Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân nhồi máu não cấp

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả của điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não cấp.

Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học D PHềNG HUYT KHI TĨNH MẠCH SÂU BẰNG HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP Chu Đức Gia1; Đặng Phúc Đức2; Phạm Đình Đài2 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) bệnh nhân (BN) nhồi máu não cấp Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu can thiệp, quan sát dọc 85 BN đột quỵ nhồi máu não (NMN) điều trị Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 Xác định nguy HKTMS lâm sàng theo thang điểm Wells Siêu âm Doppler lần lần cách ngày để phát HKTMS, đánh giá kết dự phịng Những BN có nguy cao HKTMS điều trị dự phòng enoxaparin 40 mg/ngày Kết quả: 35 BN (41,2%) có điểm Wells > điều trị dự phòng heparin TLPTT, 50 BN có điểm Wells ≤ (58,8%) khơng điều trị dự phịng heparin Tỷ lệ HKTMS lần siêu âm thứ 2: nhóm sử dụng heparin 11,4%, nhóm khơng sử dụng heparin 16% *Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu; Nhồi máu não; Heparin ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh lý thường gặp BN nội, ngoại khoa điều trị nội trú bệnh viện Hàng năm, có khoảng 500 trường hợp HKTMS số 100.000 người độ tuổi 80 Mỹ Tỷ lệ tử vong 6% trường hợp HKTMS năm [5] Đột quỵ não có tỷ lệ HKTMS chiếm từ 20 - 50%, biến chứng HKTMS gây thuyên tắc động mạch phổi coi nguyên nhân gây tử vong cao thứ đột quỵ [1] Đã có nhiều hướng dẫn dự phòng HKTMS thống đăng tải Hội Tim mạch châu Âu (ESC), khuyến cáo Hội Lồng ngực Mỹ năm 2012 (ACCP) Hội Tim mạch Việt Nam năm 2016 Tuy nhiên, việc áp dụng vào số sở điều trị đột quỵ não nhiều hạn chế Do vậy, thực nghiên cứu nhằm: Đánh giá hiệu điều trị dự phòng HKTMS heparin TLPTT BN nhồi máu não cấp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 85 BN đột quỵ NMN điều trị Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 1/2019 - 8/2019, chẩn đoán đột quỵ NMN CLVT MRI sọ não Đồng thời sử dụng siêu âm Doppler để loại trừ HKTMS Bệnh viện Quân y 105 Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding author): Chu Đức Gia (drducgia84@gmail.com) Ngày nhận bài: 07/02/2020; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/02/2020 Ngày báo đăng: 15/03/2020 80 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên ®Ị thÇn kinh häc * Tiêu chuẩn chọn vào nhóm sử dụng heparin TLPTT (nhóm 1): - BN có điểm Wells > - Khơng có chống định dùng thuốc chống đông - Thang điểm IMPROVE < * Tiêu chuẩn chọn vào nhóm khơng sử dụng heparin TLPTT (nhóm 2): - BN có Wells ≤ 2 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu can thiệp quan sát dọc * Các bước nghiên cứu: - Bước (lựa chọn BN): Chụp CLVT MRI, khám lâm sàng, đánh giá yếu tố nguy cơ, D-dimer Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi lần 1, xét nghiệm đông máu (APTT, INR, tiểu cầu) lần - Bước (phân nhóm BN): Đánh giá thang điểm Wells + Nhóm 1: Wells > điểm, IMPROVE < + Nhóm 2: Wells ≤ điểm Bảng 1: Thang điểm Wells đánh giá nguy HKTMS lâm sàng Theo: Hội Tim mạch Việt Nam (2016) [2] - Điểm > 2: Khả mắc HKTMS cao - Điểm - 2: Khả mắc HKTMS vừa - Điểm < 1: Khả mắc HKTMS thấp - Bước (điều trị): Dự phòng enoxaparin 40 mg/ngày (7 - 10 ngày) Hằng ngày, theo dõi biến chứng thuốc thăm khám lâm sàng, phát dấu hiệu xuất huyết