HOẠT ĐỘNG ĐÀO TẠO GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ - THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP (NGHIÊN CỨU TẠI TRƢỜNG ĐÀO TẠO NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM XÃ HỘI)

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN NGUYỄN HẢI YẾN HOẠT ĐỘNG ĐÀO TẠO GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP (NGHIÊN CỨU TẠI TRƢỜNG ĐÀO TẠO NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM XÃ HỘI) LUẬN VĂN THẠC SĨ XÃ HỘI HỌC HÀ NỘI, 2015 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN NGUYỄN HẢI YẾN HOẠT ĐỘNG ĐÀO TẠO GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ - THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP (NGHIÊN CỨU TẠI TRƢỜNG ĐÀO TẠO NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM XÃ HỘI) Chuyên ngành: Xã hội học Mã số 60 31 03 01 LUẬN VĂN THẠC SĨ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ KIM HOA HÀ NỘI, 2015 LỜI CẢM ƠN Trước hết xin gửi lời cảm ơn đến Ban Chủ nhiệm Khoa Xã hội học – Trường Đại học Khoa học xã hội Nhân văn, Đại học Quốc gia Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện cho suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành Luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn thầy cô giáo khoa Xã hội học truyền đạt cho tri thức để thực đề tài Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Kim Hoa tận tình hướng dẫn giúp đỡ tơi suốt trình nghiên cứu Nhờ dạy cơ, tơi tích lũy thêm nhiều kiến thức, kỹ kinh nghiệm quý báu nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Trường Đào tạo nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội giúp đỡ tơi q trình thu thập liệu thơng tin luận văn Và cảm ơn đồng chí Giám định viên Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam tận tình giúp đỡ việc tham gia trả lời Phỏng vấn sâu, Phiếu trưng cầu ý kiến làm tư liệu quan trọng cho đề tài nghiên cứu Mặc dù cố gắng nhiều Luận văn khơng thể tránh khỏi thiếu sót Kính mong nhận bảo Quý thầy ý kiến đóng góp từ anh chị học viên Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Học viên Nguyễn Hải Yến MỤC LỤC MỞ ĐẦU Lý chọn đề tài Tổng quan nghiên cứu Ý nghĩa lý luận thực tiễn 12 3.1 Ý nghĩa lý luận 12 3.2 Ý nghĩa thực tiễn 13 Mục đích, nhiệm vụ nghiên cứu 13 4.1 Mục đích nghiên cứu 13 4.2 Nhiệm vụ nghiên cứu 13 Đối tượng, khách thể, phạm vi nghiên cứu 13 5.1 Đối tượng nghiên cứu 13 5.2 Khách thể nghiên cứu 13 5.3 Phạm vi nghiên cứu 13 Câu hỏi nghiên cứu 14 Giả thuyết nghiên cứu 14 Phương pháp nghiên cứu 14 8.1 Phương pháp phân tích tài liệu 14 8.2 Phương pháp trưng cầu ý kiến 14 8.3 Phương pháp vấn sâu 15 Khung phân tích 15 CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI 16 1.1 Khái niệm công cụ đề tài 16 1.1.1 Khái niệm đào tạo 16 1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế 18 1.1.3 Khái niệm giám định viên bảo hiểm y tế 19 1.1.4 Hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 22 1.2 Lý thuyết áp dụng 23 1.2.1 Lý thuyết nhu cầu Maslow 23 1.2.2 Lý thuyết hành động xã hội 25 1.3 Khái quát địa bàn nghiên cứu 27 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG ĐÀO TẠO 30 GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ 31 2.1 Nhu cầu đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 31 2.1.1 Cơ cấu giới tính độ tuổi giám định viên bảo hiểm y tế 31 2.1.2 Trình độ chun mơn nghiệp vụ giám định viên bảo hiểm y tế 35 2.1.3 Khó khăn giám định viên bảo hiểm y tế hoạt động nghề nghiệp 39 2.1.4 Sự cần thiết phải đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 44 2.2 Hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 45 2.2.1 Tình hình hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế qua năm 45 2.