VIÊM DA dị ỨNG (atopic dermatitis)

VIÊM DA D NG (ATOPIC DERMATITIS) Tác gi : Robert A Schwartz, MD, MPH Professor and Head of Dermatology, Professor of Pathology, Professor of Pediatrics, Professor of Medicine, Rutgers New Jersey Medical School Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V T NG QUAN Viêm da d ng (AD) m t b nh lý da tái phát mãn tính v i n n t ng y u t mi n d ch [1] Bi u hi n lâm sàng thay đ i t nh đ n n ng Trong tr ng h p x u nh t, viêm da d ng có th c n tr s t ng tr ng phát tri n bình th ng i u tr b ng cách cung c p đ đ m cho da, tránh ch t gây d ng, thu c ch ng viêm t i ch , thu c kháng histamine toàn thân kháng sinh tr ng h p nhi m trùng th phát M c dù th ng đ c s d ng thay th cho nhau, nh ng thu t ng chàm (Eczema) viêm da d ng (Atopic dermatitis) không t ng đ ng B nh chàm m t d ng ph n ng v i nhi u nguyên nhân khác nguyên nhân ph bi n nh t tr em viêm da d ng Các nguyên nhân khác gây b nh viêm da d ng chàm bao g m viêm da ti p xúc d ng (allergic contact dermatitis), viêm da ti p xúc kích ng (irritant contact dermatitis), viêm da ti t bã (seborrheic dermatitis), chàm đ ng ti n (nummular eczema), chàm t đ a (dyshidrotic eczema), Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V chàm n t n ( asteatotic eczema) viêm da th n kinh (lichen simplex chronicus) Ph n ng chàm có th đ c phân lo i c p tính, bán c p tính ho c mãn tính, tùy thu c vào đ c m ti n s đ c m sinh lý Nh ng hình nh d i mô t b nh nhân b viêm da d ng SINH LÝ B NH Da khơng có tri u ch ng lâm sàng b nh nhân viêm da d ng có s l ng t bào T-helper type (Th2) t ng lên so v i da b nh nhân không b viêm da d ng T ng n ng đ interleukin (IL) -4 IL-13 (Th2 cytokine) đ c th y t n th ng da viêm da d ng c p tính, t n th ng viêm da d ng mãn tính cho th y t ng bi u hi n IL-5 (Th2 cytokine) IL-12 interferon (IFN ) - (Th1 cytokine) Các t n th ng viêm da d ng mãn tính c ng có bi u hi n thâm nhi m b ch c u toan nhi u h n so v i da b nh nhân không b viêm da d ng Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V IL-4 t ng c ng s bi t hóa c a t bào T-helper d c theo đ ng Th2, IL-13 ho t đ ng nh m t ch t hóa ng đ ng đ t bào Th2 thâm nh p vào t n th ng viêm da d ng IL-13 c ng có th tr c ti p gây bi u hi n c a IL-5 s thâm nh p b ch c u toan, t o u ki n chuy n t t n th ng c p tính thành t n th ng mãn tính [2] Ngồi ra, b nh nhân b viêm da d ng d ng nh có m c đ gi m đáng k c a phân t hàng rào da so v i ng i bình th ng Ceramide lipid l p s ng, ch u trách nhi m gi n c ch c n ng th m th u, protein hàng rào da nh filaggrin đ c bi u hi n m c đ th p h n đáng k da c a b nh nhân viêm da d ng so v i da c a b nh nhân không b viêm da d ng [2, 3] B ng ch ng đáng k ng h gi thuy t u ki n v sinh s phát tri n c a viêm da d ng M i quan h ngh ch đ o đ c ghi nh n gi a nhi m giun sán viêm da d ng nh ng khơng có tác nhân gây b nh khác [4] Ngoài ra, nhà tr s m, n i đ c t , s a ch a ti t trùng ti p xúc v i đ ng v t d ng nh có l i, có th s gia t ng chung v vi c ti p xúc v i vi khu n không gây b nh M i liên h thu n đ c ch gi a vi c m t ng ti p xúc h t v t ch t l l ng (particulate matter) viêm da d ng [5] NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân c a b nh viêm da d ng d ng nh có liên quan đ n c nguyên nhân di truy n tác nhân môi tr ng T l viêm da d ng tr em có cha ho c m b viêm da d ng 60% t ng lên g n 80% đ i v i tr em có cha m b Ngoài ra, g n 40% b nh nhân m i đ c ch n đoán cho bi t ti n s gia đình có nh t m t ng i thân g n nh t b viêm da d ng Con c a cha m b viêm da d ng có nguy c phát tri n b nh viêm da d ng tr lên tu i [6] T l b b nh viêm da d ng đ c quan sát th y c p song sinh đ n h p t (77%) so v i c p song sinh khác h p t (15%) [2] B ng ch ng cho th y khuynh h ng di truy n m nh m đ i v i s Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V phát tri n c a viêm da d ng