Mục đích nghiên cứu của đề tài là Đánh giá kết quả cắt gan có sử dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan. Mô tả kỹ thuật và tính khả thi của kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Ung thư tế bào gan (UTBG) loại ung thư phổ biến Việt Nam nước khu vực châu Á Hầu hết trường hợp ung thư gan phát triển xơ gan viêm gan virus B C Hiện phẫu thuật cắt gan xem phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu lâu dài tốt nhất, phương pháp khác nút mạch, hoá chất mang tính chất phụ trợ Cắt gan coi phẫu thuật khó khó khăn việc xác định ranh giới giải phẫu chảy máu mổ, có nhiều tác giả nghiên cứu (NC) kỹ thuật kiểm soát mạch máu mổ cắt gan như: Pringle (1908), Tôn Thất Tùng (1939), Lortat - Jacob (1952), phương pháp có ưu điểm nhược điểm định Takasaki (1986), mô tả kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson PT gan riêng biệt ngồi nhu mơ gan mà khơng mở bao Glisson Sau có nhiều NC tác giả khác kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson (KSCLCG), năm 1992, Launois Jamieson miêu tả tiếp cận cuống Glisson gan từ phía sau Machado mơ tả mốc mở nhu mơ gan để phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson, kỹ thuật cải tiến phương pháp Launois KSCLCG giúp cắt gan theo giải phẫu cách an tồn, hạn chế thiếu máu nhu mơ phần gan để lại, giảm máu tránh phát tán tế bào ung thư sang PT gan lân cận mổ Kỹ thuật KSCLCG áp dụng nhiều nơi giới thu kết khả quan, nhiên kỹ thuật thực thời gian gần Việt Nam đề tài thực nhằm mục tiêu: Mô tả kỹ thuật tính khả thi kiểm sốt chọn lọc cuống Glisson cắt gan điều trị ung thư tế bào gan Đánh giá kết cắt gan có sử dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson cắt gan điều trị ung thư tế bào gan Tính cấp thiết luận án Cắt gan ung thư tế bào gan kỹ thuật khó, nguy rủi phẫu thuật cao, đặc biệt chảy máu vấn đề cắt gan theo giải phẫu điều trị triệt UTBG, Việt Nam phẫu thuật cắt gan triển khai số bệnh viện lớn Luận án nghiên cứu kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống gan giúp cho q trình mổ cắt gan an tồn dễ mở rộng ứng dụng mổ cắt gan bệnh viện tuyến tỉnh nước Những đóng góp luận án Nghiên cứu thực Bệnh viện Việt Đức sở ngoại khoa lớn Việt Nam với đội ngũ thầy thuốc giỏi trang thiết bị đại, số lượng bệnh nhân lớn NC cho thấy tính khả thi kỹ thuật KSCLCG mổ cắt gan điều trị UTBG Bố cục luận án Luận án có 147 trang, bao gồm: Đặt vấn đề: 02 trang; Chương 1Tổng quan: 39 trang; Chương 2- Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: 26 trang; Chương - Kết nghiên cứu: 29 trang; Chương Bàn luận: 48 trang; Kết luận: 02 trang; Kiến nghị: 01 trang Kết luận án trình bày 33 bảng, 31 biểu đồ 31 hình Luận án sử dụng 169 tài liệu tham khảo có tài liệu tiếng việt tiếng anh Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Phân chia gan giải phẫu vùng cuống gan 1.1.1 Phân chia gan 1.1.1.1 Phân chia gan Healey Schroy Năm 1953, Healey Schroy chia gan thành thuỳ phải trái ngăn cách khe gian thuỳ Thùy phải lại phân chia thành PT: trước sau ngăn cách khe PT phải Thùy trái phân chia thành PT: bên ngăn cách khe PT trái 1.1.1.2 Phân chia gan theo Couinaud Couinaud sử dụng phân chia TM cửa để phân chia gan Gan chia thành nửa gan phải nửa gan trái qua khe Mỗi nửa gan chia làm phần gọi khu vực, khu vực chia làm phần (trừ khu vực lưng khu vực bên trái) gọi PT đánh số thứ tự từ I đến VIII 1.1.1.3 Tôn Thất Tùng Tôn Thất Tùng (1963) sử dụng khe tác giả khác mô tả để phân chia gan, bao gồm: Ba khe khe giữa, khe bên phải khe rốn Các khe phụ khe bên trái, khe phụ gan phải Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia thuật ngữ gọi tên sau: Chữ “thùy” dùng để hai thùy gan phải trái cổ điển, cách khe rốn Nửa gan phải nửa gan trái”dùng để hai phần gan dẫn lưu ống gan phải ống gan trái, cách khe gan Nửa gan phải chia thành hai PT: PT trước PT sau, cách khe bên phải Nửa gan trái chia thành: PT PT bên, cách khe rốn Thùy đuôi cổ điển giữ nguyên gọi PT lưng Các PT lại chia thành HPT đánh số từ dến (tương ứng với PT Couinaud) 1.1.1.4 Takasaki Tại cuống gan: đường mật, ĐM gan, TM cửa ba thành phần riêng biệt đến rốn gan bao Glisson bao bọc ba thành phần tạo thành cuống Glisson vào nhu mô gan Takasaki (1986), dựa vào đặc điểm để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với HPT 1, PT trái tương ứng với HPT - - 4, PT tương ứng với PT trước (HPT - 8) PT phải tương ứng với PT sau (HPT - 7) 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng cuống gan liên quan đến cắt gan 1.1.2.1 Động mạch gan Theo Trịnh Văn Minh có ba nhóm biến thể giải phẫu ĐM gan ngồi gan Trong thường gặp ngành phải ĐM gan cấp máu cho gan phải có nguồn gốc từ ĐM mạc treo tràng trên, ngành trái ĐM gan cấp máu cho gan trái có nguồn gốc từ ĐM vị trái Khi thực cắt gan, việc nhận biết ĐM cấp máu cho vùng gan vô quan trọng 1.1.2.2 Tĩnh mạch cửa Bất thường TM cửa gan gặp Loại bất thường phổ biến khơng có ngành phải TM cửa, nhánh TM cửa trước phải sau phải xuất phát trực tiếp từ thân TM cửa Khi nhánh trước phải nằm cao phía cửa gan khơng nhìn thấy 1.1.2.3 Hệ thống đường mật Đường mật gan phải: Đường mật gan phải cấu tạo từ ống mật HPT hợp lưu với thành ống mật tiểu phần, ống tiếp tục hợp lưu thành ống gan phải Một đặc điểm