lấp 44 3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị đợt bùng phát đối tượng nghiên cứu .48 Chương 4: BÀN LUẬN .51 4.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu .51 4.1.1 Đặc điểm giới 51 4.1.2 Đặc điểm tuổi 51 4.2 Đặc điểm lâm sàng 52 4.2.1 Đặc điểm tiền sử hen phế quản 52 4.2.2 Tiền sử bệnh dị ứng .53 4.2.3 Đặc điểm hút thuốc tiếp xúc với khói bụi 53 4.2.4 Triệu chứng toàn thân 55 4.2.5 Triệu chứng 55 4.2.6 Triệu chứng thực thể 56 vii 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 56 4.3.1 Đặc điểm số lượng bạch cầu máu ngoại vi 56 4.3.2 Đặc điểm X-quang tim phổi thẳng .57 4.3.3 Đặc điểm chức thơng khí 57 4.3.4 Hình ảnh điện tâm đồ 58 4.3.5 Chẩn đoán hội chứng ACOS .58 4.4 Kết điều trị bệnh nhân ACOS 59 4.4.1 Kết điều trị đối tượng nghiên cứu 59 4.4.2 Thay đổi triệu chứng toàn thân sau điều trị 60 4.4.2 Thay đổi triệu chứng sau điều trị 60 4.4.3 Thay đổi triệu chứng thực thể sau điều trị 61 4.4.4 Thay đổi triệu chứng cận lâm sàng sau điều trị 61 4.5 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị 62 4.5.1 Liên quan tuổi với kết điều trị 62 4.5.2 Thời gian bi bệnh liên quan với kết điều trị 62 4.5.3 Mức độ tắc nghẽn với kết điều trị 62 4.5.4 Tiền sử hút thuốc bao- Năm với kết điều trị .63 4.5.5 Bệnh đồng mắc ảnh hưởng tới kết điều trị 63 4.5.6 Liên quan số BMI với kết điều trị bệnh nhân ACOS .64 4.5.7 Liên quan số đợt bùng phát năm với kết điều trị 65 KẾT LUẬN 66 KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC viii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Các tiêu chuẩn phụ sử dụng để xác định ACOS 13 Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ACOS ATS 14 Bảng 3: Đặc điểm thường gặp hen phế quản, BPTNMT ACOS .16 Bảng Chức hô hấp hen, BPTNMT ACOS 18 Bảng 2.1 Bảng thang điểm mMRC 35 Bảng 2.2 Phân loại mức độ tắc nghẽn 36 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi giới ( n= 72) .39 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh hen đối tương nghiên cứu n= 72 .40 Bảng 3.3.Tiền sử dị ứng đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh đồng mắc đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng toàn thân đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.7 Đặc điểm triệu chứng thực thể đối tượng nghiên cứu (n=72) 42 Bảng 3.8 Đặc điểm công thức máu đối nghiên cứu (n= 72) 42 Bảng 3.9 Đặc điểm tổn thương X quang đối tượng nghiên cứu (n=72) 43 Bảng 3.10.Mức độ tắc nghẽn đối tượng nghiên cứu (n= 67) 43 Bảng 3.11 Kết điện tâm đồ đối tượng nghiên cứu (n=72) 43 Bảng 3.12 Thời gian nằm viện đối tượng nghiên cứu (n= 72) 44 Bảng 3.13 Thay đổi tần số dấu hiệu sinh tồn sau điều trị ĐTNC 46 Bảng 3.14.Thay đổi giá SpO2 sau điều trị đối tượng nghiên cứu (n=72) 46 Bảng 3.15 Thay đổi công thức máu sau điều trị ĐTNC ( n= 72) 47 Bảng 3.16 Liên quan tuổi với kết điều trị ĐTNC (n=72) .48 - Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyline, rối loạn nhịp tim khơng có salbutamol terbutalin dùng aminophylin 0,24g x ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch 30 phút, sau chuyển sang liều trì Tổng liều theophylline không 10mg/kg/24 (bao gồm dạng uống tiêm, truyền tĩnh mạch) Trong trình điều trị theophylline cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác - Kháng