b nh nhân b đ t bi n m t ch c n ng c a gen mã hóa protein c u trúc bi u bì filaggrin (FLG) Thi u Filaggrin gây m t m khuy t đáng k hàng rào bi u bì bình th ng, cho phép t ng c ng h p th ch t gây d ng qua da, d n đ n t l viêm da cao h n t bi n gen FLG có liên quan đ n ki u hình viêm da d ng nghiêm tr ng h n, viêm da d ng kh i phát s m h n, t ng m c đ nh y c m v i ch t gây d ng toàn thân, t l b nh nhân b viêm da d ng phát tri n thành hen suy n cao h n [7] Ngoài ra, đ t bi n vơ hi u hóa m t ch c n ng R501x gen filaggrin d ng nh làm t ng nguy c phát tri n b nh chàm b i nhi m (eczema herpeticum), m t bi n ch ng hi m g p nh ng nghiêm tr ng c n u tr b ng thu c kháng vi-rút [s 8] Các y u t nguy c tr c sinh c a b nh viêm da d ng đ c u tra Tr sinh đ tháng c a bà m b đái tháo đ ng thai k th i k mang thai có t l m c b nh viêm da d ng t ng g n l n tr tu i i u thú v m i quan h không x y tr sinh non c a bà m b ti u đ ng thai k Lý cho s khác bi t v n ch a đ c xác đ nh [9] M t nghiên c u h i c u 414 tr em thi u niên b viêm da d ng cho th y béo phì kéo dài th i th u có th m t y u t nguy c c a viêm da d ng; u ng h khái ni m r ng gi m cân có th t o u ki n ng n ng a u tr viêm da d ng tr em [10] Các ch t gây d ng môi tr ng nhi u l n đ c ch ng minh có th gây đ t c p c a viêm da d ng nh ng ng i nh y c m Ti p xúc v i ch t gây kích ng, khí h u, đ m hôi, ch t gây bay d ng l l ng, vi sinh v t c ng th ng th ng gây đ t k ch phát Các ch t gây kích ng ti p xúc (ví d : xà phịng, dung mơi, qu n áo len, ch t kích ng c h c, ch t t y r a, ch t b o qu n, n c hoa) làm t n h i l p da bên ngồi, gây viêm, kích ng n i xâm nh p cúa ch t gây h i t mơi tr ng Các ch t gây kích ng b m t này, v i tác đ ng làm m m da c a m hôi tác đ ng làm khô c a đ m th p, làm gi m ng ng ng a M t vòng lu n qu n c a ng a gãi x y sau đó, t n th ng da thêm gãi làm gi m ng ng ng a sau gây ng a gia t ng Các ch t gây d ng bay l l ng (ví d , m t b i nhà, n m m c, ph n hoa, lông v ) làm t ng b ch c u toan ngo i vi t ng n ng đ IgE huy t Nh ng tác đ ng ban đ u d n đ n t ng gi i phóng histamine t t bào mast đ c kích ho t b i IgE t ng ho t đ ng c a h th ng mi n d ch qua trung gian t bào T-helper S gia t ng gi i phóng ch t trung gian m ch máu (ví d , bradykinin, histamine, ch t ph n ng ch m c a s c ph n v [SRS-A]) gây giãn m ch, phù n n i mày đay, kích thích ng a thay đ i tình tr ng viêm c a da Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V Các tác nhân vi sinh v t (ví d : S aureus, Pityrosporum yeasts, Candida organisms, Trichophyton dermatophytes) ho t đ ng theo hai cách khác đ thúc đ y đ t bùng phát c a viêm da d ng Các vi sinh v t xâm nh p tr c ti p vào da, t o t n th ng viêm t i ch , chúng gây ph n ng d ng toàn thân v i kháng nguyên c th , gây s gia t ng IgE huy t t ng c ng ho t đ ng c a h th ng mi n d ch Thu c kháng IgE làm gi m m c đ nghiêm tr ng c a viêm da d ng tr em [11] G n nh t t c b nh nhân b viêm da d ng đ u b S aureus khu trú vùng da t n th ng H n m t n a s b nh nhân b viêm da d ng ch ng S aureus có kh n ng t o siêu kháng nguyên xâm nh p Nh ng b nh nhân có th phát tri n kháng th IgE đ c hi u siêu kháng nguyên kích ho t t bào viêm da Staphylococcal enterotoxin B m t siêu kháng nguyên đ c bi t có kh n ng u ch nh s bi u hi n IL-31 da IL-31 đ c ch ng minh gây ng a t n th ng da gi ng nh viêm da d ng chu t [2] Ngoài ra, ch ng S aureus kháng methicillin gi m tính nh y c m v i vancomycin gia t ng toàn th gi i đ c ghi nh n tr em b d ng [12] N ng đ IgE c th đ i v i Malassezia furfur có t ng quan v i m c đ nghiêm tr ng c a viêm da d ng m t nhóm b nh nhân Các kháng th IgE đ c hi u Malassezia đ c ch ng minh có ph n ng chéo v i t kháng nguyên da viêm da d ng [2] D ng th c n đ c coi nguyên nhân 1/3 đ n 1/2 tr em b viêm da d ng Th c ph m gây d ng có th nguyên nhân kh i đ u cho q trình t kích ho t IgE ph