Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật thông qua: Tỷ lệ thành công của kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau.Tỉ lệ truyền máu và lượng máu truyền trong mổ. Số ngày nằm viện trung bình. Tỷ lệ tai biến,biến chứng của phẫu thuật và tử vong sau mổ;...
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐỨC THUẬN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU TÍCH CUỐNG GLISSON THEO KỸ THUẬT TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019 Cơng trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỒNG BẮC PGS.TS ĐỖ ĐÌNH CƠNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh vào hồi …… ……, ngày …… tháng …… năm ……… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Việt Nam nằm vùng dịch tễ có mật độ cao nhiễm virus viêm gan B C Do đó, bệnh ung thư tế bào gan (UTTBG) phổ biến Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008, UTTBG loại bệnh ác tính có tần suất mắc cao nguyên nhân hàng đầu gây tử vong loại ung thư Việt Nam Về mặt điều trị,cắt gan phương pháp điều trị triệt để áp dụng phổ biến UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ cao Trong thời gian gần đây, có số đổi vấn đề chọn lựa bệnh nhân (BN), cải tiến kỹ thuật mổ giúp hạn chế tai tình trạng tái phát, mang lại tiên lượng sống tối ưu cho bệnh nhân UTTBG Phẫu tích cuống Glisson ngã sau mô tả Takasaki 1986 nhật Với nhiều ưu điểm so với kỹ thuật mổ khác, phẫu tích cuống Glisson kiểu Takasaki (Phẫu tích cuống Glisson ngã sau) áp dụng rộng rãi cắt gan Tuy nhiên, hiệu kiểm soát chọn lọc cuống gan cắt gan theo giải phẫu kết sống sau cắt gan nhiều bàn cãi chưa thống Các nghiên cứu Việt Nam trước đa phần kỹ thuật cắt gan theo Lortat Jacob Tơn Thất Tùng Chính chúng tơi thực nghiên cứu "Ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau cắt gan điều trị ung thư tế bào gan" nhằm đánh giá vai trò kỹ thuật cắt gan với mục tiêu cụ thể sau: Đánh giá kết sớm phẫu thuật thông qua: - Tỷ lệ thành công kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau - Tỉ lệ truyền máu lượng máu truyền mổ - Số ngày nằm viện trung bình - Tỷ lệ tai biến,biến chứng phẫu thuật tử vong sau mổ 2 Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật thông qua: - Xác định thời gian sống khơng bệnh thời gian sống tồn thời gian nghiên cứu - Phân tích yếu tố nguy tái phát, sống sau mổ Tính cấp thiết đề tài UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ cao Đa số nghiên cứu cho thấy xâm nhập mạch máu di gan theo tĩnh mạch cửa yếu tố liên quan tái phát Hiện nay, kiểm soát cuống gan chọn lọc cắt gan theo giải phẫu nhằm lấy bỏ triệt để di phân thùy gan xem kỹ thuật tiêu chuẩn cắt gan điều trị ung thư tế bào gan Có nhiều kỹ thuật kiểm sốt máu vào gan cắt gan theo giải phẫu phẫu tích bao Glisson để thắt riêng động mạch gan tĩnh mạch cửa nửa bên gan (kỹ thuật Lortat Jacob), kẹp nửa bên cuống gan mà không cần mở bao Glisson, mở nhu mơ gan từ ngã trước để tìm thắt cuống Glisson (kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng hay gọi phẫu tích cuống Glisson ngã trước), phẫu tích cuống Glisson ngã sau (kỹ thuật Takasaki) Phẫu tích cuống Glisson ngã sau có nhiều ưu điểm so với kỹ thuật mổ khác như: dễ áp dụng, giúp kiểm soát máu vào gan chọn lọc, giúp phẫu thuật thực cắt gan theo giải phẫu cách xác… Các nghiên cứu Việt Nam trước đa phần kỹ thuật cắt gan theo Lortat Jacob Tôn Thất Tùng Hiệu kiểm soát chọn lọc cuống gan