Chuyên đề 16: ngợc Câu 1: Chẩn đoán mông, ngôi, thế, kiểu thế, xử trí yếu tố tiên lợng Đại cơng 1.1 Định nghĩa Ngôi ngợc dọc mà cực đầu phía đáy tử cung, cực mông phía cổ tử cung mông trình diện trớc eo khung chậu mẹ (khi chuyển dạ) Ngôi mông có khả đẻ đng dới nhg dễ mắc đầu hậu đẻ khó trg sản khoa Nguyên nhân + Phía mẹ: Đẻ nhiều lần TC dị dạng, phtriển U xơ TC, u tiền đạo KC hĐp + PhÝa thai: Thai nhá, non th¸ng, thai ph triển Đa thai NÃo úng thuỷ + Phần phụ thai: Đa ối, thiểu ối RTĐ Dây rau ngắn, dâu rau quấn cổ Triệu chứng 2.1 Thời kỳ ba tháng cuối Lâm sàng Cơ Đau tức hạ sờn phải đầu thai nhi ấn vào gan Cảm giác thai đạp thấp, vùng dới rốn Những tr/ch ko đặc hiệu có giá trị Thực thể Nhìn: tử cung hình trứng hình trụ lệch bên Sờ: Cực dới mềm, to, không liên tục, khó di động o Lng diện phẳng kiểu trớc, lổn nhổn chi kiểu sau o Cực trên: rắn, tròn đều, di động dễ Có thể thấy dấu hiệu lúc lắc đầu thai nhi Nghe: thấy tim thai vị trí cao rốn Thăm âm đạo: cổ TC đóng kín nên khó xác định mốc Thăm qua túi cảm giác khối tròn rắn mà khối mềm, thờng cao gợi ý mông Đôi lại có kèm theo khối nhỏ gợi ý mông đủ Cận lâm sàng Siêu âm: có giá trị chẩn đoán tiên lợng Xác định đợc vị trí đầu, lng, mông Đo đợc đờng kính thai nhi (lỡng đỉnh, đờng kính bụng, chiều dài xơng đùi) Theo dõi đợc phát triển thai, trọng lợng thai, tình trạng ngôi, nớc ối, vị trí rau bám Từ đa hớng xử trí, tiên lợng xác XQ: dùng, áp dụng tuyến cha có S Chỉ làm thật cần thiết, chụp thai 34tuần Có thể đánh giá tình trạng khung chậu, đầu thai nhi cúi tốt hay ko, phát hiƯn mét sè bÊt thêng cđa hƯ thèng c¬ x¬ng Chẩn đoán xác định: Lâm sàng cận lâm sàng Chỉ nên ch/ đoán xác định vào tháng cuối thai kỳ hay ch/ dạ, lúc thai ko thời gian để quay 2.2 Khi chuyển Lâm sàng Cơ năng: thn ko thấy rõ, thấy thai đạp vùng dới rốn, đau tức HSP đầu thai ấn vào gan Thực thể Nhìn: tử cung hình trứng, hình trụ lệch bên − Sê n¾n TC ë díi chØ thÊy khèi to, mềm, khó di động Lng diện phẳng nÕu kiĨu thÕ tríc, lỉn nhỉn chi nÕu kiĨu thÕ sau Nắn cực thấy khối tròn đều, rắn Nhiều khó nắn rõ phần thai nhi có co TC Nghe: tim thai rốn ngang rốn thai xuống thấp Thăm âm đạo: Khi cổ TC xoá mở, màng ối còn, tránh vỡ ối thăm khám Qua màng ối thấy: Cảm giác khối mềm to không tròn rắn Nếu sờ thấy mông hai bàn chân thai nhi nghĩ tới mông đủ Nếu thấy khối mông chân thai nhi mông thiếu Khi khám cần xác định có sa dây rau bọc ối hay ko? Thăm cổ TC đà mở màng ối đà vỡ hoàn toàn, dễ khám Nếu nắn thấy xơng cùng, lỗ hậu môn hai mông, phận sinh dục thai, bàn chân thai dễ ch/ đoán mông đủ (ngôi ngợc hoàn toàn) Nếu cảm giác sờ thấy xơng lỗ hậu môn mông, nghĩ đến ngợc ko hoàn toàn Cần phân biệt với mặt có miệng má Nếu cảm thấy có mông bàn chân thai nhi cần phân biệt với chỏm sa chi Nếu sờ thấy đầu gối -> kiểu đầu gối Nếu sờ thấy bàn chân -> kiểu bàn chân Lu ý phát có sa dây rau không? Cận lâm sàng Ch/ đoán mông ch/ thờng dễ dàng cổ TC đà mở Tuy nhiên cần có SÂ, XQ để ch/ đoán (+) Siêu âm có giá trị ch/ đoán tiên lợng Xác định đợc thai, đầu, lng, mông, đánh giá phát triển thai: đo đợc đờng kính lỡng đỉnh, chiều dài xơng đùi, trung bình bụng Phần phụ thai: vị trí rau bám, số ối XQ: Chỉ làm thật cần thiết chuyển - Đánh giá đợc đầu cúi hay ngửa, nÃo úng thuỷ - Đánh giá bất thờng hệ thống xơng Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định = LS + CLS 3.2 Chẩn đoán ngôi, thế, kiểu Ngôi Ngôi ngợc hoàn toàn: - Cả mông chân trình diện trớc eo kc mẹ - Đờng kính lọt: cùng- chày = 9cm, chuyển bình chỉnh 6cm Ngôi ngợc không hoàn toàn (hay mông thiếu) Là trình diện trớc eo có mông chân đầu gối - Ngôi mông thiếu kiểu mông: Mông trình diện trớc eo trên, hai chân vắt ngợc, hai bàn chân vắt lên vai, đầu gập sát bụng, cẳng chân thẳng với đầu Đờng kính lọt vệ = 6cm Mốc ngôi: đỉnh xơng cùng, đờng kính lọt lớn lỡng ụ ngồi = 9,5cm - Ngôi mông thiếu kiểu đầu gối: thai nhi quỳ buồng tử cung, cẳng chân gập lại phía sau, đầu gối trình diện trớc eo - Ngôi mông thiếu kiểu bàn chân: thai đứng buồng tử cung, bàn chân trình diện trớc eo Trong ch/ đẻ trở thành mông đủ thứ phát Thế: mốc bên phải hay bên trái khung chậu ngời mẹ Trong ngợc lng bên nào, bên Kiểu thế: xem mốc tơng ứng với vị trí khung chậu ngời mẹ Mốc ngợc đỉnh xơng Cã kiĨu thÕ lät vµ kiĨu thÕ sỉ kiểu lọt Cùng chậu trái trớc (60%): đỉnh xơng mào chậu lợc bên trái khung chậu mẹ Cùng chậu trái sau (10%): đỉnh xơng ë khíp cïng chËu tr¸i cđa khung chËu mĐ Cïng chậu phải sau (10%): đỉnh xơng khớp chËu ph¶i cđa khung chËu mĐ Cïng chËu ph¶i tríc (hiếm gặp): đỉnh xơng mào chậu lợc bên ph¶i cđa kh chËu mĐ kiĨu thÕ sỉ Cùng chậu trái ngang: đỉnh xơng nằm điểm gờ vô danh trái khung chậu ngời mẹ Cùng chậu phải ngang: đỉnh xơng nằm điểm gờ vô danh phải khung chậu ngời mẹ 3.3 Chẩn đoán phân biệt Ngôi chỏm dễ nhầm với ngợc không hoàn toàn kiểu mông cha vỡ ối Khi khám