n ng v i t kháng nguyên bi u mô tr em b viêm da d ng [2] Các th c ph m gây d ng ph bi n nh t tr em tr ng, đ u nành, s a, lúa mì, cá, tơm, cua, sị đ u ph ng, chi m 90% tr ng h p viêm da d ng th c ph m gây nghiên c u mù đơi, có đ i ch ng v th c ph m May m n nhi u tr ng h p d ng th c ph m có ý ngh a lâm sàng t kh i vòng n m đ u đ i, giúp b vi c n kiêng kéo dài C ng th ng có th gây viêm da d ng t i v trí kích ho t đ u dây th n kinh da, có th ho t đ ng c a ch t P, peptit ho t tính ru t (VIP), ho c thơng qua h th ng adenyl cyclasecyclic adenosine monophosphate (cAMP) Viêm da d ng k t qu c a m i quan h ph c t p gi a khuynh h ng di truy n ti p xúc v i mơi tr ng, bao g m c khí h u [13] T l viêm da d ng th p h n đáng k kho ng 1/4 n m có đ m trung bình cao nh t, v i y u t khác liên quan đ n vi c t ng ti p xúc v i tia UV Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V D CH T T l Hoa K Viêm da d ng x y kho ng 10-20% tr em 2% ng i l n [2] Tr em m c đ ng th i b nh hen suy n ho c s t c khơ có t l m c b nh viêm da d ng 30-50% Qu c t T l hi n m c b nh viêm da d ng tr em th i gian n m dao đ ng t kho ng 2% Iran Trung Qu c đ n kho ng 20% Australasia, Anh Scandinavia [14] i u thú v qu n th di c t khu v c có t l l u hành th p đ n khu v c có t l l u hành cao h n cho th y t l m c b nh viêm da d ng t ng lên, c ng c ý t ng v nh h ng m nh m c a môi tr ng s phát tri n c a b nh viêm da d ng Ch ng t c Khơng có s khác bi t v ch ng t c đ c ghi nh n Gi i tính Nam n b nh h ng v i t l m c đ nghiêm tr ng nh Tu i Viêm da d ng có th g p m i ng i m i l a tu i nh ng th ng kh i phát tr s sinh t 2-6 tháng tu i Chín m i ph n tr m b nh nhân b viêm da d ng kh i phát b nh tr c tu i [15] B y m i l m ph n tr m cá nhân nh n th y s c i thi n rõ r t v m c đ nghiêm tr ng c a b nh viêm da d ng tu i 14; nhiên, 25% l i ti p t c tái phát đáng k su t cu c đ i tr ng thành c a h M t nghiên c u n m 2009 k t lu n r ng t l viêm da d ng tr em d i tu i 18,6% [16] TIÊN L NG Viêm da d ng kéo dài đ n tu i tr ng thành 20-40% tr em m c b nh Nhi u tr em phát tri n viêm da d ng n ng ch b ng a ho c viêm da n u ti p xúc v i ch t kích ng bên ngồi tr ng thành TI N S Tiêu chu n ch n đoán viêm da d ng (AD) đ c đ xu t b i Hanifin Rajka (1980) ph n l n đ c thông qua b i H c vi n D ng, Hen suy n Mi n d ch h c Hoa K [17] Các tr ng h p phù h p ph i có nh t đ c m nh t đ c m ph Các đ c m chính: - Ng a - Hình thái s phân b n hình (ví d , dày da vùng kh p theo n tính ng i l n, liên quan v trí khn m t vùng c du i tr s sinh tr nh ) - Viêm da mãn tính ho c tái phát mãn tính - Ti n s cá nhân ho c gia đình b d Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V ng (ví d , hen suy n, viêm k t m c d ng, viêm da d ng) Các đ c m ph : - Da khô - Da v y cá, có đ ng k s c lịng bàn tay dày s ng nang lông - Viêm da tay, viêm da chân - Viêm môi - Chàm núm vú - Nh y c m v i nhi m trùng da (ví d : v i Staphylococcus aureus, virus herpes simplex [HSV], lo i virus khác, m n cóc, u m m lây, n m da) da - D u hi u quanh nang lông - Pityriasis alba - Tu i kh i phát s m - Suy gi m kh n ng mi n d ch qua trung gian t bào - Viêm k t m c tái phát - Thâm qu ng m t - N p g p d i m t (ví d n p g p Dennie, n p g p Morgan) - N p g p c tr c - Dày giác m c - c th y tinh th d i bao tr c - Nh y c m v i y u t c m xúc - Không dung n p th c ph m - Ng a v i m hôi - Không dung n p len - Da v tr ng - Ph n ng ki m tra da lo i I t c - T ng toàn b l ng globulin mi n d ch E (IgE) huy t - T ng b ch c u toan máu ngo i vi H u h t tr em b viêm da d ng đ u có ti n s đáng ý ng a d d i khô da M c đ ng a đ c đánh giá b ng ng a lan r ng Tr em b nh h ng th ng có ng ng ng a th p h n, d n đ n t ng m c đ ph n ng c a da đ đáp ng v i kích thích B nh nhân có th không ch u n i m t chu k ng a-gãi-ng a lu n qu n, ng a kích thích gãi Do đó, u làm t ng tình tr ng viêm da gây