BA VTPQ TD ho gà

BỆNH ÁN KHOA HÔ HẤP Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN ANH MINH Tuổi: 33 ngày Giới: Nam Địa chỉ: Tiền Phong, Ân Thi, Hưng Yên Ngày vv: 20/5/2016 Ngày làm bệnh án: 22/5/2016 Bố: Nguyễn Văn Mạnh TĐVH: 12/12 Công nhân Mẹ: Nguyễn Thị Xịe TĐVH: 12/12 Giáo viên Lí vào viện: tím quanh mơi sau ho Bệnh sử: Cách vào viện ngày, BN ho nhiều, ho lọc xọc, ho cơn: 5-6 tiếng ho/ cơn, 5-6 cơn/ngày, ho mặt đỏ bừng, ho nhiều đêm gần sáng kèm chảy nước mũi đục trắng, khơng sốt, có tiếng thở rít (theo mẹ BN kể) Sáng hơm sau, BN có triệu chứng trên, sau ho có tím quanh mơi, da niêm mạc tái nhợt => vào viện sản nhi Hưng Yên: điều trị thở oxy qua mask tiếng => chuyển viện nhi TƯ Trẻ vào viện tình trạng tỉnh, thở oxy qua mask điều trị khoa cấp cứu ngày Đêm ngày xuất sốt 38,9 độ C, không rét run, quấy khóc nhiều, chườm ấm tiêm paracetamol, hết sốt => chuyển khoa hô hấp Trẻ vào khoa tình trạng: tỉnh, thở oxy mask, khơng sốt, ho nhiều Hiện vào viện ngày thứ 3: BN tỉnh, thở oxy mask Ho giảm, ho cơn, lọc xọc, ho có đỏ mặt, tím nhẹ Khơng thở rít, khơng sốt Ăn sữa mẹ sữa ngồi, bú bình Đại tiểu tiện bình thường 3.Tiền sử: • Sản khoa: - PARA: 2002, 2, đẻ thường, đủ tháng, không ngạt sau sinh, cân nặng 2900g • - Mẹ: +thủy đậu tháng cuối + sót rau sau sinh điều trị 10 ngày viện • * Bệnh lí: VPQP cách đợt ngày, ngày điều trị ngày viện sản nhi Hưng Yên • * Dịch tễ: xung quanh có mẹ bị ho trước bé ho • * Tiêm chủng: tiêm lao, viêm gan B • * Dinh dưỡng: • + sau sinh, bú mẹ kết hợp uống sữa ngoài, tiếng/ lần, lần 40-70 ml • + tại: vắt sữa mẹ bú bình, uống sữa ngồi, tiếng/lần, lần 30ml • * Thể chất: tháng đầu tăng 100g * Tinh thần: Tiền sử dị ứng: chưa phát bất thường Tiền sử gia đình: bố: dị ứng tơm Khám bệnh: 4.1: Khám toàn thân: Trẻ tỉnh, thở oxy mask 5l/p Khơng tím mơi đầu chi Khơng sốt Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp, hạch ngoại vi: không sờ thấy Cân nặng: 3000g Chiều dài: 70cm Vòng đầu: 33cm Vòng ngực: 32 cm M:140l/p HA:80/50 NT: 48l/p Vòng cánh tay: 12,5cm Nhiệt độ:37 độC 4.2: Khám phận: • Hơ hấp: - RLLN nhẹ, khơng tím Sp02:95% (khơng oxy) - Nhịp thở: 48 l/p Kiểu thở bụng Khơng có ngừng thở bệnh lí - Lồng ngực cân đối, khơng biến dạng - Khơng khị khè, khơng có tiếng thở bất thường - Phổi: thơng khí bên, rales ẩm nhỏ hạt nhiều khắp bên phổi, rales rít bên - Rung bên • Tuần hồn: - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không THBH - Mỏm tim KLS ngồi đg địn trái cm - Tim đều, T1, T2 rõ Không có tiếng tim bệnh lí - Khơng rung miu - Mạch bẹn bên đều, rõ • • • Thần kinh: Thóp phẳng: x 2.5 cm Khơng có hội chứng màng não Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Khơng có hội chứng tăng áp lực nội sọ Tai mũi họng: Mũi: xuất tiết nhiều dịch đục Họng: Tai: không chảy nước, chảy mủ Các quan, phận khác chưa phát bất thường 5 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 33 ngày tuổi vào viện tím quanh mơi sau ho Bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng, hội chứng sau: - BN tỉnh HC SHH độ đáp ứng thở oxy mask 5l/p RLLN nhẹ, nhịp thở 48l/p - Có HCNT: sốt 38,9 độ C - Có hội chứng viêm long đường hơ hấp - Có triệu chứng viêm phổi: phổi thơng khí bên, ran ẩm nhỏ hạt nhiều khắp bên, ran rít bên phổi - Ho nhiều, ho lọc xọc, ho cơn, ho có đỏ mặt, có tím - Khơng khị khè - Khơng có HC màng não - Khơng phát bệnh lí tim mạch - Tiền sử :+ VPQP điều trị khỏi cách đợt bệnh ngày + xung quanh có mẹ bị ho + chưa tiêm chủng ho gà Chẩn đoán sơ bộ: VPQP – SHH độ 1/ TD ho gà Đề xuất cận lâm sàng: * Chẩn đốn mức độ bệnh: - Khí máu - Xquang tim phổi thẳng - CTM, CRP hs * Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh - Cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn * Chẩn đoán bệnh kèm theo: lấy dịch tỵ hầu làm PCR ho gà * Xét nghiệm thường quy - Sinh hóa máu: chức gan, thận Kết có: - BN khơng làm khí máu ??? - Xquang tim phổi: mờ rốn phổi bên vùng cạnh tim, xương sườn nằm ngang, ứ khí phổi bên phải, k xẹp phổi, góc sườn hồnh bên nhọn sang, bóng tim k to - CTM: BC:6.8 G/l BCTT: 1.9 G/l – 27.8% BC lympho: 3.1G/l- 45,6% HC: 4.46 Hb: 129 TC: 296 CRP hs:1.97 mg/l - Không cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn - Test nhanh: RSV(+) - Chức gan thận bình thường Chẩn đoán xác định: VTPQ bội nhiễm-SHH độ 1/ TD ho gà ... Giáo viên Lí vào viện: tím quanh môi sau ho Bệnh sử: Cách vào viện ngày, BN ho nhiều, ho lọc xọc, ho cơn: 5-6 tiếng ho/ cơn, 5-6 cơn/ngày, ho mặt đỏ bừng, ho nhiều đêm gần sáng kèm chảy nước mũi... + sót rau sau sinh điều trị 10 ngày viện • * Bệnh lí: VPQP cách đợt ngày, ngày điều trị ngày viện sản nhi Hưng Yên • * Dịch tễ: xung quanh có mẹ bị ho trước bé ho • * Tiêm chủng: tiêm lao, viêm... :+ VPQP điều trị khỏi cách đợt bệnh ngày + xung quanh có mẹ bị ho + chưa tiêm chủng ho gà Chẩn đoán sơ bộ: VPQP – SHH độ 1/ TD ho gà Đề xuất cận lâm sàng: * Chẩn đoán mức độ bệnh: - Khí máu -