giải phẫu quan trọng hệ thống đường mật gan phải Móc Hjortsjo tức tượng ống mật tiểu phần sau phải bắt chéo qua nguyên ủy TM cửa tiểu phần trước phải Trong phẫu thuật, việc kẹp gần vị trí chia nhánh ngành phải TM cửa làm tổn thương cấu trúc Khơng có ống gan phải, bất thường phổ biến, ống mật gan phải đổ trực tiếp vào ống gan trái ống mật PT sau PT trước Đường mật gan trái: Các bất thường quan trọng đường mật gan trái bao gồm biến thể vị trí đổ vào nhánh đường mật HPT bất thường hợp lưu nhánh đường mật HPT 2,3 1.1.2.4 Giải phẫu vùng rốn gan Tại cuống gan, đường mật, ĐM gan, TM cửa, mạch bạch huyết thần kinh thành phần riêng biệt đến rốn gan bao Glisson bọc lại thành cuống Glisson vào nhu mô gan Bao Glisson tiếp tục bọc thành phần nhu mô gan Ở vùng rốn gan, bao Glisson dày lên phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh rốn rãnh dây chằng TM Bờ trước vùng rốn gan giải phóng tách khỏi nhu mơ gan mà không gây tổn thương mạch máu Trong vùng rốn gan có chứa vịng nối ĐM gan phải trái Mọi biến đổi giải phẫu nằm rốn gan 1.2 Chẩn đoán ung thư tế bào gan 1.2.1 Chẩn đốn xác định UTBG ngồi tiêu chuẩn vàng sinh thiết có tế bào ung thư người ta cịn có tiêu chuẩn chẩn đoán cho phép khẳng định UTBG Trên giới có nhiều hiệp hội NC tiêu chuẩn chẩn đốn UTBG tiêu chuẩn chẩn đoán Hội nghiên cứu bệnh lý Gan Hoa Kỳ năm 2011 (American Association for the Study of Liver Disease- AASLD) sử dụng phổ biến , tiêu chuẩn chẩn đoán UTTB sử dụng nghiên cứu 1.2.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Các phân loại sử dụng phổ biến để đánh giá giai đoạn bệnh như: Okuda, bảng phân loại Barcelona (BCLC), hay phân loại chương trình ung thư gan Italia (CLIP) Bảng phân loại giai đoạn u theo Tumor node metastasis (TNM) chia khối u làm bốn giai đoạn dựa NC thống kê yếu tố tiên lượng sau cắt gan UTBG Trong NC sử dụng hệ thống phân loại giai đoạn u theo TNM 1.3 Điều trị ung thư tế bào gan 1.3.1 Điều trị triệt 1.3.1.1 Ghép gan Đây phương pháp điều trị triệt để vừa loại bỏ hồn tồn khối u đồng thời thay phần nhu mô gan xơ nhu mơ gan lành, làm giảm nguy tái phát 1.3.1.2 Cắt gan Ghép gan lựa chọn điều trị tốt nhiên cắt gan biện pháp điều trị chủ yếu hầu hết BN UTBG không đủ điều kiện để ghép gan Trong NC áp dụng định mổ cắt gan theo Hội Gan học Châu Á - Thái Bình Dương (APASL) 1.3.1.3 Tiêm cồn đốt sóng cao tần Đối với tổn thương UTBG nhỏ, tiêm cồn biện pháp điều trị triệt căn, hiệu quả, rẻ tiền tác dụng phụ Các NC cho thấy với tổn thương này, điều trị tiêm cồn có tỉ lệ sống tỉ lệ khơng tái phát tương đương với cắt gan RFA định cho trường hợp UTBG giai đoạn sớm, UTBG khơng có khả phẫu thuật, BN UTBG gây mê toàn thân điều trị tổn thương thứ phát tái phát 1.3.2 Điều trị không triệt 1.3.2.1 Thắt động mạch gan Thắt ĐM gan trước sử dụng biện pháp điều trị không triệt cho trường hợp khối u lớn khơng phẫu thuật 1.3.2.2 Nút động mạch hóa chất TACE định chủ yếu điều trị khối u lớn nhiều khối u nhỏ BN có chức gan ổn định mà khơng thể cắt gan áp dụng RFA 1.3.2.2 Hóa trị liệu điều trị đích Sorafenib Sorafenib yếu tố ức chế tăng trưởng ức chế tăng sinh mạch khối u, cho thấy tác dụng tăng thời gian sống BN UTBG tiến triển Phối hợp Sorafenib với Doxorubicin thử nghiệm lâm sàng cho thấy lợi ích biện pháp phối hợp so với sử dụng Doxorubicin đơn lẻ 1.4 Cắt gan điều trị ung thư tế bào gan 1.4.1 Chuẩn bị trước phẫu thuật 1.4.1.1 Đánh giá chức gan Đánh giá chức gan dựa phân loại Child-Pugh phổ biến hầu hết PTV sử dụng Tuy nhiên, thực tế có trường hợp chức gan bị suy giảm nhiều chuẩn bị bước sang ChildB song phân loại Child-A Vì vậy, số tác giả đề nghị sử dụng thêm yếu tố khác để đánh giá chức gan bao gồm: áp lực TM cửa độ thải Indocyanine 1.4.1.2 Đo thể tích gan lành cịn lại Đo thể tích gan lành cịn lại thực CLVT, phương pháp đơn giản phổ biến để đánh giá thể tích gan trước mổ dự phòng nguy suy gan sau mổ Hội chứng gan nhỏ xảy tỉ lệ thể tích gan lại/ trọng lượng thể < 1% tỉ lệ thể tích gan cịn lại/thể tích gan chuẩn < 30% Hội chứng gây suy gan sau mổ có tỉ lệ tử vong lên tới 50% 1.4.1.3 Nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan Nút TM cửa trước phẫu thuật với mục đích gây phì đại phần gan sau phẫu thuật phát triển nhằm tăng tính an tồn khả chịu đựng phẫu thuật cắt gan lớn trường hợp nhu mô gan bình thường bị tổn thương 1.4.1.4 Nút mạch hóa chất trước mổ Hiện TACE cịn áp dụng trước mổ với BN UTTG kích thước lớn, nghi ngờ có nhân vệ tinh, BN có AFP q cao khơng tương xứng với kích thước khối u, số trường hợp khối u vị trí khó, nguy chảy máu mổ cao 1.4.2 Kỹ thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan 1.4.2.1 Các phương pháp cắt gan Tơn Thất Tùng: ngun lý kiểm sốt cuống mạch nhu mơ Lortat-Jacob: ngun lý kiểm sốt cuống mạch ngồi nhu mơ gan Bismuth: kết hợp ưu điểm phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng Lortat Jacob loại bỏ nhược điểm phương pháp 1.4.2.2 Các phương pháp kiểm soát mạch máu cắt gan * Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson Có hai kỹ thuật cặp kiểm sốt thường áp dụng: - Phẫu tích riêng thành phần bao Glisson cách mở bao Glisson, kỹ thuật không áp dụng NC - Phẫu tích cuống Glisson chọn lọc bao gồm thành phần TM cửa, ĐM gan, đường mật mà không mở bao