c m giác ng a nhi u h n, làm tr m tr ng thêm đ t bùng phát S thay đ i mi n d ch qua trung gian t bào đ c ghi nh n nh ng b nh nhân b viêm da d ng; nh ng b nh nhân có bi u hi n c suy gi m ch c n ng hàng rào b o v da m khuy t v kh n ng mi n d ch b m sinh c a da [18] i u đ c quan sát lâm sàng có ti n s b nhi m trùng da b t th ng l p l p l i (ví d : eczema herpeticum, m n cóc, u m m lây, da li u) [19, 20] KHÁM LÂM SÀNG Ba lo i t n th ng da sau đ c ghi nh n: - C p tính - Các n t ban đ m n n c ng a d d i n n da ban đ ; th ng liên quan đ n s bong tróc tr y da r ng kèm theo d ch ti t huy t - Bán c p tính - Ban đ , tr y da đóng v y Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V - Mãn tính - Các m ng da dày lên, dày da (lichenification), s n d ng s i (n t s n ng a); Có th t n t i c lo i t n th ng viêm da d ng mãn tính V trí t n th ng n hình theo tu i nh sau: - Tr s sinh không c đ ng - M t da đ u - Tr s sinh bò - Các b m t du i c a t chi, thân mình, m t c - Tr l n h n v thành niên - C tay, m t cá chân, m t tr c khu u tay, m t sau khu u chân c - Ng i l n - Có th gi i h n chàm bàn tay bàn chân Các phát hi n liên quan Các phát hi n liên quan viêm da d ng bao g m dày s ng nang lơng; n p nh n lịng bàn tay n i b t; lichenification; d ng n p g p d i m t; thâm qu ng m t d ng; n p g p ngang m i; da tái xanh quanh m i, mi ng tai; da v tr ng; b nh đ c th y tinh th ; dày s ng giác m c Dày s ng nang lông (Keratosis pilaris), hay g i da gà, bao g m n t s n sùi l n ph n c a nang lông t o m t l p da c ng m t c a cánh tay chân, mông thân N p nh n lòng bàn tay n i b t th ng có t m i sinh t n t i su t cu c đ i Chúng bao g m ngày nhi u đ ng nh n d u hi u n i b t lòng bàn tay Dày da (lichenification) c tay, m t cá chân, m t tr c khu u tay, ho c m t sau khu u chân đ c m c a viêm da d ng mãn tính Nó đ c quan sát th y m ng da dày lên, s n sùi, t ng s c t v i n p nh n da bình th ng tr nên sâu h n Lichenification đ c nghiên c u v i m t mơ hình th ng kê [21] D ng n p g p d i m t (còn đ c g i n p g p Morgan-Dennie, n p g p Morgan, n p g p Dennie, ho c n p nh n mông c ) nh ng n p g p da đ c quan sát th y d i mi d i c a c hai m t đ c gi l i su t cu c đ i Thâm qu ng m t d ng s đ i màu vùng m t d i màu xám tím tr m ch máu d i T ng áp l c lên đám r i t nh m ch m i c nh m i gây phù n nh ng vùng này, d n đ n t ng d ng n p g p d i m t thâm qu ng m t d ng N p g p ngang m i rõ d u hi u ph bi n c a b nh viêm m i d ng đ ng th i, v i d ng n p g p d i m t thâm qu ng m t d ng, có th manh m i đ ch n đoán d ng c đ a Da v n i (dermographism) m t ph n ng bình th ng 5% dân s Sau m t d ng c nh n c ng đ c vu t lên da, đ ng c a d ng c đ c quan sát nh m t đ ng màu đ , ti p theo m t đ m đ cu i phát tri n thành mày đay Ph n ng x y vòng phút sau b tác đ ng Da v n i tr ng m t ph n ng ngh ch lý v ch đ ban đ u Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V đ c thay th vòng 10 giây b ng v ch tr ng khơng có mày đay Ph n ng có th đ c quan sát th y viêm da d ng viêm da ti p xúc d ng c th y tinh th d ng nh h ng đ n 4-12% b nh nhân viêm da d ng x y s m h n nhi u so v i đ c th y tinh th tu i già Chúng th ng có hai bên, trung tâm hình khiên, chúng phát tri n nhanh chóng B i b nh nhân nói chung khơng có tri u ch ng, ch n đốn th ng đ c th c hi n b ng cách khám b ng đèn khe T l đ c th y tinh th b nh nhân d ng d ng nh không liên quan đ n vi c s d ng steroid t i ch Dày giác m c (Keratoconus) hi n t ng kéo dài b m t giác m c đ c cho d i m t th i gian dài có th m t thay đ i thối hóa c a giác m c Keratoconus nh h ng đ n kho ng 1% tr em b viêm da d ng nói chung có th thuyên gi m s d ng kính áp trịng M t s ng i ng h s d ng h th ng tính m, SCORAD (Index) h th ng tính m t t nh t đ c xác nh n b nh viêm da d ng [22, 23] M c đ b nh đ c đo b ng "quy t c s 9", đ c áp d ng b n v m t tr c / m t sau t n th ng viêm