vùng hạ vị mông thiếu có cảm giác nhỏ rắn nh đầu thai nhi nhng thăm ko thấy tóc, thóp sau, đờng liền khớp dọc chỏm SÂ: cho chẩn đoán phân biệt xác Ngôi chỏm sa chi - Nếu chỏm sa chân dễ nhầm với ngợc hoàn toàn (ngôi mông đủ) - Khám thấy cực đầu dới, cực mông đáy TC Thăm sờ đợc rõ đầu tóc, sờ thấy thóp trớc, thóp sau - Nếu chỏm sa tay cần phân biệt chân với tay thai nhi Phân biệt chân bàn tay thai nhi : ngón tay xa cách ngón lại Các ngón dài xếp lại có hình chữ V ngợc gót nên vuốt thẳng đợc Bàn chân: ngón chân ngắn ngón xếp liền gần nh thẳng hàng ngang Bàn chân gấp góc với cẳng chân có gót - S cho chẩn đoán phân biệt xác Ngôi mặt Khi ối vỡ, má thai nhi bị uốn khuôn, nhầm miệng với lỗ hậu môn, nhầm với ngợc không hoàn toàn kiểu mông - Khám thấy cực đầu dới, cực mông đáy TC - Ngôi mặt sờ thấy mũi, hố mắt, cằm, sờ vào mồm có cảm giác mút (hạn chế làm việc này) - SA: giúp chẩn đoán phân biệt Ngôi ngang Ngôi mông chếch mà đầu thai nhi hạ sờn phải, thai nhi hố chậu trái nên khám dễ nhầm với ngang Thăm mỏm vai dễ nhầm với đỉnh xơng Cần khám kỹ cực đầu, phân biệt chân với tay Siêu âm giúp chẩn đoán phân biƯt chÝnh x¸c 4.1 Xư trÝ Trong thêi kú có thai (trong trình thai nghén, tháng cuối) Khi đà ch/ đoán mông cần theo dõi, quản lý thai nghén tốt sở đủ điều kiện, trang thiết bị, chuyên môn Trớc có ngoại xoay thai thành chỏm, nhng ko làm có nhiều tai biến cho thai Nếu ngoại xoay thai phải tiến hành sở có khả phẫu thuật, theo dõi = SÂ, tuổi thai 35-36 tuần Ko làm với TC dị dạng, có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, rau quấn cỉ Tai biÕn: rau bong non, g©y thai chÕt − Nếu ko ngoại xoay thai cần thực đầy đủ yếu tố tiên lợng thai xem có đẻ đợc đờng dới ko Phát sớm thai dị dạng để khuyên thai phụ đình thai nghén Đánh giá tình hình thai, mẹ Tìm yếu tố ko thn lỵi nh: so lín ti, thai to, sẹo mổ tử cung, tiền sử sản khoa nặng nề, cản trở tiền đạo Nếu có khả đẻ đờng dới chờ ch/ để đánh giá thêm yếu tố động: co TC, xoá mở cổ TC, ối đầu ối, tình trạng thai, độ lọt tình trạng ngời mẹ T vấn để sản phụ nghỉ ngơi, lại ít, tránh để OVN, OVS Nếu ko có khả đẻ đờng dới chờ đủ tháng ch/ chủ ®éng mỉ lÊy thai ®đ ®iỊu kiƯn − Lu ý: trờng hợp khó khăn cần theo dõi sở có đủ điều kiện, trang thiết bị, chuyên môn tốt 4.2 Trong trình chuyển Đánh giá lại tình trạng mẹ, thai, rau, tình trạng ối, xác định ngôi, thế, kiểu ch/ CĐ mổ lấy thai Bất tơng xứng thai & KC, KC bÊt thêng: hĐp, lƯch, dĐt − Ngôi ngợc + nguyên nhân đẻ khó khác: so lớn tuổi Tiền sử sản khoa nặng nề, điều trị vô sinh Tiền sử đẻ khã, tư cung cã sĐo mỉ cị, thiÕu m¸u, tiỊn sản giật U tiền đạo, u xơ tử cung, u nang buồng trứng Ngôi ngợc mà đầu ngửa nguyên phát, đẻ đờng dới nguy mắc đầu hậu Chỉ định mổ tơng đối chuyển dạ: mông + yếu tố dới Con so, thai to (> 3000 gr) OVN Sa dây rau bọc ối Cỉ TC tiÕn triĨn chËm MĐ bÞ bƯnh néi khoa (bƯnh tim, cao hut ¸p) Suy thai NÕu ko có yếu tố ko thuận lợi trên, tiến triển co TC bình thờng theo dõi đẻ đờng dới Đẻ ngợc có nhiều nguy cho mẹ thai nên lúc đẻ phải có bác sỹ hồi sức sơ sinh để hồi sức sơ sinh chỗ 4.3 Theo dõi đẻ đờng dới Theo dõi chuyển sát, tích cực Cố gắng giữ ối (không bấm ối sớm) tối đa Theo dõi CCTC, độ xoá mở CTC Cần điều chỉnh CCTC nhịp nhàng, đặn 4.4 Hạn chế khám trong: cố gắng giữ đầu ối đến CTC mở hết Theo dõi tình trạng tim thai, mẹ Đỡ đẻ mông Nếu ngợc hoàn toàn Chờ đợi, tránh lại nhiều, tránh lôi kéo thai, giữ TSM theo phơng pháp Tsovianov Mục đích: làm cho lọt xuống tiểu khung từ từ làm nong giÃn tối đa CTC, âm đạo, TSM giúp cho đầu thai nhi sổ dễ dàng Khi thập thò âm hộ, dùng xăng vải giữ TSM có co để mông khỏi sổ sớm Khuyến khích sản phụ rặn Khi sổ hết chi dới đỡ mông, nới dây rốn Khi góc dới xơng bả vai qua âm hộ cho sổ tay hay hạ tay Gi÷ TSM tõ 10 – 20 phót, chó ý theo dâi s¸t tim thai, cã dÊu hiƯu suy thai cần cho thai sổ Khi đầu chuẩn bị sổ tiêm 1ống oxitocin ống Atropin 0,25mg (tĩnh mạch) ấn xơng mu giúp đầu cúi thêm, giúp sổ nhanh Nếu ngợc không hoàn toàn kiểu mông: nh mông hoàn toàn, cố gắng giữ đầu ối Tránh can thiệp, tôn trọng tiến triển tự nhiên, chờ đợi đẻ tiến triển, mông nong giÃn TSM thai sổ dần Khi sổ hết chi dới đỡ mông, mông sổ ngời đỡ ôm vào đùi thai nhi hớng thai lên trên, giữ cho thân thai nhi áp vào bụng ngực, điều làm cho khối ngực chân thai nhi giÃn nở thêm phần mềm, hớng mông lên để đề phòng sa tay Chú ý nới dây rốn bụng đà sổ Khi góc dới xơng bả vai qua âm hộ cho sổ tay hay hạ tay Khi đầu sổ dùng thêm thuốc tăng co để sổ đầu tốt Đầu sổ theo ph/ pháp Bracht hay Mauriceau Trong giai đoạn sổ đầu hậu: chung cho ngợc HT không HT Chuẩn bị: Tiêm truyền oxytocin để co mạnh, đồng thời hớng dẫn sản phụ rặn mạnh Kết hợp ấn đầu phía khớp mu để đầu cúi tốt Đầu hậu nhanh CCTC tốt, sản phụ rặn tốt, TSM giÃn nở tốt Khi đầu hậu xuống tốt cắt TSM rộng, đỡ đầu hậu nhẹ nhàng theo ph/ pháp