Glisson, kỹ thuật mô tả lầ đầu Takasaki, sau nhiều tác giả khác mô tả kỹ thuật cải tiến Galperin, Launois Machado * Cặp toàn cuống gan - thủ thuật Pringle Pringle mô tả thủ thuật năm 1908 luồn dây clamp mạch máu quanh cuống gan để cặp Có thể thực theo cách: Cặp cuống gan liên tục cắt xong nhu mô gan Cặp cách quãng, cặp cuống 15-20 phút mở cặp phút trước cặp tiếp lần sau Cặp cuống theo cách tạo thích nghi (preconditioning) cặp cuống 10 phút mở cặp 10 phút tiếp cặp cuống liên tục cắt xong nhu mô gan * Cặp loại trừ toàn TM gan Kết hợp cặp cuống gan toàn với cặp đồng thời TM chủ đoạn gan gan lập gan hoàn toàn khỏi hệ tuần hoàn * Cặp loại trừ chọn lọc TM gan Cặp kiểm soát TM gan ngồi gan, đạt việc cặp loại trừ mạch máu gan không gây gián đoạn lưu thơng TM chủ * Kiểm sốt làm giảm áp lực TM trung tâm Giảm áp lực TM trung tâm 5cm H2O giúp làm giảm lượng máu mổ Có hai cách kiểm sốt áp lực TM trung tâm: - Giảm áp lực TM trung tâm qua gây mê hồi sức - Cặp kiểm soát TM chủ dưới gan TM thận 1.4.3 Tai biến cắt gan 1.4.3.1 Tổn thương tĩnh mạch gan Tổn thương TM gan xảy q trình phẫu tích TM gan để luồn dây kiểm sốt (tổn thương TM gan ngồi gan) xảy q trình cắt qua nhu mơ gan (tổn thương TM gan gan) Rách TM gan làm chảy máu, máu khí vào buồng tim rách gần chỗ TM gan đổ vào TM chủ 1.4.3.2 Tổn thương tĩnh mạch chủ Do gan xơ dính chặt với TM chủ khối u gan thâm nhiễm vào TM chủ nên giải phóng gan cắt gan dễ gây tổn thương TM chủ 1.4.3.3 Tổn thương động mạch gan tĩnh mạch cửa Khi cắt gan có KSCLCG q trình phẫu tích gây tổn thương ĐM gan TM cửa Đặc biệt, khối u gan lớn nằm gần dính sát vào cuống gan phẫu tích bộc lộ khơng tốt gây tổn thương ĐM gan TM cửa cuống gan phần để lại 1.4.3.4 Tổn thương đường mật Tại rốn gan, đường mật gan phải trái bọc bao Glisson nên phẫu tích tách riêng gây tổn thương Đồng thời, biến đổi giải phẫu đường mật đường mật PT sau PT trước đổ vào đường mật gan trái nên cắt gan gây tổn thương đường mật cắt gan theo phương pháp Lortat-Jacob Tổn thương rách thành đường mật nhỏ nửa chu vi khâu lại với tiêu 5/0 6/0, rách nửa chu vi cắt đôi khâu nối mật ruột, tổn thương đoạn phải nối mật ruột 1.4.3.5 Tổn thương khác Khi giải phóng gan, đặc biệt gan phải gây tổn thương TM hồnh, tuyến thượng thận phải, TM tuyến thượng thận phải, TM gan ngắn Những tổn thương gây chảy máu xử lý việc khâu cầm máu Tổn thương hoành thường xảy khối u dính chặt vào hồnh đơi phải cắt bỏ phần hồnh u xâm lấn vào Cơ hoành cần khâu kín sau hút khí, máu khoang màng phổi 1.4.4 Tái phát sau căt gan điều trị ung thư tế bào gan Có nhiều yếu tố chứng minh có liên quan đến tiên lượng tái phát u u đa ổ, u lớn 5cm di gan xâm lấn mạch máu u dạng có khơng vỏ bao AFP trước mổ tăng cao Một nguyên nhân quan trọng lên quan đến bệnh tái phát u xâm lấn mạch máu di gan theo TM cửa Xâm lấn mạch máu di gan thường gặp UTBG giai đoạn tiến triển (u > 5cm, u có nhiều nhân vệ tinh) khối u khơng có vỏ bao Cắt gan theo cấu trúc giải phẫu cho kết sống lâu dài tốt hạn chế tái phát so với cắt gan không theo cấu trúc giải phẫu 1.5 Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson nghiên cứu 1.5.1 Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson theo Takasaki 1.5.1.1 Lịch sử Takasaki (1986), trình bày phương pháp KSCLCG rốn gan, tác giả tiến hành kiểm soát cuống Glisson ngồi gan trước cắt nhu mơ Couinaud đề cập đến bao riêng gan gọi bao Laennec, nhiên, bao Laennec đến nhiều Couinaud khơng nhấn mạnh tầm quan trọng bao Laennec phẫu thuật cắt gan Năm 2008, Hayashi cộng nêu lên khác biệt cấu trúc bao Glisson bao riêng gan Gần đây, Sugioka trình bày giải phẫu bao Glisson bao Laennec tách bên ngồi bên gan Năm 1992, Launois Jamieson miêu tả tiếp cận cuống Glisson gan từ phía sau Năm 2000, Batignani báo cáo phương pháp tương tự Machado mô tả mốc mở nhu mô gan để phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson, kỹ thuật cải tiến phương pháp Launois 1.5.1.2 Phân chia cuống Glisson vùng rốn gan theo Takasaki Đường mật, ĐM gan, TM cửa ba thành phần riêng biệt đến cuống gan bao bọc lại bao xơ chung bao Glisson, cuống gan cịn gọi cuống Glisson Tại rốn gan, cuống Glisson chia thành cuống Glisson cho gan trái gan phải, cuống Glisson gan phải tiếp tục phân chia thành cuống Glisson PT trước cuống Glisson PT sau Các cuống Glisson sâu vào nhu mô gan tiếp tục phân chia thành cuống Glisson HPT phân chia đến nhánh tận nằm ngoại vi HPT gan Cuống Glisson bên Phải đoạn gan ngắn 11,5cm chia thành cuống PT trước sau Cuống Glisson trái dài 34cm chạy ngang mặt HPT IV (vùng gọi Hilar plate) chạy thẳng lên phía vào khe bên cho cuống Glisson HPT II,III IV 1.5.1.3 Kỹ thuật * Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson phải trái Cắt túi mật để bộc lộ cửa gan, sau mở lớp phúc mạc vị trí cuống Glisson phải trái, dễ dàng bộc lộ luồn dây qua hai cuống Glisson Lưu ý, thắt nhánh nhỏ trực tiếp từ cuống Glisson vào mặt gan giúp hạn chế chảy máu * Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson trước sau Cắt bỏ mơ liên kết dọc theo cuống Glisson PT trước, tách cuống khỏi nhu mô vào sâu gan để bộc lộ mặt trước Phẫu tích vào khe cuống Glisson PT trước sau để lộ mặt sau Sau luồn dây qua cuống trước, dễ dàng tách riêng biệt hai cuống Glisson PT trước sau