da, niêm mạc, chụp CT sọ não kiểm tra tình trạng chảy máu não chuyển thể Tất BN siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới, xét nghiệm đông máu lần thứ sau ngày - Bước (thu thập xử lý số liệu): Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 2: Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu Điều trị heparin Tuổi (n = 85) (%) Yếu tố nguy Ung thư hoạt động (đang điều trị, vòng tháng trước, điều trị tạm thời) +1 Liệt, yếu gần phải bất động chi +1 Gần nằm liệt giường ngày, đại phẫu vịng tuần trước Có huyết khối n = 35 % n = 13 % (4,7) 2,9 0,0 Từ 51 - 60 (n = 17) (20,0) 8,6 0,0 +1 Từ 61 - 70 (n = 20) (23,5) 11,4 15,4 Đau khu trú dọc theo đường hệ tĩnh mạch sâu +1 Từ 70 - 80 (n = 29) (34,1) 17 48,5 23,1 Sưng toàn chân +1 Từ 81 - 90 (n = 15) (17,6) 10 28,6 58,3 Bắp chân sưng 3cm so với bên khơng có triệu chứng +1 Phù ấn lõm chân có triệu chứng +1 Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn) +1 Chẩn đoán khác nhiều khả HKTMS -2 Từ 40 - 50 (n = 4) ± SD 70,3 ± 11,0 BN nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình 70,3, tuổi 70 - 90 có tỷ lệ HKTMS cao (81,4%) 81 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thÇn kinh häc Bảng 3: Điểm NISSH nhóm nghiên cứu Nhóm Điểm NIHSS ( Nhóm 6,9 ± 3,23 Nhóm 12,6 ± 3,98 Tổng p ± SD) < 0,05 9,2 ± 4,50 Điểm NISSH nhóm nghiên cứu trung bình 9,2 có khác nhóm Nhóm sử dụng heparin điểm NIHSS trung bình (12,6) cao nhóm khơng dùng heparin (6,9) Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Bảng 4: Sức trung bình Nhóm Sức ( ± SD) Nhóm 3,32 ± 0,91 Nhóm 2,29 ± 0,75 Tổng p < 0,05 2,89 ± 0,98 Có khác sức nhóm nghiên cứu với p < 0,05 Biểu đồ 1: Tỷ lệ HKTMS nhóm nghiên cứu Đánh giá nguy mắc HKTMS lâm sàng thang điểm Wells: ≤ điểm có 58,8% số BN > điểm có 41,2% Tỷ lệ KHTMS nhóm 14,2%, nhóm khơng sử dụng heparin (Wells ≤ 2) 16%, nhóm sử dụng heparin (Wells > 2) 11,4% Đặc biệt, nhóm BN có Wells điểm, tỷ lệ HKTMS cao (75%) điều trị dự phòng heparin 82 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học Bng 5: Biến đổi đơng máu nhóm sử dụng heparin APTT Tiểu cầu (s) ( ) ( ) 0,95 27 253 1,1 29 265 Đông máu INR ( ) Lần Lần Khơng có biến đổi đáng kể chức đông máu, số lượng tiểu cầu BN sử dụng heparin TLPTT điều trị dự phòng HKTMS Bảng 6: Biến chứng xuất huyết Xuất huyết n % Xuất huyết nhẹ 4,7 Xuất huyết nặng 0,0 Có trường hợp xuất huyết da, niêm mạc (4,8%) Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp xuất huyết nặng, đặc biệt, khơng trường hợp có biến chứng chảy máu não chuyển thể lâm sàng BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 85 BN đột quỵ NMN cho thấy tỷ lệ BN tuổi cao nhóm nghiên cứu 57,7% Kết nghiên cứu nhóm tuổi từ 70 - 90 bị đột quỵ NMN chiếm tỷ lệ cao (57,1%) tỷ lệ phải điều trị dự phịng HKTMS heparin TLPTT nhóm 67,1% Theo Gibbs, thời gian bất động coi yếu tố nguy độc lập HKTMS Tỷ lệ 15% thời gian bất động < ngày 50% nằm viện dài ngày [6] Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian bất động trung bình nhóm sử dụng heparin TLPTT 7,69, cao gấp lần nhóm khơng sử dụng heparin Điều cho thấy thời gian bất động lâu làm tăng nguy HKTMS Đồng thời, kết nghiên cứu cho thấy mối liên quan điểm NIHSS với nguy HKTMS Sự khác (p < 0,05) điểm NIHSS nhóm BN cho thấy việc tăng điểm NIHSS, đồng thời làm tăng nguy HKTMS, điều phù hợp với tác giả nước Nghiên cứu PREVAIL HKTMS BN đột quỵ não cho thấy nguy