HƯỚNG dẫn CHẨN đoán và xử TRÍ HCVC

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 2019 - BỘ Y TẾ (Ban hành kèm theo Quyết định 2187/QĐ-BYT ngày 03 tháng năm 2019 Bộ trưởng BộY tế) #BSGAUCTUMP PHẦN I: ĐẠI CƯƠNG Thuật ngữ Hội chứng động mạch vành cấp hay gọi tắt Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: (1) Nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên điện tim đồ (2) Hội chứng mạch vành cấp khơng có ST chênh lên #BSGAUCTUMP #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG PHẦN II: CHẨN ĐỐN & XỬ TRÍ MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN SINH LÝ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN Cơ chế không ổn định nứt vỡ mảng xơ vữa Nếu nứt vỡ nhỏ cục máu đông chưa dẫn SINH LÝ BỆNH đến tắc hồn tồn ĐMV HCMVCKSTCL Khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp nội mạc lộ tiếp xúc GP IIb/IIIa tiểu cầu, gây ngưng kết tiểu cầu, co mạch hình thành nhanh cục máu đơng HCMVCKSTCL diễn biến nặng biến thành NMCT có ST chênh lên #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN Tuổi già LÂM SÀNG Tỷ lệ bị đái tháo đường cao Tăng huyết áp rối loạn lipid máu nhiều Thường gặp sau NMCT / can thiệp ĐMV #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN Cơn đau thắt ngực HCMVCKSTCL có hình thái sau: LÂM SÀNG Mới xuất Tăng lên (trên đau thắt ngực ổn định) Xảy sau biến cố thủ thuật Đau thầm lặng: có cảm giác khó thở #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN Điện tim đồ Đoạn ST chênh xuống (kiểu dốc xuống) CẬN T âm nhọn, đảo chiều, ST chênh lên thống qua LÂM nhiều lần 20% khơng có thay đổi tức thời ĐTĐ, nên làm ĐTĐ Các chất điểm sinh học SÀNG Dùng để chẩn đoán, phân tầng nguy theo dõi Troponin T I, tốt xét nghiệm siêu nhạy Sử dụng phác đồ phác đồ (để loại trừ) #BSGAUCTUMP PHÁC ĐỒ 3H TIẾP CẬN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN #BSGAUCTUMP PHÂN TẦNG NGUY CƠ #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN Phác đồ chiến lược điều trị điều hướng chuyển bện #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN XÁC ĐỊNH CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP DỰA VÀO PHÂN TẦNG NGUY CƠ #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN Sử dụng kháng tiểu cầu kép hay DAPT (Aspirin + ƯC P2Y12) THUỐC CHỐNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU Aspirin: chẹn đường Thromboxan A2 Liều dùng: liều nạp 150 – 300 mg dạng hấp thu nhanh, sau trì 81 mg/ngày Nhóm ức chế thụ thể P2Y12 tiểu cầu: Ticagrelor: không phụ thuộc vào thuốc thuộc nhóm sử dụng trước đó, với liều nạp 180 mg sau dùng liều 90 mg x lần ngày Clopidogrel(600 mg liều nạp, 75 mg hàng ngày) khơng có ticagrelor có chống định #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN DAPT tối thiểu 12 tháng, sau dùng loại (aspirin) THỜI GIAN DÙNG THUỐC Với bệnh nhân nguy chảy máu cao dùng DAPT tháng sau chuyển sang loại Với bệnh nhân nguy chảy máu thấp nguy huyết khối cao dùng DAPT kéo dài vô hạn định KHÁNG TIỂU Với phác đồ aspirin ticagrelor, dùng kéo dài sau CẦU KÉP 12 tháng xem xét dùng liều ticagrelor 60mg x lần ngày #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN Enoxaparin ưu tiên lực chọn, tiêm da thời gian nằm viện PCI tiến hành CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG Liều mg/kg tiêm da (TDD) 12 giờ, giảm nửa liều bệnh nhân có suy thận với MLCT 0,24 giây block AV độ 2-3 khơng có máy tạo nhịp CCB loại tác động kéo dài khuyến cáo ưu tiên nhóm có co thắt ĐMV Khơng sử dụng nifedipin loại tác dụng nhanh #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN Thuốc ức chế men chuyển nên bắt đầu sử dụng kéo dài vô hạn tất bệnh nhân có : ỨC CHẾ MEN CHUYỂN - Phân số tống máu thất trái (EF) 40% - Tăng HA - Đái tháo đường - Bệnh thận mạn ổn định Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin khuyến cáo sử dụng BN không dung nạp thuốc ƯCMC #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN Được khuyến cáo sử dụng BN sau NMCT CCĐ: rối loạn chức thận đáng kể (Creatinine >2,5 THUỐC KHÁNG mg/dL nam > 2,0 mg/dL nữ) tăng Kali máu ALDOSTERONE (Kali > 5,0 mEg/L), Chỉ định cho hững BN sử dụng thuốc ƯCMC BB liều điều trị EF < 40 %, đái tháo đường, suy tim #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG CĨ ST CHÊNH LÊN Xét nghiệm Lipid máu lúc đói, tốt vòng 24h ĐIỀU TRỊ Bắt đầu tiếp tục sử dụng Statin cường độ cao RỐI LOẠN BN khơng có chống định LIPID MÁU nồng độ LDL cholesterol trước Statin cường độ cao atorvastatin (40–80 mg) rosuvastatin (20–40 mg) #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN DAPT RÚT NGẮN (3-6 tháng) + Tiền sử XH tiêu hóa, xuất huyết não + Trong thời gian dùng DAPT có chảy máu ĐIỀU TRỊ SAU XUẤT VIỆN + Có thiếu máu, người già yếu, gầy gị + Thang điểm PRECISE – DAPT > 25 điểm DAPT KÉO DÀI (>12 tháng) + Tổn thương ĐMV phức tạp + Stent thân chung ĐMV trái đặt nhiều stent + Tiền sử huyết khối stent #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN Statin cường độ cao, lâu dài (suốt đời), theo dõi chức gan tác dụng phụ khác ĐIỀU TRỊ SAU XUẤT VIỆN Điều trị giảm đau thắt ngực: nitrate; chẹn beta; chẹn kênh calci khuyến cáo với bệnh lý ĐMV ổn định Dùng chẹn beta giao cảm kéo dài để cải thiện tiên lượng bệnh nhân có EF giảm Tiếp tục dùng thuốc ƯC hệ renin angiotensin aldosteron theo định: có EF giảm; đái tháo đường… #BSGAUCTUMP ... #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG PHẦN II: CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN SINH LÝ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH... HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN Phác đồ chiến lược điều trị điều hướng chuyển bện #BSGAUCTUMP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG... học SÀNG Dùng để chẩn đoán, phân tầng nguy theo dõi Troponin T I, tốt xét nghiệm siêu nhạy Sử dụng phác đồ phác đồ (để loại trừ) #BSGAUCTUMP PHÁC ĐỒ 3H TIẾP CẬN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST