Kết quả phẫu thuật nội soi ung thư thực quản tại bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An

Bài viết trình bày phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh ung thư thực quản qua nội soi ngực và thu được những kết quả bước đầu rất khả quan. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

HOẠT ĐỘNG KH-CN KẾT QUẢ PHẫU THUậT NỘI SOI UNG THƯ THựC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN HữU NGHị ĐA KHOA NGHỆ AN(*) n Nguyễn Văn Hương, Lê Lộc, Đoàn Phong Lê, Phan Minh Ngọc, Đinh Văn Chiến, Phạm Văn Anh, Nguyễn Huy Toàn Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) bệnh lý ác tính nằm danh sách 10 loại ung thư hàng đầu Việt Nam Chẩn đốn UTTQ khơng khó phát bệnh thường giai đoạn muộn, việc phát sớm để điều trị hợp lý kịp thời quan trọng [8] Điều trị UTTQ vấn đề khó khăn, phức tạp, phải điều trị đa mô thức với phối hợp đồng nhiều chun khoa, phẫu thuật cịn giữ vị trí hàng đầu [5] Từ vài chục năm trở lại đây, phẫu thuật UTTQ có nhiều tiến đáng kể, tỷ lệ tử vong biến chứng ngày giảm [2], [10] Năm 1871, Theodore Billroth người đề xuất điều trị bệnh lý phương pháp phẫu thuật Từ đến nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị UTTQ có nhiều tranh luận xung quanh vấn đề lựa chọn định kỹ thuật mổ Năm 1998, Luketich - người áp dụng phương pháp mổ nội soi thành công bệnh lý làm thay đổi quan điểm chiến lược điều trị Từ tháng 3/2012, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, tiến hành điều trị phẫu thuật bệnh UTTQ qua nội soi ngực thu kết bước đầu khả quan II ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 18 bệnh nhân nam UTTQ điều trị phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ 3/2012-11/2014 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp mô tả tiến cứu - Lựa chọn bệnh nhân: Tất bệnh nhân có định phẫu thuật, trước mổ nội soi thực quản sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính ngực, nội soi khí SỐ 4/2015 phế quản… Chúng tơi lựa chọn bệnh nhân có tổn thương ung thư giai đoạn tiến triển chưa có di xa, chưa xâm lấn vào tạng lân cận - Kỹ thuật mổ: + Thì nội soi ngực: Bệnh nhân gây mê nội khí quản với ống Carlen thơng khí phổi trái Đặt bệnh nhân tư nằm nghiêng trái 300, trocart 10-mm đặt khoang liên sườn đường nách để đưa camera, trocart 10-mm khoảng liên sườn đường nách đường nách sau để đưa dụng cụ vào thao tác, trocart 5-mm khoang liên sườn đường nách để gạt phổi Đưa camera vào quan sát toàn khoang lồng ngực phải, đánh giá vị trí, kích thước khối u xâm lấn khối u với tạng lân cận Cắt quai tĩnh mạch Azygos hemo-lock, bóc tách toàn thực quản ngực kèm nạo vét hạch trung thất + Thì bụng mổ cổ trái: Mở bụng theo đường trắng rốn, bóc tách thực quản bụng khỏi trụ hồnh Giải phóng dày ngồi cung mạch vị mạc nối phải, bảo tồn động mạch vị mạc nối phải động mạch vị phải, thắt động mạch vị trái sát gốc kèm nạo vét hạch, làm thủ thuật Kocher di động tá tràng Đưa dày ngồi ổ bụng, tạo hình ống dày theo phương pháp Akiyama máy TLC, khâu tăng cường mũi khâu vắt với PDS 4.0 Mở cổ trái dài khoảng 5cm, bộc lộ cắt thực quản cổ Luồn ống dày qua trung thất sau để lên nối với thực quản cổ, với mũi khâu rời lớp PDS 3.0 Các tiêu nghiên cứu - Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới… - Một số tiêu lâm sàng cận lâm sàng - Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh: vị trí Tạp chí KH-CN Nghệ An [6] HOẠT ĐỘNG KH-CN tổn thương, kích thước ổ loét khối u, độ xâm lấn khối u, type mô bệnh học khối u - Kết phẫu thuật: thời gian mổ trung bình, tai biến mổ, đánh giá biến chứng sau mổ… Xử lý số liệu Theo chương trình SPSS 16.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân khối u Qua nghiên cứu 18 trường hợp nam giới UTTQ phẫu thuật qua nội soi ngực từ 3/201211/2014, thu kết sau: Tuổi trung bình 57,78±7,49, thấp 47, cao 75 Ung thư biểu mô vảy chiếm tuyệt đại đa số với 17/18 ca (chiếm 94,44%) Bảng Các yếu tố nguy Khả chẩn đốn xác X-quang cao, lên đến 94,44% Bảng Hình ảnh nội soi Hình ảnh UTTQ U sùi Loét thâm nhiễm Chít hẹp Bảng Kích thước, vị trí khối u hình ảnh CLVT Kích thước u (cm) n Tỷ lệ % 5-7cm 38,89 7cm Vị trí khối u 1/3 5,56 1/3 Rượu + thuốc Không rượu, thuốc 15 5,56 83,4 Bảng cho thấy yếu tố nguy lớn rượu thuốc bệnh UTTQ Những người nghiện rượu, thuốc nghiện chiếm tới 94,44% Bảng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Nuốt nghẹn Đau sau xương ức Sút cân Nôn máu n 18 10 18 Tỷ lệ % 100 55,56 100 Qua bảng cho thấy 100% bệnh nhân đến khám nuốt nghẹn mức độ khác Bảng Hình ảnh Xquang Hình ảnh Hình khuyết Ổ đọng thuốc Hình nhiễm cứng Hình chít hẹp Khơng xác định SỐ 4/2015 n 16 0 Tỷ lệ % 88,9 5,56 0 5,56 Tỷ lệ % 83,4 11,11 5,56 Khả chẩn đốn nội soi mang tính định (100%) Yếu tố nguy Rượu n 15 1/3 27,78 33,33 5,56 15 83,33 11,11 Kích thước khối u phim CT cho thấy khối u có chiều dài ≥5cm, chiếm tỷ lệ cao (76,9%) Bảng Hình ảnh đại thể, vi thể Hình ảnh đại thể n Tỷ lệ % 11,11 Thể sùi 16 Thể loét Thể thâm nhiễm Hình ảnh vi thể Biểu mô vảy Biểu mô tuyến 17 88,89 94,44 5,56 Thể sùi chiếm ưu với tỷ lệ 88,89% Ung thư biểu mô vảy chiếm đại đa số với tỷ lệ 94,44% Kết mổ Thời gian mổ trung bình 230±20 phút, nhanh 175 phút, lâu 320 phút Không có trường hợp phải chuyển mổ mở, khơng có tai biến tử vong mổ Thời gian nằm ICU ngày Tạp chí KH-CN Nghệ An [7] HOẠT ĐỘNG KH-CN Kết sau mổ Bảng 7: Biến chứng sau mổ Loại tai biến biến chứng Viêm phổi Tràn dịch màng phổi Rò miệng nối Rò dưỡng chấp n 0 Tỷ lệ % 5,56 11,11 0 Chảy máu sau mổ Tổn thương phế quản gốc Tử vong 0 5,56 0 Tổn thương dây thần kinh quặt ngược - Chúng không gặp trường hợp tử vong sau mổ - Biến chứng sau mổ: biến chứng sớm có trường hợp (22%): trường hợp (5,56%) viêm phổi ngày thứ sau mổ, điều trị nội khoa khỏi sau tuần; trường hợp (11,11%) tràn dịch màng phổi ổn định; trường hợp (5,56%) tổn thương dây thần kinh quặt ngược, bệnh nhân bị khàn giọng sau cải thiện dần sau tháng Khơng có bệnh nhân phải mổ lại; không gặp chảy máu sau mổ; không tổn thương phế quản gốc trái; khơng gặp rị dưỡng chấp sau mổ ; khơng có nhiễm trùng vết mổ biến chứng khác liên quan đến vết mổ - Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 10±5,6 ngày, ngắn ngày, dài 16 ngày Bảng 8: Hẹp miệng nối sau mổ Mức độ nghẹn n Nghẹn nhẹ Không nghẹn Nghẹn nặng % 50,00 5,56 38,89 Không nghẹn nghẹn nhẹ 17/18 bệnh nhân, chiếm 94,4% Có bệnh nhân nghẹn nặng (5,56%) phải nong thực quản nhiều lần IV BÀN LUẬN Về thời gian mổ Thời gian mổ trung bình chúng tơi 230±20 phút, nhanh 175 phút, lâu 320 phút Những ca tự tiến hành phẫu thuật cắt thực quản chưa quen nên nhiều thời gian (ca lâu 320 phút), sau SỐ 4/2015 dần hoàn thiện kỹ thuật nên thời gian mổ rút ngắn đáng kể (ca nhanh 175 phút) Thời gian mổ trung bình Phạm Đức Huấn (2003) 327± 57 phút [3] phẫu thuật Akiyama 440 phút, phẫu thuật Orrnger 218 phút Thời gian cắt thực quản qua nội