USMLE STEP 3 mc GRAW HILL

1 Dd dFirst Aid For the USMLE step Mc Graw Hill 2015 Chương 3: TIM MẠCH Bệnh tim thiếu máu cục Nguyên nhân hàng đầu bệnh thiếu máu tim xơ vữa động mạch gây tắc nghẽn động mạch vành Yếu tố nguy bao gồm: tuổi, tiền sử gia đình (đặc biệt bệnh nhân có gia đình hệ mắc bệnh tim mạch sớm, nam 60% (rung nhĩ xuất hiện, tăng áp phổi) Tiếng click Dự phòng tâm thu; viêm nội tâm có mạc khơng tiếng thổi yêu cầu có hở van Sa van Không triệu chứng Hẹp van động mạch chủ Đau ngực, ngất, suy tim, khó thở Đặt nghi vấn bệnh nhân có triệu chứng đánh trống ngực đau ngực Nguyên nhân phổ biến hở van Tiếng thổi tâm Tránh sử dụng Khi triệu thu lan đến nhiều lợi chứng xuất động mạch tiểu, tránh hiện, tỷ lệ tử cảnh dọc theo thuốc giãn vong 50% sau bờ phải xương mạch năm ức nitrat ức Mạch cảnh chế men đập nhẹ chuyển Phẫu xuống chậm, thuật sửa âm thổi muộn van bóng đỉnh, tất bệnh tiếng S2 rõ có Hở van kéo dài làm dãn tâm nhĩ, tăng xuất rung nhĩ Người dịch: Bs Viết Thắng – BV Lê Lợi Vũng tàu Dd dFirst Aid For the Hở van động mạch chủ USMLE step Mc Graw Hill 2015 thể thấy hẹp mức độ nặng Thường khơng có Áp lực mạch triệu chứng cho rộng (hiệu áp đến hở nặng; >50mmHg); sau có triệu tiếng thổi tâm chứng suy tim trương kiểu ngược xuống mỏm tim nhân có triệu chứng Q tải thể tích giảm với ức chế men chuyển, hydralazinel thay van có triệu chứng phân suất tống máu giảm Nhiều trường hợp liên quan đến bệnh lí gốc động mạch chủ, bóc tách, giang mai, viêm cột sống dính khớp, hội chứng Marfan Suy tim sung huyết Được định nghĩa khả bơm máu tim không đủ khả cung cấp máu cho nhu cầu thể Có nhiều cách khác để phân loại Sau cách:     Suy tim tâm thu (suy tim phân suất tống máu giảm) Suy tim tâm trương (suy tim phân suất tống máu bảo tồn) Suy tim có liên quan đến bệnh van tim Suy tim liên quan đến rối loạn nhịp SUY TÂM TÂM THU Chức bơm tim suy yếu Nguyên nhân phổ biến gồm: bệnh tim thiếu máu, tăng huyết áp kéo dài, độc chất (thí dụ: rượu), virut bệnh tim phì đại tự phát bệnh nhân trẻ Triệu chứng Bệnh nhân có triệu chứng khơng gắng sức mạnh được, khó thở gắng sức, dễ mệt Q tải thể tích xuất hiện: khó thở phải ngồi, khó thở kịch phát đêm, giảm ngon miệng, đau hạ sườn phải, phù mắt cá chân Người dịch: Bs Viết Thắng – BV Lê Lợi Vũng tàu Dd dFirst Aid For the USMLE step Mc Graw Hill 2015 Khám lâm sàng Thường nghe rales ẩm (có thể khơng có suy tim mạn), vị trí nảy mạnh tim lệch sang trái (do tim to), tiếng T3, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, phù chi Chi mát và/hoặc tình trạng lú lẩn gợi ý giảm cung lượng tim Chẩn đoán phân biệt Tình trạng suy giảm chức năng, bệnh phổi (thí dụ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng áp phổi mạn tính có huyết khối, tăng áp phổi ngun phát), nhóm suy tim khác (thí dụ: suy tim tâm trương), nguyên nhân gây phù khác (thí dụ: xơ gan, suy van tĩnh mạch, albumin máu thấp, hội chứng thận hư) Chẩn đoán Tiền sử thăm khám lâm sàng gợi ý cần xác định phân suất tống máu thơng qua hình ảnh học (thí dụ: siêu âm tim, xạ hình, cộng hưởng từ) để xác nhận chẩn đốn Tìm ngun nhân phân suất tống máu thấp:  Thực kiểm tra gắng sức thông tim để kiểm tra động mạch vành, đánh giá chức tuyến giáp bệnh thận  Hỏi tiền sử sử dụng rượu thuốc gây độc cho tim doxorubicin  Bệnh tim giãn nở gặp phụ nữ sau sinh  Sinh thiết tim thực vài trường hợp lựa chọn để đánh giá bệnh tim tẩm nhuận nguyên nhân gặp khác suy tim việc đánh giá không đến kết Điều trị Việc điều trị dựa tối ưu cung lượng tim thông qua chế sau:  Giảm tiền tải (giảm thể tích đổ đầy thất)  Giảm stress tim tối ưu hoá lực co tim  Giảm hậu tải (làm cho tim dễ bơm máu hệ tuần hoàn hơn) Những thuốc trì bao gồm:  Giảm tiền tải: lợi tiểu (furosemide, torsemide)  Giảm stress thành tim: chẹn beta (metoprolol, bisoprolol, carvedilol) Người dịch: Bs Viết Thắng – BV Lê Lợi Vũng tàu Dd dFirst Aid For the USMLE step Mc Graw Hill 2015  Tối ưu hoá lực co: digoxin (làm giảm tần suất nhập viện cải thiện triệu chứng không giảm tỷ lệ tử vong)  Giảm hậu tải: nhóm đối kháng hệ renin-angiotensin-aldosterol (thuốc ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể; spironolactone kali creatinin không tăng bệnh nhân tối ưu liều với ức chế beta ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin) Hydralazine nitrat hữu ích thêm đồng thời với ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể bệnh nhân mỹ gốc phi thay nhóm thuốc ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể bệnh nhân có bệnh thận/tăng kali máu Spironolactone cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng Đợt cấp suy tim bù: sử dụng lợi tiểu quai furosemide bệnh nhân có tải dịch Đầu tiên nên sử dụng đường tĩnh mạch sau chuyển sang dùng đường uống bệnh nhân gần trở lại tình trạng thể tích dịch thể bình thường thuốc ức chế beta giảm hậu tải bắt đầu bệnh nhân trở tình trạng thể tích dịch bình thường Cấy máy khử rung: có liên quan đến giảm tử vong nhịp nhanh thất rung thất bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (120 mili giây) Điều trị bệnh lí gây suy tim tâm thu Chìa khóa Nhóm thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ angiotensin spironolactone tất gây tăng kali máu, phải tránh thận trọng sử dụng bệnh nhân tăng kali máu giảm chức thận Chìa khóa Đừng qn – Suy tim tâm thu có liên quan đến phân suất tống máu giảm, suy tim tâm trương thường có phân suất tống máu bình thường tăng Chìa khóa Nhịp nhanh thất dẫn đến rung thất nguyên nhân phổ biến tỷ vong bệnh nhân có phân suất tống máu giảm Vì đặt máy khử rung định bệnh nhân có EF 140/90 mmHg Mỏm tim lệch sang trái tiếng T4 gợi ý phì đại thất trái Nghe âm thổi, gợi ý bệnh mạch máu ngoại biên Trường hợp tăng huyết áp nặng, tìm phù gai thị xuất huyết võng mạc Tìm dấu hiệu tăng huyết áp thứ phát Chẩn đoán phân biệt Hầu hất trường hợp tăng huyết áp nguyên phát, vài trường hợp lâm sàng tăng huyết áp kháng trị, cần xem xét tăng huyết áp thứ phát (xem bảng – 8) Chẩn đoán  Đo huyết áp >140/90 ba thời điểm  Huyết áp tâm thu 120-139 mmHg tâm trương 80 – 