Tạp chí Thời sự Y học - Sức khỏe sinh sản: Số 1/2014 trình bày các nội dung chính sau: Xử trí 10 tình huống băng huyết sau sanh nặng thường gặp, tình hình mổ lấy thai trên thế giới và tại Việt Nam, bệnh gan ở thai phụ, cập nhật những quan điểm mới trong chuyển dạ sinh non,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
ISSN 1859-1787 CHUN ĐỀ SỨC KHOẺ SINH SẢN Tập 76, Số 1, Tháng 6.2014 Xử trí 10 tình băng huyết sau sanh nặng thường gặp Phan Văn Quyền, Nguyễn Long, Lê Anh Thư, Đào Thanh Hà, Nguyễn Bình Thành, Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Thị Ngọc Trúc 16 Tình hình mổ lấy thai giới Việt Nam Vũ Thị Nhung 20 Bệnh gan thai phụ Nguyễn Hữu Chí 30 Cập nhật quan điểm chuyển sinh non Nguyễn Thị Như Ngọc 40 Viêm nha chu: yếu tố gây sinh non- sinh nhẹ cân Trần Thị Lợi 43 Viêm âm hộ - âm đạo bé gái trước dậy Vũ Thị Nhung 51 Nghiên cứu chẩn đốn trước sinh bất thường tim thai siêu âm Trần Danh Cường, Phạm Quang Anh, Trương Quang Hưng Thông tin hoạt động - 22/3/2014: Hội thảo Miễn dịch dự phòng viêm gan B globulin miễn dịch bệnh lý gặp - 29/3/2014: Hội thảo Những bất thường bé gái trước tuổi dậy - 19,20/4/2014: Lớp Soi Cổ tử cung - 2/8/2014: Đại hội Hội Phụ sản Tp Hồ Chí Minh, nhiệm kỳ 2014 -2019 TẠP CHÍ Y KHOA CỦA HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÀ HỘI PHỤ SẢN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LỜI MỞ ĐẦU Kính gởi: Quý độc giả BAN BIÊN TẬP Quyền Tổng biên tập PGS TS VŨ THỊ NHUNG Nhằm mục đích giúp nội dung Tạp chí Thời Sự Y học ngày phong phú, Phó Tổng biên tập chất lượng để thực chủ trương BS LÊ ANH BÁ Hội Y Học TP.HCM tạo điều kiện để chuyên khoa có phương tiện phát triển hoạt BAN THƯ KÝ BS NGUYỄN TRIỂN (Thư ký tòa soạn) BS PHAN VĂN QUYỀN BS TĂNG QUANG THÁI HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP CHUYÊN ĐỀ SỨC KHỎE SINH SẢN PGS TS VŨ THỊ NHUNG (Chủ biên) động khoa học kỹ thuật chun ngành mình, tạp chí Thời Sự Y Học mở rộng mục tiêu hoạt động phương diện thông tin khoa học kết hợp với Hội chuyên khoa số chuyên đề y học tháng lần Mỗi kỳ xuất chuyên đề khác Hội chun khoa phụ GS TS TRẦN THỊ LỢI trách nội dung phân phối Kỳ (tháng TS BÙI PHƯƠNG NGA 6/2014) chuyên đề Sức khỏe Sinh sản ThS NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC Hội Phụ sản TP.HCM, Chúng xin GS TS NGUYỄN DUY TÀI TS PHẠM VIỆT THANH ThS LÊ QUANG THANH ThS NGUYỄN VĂN TRƯƠNG trân trọng giới thiệu bạn đọc mong nhận hợp tác thường xuyên chuyên khoa khác số TS HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT Ban Biên Tập Tạp chí Thời Sự Y Học TỒ SOẠN 59B Nguyễn Thị Minh Khai, Q.1, TP Hồ Chí Minh Điện thoại: (08) 39.309.634 Fax: (08) 39.301.288 Email: thoisuyhoc@gmail.com hoiphusantp@hoipstphcm.org.vn Giấy phép xuất báo chí số 409/GP-BVHTT ngày 20/9/2002 giấy phép số 45/GP-SĐBSGPHĐBC ngày 26/10/2005 Bộ Văn Hóa Thơng Tin Nộp lưu chiểu tháng 06/2014 www.hoiyhoctphcm.org.vn www.hoipstphcm.org.vn iii THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 MỤC LỤC Xử trí 10 tình băng huyết sau sanh nặng thường gặp Phan Văn Quyền, Nguyễn Long, Lê Anh Thư, Đào Thanh Hà, Nguyễn Bình Thành, Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Thị Ngọc Trúc 16 Tình hình mổ lấy thai giới Việt Nam Vũ Thị Nhung 20 Bệnh gan thai phụ Nguyễn Hữu Chí 30 Cập nhật quan điểm chuyển sinh non Nguyễn Thị Như Ngọc 37 Sử dụng dydrogesterone điều trị dọa sẩy thai Lê Văn Hiền 40 Viêm nha chu: yếu tố gây sinh non- sinh nhẹ cân Trần Thị Lợi 43 Viêm âm hộ - âm đạo bé gái trước dậy Vũ Thị Nhung 47 Bảo vệ sàn chậu nữ thực hành sản khoa Nguyễn Thị Thanh Tâm 51 Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh bất thường tim thai siêu âm Trần Danh Cường, Phạm Quang Anh, Trương Quang Hưng 55 Đánh giá thái độ xử trí bất thường tim thai chẩn đoán trước sinh siêu âm Trần Danh Cường, Trương Quang Hưng 60 Dậy sớm Huỳnh Thị Vũ Quỳnh 66 Thơng tin hoạt động Hội Phụ sản Thành phố Hồ Chí Minh iv THỂ LỆ ĐĂNG BÀI Sức khỏe sinh sản nhận đăng viết liên quan đến chuyên ngành Chăm sóc sức khỏe sinh sản chuyên ngành có nội dung liên quan, phân chia theo phần liệt kê Tổng quan y văn Nghiên cứu khoa học Tài liệu cập nhật Những viết Ban biên tập xét chọn đăng dựa định hướng chủ đề Ban chấp hành Hội Phụ Sản TP Hồ Chí Minh Những điều kiện bản: • Những cơng trình nghiên cứu khoa học có giá trị, hồn thành bổ túc cơng trình cũ, • Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật kiến thức y học đại