HKTMS nhóm có điểm NIHSS > 14 cao gấp lần nhóm NIHSS < 14 (lần lượt 22,3% 11,2%) [7] Tỷ lệ mắc HKTMS nhóm khơng sử dụng Heparin 16%, nhóm có nguy thấp trung bình mắc HKTMS Tỷ lệ HKTMS nhóm dự phịng heparin TLPTT nhóm có nguy cao mắc HKTMS (11,4%), thấp hẳn nhóm khơng dự phịng heparin nhóm có nguy cao mắc HKTMS với điểm Wells ≥ Tỷ lệ thấp nhiều so với nghiên cứu trước Nguyễn Đăng Hải (2016) nghiên cứu tỷ lệ HKTMS nhóm nguy cao BN đột quỵ não cho thấy tỷ lệ mắc huyết khối 88,8% [3] Tỷ lệ HKTMS nghiên cứu thấp, chứng tỏ hiệu làm giảm tỷ lệ HKTMS nhóm BN có nguy cao điều trị dự phòng heparin TLPTT Xuất huyết nặng giảm tiểu cầu biến chứng đáng lo ngại dự phòng HKTMS heparin, đặc biệt BN đột quỵ NMN nhóm đối tượng dễ có nguy xuất huyết não chuyển dạng trường hợp NMN diện tn thng ln 83 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học Kết nghiên cứu cho thấy khơng có trường hợp bị xuất huyết nặng, giảm tiểu cầu thời gian nằm viện, đồng thời khơng có thay đổi đáng kể chức đơng máu tình trạng giảm tiểu cầu nhóm sử dụng heparin Kết tương đồng với nghiên cứu tác Samama M: 1,7% 1,1% nhóm [8] Diệp Thành Tường (2016) không nghi nhận trường hợp xuất huyết nặng 112 BN cao tuổi Đặc biệt, không phát trường hợp xuất huyết não chuyển dạng lâm sàng nhóm BN nghiên cứu [4] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 85 BN đột quỵ NMN chúng tơi nhận thấy: - Kết dự phịng HKTMS nhóm BN có nguy cao với điểm Wells > heparin TLPTT với liều 40 mg/ngày 11,4% - Nhóm BN nguy mắc huyết khối tĩnh mạch thấp với Wells ≤ điểm, khơng dự phịng heparin TLPTT lên tới 16% - Không ghi nhận trường hợp xuất huyết nặng giảm tiểu cầu BN sử dụng heparin TLPTT dự phòng HKTMS 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Minh Hiện Đột quỵ não Nhà xuất Y học 2013, tr.4-8 Nguyễn Văn Trí, Đinh Thu Hương CS Khuyến cáo chẩn đốn, điều trị dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2016 Nguyễn Đăng Hải, Phạm Đình Đài Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi BN đột quỵ nhồi máu não Tạp chí Y - Dược học Quân sự, số Chuyên đề Đột quỵ 2016, tr.146-151 Diệp Thành Tường Khảo sát hiệu dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu BN cao tuổi nằm viện có nguy Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y - Dược TP.HCM 2018 Richard H White The epidemiology of venous thromboembolism 2003, 107 (90231), pp.14-18 Gibbs Venous thrombosis of the lower limbs with particular reference to bed‐rest Gibbs - 1957 - BJS 1957, p.15 Field T.S., Hill M.D Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with stroke Clin Appl Thromb 2012, 18 (1), pp.5-19 Samama M.M., Cohen A.T., Darmon J.-Y et al A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely Ill medical patients N Engl J Med 1999, 341 (11), pp.793-800  ... dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2016 Nguyễn Đăng Hải, Phạm Đình Đài Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi BN đột quỵ nhồi máu não Tạp chí Y - Dược học... Wells > heparin TLPTT với liều 40 mg/ngày 11,4% - Nhóm BN nguy mắc huyết khối tĩnh mạch thấp với Wells ≤ điểm, không dự phịng heparin TLPTT lên tới 16% - Khơng ghi nhận trường hợp xuất huyết nặng... trị dự phòng HKTMS Bảng 6: Biến chứng xuất huyết Xuất huyết n % Xuất huyết nhẹ 4,7 Xuất huyết nặng 0,0 Có trường hợp xuất huyết da, niêm mạc (4,8%) Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp xuất huyết