Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý khá thường gặp, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi. Bệnh có thể gây chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh, dẫn đến những di chứng nặng nề nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có nhiều phương pháp, trong đó vi phẫu thuật lấy nhân đệm lối trước ngày càng được lựa chọn gần đây. Đánh giá kết quả sớm của vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ SỚM CỦA VI PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ LỐI TRƯỚC Phạm Ngọc Anh*, Nguyễn Hiền Nhân*, Hồ Nhựt Tâm*, Lê Khánh Hoàng*, Nguyễn Tài Tuấn*, Phạm Thị Hồng Cúc* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thốt vị đĩa đệm cột sống cổ bệnh lý thường gặp, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi Bệnh gây chèn ép tủy rễ thần kinh, dẫn đến di chứng nặng nề không chẩn đoán điều trị kịp thời Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có nhiều phương pháp, vi phẫu thuật lấy nhân đệm lối trước ngày lựa chọn gần Mục tiêu: Đánh giá kết sớm vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca Có 27 bệnh nhân chẩn đốn thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phẫu thuật khoa Lồng ngực - Mạch máu - Thần kinh Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 8/2016 đến tháng 6/2019 Kết quả: Đánh giá kết sau mổ theo Roosen & Grote: độ (rất tốt): hết hoàn toàn triệu chứng 66,7%, độ (tốt): triệu chứng cải thiện đáng kể, đáp ứng tốt với than phiền 29,6%, độ (khá): cịn than phiền tình trạng tốt trước mổ 3,7% Không ghi nhận độ (trung bình): triệu chứng cải thiện khơng đáng kể độ (xấu): tình trạng nặng Kết luận: Kết sớm sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước khả quan với độ an toàn, hiệu cao biến chứng Từ khóa: vị đĩa đệm cổ, vi phẫu thuật lấy nhân đệm, lấy nhân đệm lối trước kèm hàn xương ABSTRACT EARLY-TERM OUTCOME OF ANTERIOR MICRODISCECTOMY FOR TREATMENT OF THE CERVICAL DISC HERNIATION Phạm Ngoc Anh, Nguyen Hien Nhan, Ho Nhut Tam, Le Khanh Hoang, Nguyen Tai Tuan, Pham Thi Hong Cuc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 23 – No - 2019: 23 - 27 Background: Cervical herniate is fair popular disease, especially in old patient It can compressive spinal cord or nerve root, result in serious problems if diagnosis and treatment is not timerly Operative treatment for cervical herniate have many technique, anterior microdiscectomy have been selected in recently Ojective: To evaluate the effectiveness of the anterior microdiscectomy for cervical disc herniation Methods: Case - series study 27 patients with cervical disc herniation were operated from 8/2016 to 6/2019 at the Department of thoracic & vascular surgery and Neurosurgery, Trung Vuong hospital Results: According to Roosen & Gorte, result are: Grade (very good) 66.7%, Grade (good) 29.6%, Grade (quite well) 3.7%, Grade (Moderate) & Grade (Bad) no recording Conclusion: Anterior microdiscectomy was safe, effective and low risk is better for the cervical disc herniation Key word: cervical disc herniation, micro-discectomy, anterior cervical discectomy with fusion (ACDF) *Khoa Lồng ngực - mạch máu - Thần kinh, Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BSCKI Phạm Ngọc Anh ĐT: 0919 835 463 Email: ngocanhy03@gmail.com 23 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bệnh lý phổ biến, đặc biệt người 50 tuổi, tần suất hàng năm 83/100000 Bắc Mỹ Thoát vị đĩa đệm cổ gây chèn ép tủy, rễ thần kinh để lại di chứng nặng nề, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời Hiện nay, nhờ áp dụng trang thiết bị đại chẩn đoán (MRI, MS-Ctscan, …) phẫu thuật (C-arm, kính hiển vi phẫu thuật), điều trị