cắt gan theo giải phẫu kết sống sau cắt gan nhiều bàn cãi chưa thống Chính việc nghiên cứu ứng dụng phẫu tích cuống Glisson kiểu Takasaki cắt gan điều trị UTTBG vấn đề cần thiết mang tính thời 3 Những đóng góp luận án Đây đề tài nghiên cứu đánh giá vai trò phẫu thuật cắt gan với phẫu tích cuống Glisson ngã sau điều trị ung thư tế bào gan với mẫu nghiên cứu nhất, đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân chẩn đoán ung thư tế bào gan, đánh giá giai đoạn bệnh theo bảng phân loại quốc tế (BCLC), phẫu thuật kỹ thuật kiểm soát máu vào gan chọn lọc kiểu Takasaki hồn tồn, có theo dõi bệnh nhân lâu dài sau mổ đánh giá tình trạng tái phát, thời gian sống thêm khơng bệnh tồn sau phẫu thuật 1, năm Kết ban đầu nghiên cứu cho thấy với tiêu chuẩn chọn bệnh phù hợp, phẫu thuật viên gan mật dần hoàn thiện kỹ thuật, việc kiểm sốt cuống gan thực cách đơn giản nhanh chóng an toàn Với ưu điểm kỹ thuật, việc cắt gan theo giải phẫu chức gan cho phép giúp hạn chế tái phát UTTBG giai đoạn sớm (BCLC A) Sau đánh giá, giám định xác hiệu cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau, việc phổ biến ứng dụng rộng rãi kỹ thuật mổ xem phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị UTTBG nhằm mang lại hiệu điều trị tốt cho người bệnh Bố cục luận án Luận án gồm 129 trang: phần mở đầu trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết nghiên cứu 32 trang, bàn luận 31 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có 60 bảng, 10 biểu đồ, sơ đồ, 42 hình 102 tài liệu tham khảo (8 tài liệu tham khảo tiếng Việt 94 tài liệu tham khảo tiếng Anh) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2 Chẩn đoán ung thƣ tế bào gan Hiện giới có nhiều phác đồ hướng dẫn chẩn đoán bệnh UTTBG Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) đưa phác đồ chẩn đoán UTTBG năm 2005, sau điều chỉnh đưa phiên năm 2010 Đây phác đồ tương đối đơn giản ứng dụng Việt Nam thời điểm nghiên cứu U gan gganG < cm AN CCLĐT động học đa lớp cắt thì/ CHT động học có chất tương phản Siêu âm lại sau tháng U phát triển/ thay đổi thuộc tính > cm Ổn định Bắt thuốc động mạch VÀ thải thuốc tĩnh mạch hay muộn Khảo sát tùy thuộc kích thước Có HC C Phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác (Cắt lớp điện tốn CHT) Bắt thuốc động mạch VÀ thải thuốc tĩnh mạch hay muộn Có Khơng Sinh thiết Khơn g Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ năm 2010 "Nguồn: Bruix, 2011" 1.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ tế bào gan Không giống loại ung thư khác, hầu hết UTTBG xuất gan viêm mạn tính xơ hóa, nên chẩn đốn giai đoạn cần vào nhiều yếu tố: tình trạng khối u, chức gan thể trạng BN Thế giới có nhiều bảng phân loại giai đoạn UTTBG Tuy nhiên nay, bảng phân loại Trung tâm ung thư gan Tây Ban Nha (BCLC) có nhiều ưu điểm sử dụng phổ biến Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn BCLC Giai đoạn PS Đặc điểm u Chức gan BCLC Áp lực TMC bình thường A1 Đơn độc ≤ 5cm Bilirubin máu bình thường Tăng áp lực TMC A2 Đơn độc ≤ 5cm Bilirubin máu bình A: thường Sớm Áp lực TMC bình A3 Đơn độc ≤ 5cm thường Tăng bilirubin máu Số u ≤ u < A4 Child-Pugh A-B 3cm Số u > hay u ≥ B: Trung gian Child-Pugh A-B 3cm Xâm lấn mạch máu C: Tiến triển 1-2 di Child-Pugh A-B gan U số lượng D: Cuối 3-4 Child-Pugh C kích thước “Nguồn: Llovet” 1.4 Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG Phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị triệt để UTTBG, định cho trường hợp khối u cắt bỏ được, chức gan không Tiêu chuẩn chọn bệnh cho phương pháp điều trị thay đổi tùy vào trung tâm Ngay phác đồ hướng điều trị UTTBG nước châu Âu-Mỹ châu Á có nhiều điểm khác Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTTBG phát trễ, bệnh GĐ muộn, phương pháp điều trị ghép gan chưa phổ biến nên phác đồ hướng dẫn điều trị Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương có phần phù hợp UNG THƢ TẾ BÀO GAN Khối u khu trú gan TMC nhánh nguyên vẹn Di gan Thuyên tắc TMC nhánh Có thể cắt gan Child A / B Sorafenib hay Liệu pháp tồn thân Có Khơng Cắt gan/ RFA (u cm >3u Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC Child C Child A / B Ghép gan TACE Child C Điều trị nâng đỡ Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn điều trị UTTBG APASL năm 2010 "Nguồn: Omata, (2010)" 1.5 Điều trị ung thƣ tế bào gan phẫu thuật 1.5.1 Chỉ định điều trị chọn lựa bệnh nhân Chỉ định hay tiêu chuẩn chọn BN cho điều trị cắt gan giới thay đổi Ngay phác đồ hướng điều trị UTTBG nước châu Âu - Mỹ châu Á có phần khác Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTTBG phát trễ, bệnh GĐ muộn, phương pháp điều trị ghép gan chưa phổ biến nên phác đồ hướng dẫn điều trị hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương có phần phù hợp 1.5.2 Kỹ thuật cắt gan Nguyên tắc chung Đảm bảo an toàn mặt ung thư bảo tồn chức gan sau mổ Phẫu thuật cắt bỏ phần gan mang khối ung thư với mặt cắt gan an toàn mặt ung thư học: khoảng cách ngắn từ khối u đến mặt cắt phải cm Đối với cắt gan theo giải phẫu, phẫu thuật bao gồm lấy bỏ tận gốc nhánh mạch máu cung cấp cho phần gan để hạn chế tái phát Cắt gan kiểu Takasaki Takasaki mô tả giải phẫu ứng dụng dựa cấu trúc cuống Glisson rốn gan Theo Takasaki gan chia thành phân thùy thùy Phẫu tích rốn gan ln ln bộc lộ ba cuống Glisson tương ứng với gan trái, phân thùy trước phân thùy sau Thắt cuống Glisson giúp nhận biết ranh giới rõ ràng phân thùy gan thay đổi màu sắc bề mặt gan thiếu máu nhu mơ Như cuống Glisson kiểm sốt trước cắt nhu mơ theo ngã sau kỹ thuật có tên gọi kỹ thuật kiểm sốt cuống Glisson ngồi bao ngã sau cắt gan theo giải phẫu Kết cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan Sự tiến gây mê, kỹ thuật mổ hồi sức giúp giảm tỉ lệ biến chứng tử vong sau mổ Một nghiên cứu lớn đa trung tâm tiến hành vào năm 1970 Foster Berman cho thấy tỉ lệ tử vong sau cắt gan lớn 21% 58% BN xơ gan Hiện tỉ lệ tử vong khoảng 5% chí khơng tử vong số trung tâm lớn giới Tỉ lệ biến chứng thay đổi từ 25-50% Nhiều nghiên cứu giới cho thấy kết sống năm sau mổ UTTBG vào khoảng 60 đến 80% Tiên lượng bệnh nhân sau điều trị tùy thuộc vào tình trạng khối u GĐ bệnh Với trường hợp khối u nhỏ cm, thời gian sống năm đạt khoảng 70% 1.6 Kết cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan Nghiên cứu Đoàn Hữu Nam tổng số 4062 bệnh nhân UTTBG năm tỉ lệ mổ 8,4% Nguyễn Đại Bình tỉ lệ mổ 12,5% (16/128) Các biến chứng thƣờng gặp tỉ lệ tử vong Chảy máu phẫu thuật phải truyền máu tai biến thường gặp Theo Văn Tần 24,5%, Đoàn Hữu Nam 27,2% Kết nghiên cứu Văn Tần cho thấy nhiễm trùng vết mổ (8,6%), báng bụng (5,3%) suy gan (4,6%) biến chứng thường gặp sau cắt gan Nghiên cứu Triệu Triều Dương (2015) biến chứng thường gặp bao gồm: tràn dịch màng phổi 13,1 %, áp xe hồnh 2%, rò mật 2%, chảy máu sau mổ 1,16% suy gan 0,29% Bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại theo tác giả Văn Tần, chiếm tỉ lệ 2,6% chảy máu rò dịch báng sau phẫu thuật Tử vong theo Tơn Thất Tùng trước năm 1970 15%, sau năm 1970 3,4% 11 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế, cỡ mẩu khái niệm nghiên cứu 2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng, khơng nhóm chứng 2.2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Dự kiến tỷ lệ thực thành công phẫu thuật 90% Ước lượng sai số tuyệt đối 5% Dựa vào cơng thức ước tính cỡ mẫu: Dự kiến cỡ mẫu tối thiểu 166 trường hợp 2.2.3 Kỹ thuật thực cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuậ Takasaki Các phẫu thuật - Mở bụng bộc lộ phẫu trường - Thám sát ổ bụng - Kiểm soát máu vào gan phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki Cắt túi mật, mở mạc nối nhỏ bộc lộ toàn cuống gan Phẫu tích tách vào chỗ chia đơi cuống Glisson bên trái phải, khâu cột toàn nhánh nhỏ đổ trực tiếp vào nhu mô gan quanh cuống Glisson để tránh rò mật chảy máu Phẫu tích vào mặt sau cuống gan vị trí cuống Glisson củ đuôi cuống Glisson phân thùy sau Sử dụng kẹp cong dài để luồn từ chỗ phẫu tích mặt trước qua chỗ phẫu tích mặt sau, sử dụng dây lụa để kiểm soát cuống Glisson bên phải trái Thắt tạm để kiểm tra ranh giới giải phẫu gan phải trái Tiếp tục phẫu tích vào chỗ chia cuống Glisson phân thùy trước phân thùy sau, luồn kẹp cong từ khe qua khe mặt trước cuống gan phẫu tích cuống Glisson trái-phải, luồn dây lụa để kiểm 12 soát cuống Glisson phân thùy trước Tương tự cho việc kiểm soát cuống Glisson phân thùy sau Lúc rốn gan cuống Glisson gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau phẫu tích, sẵn sàng để kiểm sốt chọn lọc máu vào gan Thắt chọn lọc cuống Glisson giúp xác định ranh giới giải phẫu phân thùy gan, vị trí u thuộc vùng gan nào, diện cắt kiểu cắt gan - Di động gan - Kiểm soát máu khỏi gan - Cắt nhu mơ - Kiểm tra cầm máu, rò mật diện cắt đóng bụng 2.2.5 Nội dung theo dõi sau mổ Giai đoạn bệnh UTTBG sau mổ đánh giá dựa vào bảng phân loại BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) Bệnh nhân hẹn tái khám định kỳ sau mổ tháng Trong trường hợp nghi ngờ có tái phát chưa thể xác định xác vị trí (chẳng hạn: nồng độ AFP máu bắt đầu tăng dần hay siêu âm phát sang thương kích thước nhỏ 1cm), bệnh nhân hẹn tái khám tháng Khi tái khám BN thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm tầm soát tái phát theo dõi tình trạng bệnh theo bệnh án chung Tình trạng viêm gan siêu vi B, C tiếp tục tư vấn điều trị bác sĩ chuyên khoa Các BN phát tổn thương gan siêu âm trình tái khám tiến hành bước xác định chẩn đoán UTTBG (tái phát) theo phác đồ Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2010 Phương pháp điều trị UTTBG tái phát thực theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL) năm 2010 Bệnh nhân 13 UTTBG tái phát sau điều trị tiếp tục tái khám theo dõi định kỳ theo qui trình trước Thời gian sống thêm khơng bệnh (chưa tái phát): tính từ lúc phẫu thuật đến phát tái phát tái khám hay đến ngày tái khám cuối chưa phát tái phát Thời gian tính theo đơn vị tháng Thời gian sống thêm tồn bộ: tính từ lúc phẫu thuật đến BN hay đến ngày tái khám cuối (bao gồm BN có hay khơng tái phát) Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01 - 2011 đến tháng – 2016 chọn 250 bệnh nhân tiêu chuẩn chọn bệnh Chúng tơi thực thành cơng việc kiểm sốt cuống Glisson ngã sau mà không gặp tai biến mổ trường hợp chuyển sang