đáp ứng nhu cầu thực hành bác sĩ, dược sĩ cán y tế khác, … • Bài viết báo cáo trường hợp lâm sàng nội dung sâu sắc chẩn đốn điều trị, … • Bài gởi đăng tạp chí Thời y học, chun đề Sức khỏe sinh sản khơng lúc gởi đăng phương tiện truyền thơng khác • Bài không đăng không trả lại thảo Quy định hình thức trình bày: • Bài trình bày dạng WORD, với font Arial, cỡ chữ 12 • Các viết nghiên cứu khoa học không 06 trang A4 (kể bảng, biểu tài liệu tham khảo) • Các viết khơng phải nghiên cứu khoa học không 04 trang A4 (kể bảng, biểu tài liệu tham khảo) • Tất viết phải có tài liệu tham khảo, dịch, phải ghi rõ nguồn • Tài liệu tham khảo ghi tài liệu (khơng nên 10 tài liệu viết) Trình bày trích dẫn tài liệu tham khảo theo chuẩn Vancouver Ví dụ: “ Những báo cáo đã công bố gợi ý rằng phác đồ misoprostol hiệu quả cao và ít tác dụng phụ và biến chứng những prostaglandins khác.4–12 ” World Health Organization Safe abortion: technical and policy guidance for health systems Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2003 Tang OS, Ho PC Medical abortion in the second trimester Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:237–46 Bài viết gửi cho đại diện Ban Thư ký: BS PHAN VĂN QUYỀN Email: thnhhtran@yahoo.com Rất mong nhận đóng góp bạn hội viên v THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 Giới thiệu sách THẦY THUỐC NHÂN DÂN, VIỆN SĨ, TIẾN SĨ, BÁC SĨ DƯƠNG QUANG TRUNG NHÂN TÂM & Y NGHIỆP VS TS Dương Quang Trung (1928-2013), nguyên Chủ tịch Hội Y học TP HCM, nguyên Tổng biên tập tạp chí Thời Y học tròn năm Để ghi nhớ đóng góp to lớn ơng cho ngành y tế Thành phố, Hội Y học TP HCM tổ chức sưu tầm tư liệu viết nhiều tác giả, tập hợp lại để xuất thành sách cho mắt nhân kỷ niệm năm ngày BS Dương Quang Trung Hơn 450 trang sách với nhiều hình ảnh, tên gọi Thầy thuốc nhân dân, Viện sĩ, Tiến sĩ, Bác sĩ Dương Quang Trung – Nhân tâm Y nghiệp, vẽ nên tranh đời phần lột tả nhân cách cao quý BS Tư Trung Sách gồm sáu phần Phần phác họa đời thăng trầm gai góc ơng, có lúc sóng gió có khoảng lặng đời thường Diện mạo niên Việt Nam yêu nước, trí thức cách mạng, thầy thuốc tận tụy, nhà quản lý nhìn xa trơng rộng gần gũi người chồng, người cha, người ơng thân thiết gia đình lúc lâm chung, dần lên qua lời kể bà Võ Thị Lan, người bạn đời son sắt chung thủy ông Phần hai đồng nghiệp cộng BS Trung kể lại thành tích, cơng việc cụ thể, kỷ niệm khó quên làm việc chung với BS Trung, người cầm lái thuyền y tế Thành phố vượt qua phong ba thử thách thời Phần ba hình ảnh BS Dương Quang Trung qua mắt báo chí, tập hợp viết nhà báo viết BS Trung, lãnh đạo ngành có quan điểm cởi mở, suy nghĩ sâu sắc vấn đề thời ngành y tế, với lịng đơn hậu người thầy thuốc hướng y tế nhân văn Ở Phần bốn, bạn bè, đồng nghiệp người thân viết BS Trung để bày tỏ tình cảm q trọng yêu mến dành cho ông sau ông Những kỷ niệm người nhân hậu, chí tình, uyên bác mà khiêm nhường đọng lại tâm tưởng làm việc chung với ông Phần năm số viết BS Trung đăng báo phát biểu nhân kiện quan trọng ngành y tế Thành phố Qua phát biểu viết ông, không nhiều, quan điểm y tế hướng cộng đồng, vừa chuyên sâu vừa phổ cập, nhiều người đồng tình hưởng ứng Những báo thấm đẫm tình người thực trạng y tế nước nhà, lối cho phận cán y tế chao đảo mặt đạo đức mang lại hiệu ứng xã hội định Phần sáu ghi lại tình cảm thương tiếc hụt hẫng trước đột ngột BS Trung Cuối trang hình ảnh sinh động, ghi lại khoảnh khắc trong sống công việc BS Trung ngày lâm chung Với hỗ trợ thiết thực lãnh đạo TP.HCM, ban ngành liên quan Nhà xuất Y học, tập sách kịp hoàn thành để giới thiệu với bạn đọc xa gần chân dung người thầy thuốc tận tụy cống hiến cho nghiệp y tế TP HCM nói riêng nước nói chung BS Nguyễn Triển vi TỔNG QUAN Y VĂN Xử trí 10 tình băng huyết sau sanh nặng thường gặp Phan Văn Quyền *, Nguyễn Long *, Lê Anh Thư *, Đào Thanh Hà *, Nguyễn Bình Thành*, Lê Thị Anh Thư *, Nguyễn Thị Ngọc Trúc * * Bệnh viện Từ Dũ Giới thiệu Điều trị băng huyết sau sanh (BHSS) thường phức tạp, có nhiều mơ hình nêu Phần lớn tiếp cận trực tiếp đến nguyên nhân cụ thể BHSS Hiếm có tư liệu cho kế hoạch điều trị liên quan đến nhiều nguyên nhân Căn từ liệu công bố liên quan đến trường hợp tử vong BHSS nước Anh,1 Úc,2 Canada3 Mỹ.4 Karoshi Palacios nhận thấy có 10 tình BHSS nặng thường gặp cách xử trí.5 Việc xử lý BHSS thường rơi vào tình trạng: QUÁ THIẾU QUÁ MUỘN Thiếu thuốc men, dịch truyền, máu, thiếu chuyên gia kinh nghiệm, muộn