89 mmHg gọi tiền tăng huyết áp, dự đốn tiến triển tăng huyết áp tương lai Bảng – Nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát Nguyên nhân Thí dụ Nội tiết Thận Hội chứng cushing, hội chứng Cohn, cường giáp, u tuỷ thượng thận Bệnh thận mạn, hẹp động mạch thận Người dịch: Bs Viết Thắng – BV Lê Lợi Vũng tàu Dd dFirst Aid For the Thuốc Khác USMLE step Mc Graw Hill 2015 Thuốc tránh thai, thuốc giảm đau non-steroid Loạn sản sợi động mạch thận hẹp đường động mạch chủ (ở người trẻ), ngưng thở ngủ, sử dụng chất có cồn Điều trị Dựa chứng tại, mục tiêu huyết áp hầu hết bệnh nhân 400 mg/dL) làm tính LDL khơng đáng tin cậy Tuy nhiên, ta định lượng trực tiếp LDL  Tìm tình trạng đóng góp vào Gồm có kiểm tra glucose máu TSH, tính BMI xem xét xem có hội chứng thận hư khơng  nhóm bệnh nhân tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm, xem xét xét nghiệm thêm chất như: hemocysteine, Lp(a) CRP Chúng điều trị acid folic, niacin, statin chất tương tự Điều trị Điều trị nhằm mục địch ngăn ngừa viêm tụy triglycerid cao (>1000 ml/dl) dự phòng bệnh xơ vữa động mạch (xem bảng – 10) Người dịch: Bs Viết Thắng – BV Lê Lợi Vũng tàu Dd dFirst Aid For the USMLE step Mc Graw Hill 2015  LDL:  Điều trị dự mục tiêu LDL (thí dụ bệnh nhân có tiểu đường bệnh mạch vành, mục tiêu 500 ml/dL, khuyến cáo thay đổi chế độ ăn (giảm chất béo, giảm chất có cồn) luyện tập thể thao, bắt đầu dùng thuốc (fibrate niconitic acid) Nếu tăng mức thấp, điều trị bắt đầu với chế độ ăn kiêng luyện tập, thuốc thêm cần thiết Điều trị tiểu đường hội chứng chuyển hóa khác có Bảng – 10 Cơ chế đặc điểm thuốc hạ cholesterol Thuốc Tác dụng Tác dụng phụ Nhóm ức chế men Giảm LDL Viêm gan, tiêu HMG-CoA vân reductase (statin) Ức chế hấp thu Giảm LDL Dung nạp tốt, cholesterol gây (ezetimibe) tiêu chảy đau khớp Fibrat Giảm triglycerid, Nguy tiềm tàng (gemfibrozil) tăng nhẹ HDL tiêu vân statin Nhóm Resin Giảm LDL Đầy hơi, chuột rút Nicotinic acid Ghi Chỉ có thuốc có lợi ích tỷ lệ tử vong Giới thiệu vào năm 2003; khơng có lợi ích tỷ lệ tử vong Nhiều bệnh nhân không dung nạp tác dụng phụ đường tiêu hóa Giảm LDL, tăng Viêm gan, đỏ bừng Nếu gây bỏ bừng HDL mặt mặt giảm liều có uống aspirin trước Người dịch: Bs Viết Thắng – BV Lê Lợi Vũng tàu Dd dFirst Aid For the USMLE step Mc Graw Hill 2015 Hình – Hướng dẫn điều trị tăng lipid máu với liệu pháp statin Người dịch: Bs Viết Thắng – BV Lê Lợi Vũng tàu ... the USMLE step Mc Graw Hill 2015 Chẩn đoán: Tiếp cận ban đầu: đánh giá men tim (troponin, CK, CK-MB) ± thay đổi ECG (ST chênh lên/ chênh xuống/ sóng Q) vùng phân bố động mạch vành (xem bảng 31 ,... Nhánh gian thất trước (LAD) V2, V3 Thành bên (thất Thánh mũ I, aVL,V5,V6 trái) Người dịch: Bs Viết Thắng – BV Lê Lợi Vũng tàu Dd dFirst Aid For the USMLE step Mc Graw Hill 2015 Hình – Giải phẫu hệ... Dd dFirst Aid For the USMLE step Mc Graw Hill 2015 Khám lâm sàng Thường nghe rales ẩm (có thể khơng có suy tim mạn), vị trí nảy mạnh tim lệch sang trái (do tim to), tiếng T3, tăng áp lực tĩnh mạch