soi ngực Nguyễn Minh Hải (2006) 358±56 phút, Triệu Triều Dương 210 phút [2] Như vậy, thời gian mổ nhanh Nguyễn Minh Hải Phạm Đức Huấn Điều chọn bệnh nhân dễ hơn, chưa nạo vét hạch kỹ phần phát triển loại dụng cụ dùng phẫu thuật nội soi Chuyển mổ hở Trong 18 bệnh nhân mổ cắt thực quản qua nội soi ngực khơng có trường hợp mổ nội soi phải chuyển mổ mở, kết tương tự nghiên cứu khác [6], [7] Triệu Triều Dương có 3/20 trường hợp phải chuyển mổ mở tổn thương động mạch chủ ngực phế quản gốc trái [3], Lukeich cộng có 11,2% trường hợp chuyển mổ mở, nghiên cứu Trần Phùng Dũng Tiến [6] Lâm Việt Trung [7] khơng có trường hợp phải chuyển mổ mở Ngoài ưu điểm chung phẫu thuật nội soi tính thẩm mỹ, đau sau mổ, tránh biến chứng hô hấp, thời gian nằm viện ngắn [9], [10], nhận thấy phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực cịn có ưu điểm phẫu trường rộng, quan sát rõ ràng, phẫu tích thực quản dễ dàng nên hạn chế làm tổn thương tạng lân cận giảm chảy máu mổ Qua thấy rằng, phẫu thuật thực quản qua nội soi ngực phẫu thuật lớn, địi hỏi phải có đường cong học tập lâu dài thực trung tâm có điều kiện phẫu thuật nội soi với phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi tiêu hóa Tử vong sau mổ Chúng không gặp trường hợp tử vong sau mổ Tỷ lệ chung tử vong sau mổ tác giả khác dao động từ 0-8,3% giảm dần giai đoạn gần [2], [3], [4], [5], [10] Trong nghiên cứu tử vong chúng tơi chọn bệnh nhân dễ hơn, cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ phát triển nhanh lĩnh vực gây mê hồi sức Biến chứng sau mổ Tỷ lệ biến chứng chung chúng tơi 22,22% đó: Tạp chí KH-CN Nghệ An [8] HOẠT ĐỘNG KH-CN - Biến chứng viêm phổi: có bệnh nhân bị viêm phổi sau mổ ngày thứ (5,56%) điều trị nội khoa thành công sau tuần Biến chứng hô hấp khác: có bệnh nhân (11,1%) bị tràn dịch màng phổi, chọc hút màng phổi ổn định - Khàn tiếng sau mổ: có bệnh nhân (5,56%) bị khàn tiếng nặng sau mổ sau tháng khàn giọng nhẹ Theo Luketich, để tránh khàn tiếng sau mổ, việc ý tránh tổn thương thần kinh quặt ngược phẫu tích thực quản cổ, cần ý không cắt thần kinh X carena - Vấn đề rò miệng nối: Đây biến chứng đặc trưng thường gặp cắt thực quản nói chung, tỷ lệ rị miệng nối thực quản nói chung, tỷ lệ rò miệng nối thực quản cổ tác giả khác từ 2,3-11% [3], [4], [7], [9] Tuy nhiên, không gặp trường hợp bị rị miệng nối Theo Luketich Cs, ngun nhân xì miệng nối cổ thiếu máu hoại tử phần cao ống dày, ống dày có đường kính từ 3-4cm làm tăng tỷ lệ rò miệng nối [10] Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi, ống dày có đường kính từ 34cm khơng có trường hợp bị rị miệng nối Theo Lâm Việt Trung Cs, cần lưu ý thao tác phải cẩn thận, cầm nắm dày không sang chấn [7] - Khơng có bệnh nhân phải mổ lại; không gặp chảy máu sau mổ; không gặp rò dưỡng chấp sau mổ Về biến chứng hẹp miệng nối sau mổ: có bệnh nhân bị nghẹn nặng phải nong thực quản, bệnh nhân không nghẹn có bệnh nhân nghẹn nhẹ Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 10±5,6 ngày, ngắn ngày, dài 16 ngày Theo nghiên cứu Lâm Việt Trung 55 trường hợp cắt thực quản qua nội soi ngực bụng, tỷ lệ tai biến mổ 8%, khơng có tử vong mổ, tỷ lệ biến chứng chung 14,5% gồm: ca xì miệng nối cổ, ca viêm phổi sau mổ, ca suy hô hấp phải thở máy ngày [7] Biến chứng muộn 16,3%, hẹp miệng nối 10,8%, nói khàn 7,2% nuốt sặc 3,6% Thời gian nằm viện trung bình 11± ngày Theo nghiên cứu Phạm Đức Huấn, 152 trường hợp cắt thực quản