c a b nh nhân Chúng đ c cho m t 0-100 m c, bao g m ban đ , phù n / s n phù, bong tróc da, dày s ng, r n c / đóng v y khơ, v i m i m c đ c đánh giá thang m t 0-3 8 CH N OỄN PHÂN BI T trùng vi khu n -H i ch ng Hyperimmunoglobulinemia E - Viêm da r i lo n chuy n hoá k m tr em (Pediatric Acrodermatitis Enteropathica) -Viêm da ti p xúc tr em - Nhi m vi rút Herpes Simplex tr em - H i ch ng Wiskott-Aldrich - Phenylketonuria (PKU) - Gh - Nhi m trùng Staphylococcus Aureus Các ph C N LÂM SÀNG Xét nghi m Khơng có xét nghi m xác đ nh phịng thí nghi m đ c s d ng đ ch n đoán viêm da d ng (AD) N ng đ immunoglobulin E (IgE) huy t t ng cao t ng b ch c u toan máu ngo i vi x y h u h t nh ng ng i b viêm da d ng nh ng phát hi n có th h u ích vi c xác nh n tình tr ng d ng c a tr ng h p nghi ng Quan sát th y s hi n di n c a IgE huy t ch ng l i thành t bào c a S aureus h i ch ng t ng IgE viêm da d ng Các b nh nhi m trùng thông th ng gi ng ho c bi n ch ng viêm da d ng có th đ c ki m tra nh sau: ti n hành ph t t bào Tzanck đ tìm vi rút herpes simplex (HSV), ch ph m kali hydroxit (KOH) đ i v i n m nhu m Gram đ tìm nhi m Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V ng pháp khác Chích da đ v i ch t gây d ng thông th ng có th giúp xác đ nh tác nhân c th gây viêm da d ng xác, ph i ng ng thu c kháng histamine tu n steroid t i ch tu n tr c th nghi m M c dù xét nghi m da th ng đ c s d ng nh t tr nh m c b nh t trung bình đ n n ng, k t qu xét nghi m âm tính gi d ng tính gi khơng ph i hi m tr em d i tu i N u d ng tính, xét nghi m không nh t thi t ch y u t kh i phát có ý ngh a lâm sàng Chích da ch cho th y b nh nhân b m n c m v i kháng nguyên c th Ví d , h u h t tr em đ c ch ng minh b d ng nhi u lo i th c ph m b ng xét nghi m da ch cho th y ph n ng d ng có th phát hi n lâm sàng v i lo i th c ph m tr xu ng đ c ki m tra b ng th nghi m can thi p ng u nhiên mù đôi Xét nghi m ch t h p th phóng x (RAST) xét nghi m h p th mi n d ch liên k t v i enzym (ELISA) in vitro xác đ nh IgE huy t h ng đ n ch t gây d ng c th (IgE đ c hi u cho ch t gây d ng) C ng nh xét nghi m chích da, ph ng pháp ch n đoán cho th y giá tr d đoán đ i v i d ng th c ph m có ý ngh a lâm sàng có th t o k t qu d ng tính gi huy t c a b nh nhân có n ng đ IgE không đ c hi u (ho c t ng s ) t ng cao Gi i ph u b nh T n th ng d ng chàm c p tính cho th y d u hi u mô h c c a t ng s ng hóa, s ng hóa, acanthosis v i l p t bào h t gi m ho c Các đ c m quan tr ng ch n đốn mơ h c bao g m hi n t ng x p hóa (tích t ch t l ng vùng gian bào n i bào) hi n t ng xu t bào (s xâm nh p c a b ch c u qua l p bi u bì) T n th ng chàm mãn tính có bi u hi n t ng s ng v i vùng b parakeratosis papillomatosis (s t ng sinh h ng lên c a nhú da) 10 CH M SịC Y T Gi m B c n n t ng quan tr ng nh t vi c ch ng l i b nh viêm da d ng (AD) gi m cho l p s ng Vi c gi m đ y đ giúp trì hàng rào l p s ng, gi m thi u tác đ ng tr c ti p c a ch t gây kích ng d ng lên da t i đa hóa tác d ng c a li u pháp bôi t i ch , gi m nhu c u s d ng steroid t i ch T m ngâm n c m kéo dài 10-20 phút lý t ng [15] Nên tránh dùng n c nóng đ tránh c vi c giãn m ch, có th gây ng a t n th ng hàng rào b o v da b ng Có th s d ng m t l ng nh d u t m ho c ch t t o nh t ng đ có thêm đ m tr l n h n thi u niên D u t m ho c ch t t o nh Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V t ng d n đ n tình tr ng tr n tr t; c nh báo b nh nhân ph huynh v nguy c d n đ n ch n th ng ch t đu i sau ngã Các ch t đ t m khơng kê đ n có s n bao g m Aveeno Colloid Oatmeal, RoBathol, Maypo, d u h t v i Brij 93, ho c d u khống Các lo i xà phịng đ c khuy n ngh lo i nh khơng có mùi v i đ pH trung tính Ví d bao g m Dove, Oil of Olay, Caress, Camay, Aveeno Purpose Ngay c nh ng lo i xà phòng nh c ng th ng khô đ i v i da d ng N u tr em tr c tu i d y thì, ch t m v i n c có th thích h p h n B nh nhân sau d y c n dùng xà nách b n nh ng không c n dùng n i khác N u xà phịng q kích ng da, có th s d ng lo i s a kem k n c nh Cetaphil, Diprobase Unguentum Merck Nh ng ch t có đ c tính làm s ch t v i có kh n ng gây kích ng Nên thoa chúng khơng c n n c xoa nh nhàng kh p b m t da cho đ n t o b t nh Sau đó, có th dùng kh n m m ho c kh n gi y đ lau s ch tác nhân, đ l i m t l p màng b o v g m stearyl alcohol propylene glycol D u g i đ u dành cho tr em có th đ c s d ng đ ki m sốt viêm da đ u 10 nên thoa kem d ng m - Các s n ph m dành cho da khơng có ch t t o mùi không gây d ng ho c dành cho "da nh y c m" có th gây kích ng h n lo i s n ph m dành cho da khác B sung men vi sinh tr c sinh sau sinh có th h u ích vi c ng n ng a s phát tri n c a viêm da d ng tr nh Trong m t phân tích t ng h p n m 2008, l i khu n đ c nghiên c u ph bi n nh t Lactobacillus rhamnosus GG [45] Các nghiên c u đ i ch ng ng u nhiên, l n h n c n thi t đ xác nh n nh ng phát hi n ban đ u M t chó s ng nhà m i sinh có liên quan đ n vi c gi m 50% t l m c b nh viêm da d ng tu i [6] M t nghiên c u cho th y r ng, đ tu i tu i, tr nh y c m v i chó có nguy c m c b nh chàm h n, nh y c m v i mèo làm t ng nguy c đáng k [46] Tr em m c b nh da v y cá nên tránh ti p xúc v i mèo m i sinh đ ng n ng a viêm da d ng [47] Cho bú tháng đ u đ i có th làm gi m t l m c m c đ nghiêm tr ng c a b nh d ng tr em nh ng ch m c đ khiêm t n ch nh ng ng i có nguy c cao [48] ng c a b nh nhân v i u tr Phân tích nh ng th t b i u tr đ bi t s hi n di n c a vi khu n kháng thu c, viêm da ti p xúc v i thu c (ví d : ch t b o qu n ch ph m steroid, bacitracin) ho c s không tuân th c a cha m 16 I U TR 16.1 Tóm t t u tr Corticosteroid t i ch ph ng pháp u tr viêm da d ng (AD) [49] Các lo i thu c làm gi m viêm ng a ch y u b ng cách c ch ho t đ ng phiên mã c a gen ti n viêm khác Steroid t i ch ch nên đ c áp d ng cho khu v c nghiêm tr ng c a đ t c p tính, ch t làm m m nên đ c s d ng ph n l i c a da Vi c s d ng th ng xuyên ch t làm m m da tr em b viêm da d ng t nh đ n trung bình làm gi m m c đ nghiêm tr ng c a tri u ch ng; chúng nên đ c coi u tr first-line [50] Vi c h p th steroid t i ch t t h n nhi u da đ m; đó, th i gian lý t ng đ áp d ng phút đ u tiên sau t m Các công th c steroid t i ch khác nhau, theo th t t ng d n v đ che ph , bao g m d ng l ng (lotion), 15 GIÁM SÁT kem bôi (cream), gel thu c m (ointment) Ph ng pháp qu n t ch C n theo dõi th ng xuyên s m đ ng v i corticosteroid pha loãng đ t viêm da d ng (AD) đ đ m đ c ng h [51] b o tuân th đánh giá kh n ng đáp Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V 17 Crisaborole, m t ch t c ch phosphodiesterase-4 (PDE-4), đ c ch p thu n cho tr em Vào tháng n m 2020, FDA m r ng ch đ nh bao g m tr s sinh tr em t tháng tu i tr lên S d ng cho b nh nhi t tháng đ n d i tu i đ c h tr b i d li u t th nghi m d c đ ng h c, an toàn open-label 28 ngày (n = 137) [29] Thu c c ch PDE-4 d a boron có th đ c s d ng b nh viêm da d ng t nh đ n trung bình [52] Thu c làm gi m viêm da ng a liên quan mà khơng có tác d ng ph khơng mong mu n rõ ràng Lotion ch a n c có th b khô hi u ng bay h i; đó, chúng đ c s d ng h u h t vùng da đ u râu, n i tác đ ng làm khơ khơng có v n đ Các lo i lotion có ch a c n có th gây c m giác b ng rát thoa, đ c bi t vùng da có v t n t ho c loét Lotion có th ch a ch t b o qu n, ch t hịa tan h ng li u có th gây kích ng da Các lo i kem th ng đ c dung n p t t nh ng d ng m h n thu c m Các lo i kem đ c a chu ng làm vùng da u tr bóng m thu n ti n h n th i ti t nóng b c chúng gây t c n m hôi h n so v i thu c m gel C ng nh lotion, kem có th ch a ch t b o qu n, ch t hịa tan h ng th m có th gây kích ng da Các lo i kem th ng đ c dung n p t t nh ng d ng m h n thu c m Các lo i kem đ c a chu ng Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V làm vùng da u tr bóng m thu n ti n h n th