thực kỹ thuật thắt tồn cuống gan (Pringle) xảy tai biến mổ Như vậy, nghiên cứu lại 246 bệnh nhân cắt gan kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngã sau Những bệnh nhân theo dõi đến ngày 01-8-2016 3.1 Đặc điểm dân số mẫu Tuổi BN trung bình trung bình 54,7 ± 11,4, Nhóm tuổi thường gặp 41 - 60 tuổi, chiếm 56,4% Nam giới chiếm đa số, với tỷ lệ nam/nữ 5/1 Hầu hết bệnh nhân có nhiễm viêm gan siêu vi: B (67,1) Tất bệnh nhân có chức gan Child-Pugh A Giai đoạn ung thư tế bào gan theo BCLC: giai đoạn sớm A (47,6%), giai đoạn trung gian B (52,4%) Trung vị kích thước khối u cm (nhỏ 1,5 cm, lớn 25 cm) Giá trị trung vị nồng độ AFP 100ng/ml 14 3.3 Kết phẫu thuật Trong hầu hết trường hợp (98,4%) chúng tơi thực thành cơng việc kiểm sốt cuống Glisson ngã sau mà không gặp tai biến mổ trường hợp (1,6%) chuyển sang thực kỹ thuật thắt tồn cuống gan (Pringle) xảy tai biến mổ Thời gian phẫu tich cuống gan phải-trái trung vị 120 giây ± 64 (nhanh 30 giây, chậm 300 giây) Thời gian phẫu tich cuống gan trước-sau trung vị 120 giây ± 97 (nhanh 60 giây, chậm 450 giây) Thời gian cắt nhu mô trung vị 30 phút ± (15-40), thời gian mổ trung vị 177,5 phút ± 55,7 (90-480) Lượng máu trung vị 200 ml ± 211,9 (10-2000) Tỉ lệ đạt diện cắt tốt ≥ 1cm 75,9%, 13,8% diện cắt sát u phải bảo tồn nhánh mạch máu gan, 1,2% bị thủng u mổ 56,4% trưởng hợp kết mô bệnh học thuộc loại biệt hóa vừa Có trường hợp nghiên cứu diện cắt sát u kết mô bệnh học cho thấy tế bào ác tính diện cắt 3.3.6 Loại cắt gan Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, tỉ lệ cắt gan lớn 30,8%, tỉ lệ cắt gan nhỏ 69,2% Có trường hợp cắt gan hạ phân thùy chiếm tỉ lệ 1,2% Bảng 3.21 Các loại cắt gan nghiên cứu Mức độ cắt gan Cắt gan nhỏ Loại cắt gan HPT HPT HPT HPT HPT HPT HPT Số ca (%) 13 18 10 1,2 5,6 7,6 4,4 2,8 3,6 Số ca cắt gan theo giải phẫu 1 15 Mức độ cắt gan Cắt gan nhỏ Cắt gan lớn Loại cắt gan Số ca (%) Phân thùy sau Phân thùy trước Phân thùy trái bên HPT HPT 5,6 HPT 6,8 HPT 7,8 HPT 4,8 Gan trái Cắt gan trung tâm HPT 2,7,8 HPT HPT 5,6,7 HPT 4,5,6 HPT 6,7,8 HPT Gan phải (hanging) Tổng cộng 42 40 17 30 18 2 20 246 16,8 16 1,6 6,8 0,4 1,6 0,8 12 7,2 0,8 1,2 0,8 0,8 8,0 100 Số ca cắt gan theo giải phẫu 30 27 0 30 18 1 20 147 3.4 Phân tích liên quan kỹ thuật mổ nhóm 3.4.1 Liên quan khối u nằm gần rốn gan thời gian phẫu tích cuống gan Bảng 3.30 U gần rốn gan thời gian phẫu tích cuống gan phải-trái Gần rốn gan Số ca Thời gian phẫu tích rốn gan Độ lệch phải trái trung bình (giây) chuẩn Khơng 209 118,5 63,1 Có 37 123,7 66,4 Kết cho thấy khơng có khác biệt thời gian phẫu tích cuống gan nhóm (p= 0,59) Bảng 3.31 U gần rốn gan thời gian phẫu tích cuống gan phân thùy trước-sau Gần rốn gan Số ca Thời gian phẫu tích rốn gan Độ lệch trƣớc sau trung bình (giây) chuẩn Khơng 209 131,2 84,5 Có 37 204,3 132 16 Kết cho thấy có khác biệt thời gian phẫu tích cuống gan nhóm (p= 0,009) 3.4.2 Liên quan mức độ cắt gan thời gian mổ Bảng 3.32 Liên quan mức độ cắt gan thời gian mổ Thời gian mổ Mức độ cắt gan Số ca trung bình (phút) Độ lệch chuẩn Nhỏ 170 166,9 52,8 Lớn 76 175,5 61,4 Kết cho thấy khơng có khác biệt thời gian mổ nhóm (p= 0,63) 3.4.3 Liên quan mức độ cắt gan máu Bảng 3.33 Liên quan mức độ cắt gan máu Mức độ cắt gan Số ca Máu trung bình (ml) Độ lệch chuẩn Nhỏ 169 211,8 159,1 Lớn 77 270,1 295,5 Kết cho thấy cắt gan lớn máu nhiều cắt gan nhỏ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,001) 