phát hay định không kịp thời Khi BHSS xảy ra, thường diễn biến qua nhiều giai đoạn luôn bất ngờ, người đỡ sanh khơng chuẩn bị để đối phó với BHSS thường xuyên định kỳ Nhất BHSS xảy vào ban đêm, vào cuối tuần, ngày lễ, bác sĩ, nữ hộ sinh chăm sóc có phịng sanh ca BHSS xuất khơng thể tìm người có khả giúp đỡ kịp thời Hình cho thấy báo cáo phân tích 25 năm ca tử vong Anh cho thấy 60-70 % bệnh nhân (BN) chăm sóc khơng đạt tiêu chuẩn Mười tình BHSS bác sĩ sản khoa thường gặp thực tế lâm sàng, tất bắt đầu đơn giản xử trí thích hợp khơng thực kịp thời, dẫn đến tình trạng nghiêm trọng cuối tử vong Sẽ vơ khó khăn để làm cho việc phức tạp trở thành đơn giản, dễ dàng để làm điều đơn giản trở thành phức tạp Điều điều trị BHSS vì, với mười tình BHSS cho thấy từ lúc khởi đầu có nguyên nhân khác từ đơn giản đến phức tạp, chí trường hợp đơn giản trở nên phức tạp sau thời gian ngắn Do điều trị BHSS cần lưu ý trọng tâm đây: Thời gian điều trị BHSS kéo dài làm vấn đề phức tạp khơng điều trị cầm máu thích hợp, đầy đủ kịp thời đưa đến rối loạn đông máu (RLĐM) Một RLĐM xảy phát sinh thêm bệnh lý cần phải điều trị Do biện pháp khâu ép, thuyên tắc động mạch, điều trị với yếu tố VIIa chí cắt tử cung (TC) cần thực khơng thể kiểm sốt BHSS Các phân tích hồi cứu trường hợp BHSS cho thấy rõ nhóm điều trị khơng lưu ý khơng nỗ lực điều trị chảy máu có RLĐM Bảy số mười tình bắt THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 đầu phác đồ, phác đồ nghiên cứu kết hợp với đề xuất điều trị cần thiết phát triển bước cách hợp lý Các phác đồ giúp hiểu việc điều trị không phát triển hợp lý mà cịn ln ln lưu ý thời gian trơi qua Nói cách khác, điều trị nội khoa cách sử dụng ba bốn loại thuốc co hồi TC mà không hiệu vịng giờ, khơng có lý để hy vọng thuốc hiệu Tương tự, để đến bắt đầu có RLĐM thực khâu ép TC khơng có kết tốt trừ RLĐM xử lý Cần lưu ý liệu pháp khơng thể hiệu cho tất nguyên nhân gây BHSS cần có nhiều cách điều trị khác lựa chọn phù hợp với nguyên nhân gây chảy máu Tình BHSS sau sanh ngã âm đạo (ÂĐ) Phác đồ Sanh thường BHSS Thuốc gò TC Tranexamic Thăm khám Nếu tổn thương Điểm quan trọng thứ hai cần phải lưu ý chuyển kéo dài ≥ 24 h, việc máu đờ TC, nguyên nhân khác chấn thương đường sinh dục nước góp phần làm nặng thêm diễn biến lâm sàng Đờ TC nguyên nhân phổ biến BHSS nên trị ban đầu dùng thuốc co hồi TC Nói chung, oxytocin, syntocinon, methergin, prostaglandin carbetocin có mức độ thành cơng Misoprostol uống hay đặt ÂĐ trực tràng đặc biệt có giá trị nơi khơng có oxytocin Tranexamic axit có hiệu tốt điều trị chấn thương sản khoa dùng, có số báo cáo việc sử dụng rộng rãi tranexamic axit thành công điều trị BHSS Ngoài ra, tranexamic acid thường sử dụng phẩu thuật tim mạch gan mật để kiểm soát chảy máu Tranexamic axit giúp ổn định cục máu đông Nếu chảy máu tiếp tục nhiều sau điều trị, cần phải kiểm tra ÂĐ, cổ TC Cùng lúc đó, cần kiểm tra bánh Nếu khơng thấy tổn thương ÂĐ, cổ TC chảy máu tiếp tục nên đặt bóng chèn Cịn chảy máu Đặt bóng chèn (sau loại trừ chấn thương) Điều quan trọng phải nhận BHSS BN 500 ml máu chảy máu bắt đầu ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn Nếu sản phụ bắt đầu chuyển có Hb < 7g/dl cần 200 ml máu bị BHSS Nếu có tổn thương ÂĐ, có trường hợp xảy ra: Có thể tiếp cận Khâu chèn gạc - Trường hợp 1: có vết rách ÂĐ cần khâu phục hồi đơn giản Không thể tiếp cận Tắc mạch (+/-) không đủ ĐK -> ép ĐMC - PT - PP khác (lưu ý tránh tổn thương niệu quản) - Trường hợp 2: vết rách phức tạp mô phù nề nhiều, chảy máu nhiều nên chèn bóng nén tồn thành ÂĐ Nếu khơng có bóng chèn, chèn gạc tẩm dung dịch khử trùng - Trường hợp 3: nghiêm trọng nhất, vết TỔNG QUAN Y VĂN rách sâu, kéo dài vào ổ bụng dẫn đến tụ máu sau phúc mạc ảnh hưởng đến đường tiết niệu Nên nhớ không nhận vết rách phức tạp với mũi khâu đơn giản che khuất vết rách sâu thành bên ÂĐ, vết rách kèm theo tổn thương trực tràng, bàng quang và/hoặc niệu quản dẫn đến kết tai hại Cần phải bộc lộ rõ ràng, cắt rộng tầng sinh mơn, sử dụng van thành trước, thành sau ÂĐ kẹp Aliss dài để kẹp thành ÂĐ đến gần đỉnh vết rách Tốt nên khâu thành ÂĐ quan sát rõ ràng Nên khâu mũi cao tốt đỉnh vết rách kéo căng liên tục để cầm máu, mũi phục hồi vết rách ÂĐ Thông thường, động mạch chảy máu thành ÂĐ co rút lại, phải may cao phía bên đỉnh vết rách Nếu nghi ngờ có chấn thương niệu quản phải soi bàng quang ngay, thấy dòng phun nước tiểu bên bàng quang chứng tỏ niệu