Như ln ln phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson riêng biệt cửa gan Thắt cuống Glisson xác định ranh giới PT gan mặt phẳng cắt gan * Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson PT (HPT IV) Kéo dây chằng tròn lên bộc lộ cuống Glisson trái chạy khe bên trái, phẫu tích dọc bờ phải để bộc lộ thắt nhánh Glisson bên cho PT xác định ranh giới PT * Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson PT bên Kéo dây chằng trịn lên bộc lộ cuống Glisson trái chạy khe bên trái, phẫu tích dọc bờ trái để bộc lộ thắt nhánh Glisson bên cho HPT II, III xác định ranh giới PT bên Trong NC này, kỹ thuật KSCLCG theo Takasaki coi thành công luồn dây vào cuống Glisson chọn lọc vùng rốn gan mà không phá vào nhu mô gan, mở bao Glisson để kiểm soát thành phần riêng rẽ cuống gan 1.5.2 Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson theo kỹ thuật Machado Năm 1992, Launois Jamieson miêu tả tiếp cận cuống Glisson theo kỹ thuật Machad cách rạch mở nhu mơ sát rốn gan để phẫu tích kiểm soát cuống Glisson gan phải trái, nhiên kỹ thuật Launois có nhược điểm dễ bị chảy máu rạch nhu mô gan chỗ củ đuôi Machado cải tiến kỹ thuật Launois, tác giả mô tả mốc giải phẫu để KSCLCG KSCLCG bên phải: Tác giả mô tả điểm để xác định vị trí mở nhu mơ, điểm A sát chỗ hợp lưu cuống glisson phải trái, điểm B phía cuống Glisson PT sau, chỗ HPT 7, điểm khác biệt so với kỹ thuật Launois tức khơng vào củ có nguy chảy máu nhiều rạch vào nhu mơ, điểm C nằm phía bên phải giường túi mật, chỗ chia cuống Glisson PT sau Khi luồn dụng cụ từ điểm A đến điểm B kiểm soát cuống Glisson phải, từ điểm A đến điểm C kiểm soát cuống Glisson PT trước, từ điểm C đến điểm B kiểm soát cuống Glisson PT sau KSCLCG bên trái: Có điểm để xác định vị trí mở nhu mô gan KSCLCG bên gan trái, điểm A sát gốc dây chằng Arantius gần chỗ 10 củ đuôi, điểm B phía chỗ hợp lưu cuống Glisson phải trái, điểm C bên phải gốc dây tròn, điểm D bên trái gốc dây chằng tròn, điểm E nằm điểm A D Đi từ A đến B để KSCLCG gan trái, từ A đến D KSCLCG thùy gan trái, từ điểm E đến A KSCLCG HPT 2, từ điểm D đến E KSCLCG HPT 3, từ điểm C sang B KSCLCG HPT Kỹ thuật coi thành công luồn dây treo vào cuống Glisson cần kiểm sốt 1.5.3 Tình hình nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật KSCLCG mổ cắt gan điều trị UTBG 1.5.3.1 Thế giới NC Yamshita (2007) qua 201 trường hợp cho thấy: thời gian phẫu thuật trung bình 303 ± phút, lượng máu mổ trung bình 1253 ± 83 ml, có 32% BN truyền máu mổ Tác giả Chinburen (2015), NC kỹ thuật KSCLCG theo Takasaki cho 45 trường hợp cắt gan trung tâm cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình 269,1 ± 93,9 phút, lượng máu mổ trung bình 447,8 ± 377,6 ml Những NC kết cắt gan kỹ thuật KSCLCG theo Takasaki điều trị UTBG, cho thấy kết sớm sau mổ khả quan: giảm biến chứng, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong Bai Ji (2012), thống kê so sánh kỹ thuật KSCLCG theo Takasaki kẹp cuống gan toàn cắt gan lớn điều trị UTBG, tác giả nhận thấy nhóm mổ KSCLCG theo Takasaki có kết sớm tốt hơn: thời gian mổ nhanh hơn: 80 ± 25 phút so với 100 ± 35 phút, giảm lượng máu mổ: 145 ± 20 ml so với 298 ± 42 ml, lượng máu truyền tỷ lệ biến chứng Figueras cộng (2003), thống kê so sánh kết kỹ thuật kiểm sốt cuống Glisson (Takasaki) phẫu tích thành phần cuống (Lortat-Jacob), tác giả nhận thấy: thời gian phẫu thuật tương tự nhau, thời gian phẫu tích kiểm soát Glissoon ngắn (50 ± 17 phút) so với (70 ± 26 phút; p = 0,001) 1.5.3.2 Việt Nam Tơn Thất Tùng (1963) trình bày kỹ thuật cắt gan với kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson nhu mơ kết hợp với cặp cuống gan tồn tạm thời kiểu cách quãng NC Trần Công Duy Long kết KSCLCG theo Takasaki cắt gan điều trị UTBG cho thấy: thời gian mổ trung bình 163,72 ± 55,61 phút (90 - 360), lượng máu trung bình 200ml Khơng có tử 34 1.5.2 Selectively control Glisson stem according to Machado technique In 1992, Launois and Jamieson described the approach of Glisson's stem using Machad's technique by opening an umbilical cord close to the liver to dissect the right or left side of the liver, but Launois's technique has the disadvantage of being vulnerable bleeding when incision of hepatic parenchyma in the caudal root Machado improved the technique of Launois, the author describing anatomical landmarks for selective control of Glisson's stem Right-selective control of Glisson stem right: The author describes points to determine the position of the parenchymal opening, point A is right on the confluence of the right and left glisson stem, the bottom B point of the back Glisson PT stem, the HPT spot 7, this is different from Launois's technique, which means that he does not go into the caudal root because there is a risk of bleeding when incision into the parenchyma, the point C is on the right side of the gallbladder bed, just above the stalk Glisson posterior lobe When the tool is inserted from point A to point B will control the stem Stimulus Glisson, go from point A to point C will control pedigree Glisson stem before lobes, from point C to point B will control the segmental peduncle Glisson after Selective control of the left side of the red spot Glisson: There are