sinh: cefotaxime 1g x lần/ngày ceftriaxone 1g x lần/ngày ceftazidime 1g x lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày quinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày ) - Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) có tiêu chuẩn sau: + Khó thở vừa tới nặng có co kéo hơ hấp phụ hô hấp nghịch thường + Toan hô hấp: pH < 7,35 PaCO2 > 45mmHg + Tần số thở > 25 lần/phút Nếu sau 60 phút TKNTKXN, thông số PaCO2 tiếp tục tăng PaO2 tiếp tục giảm triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu cần chuyển sang thơng khí nhân tạo xâm nhập - Chống định TKNTKXN: + Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác + Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu tim + Nguy hít phải dịch dày, đờm nhiều, dính + Mới phẫu thuật hàm mặt mổ dày + Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì nhiều - Tiêu chuẩn nhập viện điều trị khoa Hồi sức tích cực: + Khó thở nặng, không đáp ứng với biện pháp điều trị ban đầu + Rối loạn ý thức: lú lẫn, hôn mê + Tình trạng toan hơ hấp giảm oxy máu nặng: pH < 7,25, PaO2 < 40mmHg thở oxy TKNTKXN + Rối loạn huyết động + Cần phải thơng khí nhân tạo xâm nhập - Thơng khí nhân tạo xâm nhập (TKNTXN) có dấu hiệu sau: + Khó thở nặng, có co kéo hơ hấp di động thành bụng nghịch thường + Thở > 35 lần/phút thở chậm + Thiếu oxy máu đe dọa tử vong: PaO2 < 40mmHg + PH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg + Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở + Biến chứng tim mạch: Hạ huyết áp, sốc, suy tim + Rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi + TKNTKXN thất bại - Tiêu chuẩn xuất viện cho bệnh nhân + Chỉ sử dụng thuốc giãn phế quản phối hợp không corticosteroid dạng phun hít, khí dung + Chỉ phải dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh giờ/lần + Có thể tự lại phòng bệnh nhân trước tự lại + + Có thể ăn, ngủ mà khơng bị ngắt qng khó thở + Các triệu chứng lâm sàng ổn định 12 - 24 + Khí máu động mạch ổn định 12 - 24 Bệnh nhân người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân nhà hiểu rõ việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân + Bác sỹ cần chắn điều kiện cần thiết chuẩn bị chu đáo nhà: oxy, máy thở (đối với bệnh nhân thở không xâm nhập nhà), chuẩn bị dinh dưỡng + Bác sỹ, người bệnh gia đình người bệnh chắn bệnh nhân nhà với điều kiện cần thiết xếp Một số khuyến cáo tổ chức y tế giới gold 5.1 Khuyến cáo 1: Nên sử dụng kháng sinh đợt cấp BPTNMT có biểu nhiễm trùng (sốt, khạc đờm mủ, đờm chuyển màu, bạch cầu máu tăng cao ) 5.2 Khuyến cáo 2: Corticosteroids: khuyến cáo điều trị prednisolone thời gian ngắn cho đợt cấp BPTNMT nặng cấp tính (ví dụ: prednisolone 30 40mg khoảng - 10 ngày) methylprednisolon tĩnh mạch (4080mg/ngày) 5.3 Khuyến cáo 3: Thuốc giãn phế quản dạng hít: nên dùng liều cao bình thường: salbutamol, ipratropium bromide dạng hít qua máy khí dung buồng đệm 5.4 Khuyến cáo 4: Liệu pháp oxy: Nếu có sẵn, nên định liệu pháp oxy để kiểm soát nồng độ từ 1-2 lít/phút để đảm bảo SpO2 > 90% 5.5 Khuyến cáo 5: Aminophylline tĩnh mạch: Dựa chứng sẵn có, truyền aminophylline tĩnh mạch khơng khuyến cáo sử dụng thường qui đợt cấp BPTNMT Mặc dù có liệu từ nghiên cứu, nghiên cứu cho thấy aminophylline truyền tĩnh mạch chứng có lợi