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 49 2.3 Đánh giá Nội dung chương trình đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 57 2.3.1 Nội dung chương trình đào tạo qua năm 58 2.3.2 Sự phù hợp nội dung chương trình đào tạo 62 2.3.3 Đánh giá chất lượng Nội dung chương trình đào tạo 68 CHƢƠNG GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG ĐÀO TẠO 99 3.1 Hoàn thiện việc xây dựng kế hoạch đào tạo, xác định mục tiêu, đối tượng đào tạo 99 3.1.1 Xây dựng kế hoạch đào tạo 99 3.1.2 Xác định mục tiêu, đối tượng đào tạo 100 3.2 Hồn thiện chương trình đào tạo 102 3.2.1 Đổi nội dung đào tạo 102 3.2.2 Chuẩn hố giáo trình, tài liệu giảng dạy 104 3.2.3 Đổi phương pháp đào tạo 105 3.3 Phát triển đội ngũ giảng viên 107 3.4 Hoàn thiện công tác tổ chức đào tạo 111 3.4.1 Tăng cường sở vật chất, trang thiết bị phục vụ cho việc dạy học 111 3.4.2 Hoàn thiện quy trình tổ chức thực hoạt động đào tạo 114 3.5 Các giải pháp khác 116 3.5.1 Mở rộng tăng cường hợp tác quốc tế lĩnh vực đào tạo 116 3.5.2 Giải pháp tài 116 KẾT LUẬN 118 TÀI LIỆU THAM KHẢO 120 PHỤ LỤC 123 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BV Bệnh viên ĐT Đào tạo GĐV Giám định viên KCB Khám chữa bệnh CBVC Cán viên chức CCVC Công chức viên chức DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Các chuyên ngành đào tạo giám định viên BHYT 35 Bảng 2.2 Tổng hợp hoạt động đào tạo giám định viên BHYT giai đoạn 20042015 Tổng hợp hoạt động đào tạo giám định viên BHYT theo nhóm đối tượng giai đoạn 2004 - 2015 46 Bảng 2.4 Các khóa đào tạo, bồi dưỡng khác cho giám định viên BHYT 49 Bảng 2.5 Chương trình khung đào tạo giám định viên y tế năm 2004 59 Bảng 2.6 Chương trình đào tạo giám định viên BHYT từ 2004 - 2015 60 Bảng 2.7 Khung chương trình đào tạo, bồi dưỡng giám định viên BHYT Sự phù hợp nội dung chương trình đào tạo với yêu cầu công việc Đánh giá học viên chuyên đề lựa chọn lý thuyết hay thực hành 61 Bảng 2.3 Bảng 2.8 Bảng 2.9 47 64 69 DANH MỤC BIỂU Sơ đồ 1.1 Sơ đồ cấu tổ chức Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH 30 Biểu 2.1 Cơ cấu độ tuổi giám định viên bảo hiểm y tế 31 Biểu 2.2 Cơ cấu giới tính giám định viên BHYT ngành BHXH 33 Biểu 2.3 Trình độ đào tạo giám định viên BHYT 38 Biểu 2.4 Mức độ đáp ứng công việc sau hồn thành khóa học 66 Biểu 2.5 Mức độ sử dụng tài liệu đào tạo để tra cứu phục vụ công việc 67 MỞ ĐẦU Lý chọn đề tài Bảo hiểm y tế phạm trù tất yếu xã hội phát triển, định nghĩa sách xã hội Nhà nước tổ chức thực nhằm huy động đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức, cá nhân để tốn chi phí KCB cho người gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực công nhân đạo lĩnh vực bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII thơng qua Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩ Việt Nam, BHYT quy định điều 39 Hiến pháp: “Thực bảo hiểm y tế tạo điều kiện để người dân chăm sóc sức khỏe” Đây sở pháp lý quan trọng cho việc triển khai thực sách BHYT sau Trải qua 20 năm thực sách bảo hiểm y tế lần thay đổi Nghị