five points to identify the location of open parenchyma of the liver The selective control of the left side of the liver on the left side of the liver of the right and left of Glisson's stem, point C to the right of the round cord, point D to the left of the round ligament, point E between points A and D Go from A to B to selectively control the stem Left liver Glisson, from A to D will selectively control pediatric lobe Glisson, from point E to A will selectively select lower end lobes Glisson 2, from points D to E will selectively select lower peduncle Glisson stem lobes 3, from point C to B will selectively control peduncle of Glisson lower segment This technique is considered successful when the thread is suspended from the stalk of Glisson to be controlled 1.5.3 Situation of research on application of selective control technique of Glis stem in HCC surgery to treat HCC 1.5.3.1 World Yamshita's study (2007) through 201 cases showed that the surgery time averaged 303 ± minutes, the average blood loss during surgery was 1253 ± 83 ml, 32% of patients had blood transfusion during surgery By Chinburen (2015), the research on selective control technique of Glis stalks according to Takasaki for 45 cases of central liver resection Average of 447.8 ± 377.6 ml Studies of hepatic resection using Glis stem selection technology according to Takasaki for treatment of UTBG also show very positive early postoperative 35 results: reduction of complications, length of hospital stay, as well as death rate casualties Bai Ji (2012), comparing statistics between the selective control technique of Glis stem according to Takasaki and the whole liver stem clamp in large liver resection in HCC treatment, the author found that the group of selectively controlled Glis stem according to Takasaki had Better early results: faster surgical time: 80 ± 25 minutes compared to 100 ± 35 minutes, reduced blood loss during surgery: 145 ± 20 ml compared to 298 ± 42 ml, blood transfusion and complication rate Figueras et al (2003), the statistics compared the results of the stem control technique Glisson (Takasaki) and the anatomic component analysis (LortatJacob), the authors found: the same surgery time In comparison, Glissoon control surgery time was shorter (50 ± 17 minutes) than (70 ± 26 minutes; p = 0.001) 1.5.3.2 Vietnam Ton That Tung (1963) presented a liver resection technique with Glisson stem control technique in parenchyma combined with a complete intermittent temporary pair of liver stem The study of Tran Cong Duy Long on the results of selective control of Glis stalks according to Takasaki in hepatectomy for UTBG treatment showed that the average operating time was 163.72 ± 55.61 minutes (90 - 360), the blood loss was median 200ml bottle No death after surgery The recurrence rates after and years are 18.6% and 44.5%, respectively The overall survival rates after year and 02 years were 93.2% and 57.7% Vu Van Quang (2018) studied 106 patients with TB, selective liver resection of Glistheo Takasaki: the average survival time was 33 ± 0.8 months, the survival rate after 1, and years respectively 96.9%, 86.2% and 80.5%, the average surgical time was 118.4 ± 38.84 minutes, the average blood loss in surgery was 238.96 ± 206.71 ml Chapter 2: SUBJECTS AND METHODS OF THE STUDY 2.1 Research subjects Including HCC patients undergoing hepatic bypass surgery with selective Glisson stem at Viet Duc Hospital from January 2016 to March 2018 that meet the study's selection criteria 2.1.1 Standard selection Patients are diagnosed with HCC before surgery according to AASLD's diagnostic criteria or based on the anatomical findings of tumors during a presurgical biopsy Liver function: Child Pugh A Patient status ranges from to according to the World Health Organization's health status table 36 Level of risk during anesthesia: ASA I, II Glisson's selective surgical excision of the liver Patients were explained and agreed to participate in the study 2.1.2 Exclusion criteria Subjects not meet one of the above criteria 2.2 Research Methods 2.2.1 Research design The study described a prospective, non-controlled follow-up study 2.2.2 Study sample size The sample was selected according to a convenient sampling method 2.2.3 Steps to conduct research HCC patients admitted to hospital are diagnosed and appointed according to the research plan 2.2.4 Surgical process 2.2.4.1 Indications and contraindications to liver cutting * Indications - Solitary liver tumor or multiple tumors but localized in the half of the liver (left or right half of the liver) or lobes (anterior, posterior, medial, lateral), or localized within the lower lobes 4,5,8 - Tumors have not invaded large blood vessels: the vena cava, the confluence of the hepatic vein and the portal vein body - No metastasis far - Liver function Child-A In addition, for a large liver cut, it is necessary to add: - Enough liver volume, remaining healthy liver ratio/body weight ≥ 1% - PST index ≤ * Contraindications There are metastases outside the liver U in two lobes or more The tumor invades the portal vein body Thrombosis of the portal vein, or vena cava vein U in the navel of the