tác dụng bất lợi tiềm ẩn nhiều Phần II HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP GIỮA HEN PHẾ QUẢN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Điều trị ban đầu a) Khởi đầu điều trị tùy theo lâm sàng chức thơng khí phổi - Nếu triệu chứng gợi ý hen khơng chắn chẩn đốn BPTNMT, nên bắt đầu phác đồ điều trị hen đánh giá thêm thực để xác định loại trừ chẩn đoán ban đầu + Điều trị bao gồm ICS (liều thấp liều trung bình, phụ thuộc vào mức độ triệu chứng) + Cường beta tác dụng kéo dài nên tiếp tục (nếu kê), bổ sung Tuy nhiên, điều quan trọng bệnh nhân không nên điều trị LABA đơn có đặc điểm hen - Nếu triệu chứng gợi ý BPTNMT: nên điều trị triệu chứng thuốc giãn phế quản dạng kết hợp ICS/LABA, không dùng ICS đơn trị liệu - Nếu bệnh nhân ACOS: ICS cân nhắc phối hợp với LABA và/hoặc LAMA b) Các chiến lược điều trị khác cho bệnh nhân ACOS: - Cai thuốc - Phục hồi chức năng, hô hấp - Tiêm vắc xin - Điều trị bệnh đồng mắc TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN NỘI MÃ SỐ: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I/ HÀNH CHÍNH Họ tên: ……………………………………… … Ngày vào viện: .…………… … Ngày kết thúc điều trị: ………………… …… Trình độ học vấn: THPT (5)Đại học, cao đẳng (6) Nghề nghiệp CBCVC (1) Nông nghiệp (2) Công nhân (3) Địa chỉ: …………………………………………………………………………………… II Mức độ khó thở trước xuất đợt bùng phát theo mMCR Độ (1) Độ (3) III LÝ DO VÀO VIỆN Ho khạc đờm (1) Đau ngực (4) IV/ TIỀN SỬ VÀ LIÊN QUAN Không: Tiền sử chẩn đoán hen phế quản trước 40 tuổi: Có: - Tiền Sử chẩn đốn COPD: - Tiền sử khị khè , khó thở, tức ngực nặng đêm: - Tiền sử ho khạc đờm kéo dài ( tháng năm, năm ): - Tuổi bắt đầu xuất triệu chứng bệnh:……… tuổi - Hút thuốc lá, thuốc lào: Thời gian hút: …………Năm, số lượng thuốc hút…………… ( bao/ năm) - Hiện tại: Còn hút thuốc: Đã bỏ thuốc: Thời gian bỏ thuốc………….Năm - Tiếp xúc với khí độc hại chất sinh khối: Khơng: Có: Thời gia tiếp xúc:……… năm - Tiền sư dị Ứng + Viêm mũi dị ứng ( 1) Khơng Có + Viêm da dị ứng (2) Khơng Có + Khác ( 3) ( ghi rõ)………………………………… - Số lần nhập viện điều trị đợt cấp/ Năm……………lần - Điều trị thương xuyên nhà: - Tiền Sử bệnh Khác ( ghi rõ) Khơng: Có: V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN 5.1 Toàn thân Tỉnh Kích thích 3.Ngủ gà, mê Sốt Mệt mỏi Tím mơi đầu chi khác…………… - Các số vào viện: Mạch: lần/ phút, Nhịp thở: .lần/ phút, m2, SpO % HA mmHg, BMI Kg/ VI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG SAU ĐIỀU TRỊ 6.1 Tồn thân Tỉnh Kích thích 3.Ngủ gà, hôn mê Sốt Mệt mỏi Tím mơi đầu chi khác……………… - Các số sinh tồn sau điều trị : Mạch:lần/ phút, Nhịp thở:lần/ phút, HA Kg/m2, SpO 2% VI TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 6.1 Tổn thương phim x- quang 6.1.1Trước điều trị 6.1.1.1 Hình ảnh khí phế thũng( 1)…………… 6.1.1.2 Hình ảnh phổi bẩn( 2)………………… 6.1.1.3 Hình ảnh đám mờ ( 3)………………… 6.1.1.4 Tổn thương khác ( 4)………………… …………………………………………… Đo chức hô hấp có test phục hồi phế quản với salbutamol - Dung tích sống gắng sức (FVC) ……% - Thể tích thở gắng sức giây ( FEV1)……% - Chỉ số Gaensler ( FEV1/ FVC)… % 6.3 Công thức máu Trước điều trị SLHC: SLBC: Tỉ lệ BCĐNTT: Tỷ lệ BCLympho: SL bạch cầu ưa acid……………… % SLTC…………………………………… 7.Khác ………………………………… 6.4 Sinh hóa máu Trước điều trị SGOT (