định, BHYT đã tạo nên thay đổi quan trọng khơng chế, sách tài y tế mà cịn tác động đến nhiều mặt hoạt động khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân đạt kết định: hệ thống tổ chức máy sách BHYT bước hoàn thiện; đối tượng tham gia BHYT ngày mở rộng tăng dần số lượng; quyền lợi người tham gia BHYT ngày đầy đủ hơn; tổ chức KCB tốn chi phí KCB BHYT ngày phù hợp hơn; thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm Để đạt thành thế, có phận khơng thể khơng nhắc tới vai trị Giám định viên bảo hiểm y tế Trong bối cảnh mà ngành Y tế thực cơng tác xã hội hóa y tế, cơng tác xác định Quỹ BHYT chi quy định có ý nghĩa to lớn việc bảo đảm quyền lợi KCB cho người có thẻ BHYT góp phần bảo tồn quỹ BHYT Thực tế quy định giá thuốc, giá dịch vụ kỹ thuật lại không giống sở KCB, thủ tục hưởng BHYT quy định nhiều văn bản, bệnh viện hoạt động với nhiều nguồn cung ứng tài khác công tác giám định BHYT gặp nhiều khó khăn riêng Trước yêu cầu đổi đội ngũ cán viên chức xu hội nhập kinh tế quốc tế đất nước, lực trình độ chun mơn cán bộ, viên chức ngành BHXH cịn có khoảng cách lớn Đặc biệt cán bộ, viên chức làm nghiệp vụ giám định BHYT Phần lớn CBVC làm nghiệp vụ lấy từ nhiều ngành với hệ đào tạo loại hình đào tạo khác Số CBVC làm nghiệp vụ giám định BHYT ngành chưa đào tạo Y, Dược nhiều Chính vậy, am hiểu chun mơn, nghiệp vụ giám định BHYT cịn hạn chế, gặp nhiều khó khăn hoạt động nghiệp vụ, ảnh hưởng đến hoạt động chung Ngành Theo quy định Luật BHYT, giám định viên phải thực nhiều nhiệm vụ: Kiểm tra thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám, chữa bệnh BHYT… Bởi việc đào tạo, bồi dưỡng CBVC nâng cao chất lượng hiệu công tác, đáp ứng nhu cầu thực tế Ngành việc làm hữu ích Xuất phát từ nhu cầu cấp bách cải thiện chất lượng đội ngũ giám định viên BHYT đòi hỏi phải có nghiên cứu, điều tra, khảo sát nhằm giải vấn đề cách có khoa học Vì lẽ đó, tác giả lựa chọn đề tài “Hoạt động đào tạo giám định viên Bảo hiểm y tế - Thực trạng giải pháp” (Nghiên cứu Trường đào tạo nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội) góp phần làm rõ thực trạng hoạt động đào tạo đội ngũ cán làm công tác giám định BHYT đề xuất số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT, góp phần phát huy tốt sách ưu việt lý tưởng BHYT với bệnh nhân Tác giả lựa chọn nghiên cứu Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH - đơn vị trực thuộc quan BHXH Việt Nam, có chức tổ chức đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ BHXH, BHYT cho CBVC Ngành Công tác giám định BHYT nghiệp vụ khó, phức tạp quan trọng hệ thống BHXH Việt Nam, hoạt động đào tạo cho đội ngũ giám ... NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN NGUYỄN HẢI Y? ??N HOẠT ĐỘNG ĐÀO TẠO GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ - THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP (NGHIÊN CỨU TẠI TRƢỜNG ĐÀO TẠO NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM XÃ HỘI)... cần thiết phải đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 44 2.2 Hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế 45 2.2.1 Tình hình hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế qua năm ... nghiên cứu hoạt động đào tạo cho đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT Chính v? ?y, tác giả lựa chọn đề tài ? ?Hoạt động đào tạo giám định viên Bảo hiểm y tế - Thực trạng giải pháp? ??