quản cịn ngun vẹn Nếu khơng thể soi bàng quang nên chụp cản quang bể thận vào ngày hôm sau Nếu BHSS sảy bệnh viện trung tâm đầy đủ tiện nghi, nên thận trọng điều chỉnh RLĐM làm thuyên tắc động mạch TC trước phẫu thuật (PT) Trong trường hợp sảy bệnh viện tuyến thấp cần phải xem xét chuyển BN chảy máu đến trung tâm chuyên khoa có khả tắc mạch Cần lưu ý điều quan trọng, không chuyển BN bị sốc, tình trạng xấu trình vận chuyển chờ đợi thủ tục Hai BN bị sốc RLĐM làm tắc mạch Thực tế thời gian trung bình để thực kỷ thuật tắc mạch chưa kể thời gian chuyển bệnh chuẩn bị BN nên nhớ cần phải có đủ dịch truyền thuốc cầm máu lúc chuyển bệnh chuẩn bị BN Tình 2: BHSS sau sanh giúp Khi có chảy máu sau sanh giác hút, cần phân biệt chảy máu rách ÂĐ kết hợp yếu tố đờ TC rách ÂĐ Nếu đờ TC, máu chảy từ cổ TC Điều trị máu đờ TC giới thiệu tình Phác đồ SANH DỤNG CỤ VÀ BĂNG HUYẾT SAU SANH Sanh giác hút BHSS Sanh kềm BHSS Tổn thương đường sinh dục rách tầng sinh mơn độ 3-4 Nếu khơng kiểm sốt chảy máu, BN bị RLĐM, tình chấn thương đờ TC lúc Là ngun nhân rách hình trịn Khâu phục hồi sớm TSM vơ cảm tốt Nếu cần thiết sử dụng túi chèn ÂĐ điều chỉnh RLĐM theo dõi đơn vị chăm sóc tích cực Điều chỉnh trì huyết động cách khâu cầm máu sớm tốt đưới vô cảm tốt Nếu cần thiết sử dụng túi chèn ÂĐ Nếu chảy máu lượng nhiều nên ép ĐM chủ bụng đến cầm máu CT bụng chậu +/tắc mạch Nếu không sẵn phương tiện CT – tắc mạch hay tình trạng bệnh nhân khơng cải thiện sớm -> tiến hành PT mở bụng điều chỉnh rối loạn đông máu kèm lúc Vết rách sanh giác hút thường hình trịn cấu tạo nắp hút Trong trình sanh giúp, ống giác hút trượt lên mô ÂĐ gây nên vết rách Khác với vết rách chấn thương thông thường tạo đường rách thẳng, trường hợp vết rách làm tróc mảng mơ ÂĐ Bởi chất dễ trầy xước vách ÂĐ nên việc THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 chèn gạc cầm máu thường sử dụng tampon dài tẩm dung dịch sát khuẩn đặt ÂĐ rút nhẹ nhàng sau 24 Gần việc đặt bóng chèn sử dụng thành công trường hợp chảy máu sau sanh giác hút, phương pháp tạo hiệu cầm máu định Tình 2A: BHSS sau sanh giác hút Trong sanh giúp, tổn thương trực tràng bàng quang xảy (hình 2) Do sau sanh giúp giác hút, cần kiểm tra kỹ để xác định khơng có tổn thương lên trực tràng bàng quang Việc quan trọng, khơng phát vết rách bàng quang hay trực tràng dẫn đến việc dò bàng quang, rò trực tràng kéo theo nhiều yếu tố nguy khác May phục hồi vết rách trực tràng hay bàng quang cần thực gây mê Truyền máu thực phụ thuộc vào mức độ máu mức độ suy giảm chức quan trọng người bệnh Hình Đặt nắp hút chỏm sau sai vị trí gây rách tầng sinh mơn độ dị trực tràng âm đạo Hình Sơ đồ vị trí chảy máu phần lỗ S1 phần S2, S1 cung cấp máu 90% từ nhánh lên động mạch TC 10% từ động mạch buồng trứng S2 cung cấp máu từ nhánh xuống động mạch TC động mạch âm đạo.6 Hình Chèn bóng động mạch chậu chung Tình 2B: BHSS sau sanh kềm Chảy máu sau sanh ngả ÂĐ kềm xảy phức tạp yếu tố không thuận lợi trước sanh Nếu chuyển kéo dài có giai đoạn sổ thai kéo dài khả có nhiều nguyên nhân lúc gây nên BHSS Ví dụ sản phụ vừa bị nước, vừa bị đờ TC chấn thương đường sinh dục, chẩn đốn xử trí thiếu xác dẫn đến chảy máu kéo dài không hiệu kiểm sốt máu Chảy máu đờ TC mơ tả đoạn chảy máu S1 (hình 3), thực tế, chảy máu xuất phát đoạn eo TC, nơi nuôi chủ yếu nhánh lên động mạch TC (90%) động mạch buồng trứng (10%) Cùng lúc máu chảy từ vết rách cổ TC vết rách vách ÂĐ biểu thị đoạn chảy máu S2 hình Chảy máu chủ yếu xuất phát từ điểm: thứ nhánh xuống động mạch TC,thứ hai động mạch ÂĐ tách từ nhánh sau động mạch chậu Trong trường hợp BN cần làm thuyên tắc mạch, bác sĩ X-quang cần phân biệt động mạch ÂĐ tách từ nhánh trước động mạch chậu catheter phải vào nhánh sau động mạch chậu Nếu làm tắc hết phân nhánh sau động mạch chậu để kiểm sốt việc chảy máu ÂĐ BN có nguy bị tắc mạch hông dưới, nguồn nuôi dưỡng dây thần kinh hông Để tránh vấn đề này,việc chèn bóng vào NGHIÊN CỨU KHOA HỌC thường tim thai thực giới từ lâu.7 Song Việt Nam việc siêu âm hình thái cung tim thai làm cách hệ thống từ đời Trung tâm chẩn đoán trước sinh (TTCĐTS) Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương Với hệ máy siêu âm (SÂ) mới, với hiểu biết tường tận phôi thai học cấu trúc siêu âm tim thai siêu âm tim thai thực từ thai 16 - 17 tuần, số bất thường lớn tim thai chẩn đốn từ tuổi thai qua đề xuất thái độ xử trí trước sinh sau sinh cho bất thường chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá thái độ xử trí trước sinh bất thường tim thai chẩn đoán Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 2007-2010 Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Toàn 276 hồ sơ SÂ chẩn đốn trước sinh có bất thường tim (BTT) TTCĐTS Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, từ 7/2007 đến 6/2010 có đầy đủ thơng tin cần thiết cho nghiên cứu chẩn đốn loại bệnh tim, theo dõi thai nghén hay đình thai nghén sau chẩn đoán Phương pháp nghiên cứu Là nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu, mẫu thuận lợi không xác xuất Các biến số sử dụng nghiên cứu Tuổi thai nhi phát BTT, loại bất thường tim, định ĐCTN hay tiếp tục theo dõi thai Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán bất thường tim (BTT) thai Thông liên thất: mặt cắt tim buồng dọc tim trái vị trí xuất phát động mạch chủ thấy hình ảnh gián đoạn vách liên thất Doppler màu thấy luồng thông hai tâm thất.2,3 Bệnh ống nhĩ thất: đường cắt tim buồng tâm thu tâm trương Mất hình ảnh điển hình chữ thập tim, khơng nhìn thấy hình ảnh vách ngun thuỷ.2,3 Một buồng thất: đường cắt tim buồng: hai tâm nhĩ bơm máu vào tâm thất rộng qua hai van nhĩ thất.2,3 Đảo gốc động mạch: đường cắt dọc đường cắt ngang tim: động mạch chủ động mạch phổi song song với tạo hình ảnh nịng súng.2,3 Bệnh Ebstein: đường cắt tim buồng: nhĩ phải to, thành van ba nằm thấp phía mõm tim, hở van ba xác định Doppler màu.2,3 Tứ chứng Fallot: đường cắt buồng tim từ đỉnh tim đường cắt bên thấy hình ảnh thơng liên thất, động mạch chủ cưỡi lên vách liên thất hẹp động mạch phổi.2,3 Thất phải hai đường ra: đường cắt dọc tâm thất phải: động mạch chủ động mạch phổi xuất phát từ tâm thất phải.2,3 Thiểu sản tâm thất: đường cắt bốn buồng tim: thất trái động mạch chủ lên nhỏ, khe nhỏ, tim tăng âm vang Thất phải động mạch phổi giãn to Tỷ số kích thước thất phải kích thước thất trái > 1,4.2,3 Bệnh tim phức hợp: có ≥ tổn thương tim.2,3 Các thơng tin cần thiết thai phụ thai nhi thu thập phiếu nghiên cứu, số liệu xử lý SPSS 15.0 phương pháp thông thường Kết Tổng số đối tượng nghiên cứu 276 BTT, tổng số 2549 thai nhi có DTBS, chiếm 10,8% Tuổi thai trung bình phát BTT 25,9 ± 5,6, nhỏ 14 tuần lớn 38 tuần 55 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 Bảng cho thấy thông liên thất chiếm tỷ lệ cao 32,2% thất phải hai đường thấp chiếm 2,5% ĐCTN 185 trường hợp chiếm tỷ lệ 67% không ĐCTN 91 trường hợp chiếm 33% (bảng 2) ĐCTN chiếm 91%, không ĐCTN chiếm tỷ lệ 9% (bảng 3) ĐCTN 30,3% Không ĐCTN 69,7% (bảng 4) Bàn luận Bảng Tỷ lệ loại BTT chẩn đoán SÂ Các loại bệnh tim bẩm sinh N % Thông liên thất 89 32,2 Bệnh ống nhĩ thất 26 9,4 Đảo gốc động mạch 3,3 Ebstein 2,9 Tứ chứng Fallot 33 11,9 Thất phải hai đường 2,5 Thiểu sản tâm thất 59 21,4 Bệnh tim phối hợp 45 16,3 Tổng số 276 100 Tỷ lệ bất thường tim Tuổi thai trung bình phát BTT nghiên cứu 25,9 tuần, sớm 14 tuần 38 tuần Trên 1/3 phát vào tuổi thai 20-24 tuần tuổi thai siêu âm hình thái Theo Isaksen (1999), tuổi thai trung bình phát BTT 21 tuần.7 Tỷ lệ bất thường tim tổng số bất thường hình thái chẩn đốn trước sinh 10,8% Kết nghiên cứu tương tự Nguyễn Việt Hùng (2006), tỷ lệ bất thường hệ tim mạch thai nhi 12,98% Theo Lưu Thị Hồng (2008) tỷ lệ 7,04% Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu này, đối tượng nghiên cứu thai phụ khám quản lý thai nghén Bệnh viện Phụ Sản Trung ương mà không nghiên cứu thai phụ tuyến chuyển lên.5,6 Theo Iraksen (1999) tỷ lệ BTT chiếm 26% Tỷ lệ cao nhiều so với nghiên cứu 56 tác giả lấy trường hợp BTT qua khám nghiệm tử thi thai nhi chết sảy thai phát số lượng đáng kể thai nhi bị BTT mà SÂ không phát được.7 Trong nghiên cứu tỷ lệ thông liên thất chiếm 32,2%, thiểu sản tâm thất 21,4%, BTT phối hợp 16,3% thất phải hai đường chiếm 2,5% Kết tương tự số nghiên cứu khác Nguyễn Việt Hùng (2006) thông liên thất 25%, Lưu Thị Hồng (2008) thông liên thất 23,5% Tô Văn An (2007) thông liên thất 25%.1,5,6 Isaksen (1999) bệnh thông liên thất cao 28,6% Marides (2001) tỷ lệ cao nhất, tất nghiên cứu nước thống tỷ lệ thông liên thất cao nhất.4,7 Thái độ xử trí trước sinh với thai nhi bị bệnh tim bẩm sinh TTCĐTS Tỷ lệ ĐCTN nghiên cứu 67% không ĐCTN 33% Ở tuổi thai < 28 tuần tỷ lệ ĐCTN 91% không ĐCTN 9% Tuổi thai ≥ 28 tuần tỷ lệ ĐCTN 30,3%, không ĐCTN 69,7% Kết nghiên cứu tương tự Isaksen (1999), 66% ĐCTN sảy thai tự nhiên, 34% tiếp tục theo dõi thai nghén đến đủ tháng ĐCTN tuổi thai < 28 tuần chiếm 91% Kết tương tự Isaksen (1999), tuổi thai trung bình kết thúc thai nghén 26 tuần.7 Thơng liên thất có kèm theo bất thường khác thai tỷ lệ ĐCTN tuổi thai < 28 tuần 100%, tuổi thai ≥ 28 tuần ĐCTN 63,2% lý BTT DTBS nặng thai nhi, phát tuổi thai < 28 tuần đa số ĐCTN Ngược lại tuổi thai ≥ 28 tuần, lúc thai nhi sống tỷ lệ ĐCTN giảm nhiều Kết nghiên cứu tương tự Isaksen (1999)7 Nhóm thai nhi thông liên thất đơn độc tuổi thai < 28 tuần có tỷ lệ ĐCTN chiếm tỷ lệ 46,1% Cịn tuổi thai ≥ 28 tuần tỷ lệ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Tỷ lệ đình thai nghén Có dị tật kèm theo Khơng có dị tật kèm theo Tổng số N % n % N % Thông liên thất 58 21 31 11,2 89 32,2 Bệnh ống nhĩ thất 15 5,4 11 26 9,4 Thiểu sản tâm thất 46 16,6 13 4,7 59 21,3 Đảo gốc động mạch 2,5 0,7 3,3 Ebstein 0 2,9 2,9 Tứ chứng Fallot 25 9,1 2,9 33 11,9 Thất phải hai đường 1,8 0,7 2,5 Bệnh tim phối hợp 29 10,5 16 5,8 45 16,3 Tổng số 185 67 91 33 276 100 Các loại BTBS Bảng Xử trí BTT tuổi thai < 28 tuần Có dị tật kèm theo Khơng có dị tật kèm theo Tổng số N % n % N % Thông liên thất 45 26,9 4,1 52 31,0 Bệnh ống nhĩ thất 13 7,9 0 13 7,9 Thiểu sản tâm thất 41 24,6 0 41 24,6 Đảo gốc động mạch 3,6 0 3,6 Ebstein 0 0,6 0,6 Tứ chứng Fallot 20 12 2,4 24 14,4 Thất phải hai đường 2,4 0,6 3,0 Bệnh tim phối hợp 23 13,8 1,2 25 15,0 Tổng số 152 91 15 167 100 Các loại BTBS Bảng 4.Thái độ xử trí với thai có tuổi thai ≥ 28 tuần Có dị tật kèm theo Khơng có dị tật kèm theo Tổng số N % n % N % Thông liên thất 13 11,9 24 12 37 33,9 Bệnh ống nhĩ thất 1,8 11 10,1 13 11,9 Thiểu sản tâm thất 4,5 13 12,1 18 16,6 Đảo gốc động mạch 0,9 1,9 2,8 Ebstein 0 6,4 6,4 Tứ chứng Fallot 4,6 3,6 8,2 Thất phải hai đường 0,9 0,9 1,8 Bệnh tim phối hợp 5,5 14 12,8 20 18,3 Tổng số 33 30,3 76 69,7 109 100 Các loại BTBS 57 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 ĐCTN chiếm tỷ lệ 5,6% Nghiên cứu Mavrides, tất trường hợp thông liên thất theo dõi đến sau đẻ phẫu thuật,4 có khác biệt thái độ xử trí hiểu biết tiến lĩnh vực điều trị tim mạch thai phụ điều kiện kinh tế hạn chế nên thai phụ lựa chọn ĐCTN Đối với thiểu sản tâm thất có kết hợp bất thường khác tỷ lệ ĐCTN 100%, tính chất nặng nề bệnh khả sửa chữa sau sinh kết tương tự số nghiên cứu nước Theo nghiên cứu Mavrides (2001) trường hợp thiểu sản tâm thất trường hợp sảy thai trước 22 tuần.4 Đảo gốc động mạch tuổi thai < 28 tuần tất trường hợp ĐCTN, tỷ lệ 100% Đảo gốc động mạch bệnh tim nặng, khơng có kèm theo thơng liên thất, thơng liên nhĩ, cịn ống động mạch trẻ thường chết tháng đầu sau đẻ Do phát sớm ĐCTN định đắn.2 Theo nghiên cứu Mavrides trường hợp không ĐCTN.4 Tứ chứng Fallot tuổi thai < 28 tuần tỷ lệ ĐCTN chiếm 77,8%, tuổi thai ≥ 28 tuần ĐCTN tỷ lệ 42,9% Tứ chứng Fallot có khả phẫu thuật sau đẻ phẫu thuật thường thực năm đầu sau đẻ Mặc dù chi phí cho phẫu thuật lớn tùy thuộc hồn cảnh gia đình mà có định ĐCTN hay tiếp tục giữ thai.2 Theo nghiên cứu Mavides có trường hợp tứ chứng Fallot, trường hợp đẻ non lúc 24 tuần trường hợp theo dõi sau đẻ phẫu 58 thuật.4 BTT kết hợp tuổi thai < 28 tuần tỷ lệ ĐCTN 92%, tuổi thai ≥ 28 tuần tỷ lệ 30%, kết tương tự số nghiên cứu nước.2 Kết luận Các bất thường tim thai bất thường có khả sửa chữa phẫu thuật sau đẻ Tuy nhiên tỷ lệ ĐCTN nghiên cứu cịn cao chiếm 67% khơng ĐCTN 33%, tuổi thai < 28 tuần tỷ lệ ĐCTN chiếm 91% ■ Tài liệu tham khảo Tơ Văn An Tìm hiểu mối liên quan rối loạn NST số bất thường thai nhi phát siêu âm, Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội, 2007; 34 – 42 G Body La pratique du diagnostic prénatal Masson 2001 Trần Danh Cường Thực hành siêu âm tim thai, Nhà xuất Y học 2010; 11 – 23, 38 – 84 Mavrides E, Cobian- Sanchez F, Tekey A, Moscoso G, Campbell S, Thilaganathan B, Carvalho J.S Limitations of using first- trimester nuchal translucency measurement in screening for major congenital heart defects Ultrasound Obstet Gynecol, 17 2001; 106- 110 Lưu Thị Hồng Phát dị dạng thai siêu âm số yếu tố liên quan đến dị dạng Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Luận án Tiến sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội 2008; 52-53, 63, 99-101 Nguyễn Việt Hùng Xác định giá trị số phương pháp phát dị tật bẩm sinh thai nhi tuổi thai 13-26 tuần, Luận án tiến sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội 2006; 73, 104-111,128130 Isaksen C V, Eik- Nes S.H, Blaas H G, Ternander E, Torp S.H