BA giang HT mod2 0

BỆNH ÁN Khoa Phụ I Tổ 11- Lớp Y4C I Hành Chính  Họ tên bệnh nhân : Nguyễn Thị Hoa  Dân tộc: Tuổi: 31 Giới: Nữ Kinh  Quê quán : Khu Sa – Thị trấn Than Uyên – Than Uyên – Lai Châu  Nghề nghiệp: Nhà báo  Vào viện ngày: 25-5-2016  Liên hệ: II Chuyên Môn 1 Lý vào viện : Đau bụng hố chậu phải 2 Tiền sử : *Phụ khoa: -Kinh nguyệt có năm 16t,chu kì kinh 28ngày,có kinh 4ngày,số lượng vừa phải -Viêm tắc vòi trứng (T), ứ dịch vòi trứng (P) mổ thông năm 2011 -Năm 2013 GEU (P) thai IVF mổ cắt vòi trứng P * Sản khoa : PARA: 0020 IVF lần -Chửa tử cung năm 2013 -Năm 2015 thai lưu lúc thai tuần *Nội khoa : chưa phát bất thường *Ngoại khoa: Mổ cắt ruột thừa năm 2010 *Tiền sử sử dụng loại thuốc: khơng có bất thường *Tiền sử gia đình: Chưa phát bất thường 3 Bệnh sử: Cách vào viện ngày bệnh nhân xuất đau bụng dội vùng hố chậu (P) đau liên tục, lan sau lưng lan lên trên, khơng có tư giảm đau Bệnh nhân có buồn nơn, khơng nơn Bệnh nhân không sốt , không máu âm đạo, không bí trung đại tiện.Bệnh nhân tự dùng thuốc giảm đau nhà không đỡ vào viện tỉnh Lai Châu Δ : U nang buồng trứng(P) xoắn điều trị ngày (khơng rõ Δ),khơng đỡ, chuyển bệnh viện PSTW Tình trạng lúc vào viện: -Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt -Da niêm mạc hồng -Không sốt, không xuất huyết da -Đau bụng nhiều hố chậu phải, buồn nôn, không nôn -Khơng máu âm đạo -Đại tiểu tiện bình thường Hiện ngày thứ sau vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Không sốt - Đau bụng âm ỉ, không buồn nôn, không nôn - Không máu âm đạo - Đại tiểu tiện bình thường 4 Khám 1.Tồn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - không sốt - Da niêm mạc hồng, không xuất huyết da - không phù - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Tuyến giáp không to - M: 80l/p HA: 120/70 mmHg NT: 20 l/p Bộ phận a Cơ quan sinh dục: Khám ngồi: - Vú: hai vú cân đối khơng sưng đau, khơng nóng, khơng thấy u cục bất thường - Âm hộ: không sưng nề, không chảy máu, không tụ máu, không đau Khám trong: - Âm đạo máu, khơng u cục, khơng vết sây sát, khơng ngứa , không đau - Cổ tử cung mềm, viêm trợt - Sờ thấy thành phải tử cung có khối giới hạn, di động ấn đau tức b Khám bụng - Bụng cân đối, có sẹo mổ cũ vùng hố chậu phải kích thước 7-8cm có vết mổ nội soi vùng rốn, mạng sườn (P) (T), hạ vị - Bụng mềm, khơng có u cục bất thường, không chướng, ấn đạu tức vùng hố chậu phải -CUPM(-) PUTB(-) -Chạm thận(-), bập bềnh thận(-) c Tim mạch - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, -Mỏm tim KLS V đường đòn, diện đập nhỏ, rõ, - Tim tần số 75 l/p T1 T2 rõ không tiếng bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ hai bên d Các quan phận khác: -Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án; Bệnh nhân nữ 31t vào viện đau bụng HCP, PARA 0020, tiền sử viêm tắc vòi trứng (T), ứ dịch vòi trứng (P) mổ thơng năm 2011, GEU (P) mổ cắt vịi trứng (P) thắt vòi trứng (T) năm 2013, mổ cắt rụột thừa năm 2000 Bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: - Đau bụng liên tục vùng hố chậu phải lan sau lưng lên trên, ấn đau tức - Có buồn nơn, khơng nơn - Không máu âm đạo, - Dấu hiệu thai nghén (-) - HCTM (-) - HCNT(-) - HCTR(-) - Khám : Sờ thấy khối cạnh tử cung (P) giới hạn rõ di động ấn đau tức Chẩn đoán sơ TD u nang buồng trứng xoắn Chẩn đoán phân biệt a U xơ tử cung thể phúc mạc b Chửa tử cung c Ứ nước vòi trứng (P) d Bệnh ngoại khoa: lồng ruột đoạn hồi-mang tràng e Bệnh u đại tràng (P) Cận lân sàng: Chỉ định xét nghiệm:  Công thức máu, ĐMCB  βhCG  Siêu âm (qua thành bụng, đầu dị âm đạo),  Hóa sinh máu (CRP, ĐGĐ)  AFP  CA 125 Kết cận lâm sàng CTM: Các số giới hạn bình thường WBC: 8.00 G/l NEU: 5.00 G/l (62.2%) LYM: 2.60 G/l (32.6%) MONO: 0.40 G/l (5.2%) RBC: 4.21 T/l HGB: 130 g/l HCT: 0.394 MCV: 93.5 f PLT: 242 G/l ĐMCB: Các số giới hạn bình thường PT 11.6 s Tỷ lệ Prothrombin 93 % INR 1.05 Định lượng fibrinogen 3.85 Kết cận lâm sàng ĐGĐ: Na+ 129 mmol/l (135-145) K+ 3.6 mmol/l (3.5-5.1) Cl- 101 mmol/l (98-106) AFP 1.38 UI/l (