3.4.6 Liên quan cắt gan theo giải phẫu với thời gian cắt nhu mô, thời gian mổ, máu truyền máu Kết cho thấy khơng có khác biệt nhóm 3.5 Kết sớm sau mổ 3.5.1 Hồi phục sau mổ - Thời gian phục hồi lưu thơng ruột sau mổ trung bình 2,5 ngày (Ngắn 2, dài ngày, độ lệch chuẩn 0,4) - Thời gian BN bắt đầu tự sinh hoạt sau mổ trung bình ngày (Ngắn 2, dài ngày, độ lệch chuẩn 0,6) - Thời gian lưu ống dẫn lưu bụng ngày (Ngắn 2, dài 17 ngày, độ lệch chuẩn 2,6) 17 - Thời gian nằm viện: ngày (Ngắn 5, dài 50 ngày, độ lệch chuẩn 4,8) - Không trường hợp tử vong thời gian nằm viện 3.5.3 Biến chứng sau mổ tử vong - Có 21 bệnh nhân gặp biến chứng sau mổ, chiếm tỷ lệ 8,5 %, bao gồm: báng bụng (4,5%), viêm phổi (1,6%), tràng dịch màng phổi (1,2%), suy thận (0,8%), suy gan (0,4%) 3.6 Thời gian sống tồn sống khơng bệnh 3.6.1 Thời gian sống khơng bệnh Với 246 BN theo dõi tái khám theo qui trình chung thời gian nghiên cứu, có 127 BN phát tái phát Thời gian sống khơng bệnh trung bình: 37 ± 1,8 tháng Tỷ lệ sống không bệnh thời điểm 1,3,5 năm 80%, 47,8 %, Tỉ lệ sống không bệnh 30,6% Tháng Biểu đồ 3.1 Thời gian sống khơng bệnh BN 18 3.6.2 Thời gian sống tồn Trong 246 BN tái khám thời gian nghiên cứu có 57 trường hợp tử vong Thời gian sống tồn trung bình: 53,5 ± 1,5 tháng Tỷ lệ % sống tồn thời 1,3,5 năm Tỉ lệ sống tồn 96,6%, 79%, 55,5% Tháng Biểu đồ 3.3 Thời gian sống tồn BN Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.3 Kết mổ 4.3.1 Thời gian mổ, máu lƣợng máu truyền mổ Mất máu truyền máu mổ chứng minh yếu tố tiên lượng độc lập biến chứng tử vong sau mổ Truyền máu làm tăng nguy tái phát UTTBG Nhiều nghiên cứu trước cho thấy lượng máu tỉ lệ truyền máu cao đặc biệt cắt gan lớn Thống kê Lê Lộc (2010), báo cáo tác giả cho biết tỉ lệ truyền máu mổ cắt gan lên tới 65,06%, số lượng máu 19 truyền trung bình đơn vị Lượng máu truyền trung bình tổng kết Jarnagin năm 2002 600ml Tỉ lệ truyền máu mổ tác giả Lê Văn Thành 28,1%, tác giả Nguyễn Quang Nghĩa 18,6% cắt gan lớn Trong nghiên lượng máu tỉ lệ truyền máu thấp phần tỉ lệ cắt gan lớn chúng tơi chưa nhiều chiếm 30,8% Tuy nhiên nhìn chung kết đáng khích lệ nhờ vào ứng dụng kỹ thuật mổ tiến lựa chọn bệnh nhân cẩn thận trước mổ 4.3.3 Tai biến mổ Trong phẫu tích cuống gan, chúng tơi có trường hợp bị tai biến bao gồm trường hợp rách đường mật nhánh phân thùy trước, trường hợp rách tĩnh mạch cửa nhánh phân thùy sau phải khâu cầm máu Tuy nhiên tai biến xảy ca mổ ứng dụng kỹ thuật cắt gan Về sau, chúng tơi tích lũy kinh nghiệm, kỹ thuật phẫu thuật tốt không gặp trường hợp xảy tai biến phẫu tích để kiểm sốt chọn lọc máu vào gan Trong cắt nhu mơ chúng tơi có trường hợp chảy máu nhiều (>500ml) tai biến rách tĩnh mạch gan Khi cắt gan theo giải phẫu, diện cắt nhu mô thường gần với nhánh tĩnh mạch gan, chảy máu phần lớn từ tĩnh mạch gan Các nhánh bên tĩnh mạch gan nhỏ dễ rách gây chảy máu nhiều áp lực tĩnh mạch trung tâm khơng kiểm sốt tốt kiểm soát máu vào gan hiệu Nâng bàn mổ tư đầu cao, BN mê sâu, dãn tốt giúp kiểm soát áp lực trung tâm < 5cmH2O Nhiều nghiên cứu nước cho thấy chảy máu phẫu thuật phải truyền máu tai biến thường gặp Theo Văn Tần 24,5%, Đoàn Hữu Nam 27,2% 20 4.4 Biến chứng tử vong Trong nghiên cứu chúng tơi, có 21 BN xuất biến chứng sau mổ, chiếm tỷ lệ 8,5% Kết nghiên cứu cho thấy cắt gan ngày trở nên an toàn Các nghiên cứu nước trước tỉ lệ biến chứng sau cắt gan cao Kết nghiên cứu Văn Tần cho