Comparison of prenatal ultrasound and postmortem findings in fetuses and infants with congenital heart defects Ultrasound Obstet Gynecol, 13 1999; 117- 126 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 Dậy sớm Huỳnh Thị Vũ Quỳnh* * ThS BS - BV Nhi Đồng Email: huynhvuquynhnt@yahoo.com; DĐ: 0989350127 Thế dậy sớm? Dậy sớm xuất đặc tính sinh dục thứ phát trẻ trai trước tuổi trẻ gái trước tuổi.1,2 Các giai đoạn phát triển sinh dục theo tuổi (Marshall Tanner) Giai đoạn Phát triển vú (nữ) (Tuổi) Phát triển lông mu (Tuổi) Khơng sờ thấy tuyến vú Có nụ vú, quầng vú nhô Vài lông /môi lớn hay bìu Tinh hồn tăng kích thước bìu sậm nở rộng (11) (11,5) màu (12) Quầng vú & vú nở rộng (bờ Lông lan lên vùng mu (12,5) không phân biệt) (12) Quầng vú & núm vú nở rộng Lông dạng người lớn Dương vật tinh hồn tiếp tục nhơ lên (13) dày (13) tăng kích thước (14) Vú phát triển hồn tồn (15) Khơng có Phát triển quan sinh dục ngồi (nam) (Tuổi) Lơng dạng người lớn (14) Phân loại 3,4 - Dậy sớm trung ương (hoặc dậy sớm thật sự): hoạt động sớm trục hạ đồi - tuyến yên - sinh dục, phụ thuộc hormone hướng sinh dục 60 Tiền dậy Dương vật tăng kích thước (13) Dương vật, bìu, tinh hồn dạng trưởng thành (15) - Dậy sớm ngoại biên (hoặc dậy sớm giả): độc lập với kích thích tuyến yên, không phụ thuộc hormone hướng sinh dục - Dậy sớm phần (hoặc dậy sớm riêng lẻ, khơng hồn tồn): phát triển sớm riêng lẻ đặc tính sinh dục thứ phát THƠNG TIN CẬP NHẬT Xét nghiệm Tiếp cận chẩn đoán Hỏi bệnh sử: - Lý khám bệnh: vú to, có lơng mu, lơng nách, tiết dịch âm đạo, có kinh - Triệu chứng: triệu chứng xuất từ lúc nào, thứ tự xuất triệu chứng, tốc độ tăng trưởng chiều cao nào? - Tiền căn: bệnh lý hệ thần kinh trung ương (u, chấn thương, viêm nhiễm, xạ trị ), tăng sinh thượng thận bẩm sinh, suy giáp, u buồng trứng, u thượng thận, u tinh hoàn, tiền tiếp xúc với estrogen androgen ngoại sinh, Tiền dậy cha, mẹ anh chị em gia đình Khám lâm sàng 5,6 - Đo chiều cao, cân nặng tốc độ phát triển chiều cao (cm/năm), so sánh với biểu đồ tăng trưởng - Đánh giá dấu hiệu phát triển sinh dục thứ phát: đo đường kính mơ tuyến vú, thể tích tinh hịan kích thước dương vật, đánh giá phát triển lông mu - Tìm dấu hiệu gợi ý nguyên nhân: soi đáy mắt tìm dấu hiệu phù gai (tăng áp lực nội sọ), khám thị trường bị giới hạn (u thần kinh trung ương), sang thương da màu cà phê sữa (hội chứng McCune-Albright) Xét nghiệm chẩn đoán - FSH, LH /máu, tính tỉ lệ FSH/LH, Estradiol, Testosterone/máu - X Quang xương bàn tay trái đánh giá tuổi xương - Siêu âm bụng: đo kích thước tử cung, buồng trứng, tinh hồn Tìm nang, u buồng trứng, tinh hồn, thượng thận - Một có chẩn đốn dậy sớm, cần làm thêm nghiệm pháp kích thích GnRH (phân biệt dậy sớm trung ương ngoại biên), với liều 100µg/lần tiêm da Xét nghiệm FSH, LH vào thời điểm trước tiêm, 30, 60, 120 phút sau tiêm để tìm đỉnh LH, FSH - Dậy sớm ngoại biên: mức LH FSH ban đầu thấp khơng tăng sau kích thích GnRH - Dậy sớm trung ương: FSH, LH ban đầu thường ngưỡng dậy tăng kích thích GnRH Đỉnh LH từ 5-8 IU/L gợi ý dậy sớm trung ương Xét nghiệm tìm nguyên nhân - Dậy sớm trung ương: MRI tuyến yên - Dậy sớm ngoại biên: testosterone, estradiol, cortisol, DHEAS, 17-hydroxy-progesterone, hCG máu, siêu âm bụng, siêu âm tinh hồn Chẩn đốn Đặc điểm Trung ương Ngoại biên Một phần Đặc tính sinh dục thứ phát +, nhiều đặc tính +, nhiều đặc tính +, đơn độc Tăng tốc độ tăng trưởng thể chất + + - Tuổi xương Tăng Tăng Bình thường E s t r a d i o l , Te s t o s t e r o n e máu* Tăng Tăng Bình thường FSH, LH/máu Thường tăng Bình thường Bình thường LH/FSH >1 1 Đỉnh LH thấp, LH/FSH 20 pg/ml (ngưỡng trước dậy < 20 pg/ml) Điều trị 7,8,9 Nguyên tắc điều trị - Mục đích cải thiện chiều cao, ngưng trưởng thành sinh dục, giảm nguy quan hệ sinh dục sớm, lạm dụng tình dục - Điều trị tùy theo nguyên nhân - Dự phòng rối loạn tâm lý Điều trị - Dậy sớm trung ương: - Bướu thần kinh trung ương: phẫu thuật, xạ trị Riêng hamartoma điều trị nội khoa (vì bướu khơng tiến triển) - Dậy sớm trung ương vơ căn: dùng chất đồng vận LH-RH (LH-RHa) a Chỉ định: Dậy sớm trung ương vơ tiến triển • Tăng trưởng thành xương quan trọng (≥ tuổi xương) • Hoặc tiên lượng chiều cao giảm tuổi trưởng thành qua hai đánh giá liên tiếp sáu tháng b Liều lượng LH-RHa dạng chậm: Triptoreline (Diphereline®, Decapeptyl®) ống 3.75 mg/lần tiêm bắp tuần c Kết điều trị • Ngưng tiến triển đặc tính sinh dục thứ phát • Thể