liver 2.2.4.2 General process * Anesthesia * Posture of patient and surgeon * Surgical steps (6 steps): Step 1: Open the abdomen Step 2: Check the abdomen Step 3: Cell liver Step 4: Control Glisson's stem during liver resection Step 5: Cut hepatic parenchyma and treat Glisson's stem and liver veins Step 6: Wash the abdomen, drain at the section, close the abdomen 2.2.4.3 A separate procedure for liver cancer treatment * Cut right liver * Cut left liver * Cut liver center * Cut left lobe 37 * Post segmental lobe resection * Anterior segmental lobeectomy * Lower segmental hepatectomy 2.2.5 Data collection and processing All information on clinical symptoms, surgical procedures, postoperative follow-up, etc is collected according to a common, consistent research sample The data is entered into computers and processed by SPSS 20.0 software, using statistical algorithms to calculate the average values, percentage, using statistical tests to verify, compared to compare and find correlations (t-test, Chi-square) Extra time and recurrence time were estimated by Kaplan-Meier method The result is considered to be statistically significant with p cm accounting for 58.8% The authors agree that liver surgery is a treatment that produces positive results even for tumors larger than cm 4.2.4 Cut the gallbladder, place the drainage in the neck of the gallbladder Technically, cholecystectomy is required for hepatic P, hepatic T or central resection, PT first cut In our study 91.2% of patients had cholecystectomy, of which 50% cholecystectomy patients had a thoracic drainage to control bile duct leakage after hepatic parenchyma, 41.2% of cholecystectomy did not place a gallbladder drainage 4.2.5 Glisson selective control 43 Glisson selective control has ways including controlling each component of the Glisson stem including liver artery, portal vein, bile ducts, then having to break the Glisson capsule surrounding components in the navel region of the liver, also known as control Glisson stem in the bag and general control of all components in the shell Glisson and not break the shell Glisson, also known as stem control Glisson outer shell In this study, we only used the technique of controlling the outer stem of Glisson We controlled extra-hepatic glisson stems in this study as anterior segmental lobes, posterior segmental lobes and left hepatic peduncle and we mainly used the control method of Laisson and Takasaki Glisson stem by Laisson and Takasaki by opening the capsule adjacent to the hepatic umbilical array, separating the hepatic parenchyma from the hepatic umbilical array to perform stem surgery of Glisson liver P or T (Laenec striated layer) in some difficult cases due to the stickiness of the liver, we use Machado's technique by how to open the parenchyma close to the umbilical cord, especially Glisson hep P, the parenchymal opening behind the peduncle P is located between the lower segment of lobes and the caudal root We found that TACE infiltration around the peduncle of the liver and the anterior portal vein of the Takasakitype surgery were difficult because the layer separating the hepatic parenchyma from Glisson's stem was unclear, easily bleeding due to parenchymal injury liver The study results showed that the control rate of Glisson peduncle was 100%, in which 86.8% of the patients were treated with Takasaki-type Glisson pedicle, 13.2% of the control was Machado-type Glisson 80.9% control the peduncle at the lobed level, 19.1% control the right-left peduncle Stroke in the surgery process of Glisson stem met patients with right vein tearing on the back of the liver stem, we have sutured with Prolen 5/0, then still control Glisson stem successfully 4.2.6 Glisson stem cutter Depending on the situation and developments in the surgery, as well as the surgeon's habits, it is possible to perform Glisson stem cutting before parenchymal excision, or after parenchymal excision, in case of suspicion of dominant pediatric manifestation in an unknown parenchymal anemia,/ or in some cases, one lobed or multiple lobes in different liver lobes, then only a brief pair of Glisson stems followed by anatomic liver resection and pair of Glisson stalks in the liver parenchyma by the Ton That Tung method In the study, 55.9% of patients had Glisson stem cut before hepatic parenchyma, in which PTS liver surgery, left liver cut, left liver lobe cut were first glisson stem, liver lobed sub-lobed all diseases first, the liver parenchyma is removed then Glisson's stem is cut With right liver cut Glisson peduncle rate is 23.1%, first hepatic parenchyma cut 76.9% 4.2.7 Pair Glisson whole 44 In this study, we used the Pringle test in 48.5% of cases of large liver resection, cirrhosis, bleeding in the liver parenchyma, in which the pair from to times, each time 15 minutes, rest for 10 minutes between clamps, of which the most common is the pair of Glisson whole times accounted for 25% of total patients with liver surgery 4.2.8 Cut the liver parenchyma We use two major liver parenchymal cutting devices: Harmonic ultrasound and CUSA In which 48.5% of liver cutting using Harmonic ultrasound knife, 51.5% using