thấy nhiễm trùng vết mổ (8,6%), báng bụng (5,3%) suy gan (4,6%) biến chứng thường gặp sau cắt gan Nghiên cứu Triệu Triều Dương (2015) biến chứng thường gặp bao gồm: tràn dịch màng phổi 13,1 %, áp xe hồnh 2%, rò mật 2%, chảy máu sau mổ 1,16% suy gan 0,29% Theo y văn, tỉ lệ biến chứng thay đổi từ 25-50% Các biến chứng thường xảy cắt gan lớn BN có xơ gan Ngày nay, tiến gây mê, kỹ thuật mổ hồi sức giúp giảm tỉ lệ biến chứng tử vong sau mổ Hiện tỉ lệ tử vong khoảng 5% chí khơng tử vong số trung tâm lớn giới 4.5 Hồi phục sau mổ thời gian nằm viện Chúng ngày Ở TH nằm viện ngắn nhất, BN viện sau mổ ngày BN bị suy gan sau mổ cắt gan phải, thời gian nằm viện kéo dài 50 ngày Thời gian nằm viện trung bình NC chúng tơi tương đối ngắn so với nghiên cứu tác giả khác 4.6 Liên quan kiểm soát máu vào gan kết mổ Mất máu truyền máu mổ làm nguy tăng nguy suy gan tái phát sau mổ Do kiểm sốt lượng máu vào gan giúp hạn chế máu cắt gan yếu tố quan trọng giúp cải thiện tiên lượng bệnh 21 Trong hầu hết trường hợp (98,4%) thực thành công việc kiểm sốt cuống Glisson ngã sau mà khơng gặp tai biến mổ BN (1,6%) xảy tai biến mổ bao gồm rách đường mật nhánh phân thùy trước tĩnh mạch cửa nhánh phân thùy sau, nhiên tai biến xảy ca mổ ứng dụng kỹ thuật cắt gan Chúng tơi nhận thấy, thực kỹ thuật phẫu tích để kiểm sốt cuống Glisson ngã sau cách đơn giản nhanh hầu hết trường hợp Ứng dụng kỹ thuật mổ thực thành công nhiều loại cắt gan bao gồm cắt gan lớn, cắt gan khó với hai diện cắt, cắt gan HPT Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ cắt gan lớn 30,8%, Có trường hợp cắt gan hạ phân thùy chiếm tỉ lệ 1,2% Các trường hợp cắt gan với hai diện cắt bao gồm cắt gan phân thùy trước cắt gan trung tâm chiếm tỉ lệ 23,3% 59,6% trường hợp nghiên cứu thực cắt gan theo giải phẫu 4.9 Kết sống Kết NC khả quan so với số NC nước trước tương đồng với NC giới Các báo cáo nước cho thấy: tỉ lệ tử vong không cao, kết sống sau mổ thấp Một vài nghiên cứu theo dõi lâu dài cho thấy tỉ lệ sống năm hạn chế Gần NC Nguyễn Quang Nghĩa (2012) cho thấy kết khả quan nhiều với thời gian sống trung bình 28,67 tháng, tỉ lệ sống sau 36 tháng 61,06% NC Lê Văn Thành thời gian sống trung bình 33,1±1,7 tháng, tỉ lệ sống 45 tháng sau mổ 50% Tỉ lệ sống sau năm NC Poon (2004) Hồng Kông 50% 22 4.10 Các yếu tố liên quan tái phát sống Gần thập kỹ qua, có nhiều nghiên cứu yếu tố tiên lượng tái phát, hiệu điều trị hỗ trợ chiến lược điều trị UTTBG tái phát sau mổ Các yếu tố nguy tái phát sau mổ UTTBG bao gồm: yếu tố khối u, yếu tố BN yếu tố phẫu thuật Trong nghiên cứu nhận thấy u đa ổ giai đoạn BCLC B yếu tố nguy độc lập tái phát sau mổ Trong nghiên cứu chúng tơi nhận kích thước khối u lớn 5cm yếu tố tiên lượng độc lập sống tồn sau mổ 4.10.1 Vai trò cắt gan theo giải phẫu tái phát sống Cắt gan theo giải phẫu cắt bỏ tồn nhu mơ gan chứa khối u cuống Glisson chi phối tương ứng phân thùy gan Phẫu thuật giúp lấy bỏ tất nốt di có phân thùy gan Đây sở lý thuyết mà nhiều tác giả cho cắt gan theo giải phẫu giúp giảm tỷ lệ tái phát sau mổ so với cắt gan không theo giải phẫu Trong NC chúng tơi khơng tìm thấy mối liên hệ cắt gan theo giải phẫu với tái phát (P=0,342) sống sau mổ (P=0,362) Tuy nhiên, để đánh giá vai trò cắt gan theo giải phẫu UTTBG tùy theo giai đoạn BCLC Chúng phân tầng để so sánh tái phát sống cắt gan theo giải phẫu khơng theo giải phẫu theo giai đoạn BCLC A BCLC B 4.10.2 Vai trò cắt gan