i ti t nóng b c chúng gây t c n m hôi h n so v i thu c m gel C ng nh lotion, kem có th ch a ch t b o qu n, ch t hịa tan h ng th m có th gây kích ng da Gel có kh n ng gây t c ngh n cao, nh ng g c propylene glycol gây kích ng da làm khơ da Do đó, gel, t ng t nh lotion, đ c s d ng ch y u vùng da đ u râu, n i tác đ ng làm khô v n đ Chúng r t hi u qu vi c u tr t n th ng c p r n c ho c m n n c c a viêm da d ng Thu c m ch t gi m t t nh t s lo i steroid bôi t i ch , nh ng kh n ng gây t c c a chúng có th khơng đ c dung n p t t chúng làm nh h ng ch c n ng n m hôi d n đ n s phát tri n c a viêm da t c m hôi, đ c bi t nh ng vùng khí h u m m Thu c m ph ng ti n u tiên cho m ng da dày, dày s ng c a viêm da d ng Corticosteroid toàn thân đ c s d ng viêm da d ng mãn tính n ng, nh ng vi c s d ng b h n ch tr em nguy c tác d ng ph nghiêm tr ng liên quan đ n vi c s d ng kéo dài, bao g m ch m phát tri n c ch mi n d ch Thu c kháng histamine đ ng u ng có hi u qu nh thu c ch ng ng a toàn thân, thu c an th n thu c gi m lo âu nh Nh ng u đ c bi t có l i vào ban đêm ng a th ng n ng h n vào ban đêm Thu c kháng 18 histamine đ ng u ng th ng đ c s d ng bao g m diphenhydramine, hydroxyzine doxepin Pramoxine m t ch t ch ng ng a t i ch có th đ c tìm th y th tr ng nh Prax, Pramosone ho c PrameGel Nh a than đá bơi t i ch (Coal tar) có tác d ng ch ng ng a ch ng viêm [53] Chúng ho t đ ng nh ch t kh trùng ch t làm se da, đ ng th i giúp u ch nh q trình s ng hóa b t th ng b ng cách gi m s t ng sinh bi u bì thâm nhi m qua da Chúng có hi u qu nh tác nhân th hai đ i v i viêm da d ng bán c p, mãn tính viêm da d ng dày s ng Các ch ph m đ c ch p nh n v m t th m m có s n bao g m AquaTar, Estar, Fototar, PsoriGel Neutrogena T / Derm Tar Emollient D u g i đ u Tar, ch ng h n nh Neutrogena T-Gel, có hi u qu đ i v i da đ u Các tác d ng ngo i ý có th bao g m viêm nang lông nh y c m v i ánh sáng Thu c c ch calcineurin t i ch (ví d : tacrolimus, pimecrolimus) nhóm thu c bôi m i nh t cho b nh viêm da d ng Các ch t u hòa mi n d ch không steroid ho t đ ng b ng cách u ch nh gi m s phóng thích ch t trung gian ho c bi u hi n cytokine c a t bào khác nhau, bao g m t bào tr giúp Th1, t bào tr giúp Th2, t bào mast, b ch c u toan, t bào s ng t bào Langerhans Các ch t c ch calcineurin có th đ c bi t h u ích đ u tr vùng da m t, b n ho c nách, n i ph ng pháp u tr Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V không s d ng steroid đ c u tiên S an toàn c a pimecrolimus đ c nh n m nh đ i v i tr s sinh nh ng tr em khác, v i k t lu n d b nhãn h n ch [54] Thu c c ch calcineurin corticosteroid có l i ích t ng t , nh ng lo i thu c tr c đ t h n có th gây ng a b ng da [49] M t s nghiên c u ghi nh n s c i thi n nhanh chóng kéo dài v m s m c đ nghiêm tr ng lâm sàng tr em ng i l n v i nhi u m c đ nghiêm tr ng c a viêm da d ng đ c u tr b ng thu c c ch calcineurin t i ch Nghiên c u cho th y tác d ng có l i c a ch t c ch calcineurin t i ch nh ng b nh nhân kháng v i u tr b ng corticosteroid t i ch [55, 56] Tác d ng ngo i ý ph bi n nh t c m giác nóng rát c c b bôi thu c, nh ng tri u ch ng có xu h ng gi m d n sau vài ngày đ u s d ng Vào tháng n m 2006, C c Qu n lý Th c ph m D c ph m (FDA) phê t c nh báo h p đen đ i v i thu c bôi tacrolimus pimecrolimus C nh báo nh n m nh đ n vi c thi u d li u an toàn dài h n có th có m i liên h v i kh i u ác tính Khơng có m i liên h nhân qu gi a ho t ch t s phát tri n c a kh i u ác tính đ c xác l p Các nghiên c u dài h n v s an toàn c a ho t ch t ng i v n ch a có s n c nh báo h p đen d a báo cáo tr ng h p ng i nghiên c u đ ng v t M t phân tích v 19 vi c s d ng thu c m tacrolimus nh ng b nh nhân b viêm da d ng n m không cho th y b t k s gia t ng nguy c nhi m trùng ho c ung th [57] Tuy nhiên, c n có nghiên c u dài h n h n (10 n m theo dõi ho c lâu h n) tr c có th đ a k t lu n ch c ch