tốt nhiều loại bệnh lý, loại bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước ngày áp dụng rộng rãi Với hỗ trợ kính vi phẫu phóng đại hình ảnh chiều giúp thấy rõ cấu trúc mạch máu, thần kinh, dây chằng, gai xương, qua phẫu thuật viên giải ép triệt để chèn ép bảo tồn cấu trúc quan trọng xung quanh Tại khoa Ngoại Lồng ngực - Mạch máu - Thần kinh Bệnh viện Trưng Vương từ năm 2011 thực kỹ thuật Do mục tiêu nghiên cứu đề tài nhằm: “Đánh giá kết sớm vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước” ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Có 27 bệnh nhân vị đĩa đệm cột sống cổ chẩn đốn có định phẫu thuật (lâm sàng, hình ảnh học) khoa Lồng ngực Mạch máu - Thần kinh Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 8/2016 đến tháng 6/2019 Chúng loại trừ trường hợp có chèn ép rễ, tủy cổ nguyên nhân như: cốt hóa dây chằng dọc sau, hẹp sống sống cổ, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chấn thương cột sống cổ Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Chỉ định phẫu thuật Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chẩn đoán dựa vào lâm sàng cận lâm 24 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 sàng (MRI, EMG, ) điều trị bảo tồn thất bại (giảm đau, kháng viêm, dãn cơ, tập vật lý trị liệu 4-8 tuần) Bệnh nhân yếu tiến triển, có teo có biểu chèn ép tủy Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân mê nội khí quản, nằm ngửa Rạch da theo nếp lằn ngang cổ tương ứng với tầng thoát vị Qua bám da cổ, mạc cổ nơng, sâu tiếp tục phẫu tích vào vùng bó mạch cảnh khí - thực quản vào mặt trước thân đốt sống cổ Dùng kim định vị xác định tầng thoát vị C-arm Đặt hệ thống banh Caspar bộc lộ phẫu trường rõ Dưới kính hiển vi lấy tồn nhân vị, dùng hệ thống khoan mài siêu tốc lấy bỏ chồi xương, dây chằng dọc sau, giải phóng chèn ép tủy rễ thần kinh Đặt mảnh ghép nhân tạo vào khoang đĩa đệm (có ghép xương), cầm máu, đóng vết mổ lớp Đánh giá kết sau mổ Trong thời gian nằm viện sau mổ Sau mổ tháng, tháng: khám kiểm tra bệnh nhân phòng khám, liên lạc qua điện thoại Đánh giá kết sau mổ theo Roosen & Grote: Độ (rất tốt): hết hoàn toàn triệu chứng cũ Độ (tốt): triệu chứng cải thiện đáng kể, đáp ứng tốt với than phiền, trở sống lao động sinh hoạt ngày Độ (khá): than phiền tình trạng trước mổ Độ (trung bình): triệu chứng cải thiện không đáng kể Độ (xấu): tình trạng nặng Xử lý số liệu Phần mềm epidata stada Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Trưng Vương số 580/QĐBVTV KẾT QUẢ Phân tích 27 trường hợp bệnh nhân từ 8/2016 đến 6/2019 chúng tơi có kết sau: Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Tuổi mắc bệnh: thấp 26, lớn 73, tuổi trung bình 51,85 Giới nam có 14 trường hợp chiếm 51,9%, giới nữ có 13 trường hợp chiếm 48,1% Bệnh lý lâm sàng Tần số 12 14 15 Bảng Đánh giá mức độ đau sau mổ sớm Mức độ đau sau mổ Độ (không đau) Độ (đau chút) Độ (đau nhẹ) Tần số 17 Tỉ lệ % 29,6 63,0 7,4 Thời gian nằm viện sau mổ Bảng Phân bố theo bệnh lý rễ - tủy Bệnh lý Bệnh lý rễ Bệnh lý tủy Bệnh lý rễ + tủy Bệnh lý tủy chung Nghiên cứu Y học Tỉ lệ % 44,4 3,7 51,9 55,6 Trong lô nghiên cứu bệnh lý tủy chiếm nhiều (55,6%) bệnh lý rễ bệnh lý tủy(44,4%) (Bảng 1) Bảng Thời gian nằm viện sau mổ Trung bình ± Độ lệch chuẩn Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 8,85 ± 1,56 Trung vị Cao Thấp [Khoảng tứ nhất phân vị] [8 – 9] 14 Phân bố theo vị trí thoát vị Thời gian nằm viện sau mổ ngắn ngày, dài 14 ngày, trung bình 8,85 ngày (Bảng 6) Bảng Phân bố theo vị trí vị đĩa đệm Biến chứng phẫu thuật Vị trí vị đĩa đệm C3 - C4 C4 - C5 C5 - C6 C6 - C7 Tần số 10 19 Tỉ lệ % 9,5 23,8 45,2 21,5 Đa số thoát vị đĩa đệm tập trung tầng C5C6 chiếm tiwr lệ 45,2% (Bảng 2) Phân bố theo số tầng phẫu thuật Bảng Phân bố theo số tầng phẫu thuật Tầng thoát vị đia đệm tầng tầng Tổng cộng Tần số 16 11 27 Tỉ lệ % 59,3 40,7 100 Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phẫu thuật chủ yếu tầng, chiếm 59,3% (Bảng 3) Kết sau mổ Bảng Đánh giá kết sau mổ theo Roosen & Grote Mức độ kết sau mổ Độ Độ Độ Độ Độ Tần số 18 0 Tỉ lệ % 66,7 29,6 3,7 0 Tỉ lệ tốt tốt có 26 trường hợp, chiếm 96,3% (Bảng 4) Đa số trường hợp sau mổ đau chút, chiếm 63% (Bảng 5) Bảng Biến chứng phẫu thuật Tên biến chứng Nuốt đau Tụ máu hố mổ Thủng thực quản Liệt rễ thần kinh Nhiễm trùng Lệch dụng cụ Thoát vị liền kề Tổn thương mạch máu Tử vong Số ca 0 0 0 0 Tỉ lệ (%) 33,3 0 0 0 0 Có trường hợp nuốt đau sau mổ (33,3%), tạm thời hồi phục hoàn toàn sau thời gian theo dõi tháng (Bảng 7) BÀN LUẬN Các yếu tố dịch tễ học Kết nghiên cứu bao gồm 14 nam 13 nữ, khơng có khác biệt so với nghiên cứu khác Võ Xuân Sơn(12): 64 nam, 32 nữ Cloward: 29 nam, 18 nữ(4,3) Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm nhiều nữ nam có thói quen hút thuốc lao động nặng nữ nên bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhiều Tuổi mắc bệnh bình quân nghiên cứu 51,85, nhỏ 26, lớn 73 Kết phù hợp với tác giả khác ngồi nước(5,6) 25 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Theo bệnh lý lâm sàng hoàn toàn chèn ép tủy rễ thần kinh đảm Dựa theo Bảng thấy tỷ lệ bệnh bảo độ vững cột sống cổ, tránh biến nhân có triệu chứng tủy nhiều triệu chứng chứng gù đường mổ lối sau Tại Bệnh viện rễ, nhiên theo tác giả nước ngoài, tỷ lệ Trưng Vương áp dụng đường mổ lối bệnh lý rễ so với bệnh lý tủy dao động từ trước cho tất bệnh nhân nghiên cứu 6/1 đến 3/1 Tỷ lệ hồi phục nghiên cứu chúng tơi trung bình sau tháng 97,89% Khi so sánh với kết nghiên cứu Nguyễn Thanh Tuyền(10) kết tốt tốt 85,5% sau tháng theo dõi Kết nghiên cứu có khác phần có lẽ chúng tơi thực nghiên cứu sau 10 năm, với hỗ trợ kính vi phẫu lúc mổ góp phần giải phóng chèn ép tủy rễ tốt hơn, nên triệu chứng lâm sàng cải thiện tốt Khi so sánh với Fay(7) ghi nhận tỷ lệ hồi phục khơng có khác biệt Từ kết cho thấy tỷ lệ hồi phục sau phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đường trước thường cao phần thể đồng thuận lựa chọn cách phẫu thuật Tỷ lệ số lượng bệnh nhân (2,5) bệnh lý rễ số lượng bệnh nhân bệnh lý tủy nhóm nghiên cứu chúng tơi có khác biệt lớn so sánh với tác giả nước ngoài, so với tác giả nước không thấy khác biệt nhiều(9,12) Tuy nhiên khác biệt đặc điểm bệnh nhân Việt Nam thường khám chấp nhận phẫu thuật có dấu hiệu bệnh lý tủy (yếu tay chân) Họ chịu khám bệnh có triệu chứng đau thường sợ mổ từ chối mổ chưa bị liệt chức trầm trọng Từ Bảng cho thấy tầng thoát vị thường gặp C5C6 chiếm 45,2%, kết tương tự nghiên cứu Dubuison Võ Xuân (5) Sơn(12) có lẽ vùng lề, nơi vận động nhiều cột sống cổ Kết phẫu thuật Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có từ đầu kỷ XX, nhiên Robinson Smith (1955)(11), lần báo cáo đường mổ lối trước để lấy nhân thoát vị hàn xương Sau Cloward (1958) phát triển kỹ thuật với dụng cụ chuyên biệt(9) Mặc dù gần có số tác giả ủng hộ đường mổ lối sau cho bệnh lý rễ: Riew KD (2007)(6) cho an tồn, hiệu quả, tốn kém, đảm bảo vận động cột sống cổ biến chứng di lệch mảnh ghép Tuy nhiên hầu hết trung tâm nước giới ủng hộ đường mổ lối trước đường mổ dễ tiếp cận tổn thương, lấy tồn chồi xương nhân vị giải phóng 26 Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật theo số tác giả có khác Ví dụ tác giả Greenberg MS ghi nhận rách màng cứng, tổn thương tủy rễ thần kinh (liệt C5 5%), tổn thương mạch máu lớn (0,3%), tổn thương thực quản, đau cổ, nuốt khó (50-60% sau mổ, 5% sau tháng), khàn giọng (11% tạm thời,