theo giải phẫu UTTBG BCLC A Khi so sánh thời gian sống khơng bệnh nhóm cắt gan theo giải phẫu không theo giải phẫu UTTBG giai đoạn BCLC A, kết cho thấy nhóm cắt gan theo giải phẫu có thời gian sống khơng bệnh tốt (p=0,006) 23 Tuy nhiên, so sánh thời gian sống tồn nhóm cắt gan theo giải phẫu không theo giải phẫu UTTBG giai đoạn BCLC A, kết cho thấy khác biệt có ý nghĩa nhóm (p=0,342) Như qua NC nhận thấy cắt gan theo giải phẫu với kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson ngã sau cho thấy cải thiện thời gian sống khơng bệnh UTTBG giai đoạn BCLC A Đối với UUTBG giai đoạn BCLC B, cắt gan theo giải phẫu khơng giúp cải thiện thời gian sống khơng bệnh sống tồn sau mổ Kết tương đồng với nhận định nhiều nghiên cứu khác giới Tóm lại chức gan tốt, giai đoạn UTTBG sớm nên định cắt gan theo giải phẫu nhằm hạn chế tái phát Ngược lại gan xơ nhiều, khối u to, u đa ổ cắt gan khơng điển hình nhằm hạn chế suy gan sau mổ Lựa chọn kiểu hình cắt gan nên uyển chuyển tùy thuộc trường hợp cụ thể nhằm mang lại kết sau tốt cho người bệnh KẾT LUẬN Trong thời gian từ tháng năm 2011 đến hết tháng năm 2016, nghiên cứu cắt gan ứng dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson ngã sau cho 246 BN UTTBG Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM có kết luận sau: Kết sớm phẫu thuật: - Tỉ lệ thành công kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau 98,4% 24 - Tỉ lệ tai biến 1,6%, tỉ lệ biến chứng 8,4% khơng có tử vong sau mổ Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật - Thời gian sống khơng bệnh trung bình 37 ± 1,8 tháng - Thời gian sống tồn trung bình 53,5 ± 1,5 tháng - Các yếu tố liên quan với sống khơng bệnh u đa ổ giai đoạn BCLC B - Các yếu tố liên quan với sống tồn kích thước khối u lớn cm KIẾN NGHỊ Ứng dụng thực tiễn Đối với UTTBG giai đoạn sớm (BCLC A) chức gan cho phép nên cắt gan theo giải phẫu nhằm hạn chế tái phát Cắt gan theo kỹ thuật Takasaki nên phổ biến ứng dụng rộng rãi điều trị UTTBG nhằm mang lại hiệu điều trị tốt cho người bệnh Các nghiên cứu Nghiên cứu ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki cắt gan điều trị UTTBG tái phát sau mổ DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Nguyễn Đức Thuận, Trần Công Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc Việt, Phạm Hồng Phú (2018), “Kết dài hạn cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau điều trị ung thư tế bào gan”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 22 (2), tr 88-92 Nguyễn Đức Thuận, Trần Công Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc Việt, Phạm Hồng Phú (2018), “Kết sớm ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau cắt gan điều trị ung thư tế bào gan”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 22 (2), tr 93-97 ... khác, phẫu tích cuống Glisson kiểu Takasaki (Phẫu tích cuống Glisson ngã sau) áp dụng rộng rãi cắt gan Tuy nhiên, hiệu kiểm soát chọn lọc cuống gan cắt gan theo giải phẫu kết sống sau cắt gan nhiều... thuật cắt gan theo Lortat Jacob Tôn Thất Tùng Chính chúng tơi thực nghiên cứu "Ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau cắt gan điều trị ung thư tế bào gan" nhằm đánh giá vai trò kỹ thuật cắt gan. .. hạn cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau điều trị ung thư tế bào gan , Y học thành phố Hồ Chí Minh, 22 (2), tr 88-92 Nguyễn Đức Thuận, Trần Công Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Tiến