CUSA knife, in addition, in surgery, we used in combination with Kelly to disrupt parenchyma The results in our study did not have any complications during liver parenchectomy In the study of Ninh Viet Khai (2018), there were 2.8% of patients with complications during hepatic parenchyma including: 1.4% of median hepatic artery stenosis and 1.4% of inferior main artery 4.2.9 Check hemostasis, bile leakage In this study, large blood vessels and biliary ducts were tied with Lin thread, portal hypertension and hepatic artery sutures sewn with Prolene thread, small blood vessels clamped by clips and bitten by a bipolar knife combined with country Perform hemostasis with small X-tip stitches with indolvent Prolene (4.0,5.0) all bleeding points, or burning with water dipole knife Bile leak testing is an important step in liver bypass surgery, drainage through the gallbladder duct and physiological saline pump to check for bile leakage (50%) In the remaining cases to check for bile leakage by applying small white gauze to the section, the yellow honey-absorbent point will be sewn Many authors such as Figueras, Malassagne, Tanaka S has placed sonde through the gallbladder tube and injected the physiological saline phase to check for bile leakage 4.3 Surgical results 4.3.1 Results in surgery 4.3.1.1 Operation time The average operation time is 179.8 ± 56.8 minutes, the shortest is 85 minutes, the longest is 320 minutes, in which the average major liver cutting time is 180 ± 54.9, the average small liver cutting time is 179, ± 59,2, so in our study, the time of liver resection between the two large and small liver cutting groups did not have much difference, due to the time of Glisson's stem surgery and liver parenchyma cut of The group is almost equal 4.3.1.2 Glisson's stem incision time The time of surgery for selective hepatectomy Glisson averages 14.8 ± 9.3 minutes, of which the longest is the central liver cut 25.0 ± 10.8 minutes, the shortest is left liver lobe cut 7.5 ± 3.5 The time of Glisson stem control surgery depends on the experience of each PTV, patient's condition, in this study, 45 13.2% of patients applied Machado technique to control selective Glisson stem outside the liver 4.3.1.3 Blood loss and transfusion The average blood loss during surgery was 236.0 ± 109.2 ml, 7.3% of patients had to undergo blood transfusion during surgery These results are equivalent to the results of some authors in the world such as Wu or Belghiti Our results are much better than the statistics of Le Loc (2010), in his report the author said the rate of blood transfusion in liver resection up to 65.06%, the average amount of blood transfusion is units, the remarkable point is that all liver transplants in this study were conducted by Ton That Tung method 4.3.2 The results are close 4.3.2.1 Complications after surgery Researchers in Vietnam found the rate of complications after liver cancer surgery from 20-60% depending on the author The study of Van Tan after major liver resection due to cancer found the rate of complications and complications after surgery was 12% and death was 4% The most ominous complication is postoperative liver failure Liver failure is the most important postoperative complication of liver surgery The overall complication rate of the study was 33.8% and the liver failure rate was 7.4% The study of Le Loc 1245 patients with hepatic ablation due to HCC found that the rate of liver failure was 1.29% There are many factors that affect liver failure after surgery, including preoperative factors (focusing on assessing liver function) and factors in surgery (techniques for liver resection and liver parenchymal injury) Cholesterol leakage is also a serious complication of liver surgery, the rate of this complication is about 4-8 In our study, patients had biliary fistula after surgery accounting for 5.9%, all of them were treated with percutaneous drainage, no patients had to use surgical treatments PE is a common complication after liver resection In our study, the rate of pleural effusion detected on ultrasound was 57 patients, accounting for 83.8%, but of which only patients with excessive pleural effusion and clinical symptom manifestations were required treated with ultrasound aspiration aspiration Postoperative residual abscess: In the study, patients had residual abscess complications, accounting for 11.8% Bleeding after surgery: In our study, there were patients with postoperative bleeding accounting for 2.9%, of which patient had right liver surgery, patient had PTS 4.3.2.2 Pathology results The differentiation of the tumor: In this study, the tumor with poor differentiation accounted for only 10.3%, mainly the tumor had a moderate 46 difference of 50% and a high differentiation of 39.7% When comparing survival time after surgery and time of recurrence after surgery, there was no statistically significant difference between different groups of tumors Human satellite around the main tumor: this is an important factor associated with postoperative recurrence The percentage of patients with satellite around the tumor in our case anatomy was 41.2% 4.3.2.3 Time in hospital The