Bracht Nếu không đỡ đợc phơng pháp Bracht áp dụng phơng pháp Mauriceau Các thủ thuật đỡ đầu hậu (cụ thể): Thủ thuật Bracht: thân hai tay đà sổ ngời đỡ đẻ nắm giữ thai với hai bàn tay cách ấp ngón tay vào mặt trớc đùi, nắm hai cổ chân thai động tác phối hợp đa thai trớc lên lật ngửa thai lên bụng mẹ Không đợc lôi kéo vào thai nhi Lấy đầu thai nhi foocxep Khi đầu bị giữ lại phần mềm sinh dục dùng fooxep lấy dễ dàng cách thai đựơc giữ chân đợc nâng lên cao ngời phụ, ngời đỡ đặt hai cành foocxep theo kiểu chậm vệ, lúc đầu kéo hớng xuống dới vừa kéo vừa nâng dần Thủ thuật Mauriceau: áp dụng mắc đầu hậu mà đầu cha lọt thấp Thủ thuật dễ gây thơng tổn đám rối cách tay miệng thai nhi Mục đích: Làm cho đầu cúi tốt Kéo cho đầu xuống tiểu khung Xoay cho đầu chậm vệ Kéo ngửa dần cho đầu sổ Cách làm: Cho thai cỡi lên cẳng tay ngời đỡ đẻ, đă hai ngón tay trỏ vào miệng thai nhi đến tận đáy lới ấn xuống cho cằm sát vào ngực giúp cho đầu thai cúi Tay lại đặt lng, sát vai, dùng ngón đẩy vào vùng chẩm để phối hợp lúc với bàn tay bên làm cho đầu cúi Sau dùng ngón tay ôm lấy hai vai khe ngón trỏ ôm lấy gáy thai phối hợp với tay thực thao tác: kéo thai xuống, đa đầu chẫm vệ hớng thai trớc lật lên phía bụng mẹ Thủ thuật hạ tay: ( thủ thuật Loveset): thủ thuật gây sang chấn hiệu Khi đỡ mông, lúc thai nhi đà sổ đến mỏm vai, ngời đỡ đẻ cần cho ngón tay lên kiểm tra xem tay thai có bị dơ lên cao hay không? Lúc lng đà quay trớc: ngời đỡ đẻ nắm giữ thai hai bàn tay, ngón vùng thắt lng, lòng bàn tay hai mông, ngón tay khác phía bụng Quay thai 90 độ cho lng thai quay sang phải ®Ĩ c¸nh tay tríc cđa thai xng díi khíp vƯ sÏ sỉ, vai Êy tiĨu khung sÏ chuyển xuống dới mỏm nhô Sau quay thai 180 độ theo hớng ngợc lại để đa tay sau tríc, sÏ thÊy khủu tay xt hiƯn ë ©m hộ Tiếp thai đợc hạ xuống cố định chẩm dới khớp vệ cho đầu sổ Thủ thuật đại kéo thai: không làm Tóm lại, vấn đề khó khăn ngợc đầu hậu, cần theo dõi tích cực, chờ đợi tránh can thiệp gây sa dây rau, duỗi ngợc tay, mắc đầu thai nhi Điều quan trọng tiên lợng tốt xử lý thích hợp cho trờng hợp Câu hỏi 2: Các yếu tố tiên lợng ngợc 1.1 Về phía mẹ Các yếu tố trớc chuyển BƯnh lý mĐ: + BƯnh m·n tÝnh: tim, gan, thËn, thiÕu m¸u, bƯnh phơ khoa + C¸c bƯnh lý cÊp tính mÃn tính mắc phải có thai lần thai gây nh viêm ruột thừa, nhiễm độc thai nghén Khung chậu giới hạn, hẹp, méo, dẹt Bất tơng xứng thai KC Tiền sư cã sĐo mỉ cị: sĐo mỉ lÊy thai, sĐo