tích buồng trứng tinh hồn nhỏ lại 62 • Estradiol, Testosterone Gonadotrophine trở bình thường • Vận tốc tăng trưởng trở mức trước dậy • Ngưng tiến triển trưởng thành xương d Thời gian điều trị: đến tuổi trung bình dậy (khoảng 11 tuổi), ngưng điều trị phát triển dậy lâm sàng sinh học lặp lại - Dậy sớm ngoại biên: tuỳ thuộc vào bệnh nguyên - Phẫu thuật: bướu buồng trứng, tinh hoàn, thượng thận - Cortisol: tăng sinh thượng thận bẩm sinh - Hội chứng McCune- Albright: sử dụng thuốc ức chế chuyển estrogen từ androgen nhờ ức chế men acromatase (Letrozole, Anastrozole), Ketoconazole (ức chế tổng hợp androgen), Tamoxifen (chất đối vận estrogen) có hiệu quả, nhiên việc sử dụng thuốc vịng nghiên cứu theo dõi - Dậy sớm phần: không điều trị, theo dõi định kỳ tháng Theo dõi - Theo dõi 4-6 tháng để chắn trình dậy ngưng tiến triển - Theo dõi chiều cao, tốc độ tăng trưởng, đặc tính sinh dục phụ, nồng độ LH, FSH, THÔNG TIN CẬP NHẬT estradiol (nữ) testosterone (nam), tuổi xương - Làm test GnRH khoảng tháng sau điều trị GnRH để khẳng định trình dậy bị ức chế năm sau ■ Tài liệu tham khảo Jean-Claude Carel, M.D., and Juliane Leger, M.D (2008), “Precocious Puberty”, The New England Journal of Medicine, 2366-2377 Melena Belin, MD, Kyriakie Sarafoglou, MD, Brandon Nathan, MD (2009), “Precocious Puberty”, Pediatric Endocrinology and Inborn Errors of Metabolism, Mc Graw Hill, Chapter 33, pp 495-555 Lee and Houk (2007), “Precocious puberty”, Pediatric Endocrinology, Infoma Healthcare, Fifth edition, pp 275-290 Paul Saenger, MD, MACE, “Overview of precocious puberty”, Uptodate 19.3 Luigi Garibaldi (2011), “Disorder of Pubertal Development”, Nelson textbook of pediatrics 19th edition, p.1863 – 70 Paul B Kaplowitz, MD, PhD, Precocious puberty, www.emedicine.medscape.com/article/924002overview Carel JC, et al (2009), “Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children Pediatrics, 123: e752–762 Paul Saenger, MD, MACE, “ Treatment of precocious puberty”, UpToDate 19.3 Silvano Bertelloni, Dick Mul (2008), “Treatment of central precocious puberty by GnRH analogs: longterm outcome in men”, Asian J Androl, 10 (4): pp 525-534 63 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG 22/3/2014: Hội thảo Miễn dịch dự phòng viêm gan B globulin miễn dịch bệnh lý gặp Hội nghị tổ chức thành cơng Hội trường khách sạn Equatorial, Tp Hồ Chí Minh Nhiều kiến thức quy trình trình bày thông qua nhằm nâng cao hiệu bảo vệ chương trình miễn dịch dự phịng viêm gan B Hội nghị thu hút gần 400 khách đến tham dự Họ chuyên gia, giáo sư, tiến sĩ bác sĩ tham gia vào cơng tác điều trị, chăm sóc sức khỏe sinh sản, chăm sóc trẻ sơ sinh bệnh truyền nhiễm Hội nghị có báo cáo chi tiết việc đánh giá bước cần thực để bảo vệ bà mẹ trẻ em trước viêm gan B 29/3/2014: Hội thảo Những bất thường bé gái trước tuổi dậy Hội thảo thu hút 200 chuyên gia, bác sĩ tham dự Các vấn đề bất thường sinh dục, viêm sinh dục tuổi dậy bác sĩ quan tâm thảo luận trao đổi kinh nghiệm 66 Lớp soi Cổ tử cung ngày 19-20/4/2014 Lớp học thu hút 120 học viên tham dự GS Jeffrey Tan tham gia giảng dạy soi CTC, bệnh lý âm hộ âm đạo hướng dẫn thực hành GS Jeffrey Tan giáo sư nước ngồi có gắn kết lâu dài, hỗ trợ hoạt động đào tạo liên tục Hội Phụ sản Tp Hồ Chí Minh THƠNG BÁO CHƯƠNG TRÌNH ĐẠI HỘI HỘI PHỤ SẢN TP HỒ CHÍ MINH - NHIỆM KỲ 2014 - 2019 Ngày 2/8/2014 Hội trường Khách sạn Equatorial Theo kế hoạch Hội Phụ sản Thành phố Hồ Chí Minh, Đại hội Hội Phụ sản Thành phố Hồ Chí Minh tổ chức ngày 2/8/2014 Hội trường khách sạn Equatorial, Tp Hồ Chí Minh Chương trình gồm phần: - Phần I: Đại hội bầu lại Ban Chấp hành Hội cho nhiệm kỳ (nhiệm kỳ 2014 - 2019) - Phần II: Báo cáo khoa học chủ đề Ảnh hưởng mổ lấy thai sức khỏe mẹ Rất mong quý vị Khách mời quý vị Hội viên đến tham gia Đại hội Ban Chấp hành Hội Phụ sản Thành phố Hồ Chí Minh 67 ... A dehydrogenase deficiency Lancet 1993;341:40 7-8 48 Treem WR, et al Acute fatty liver of pregnancy and long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency Hepatology 1994;19:33 9-4 5 49... pregnancy treated by orthotopic liver transplantation Hepatology 1990;11:5 9-6 4 27 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 Cập nhật quan điểm chuyển sinh non Nguyễn... with dydrogesterone, Gynecol Endocrinol 2007 Oct;23 Suppl 1:7 7-8 1 37 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 Viêm nha chu: y? ??u tố g? ?y sinh non- sinh nhẹ cân Trần Thị