average hospitalization time after surgery in this study was 9.9 ± 3.0 days, the shortest was days, the longest was 20 days 4.3.3 Results far 4.3.3.1 Extra time after surgery and related factors The average survival time after surgery is 30.6 ± 1.5 months, with the survival rate of 45 months after surgery is ~ 50%, after months is 96.6%, after months is 93.1%, 86% after year and 71.2% after years The results in this study are also much higher than those published in Vietnam before In the world, the study of Capussotti and colleagues when liver transplantation on HCC based on cirrhosis showed that the average survival time was 30.5 months, the survival rate after and years was 51.3% and 34.1 % Faber's study when HCC was cut for HCC without cirrhosis showed that the average survival time was 25 months, the survival rate after 1, and years was 75.4%, 54.7% and 38.9% Jaeck's research summarized over 1,467 cases of UTBG across Europe from 1990 to 2002, showing that the 3-year and 5-year survival rates were 39% and 26% Thus, the effect of liver resection for treatment of TB in prolonging the life of patients in our study is quite similar to the results of the countries in the region In this study, we found a correlation between survival time and tumor differentiation factors, TNM stage along with the number and size of tumors, preoperative AFP concentration, and satellite around the mass u, artery node before surgery 4.3.3.2 Recurrence and related factors The average time of tumor recurrence calculated by Kaplan - Meier method was 25.4 ± 1.9 months The rate of relapse after months was 8.6%, after months was 11.3%, after year was 34.7% and after years was 41.9% Most of the authors in the world have a relapse rate after years from 70-80% In Vietnam, the number of patients who have been monitored for relapse rate is still small, according to Van Tan (2008), the recurrence rate after years after surgery of HCC may reach 78% Researcher of Le Van Thanh (2013), found that the recurrence rate at 45 months after surgery was 60% We found a correlation between recurrence time and tumor size and size, stage of TNM and tumor differentiation, average AFP concentration before surgery, and hepatic artery node before surgery 47 CONCLUDE Through a study of 68 HCC patients, undergoing liver surgery using Glisson's selective control technique at Viet Duc Hospital from March 2016 to March 2018, we draw some conclusions: Technique for selective control of Glisson's stem in hepatectomy to treat HCC The rate of successful quality inspection is 100%, of which 86.8% is based on Takasaki technique, 13.2% is based on Machado technique Stem control Glisson lobed level accounted for 80.9% The average control time of Glisson's stem was 14.8 ± 9.3 minutes Gallbladder excision during stem surgery accounted for 91.2%, of which 50% of patients were drained through the gallbladder neck Glisson's peduncle with all interrupt intervals accounted for 48.5% Glisson stem pair first, posterior parenchyma cutting accounts for 55.9% Liver resection results of hepatocellular carcinoma by selective nonhepatic Glisson stem control technique 2.1 Results in surgery Large liver cutting accounts for 45.6%, of which the liver is 23.5% Average surgery time: 179.8 ± 56.8 minutes Average blood loss: 236.0 ± 109.2 ml Blood transfusion rate accounts for 7.4% Catastrophic complications accounted for 16.1%, of which, TIB stenosis was 2.9%, biliary tract injury was 7.4% 2.2 Early results after surgery The death rate after surgery 1.5% The rate of complications after surgery 33.8%, including 7.4% of postoperative liver failure The average hospitalization time was 9.9 ± 3.0 days Out of hospital results: Good 89.1%, 1.5% death 2.3 Results far after surgery The extra survival time after surgery was 30.6 ± 1.5 months, the 1-year survival rate was 86%, after years 71.1% Factors that affect the survival time are: Number of tumors, the number of satellites around the tumor and the stage of disease in the veins The average recurrence time after surgery was 25.4 ± 1.9 months, the recurrence rate after year was 34.7% and after years was 41.9% Factors that affect the time of tumor recurrence are: the number of tumors and the number of satellite satellites around the tumor REQUEST 48 A gallbladder drainage should be placed to assess biliary tract injury during surgery and to monitor postoperative liver failure in large cases of liver resection Further research on the distal outcome of Glisson selective liver excision, especially Takasaki's technique ... 55,9% BN cắt cuống Glisson trước cắt nhu mô gan, 20 phẫu thuật cắt gan PTS, cắt gan trái, cắt th? ?y gan trái cắt cuống Glisson trước, cắt gan HPT tất BN cắt nhu mô gan trước sau cặp cắt cuống Glisson. .. 48,5% Cặp cắt cuống Glisson trước, cắt nhu mô sau chiếm tỷ lệ 55,9% 24 Kết cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan kỹ thuật kiểm sốt cuống Glisson chọn lọc ngồi gan 2.1 Kết mổ Cắt gan lớn... bao Trong NC sử dụng kỹ thuật kiểm sốt cuống Glisson ngồi bao Chúng tơi kiểm sốt cuống Glisson gan NC cuống PT trước, PT sau cuống gan trái chúng tơi chủ y? ??u sử dụng kỹ thuật kiểm sốt cuống Glisson