bóc u xơ Nên mổ lấy thai thai >2500gr Vì CD có gđoạn phaỉ giữ TSM làm CCTC tăng lên, dễ gây vỡ TC Sẹo mổ phần mềm đờng sinh dục dới: sẹo mổ TSM, sẹo mổ rò, sa sinh dục làm phần mềm giÃn nở Các ytố cản trở đờng dới: Rau tiền đạo chảy máu nhiều, cản trở đờng thai nhi Dị dạng tử cung, ÂĐ: o Tử cung dị dạng o Tử cung có vách ngăn o Tử cung hai sừng o U xơ tử cung o Vách ngăn âm đạo => Các yếu tố cản trở đờng dới làm cho thai tiến triển đầu ngửa, dễ gây mắc đầu hậu nên mổ lấy thai Tuổi số lần đẻ: o Tuổi cao tiên lợng khó o Con so khó d¹ (TSM gi·n në kÐm, CTC tiÕn triĨn chËm) − Yếu tố khác: o Tiền sử sản khoa nặng nề, vô sinh, sảy thai liên tiếp o Đẻ non, thai lu, đẻ khó o Tsử băng huyết sau đẻ 1.2 Những yêú tố phát sinh chuyển Là yếu tố cha đợc phát lúc trớc chuyển phát sinh chuyển Toàn trạng mẹ + Do tâm lý lo lắng, đau + Chuyển kéo dài, mẹ mệt mỏi, kiệt sức thay đổi mạch, HA Do CCTC + Nếu cctc mau, mạnh: OVS, dễ sa day rau, sa chi, lọt nhanh, dễ mắc đầu hậu + Nếu cctc không đều, yếu, tha: Ch/ kéo dài, cổ TC mở kém, tiến triển ko tốt Đầu ối + Tiên lợng tốt ối vỡ cổ TC mở hÕt + OVN, OVS lµm CTC më chËm, dƠ sa dây rau, sa chi Độ xoá mở CTC + Nếu cổ TC xoá mở tốt, co TC nhịp nhàng có hiệu lực dễ đẻ, sổ đầu hậu dễ + Nếu xoá mở chậm, chuyển kéo dài, tiên lợng xấu Phía thai Ngôi thai: ngợc không hoàn toàn kiểu mông tiên lợng tốt mông đủ mông xuống chậm nong giÃn TSM Trọng lợng thai: thai to toàn thân, phần (đầu to, bụng cóc ), bất tơng xứng thai KC, thai suy dinh dìng, suy thai chun d¹ Đầu ngửa, đầu to, nÃo úng thuỷ Ngôi ngợc thai thứ song thai Ngôi ngợc không hoàn toàn kiểu bàn chân Phần phụ thai − §a èi, thiĨu èi, OVN, OVS, nhiƠm trïng ối Rau tiền đạo Sa dây rau, dây rau ngắn, dây rau quấn cổ Phơng tiện, nhân lực Thiết bị theo dõi, Điều kiện gây mê, hồi sức Kíp đỡ đẻ có kỹ thuËt ... = LS + CLS 3.2 Chẩn đoán ngôi, thế, kiểu Ngôi Ngôi ngợc hoàn toàn: - Cả mông chân trình diện trớc eo kc mẹ - Đờng kính lọt: cùng- chày = 9cm, chuyển bình chỉnh 6cm Ngôi ngợc không hoàn toàn... đầu gối - Ngôi mông thiếu kiểu mông: Mông trình diện trớc eo trên, hai chân vắt ngợc, hai bàn chân vắt lên vai, đầu gập sát bụng, cẳng chân thẳng với đầu Đờng kính lọt vệ = 6cm Mốc ngôi: đỉnh... kÝnh lät lín nhÊt lµ lìng ngåi = 9,5cm - Ngôi mông thiếu kiểu đầu gối: thai nhi quỳ buồng tử cung, cẳng chân gập lại phía sau, đầu gối trình diện trớc eo - Ngôi mông thiếu kiểu bàn chân: thai đứng