qua nội soi ngực: tai biến mổ 2,6%, tỷ lệ tử vong sau mổ 0,7% Tỷ lệ biến chứng chung 23%, 14,8% biến chứng hơ hấp, 6,8% tràn dịch phổi chọc hút dịch, 2,3% suy hô hấp, 2,3% rò miệng nối cổ, trường hợp tử vong nghi tắc mạch phổi Nghẹn vừa nặng hẹp miệng nối 14,8% Ngày nằm viện trung bình 11,8±4,9 ngày [3] Trong nghiên cứu Ninh T Nguyen bệnh nhân cắt thực quản qua nội soi ngực có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, máu hơn, thời gian nằm ICU nằm viện ngắn so với mổ cắt thực quản qua khe hồnh qua mổ ngực khơng có khác biệt biến chứng rò miệng nối với biến chứng hơ hấp, khơng có tử vong sau mổ [10] Như vậy, phẫu thuật thực quản phẫu thuật khả thi an tồn có tỷ lệ tử vong, tai biến, biến chứng chấp nhận V KẾT LUẬN Tuy phẫu thuật cắt thực quản phẫu thuật lớn, phức tạp trang thiết bị đầy đủ việc chuẩn bị bệnh nhân tốt, phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật tiêu hóa, kỹ phẫu thuật nội soi, tiến hành thực bệnh viện tuyến tỉnh cách an toàn với tỷ lệ tai biến biến chứng chấp nhận được./ Cơng trình nghiên cứu báo cáo Hội nghị Nghành Y tế Nghệ An mở rộng năm 2015 tổ chức vào ngày 30/1/2015 Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An (Nguồn: Kỷ yếu Hội nghị) (*) Tài liệu tham khảo Phạm Hữu Thiện Chí, Lê Quang Nghĩa (2006), Kết sớm phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực điều trị ung thư tâm vị 1/3 thực quản, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 10, số 3, tr 142-146 Triệu Triều Dương (2008), Nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị bệnh UTTQ Bệnh viện 108, Y học TP Hồ Chí Minh, 12, tr 200-2003 Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Nguyễn Anh Tuấn (2006), Cắt thực quản nội soi ngực phải điều trị UTTQ, Y học Việt Nam, tập 319, tr 70-75 Nguyễn Công Minh (2009), Đánh giá kết điều trị ngoại khoa UTTQ Bệnh viện Chợ Rẫy năm (1999-2007), Y học TP Hồ Chí Minh, 13, tr 143-159 Ngoại khoa, tập 61, tr 12-16 Trần Phùng Dũng, Tiến, Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung (2010), Phẫu thuật nội soi ngực bụng điều trị UTTQ 2/3 dưới, Y học TP Hồ Chí Minh, 10, tr 86-91 Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long cộng (2012), Đánh giá tính khả thi, an tồn kết ngắn hạn phẫu thuật nội soi điều trị UTTQ, Phẫu thuật nội soi, tập 2, số 1, tr 48-52 Ermanno Ancona Volker Budach, Gemma Gatta et al (2009), Esophageal cancer, Start Oncology in Europe,7th Edition,pp 1-2 James D Luketich MD, Miguel AR et al (2003), Minimally invasive Esophagectomy Ann Surg, 238 (4): PP 486-495 10 Ninh T Nguyen, David M Follette M D et al (2000), Compairison of Minimally Invasive Esophagectomy with Transthoracic and transhiatal Esophagectomy Arch Surg, 135 (8):920-925 SỐ 4/2015 Tạp chí KH-CN Nghệ An [9] ... nhận V KẾT LUẬN Tuy phẫu thuật cắt thực quản phẫu thuật lớn, phức tạp trang thiết bị đầy đủ việc chuẩn bị bệnh nhân tốt, phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật tiêu hóa, kỹ phẫu thuật nội soi, ... Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An (Nguồn: Kỷ yếu Hội nghị) (*) Tài liệu tham khảo Phạm Hữu Thiện Chí, Lê Quang Nghĩa (2006), Kết sớm phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực điều trị ung thư tâm... thực quản qua nội soi ngực có ưu điểm phẫu trường rộng, quan sát rõ ràng, phẫu tích thực quản dễ dàng nên hạn chế làm tổn thư? ?ng tạng lân cận giảm chảy máu mổ Qua thấy rằng, phẫu thuật thực quản