n v nh ng lo ng i S an toàn c a pimecrolimus đ c nh n m nh; ghi nhãn h n ch có th không c n thi t [54] Thi t l p h s an toàn lâu dài c a ch t c ch calcineurin t i ch u t i quan tr ng chúng d ng nh cung c p m t gi i pháp thay th hi u qu cho u tr corticosteroid t i ch m t s b nh nhân nh t đ nh H n n a, pimecrolimus đ c ch ng minh c i thi n hàng rào bi u bì da mà khơng có nguy c teo da c c b đ ng th i th ng th y u tr b ng corticosteroid t i ch [58] Do đó, pimecrolimus d ng nh m t ng c viên h p d n đ s d ng lâu dài kh n ng u tr ho c phòng ng a T i th i m hi n t i, bác s đ c khuy n cáo s d ng h ng d n sau kê đ n thu c u hòa mi n d ch t i ch nh tacrolimus pimecrolimus [59, 60]: - S d ng b nh nhân tu i - S d ng ng t quãng c n thi t, không dùng hàng ngày th i gian dài (t c là> tu n) - Tránh s d ng cho b nh nhân suy gi m mi n d ch ho c nh ng ng i b ung th Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V - Viêm da d ng khơng n hình, bao g m c b nh m i kh i phát ng i l n, nên đ m b o sinh thi t da tr c s d ng u hòa mi n d ch t i ch , đ lo i tr ch n đốn khác (ví d : u lympho t bào T da, h i ch ng Netherton) - Khuy n khích ch ng n ng đ gi m nguy c hình thành ung th Dupilumab, m t kháng th đ n dòng nh m m c tiêu vào ti u đ n v c a th th interleukin (IL) –4 đ t o s c ch c hai đ ng IL-4 IL-13, có giá tr viêm da d ng t trung bình đ n n ng [30, 31, 32, 33, 61, 62] Cyclosporine đ ng u ng đ c ch ng minh có l i nh ng b nh nhân b viêm da d ng n ng kháng v i u tr b ng steroid t i ch S d ng cyclosporine không th ng xuyên d n đ n tái phát b nh da nhanh chóng Các tác d ng ngo i ý đáng k (ví d : bu n nơn, khó ch u b ng, ch ng t ng ho, d c m, t ng huy t áp, t ng bilirubin máu, suy th n) làm gi m s ng d ng đ i v i thu c này, đ c bi t v i s đ i c a thu c u hòa mi n d ch t i ch nêu Các ph ng pháp u tr th nghi m cho b nh viêm da d ng bao g m th nghi m v gammainterferon IL-2; c hai đ u ch t c ch ch c n ng c a t bào Th2 đ c h a h n Mycophenolate mofetil đ ng u ng, m t ch t c ch t ng h p purine, c ng đ c ch ng minh m t hình th c u tr thay th hi u qu cho b nh n ng M t nghiên 20 c u nh b nh nhân b viêm da d ng n ng cho th y k t qu đ y h a h n u tr b ng kháng th đ n dòng kháng CD20 (Rituximab) [63] M t s b ng ch ng cho th y r ng vi c s d ng k t h p lo i th o m c y h c c truy n Trung Qu c có th d n đ n c i thi n ng n h n v m s ch s SCORing of Atopic Dermatitis (SCORAD), m ch t l ng cu c s ng s d ng steroid t i ch [64] Tuy nhiên, c n có th nghi m l n h n đ đánh giá tính an toàn hi u qu lâu dài Các k t qu mâu thu n đ c báo cáo v vi c s d ng men vi sinh (ví d : Lactobacillus, Bifidobacterium) vi c ng n ng a viêm da d ng ho c ki m soát tri u ch ng tr em [64] M t phân tích t ng h p n m 2008 ch r ng b sung probiotic tr c sinh sau sinh có th h u ích vi c ng n ng a s phát tri n c a viêm da d ng tr nh nh ng d ng nh khơng có hi u qu u tr viêm da d ng hi n có [45] C n có nghiên c u sâu h n v ch đ tr c đ a k t lu n ch c ch n v tính h u ích c a ph ng pháp u tr b ng thu c b sung Deo c ng s đ xu t dùng methotrexate li u th p nh m t l a ch n u tr tr em [65] Lebrikizumab, m t kháng th đ n dịng kháng IL-13 đ c tìm ra, có th ch ng minh giá tr tr em nh m t bi n pháp b sung cho li u pháp corticosteroid t i ch [66] Biên d ch: Bs Tr ng T n Minh V Baricitinib, m t ch t c ch ch n l c Janus kinase (JAK) –1 JAK-2, u ch nh tín hi u cytokine ti n viêm, d ng nh có hi u qu an toàn nh ng b nh nhân b viêm da d ng t trung bình đ n n ng s d ng v i steroid t i ch [67] 16.2 Corticoid bơi t i ch Tóm t t tr l n thi u niên, u tr tr ng h p viêm da d ng nh b ng steroid t i ch tác d ng y u (nhóm VI ho c VII) hai l n m t ngày đ gi m viêm Ví d nh kem ho c thu c m hydrocortisone, 1% 2,5% i v i tr ng h p viêm da d ng m c đ trung bình, có th s d ng steroid có tác d ng trung bình (nhóm III, IV, V) th i gian ng n (