Handout đtđ cô nga

B NH ĐÁI THÁO ĐƯ NG BS Vũ Bích Nga B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i I Đ I CƯƠNG Đ nh nghĩa Đái tháo ñư ngv(ĐTĐ) tình tr ng tăng đư ng máu mãn tính r i lo n chuy n hố carbonhydrate, lipid, protein Đây h u qu c a s thi u h t ti t insulin ho c ho t ñ ng hi u qu c a insulin ho c ph i h p c hai D ch t Theo công b c a t ch c y t th gi i (TCYTTG) năm 1985 toàn th gi i có 30 tri u ngư i m c ĐTĐ, t i 1994 s ñã tăng lên 98,9 tri u c tính đ n năm 2010 có kho ng 215,6 tri u ngư i b ñái tháo ñư ng Hi n ĐTĐ ñư c coi m t ba b nh có t c ñ gia tăng nhanh nh t T i Vi t nam, chưa có s li u th ng kê tồn qu c qua u tra t i m t s thành ph l n th y t l ĐTĐ cao có chi u hư ng tăng lên: Hà n i năm 1991 t l ĐTĐ 1,1%; năm 2000: 2,4%; thành ph H Chí Minh năm 1993 t l m c ĐTĐ 2,52% Tiêu chu n ch n đốn đái tháo ñư ng Theo tiêu chu n c a TCYTTG 1999 3.1 Ch n đốn xác đ nh : Tiêu chu n ch n đốn đư c TCYTTG cơng nh n năm 1999 - Đư ng máu TM lúc đói ≥ 1,26 g/ l ≈ 7,0 mmol/ l ( nh t l n ) ho c - Đư ng máu TM làm b t kỳ th i ñi m ≥ 2g/l ≈ 11,1 mmol/l ( nh t l n) ho c - Đư ng máu TM gi sau làm NPDNG ≥ 2g/l ≈ 11,1 mmol/l 3.2 Nghi m pháp dung n p glucose ( Theo TCYTTG ) Đi u ki n ti n hành nghi m pháp : - Nh n đói : - 14 gi ( gi t i → gi sáng ) - ngày trư c làm nghi m pháp: Kh u ph n ăn giàu Carbonhydrat ( 150g200g/ ngày ) - Không ti n hành nghi m pháp ñang b b nh c p tính, suy dinh dư!ng, ch n thương tâm lý - Khơng ti n hành nghi m pháp dùng thu c: corticoid, thiazid, thu c ng#a thai estrogen, hormon n giáp - Khơng v n đ ng q s c làm nghi m pháp Ch ñ nh - R i lo n ĐM đói n$m kho ng: (1,1g/l) 5,6 mmol/l ≤ ĐM < mmol/l (1,26g/l) - Đư ng máu đói bình thư ng có y u t nguy cơ: + Th#a cân béo phì, đ c bi t béo ki u nam + Ti n s% gia đình ĐTĐ + Ph n& có ti n s% đ' to ≥ kg + R i lo n m! máu ( tăng Triglycerid ho c tăng h(n h p ) + B nh nhân có bi u hi n lâm sàng bi n ch ng mãn tính (nh t b nh nhân b viêm dây th n kinh) + S% d ng thu c tránh thai - ĐM đói bình thư ng có đư ng ni u Phương pháp ti n hành - U ng 75g glucose hồ lỗng 250 -300 ml nư c u ng phút Xét nghi m ñư ng máu ) th i m: đói 120 phút đ i v i ngư i nghi ng ĐTĐ không mang thai - Phương pháp ñánh giá Đư ng máu sau u ng glucose 120 phút ) ngư i khơng có thai ↓ 35 tu i, v n ñ ng th l c - Tri u ch ng lâm sàng không r m r (phát hi n tình c ) Có th có bi n ch ng, ñ c bi t bi n ch ng m ch máu m i phát hi n ĐTĐ - Th tr ng béo (hay g p béo ki u nam) - Ti n s%: có th có tăng HA, b nh lý m ch vành, RL m! máu, ñái tháo ñư ng thai kỳ () n&) * Xét nghi m: HLADR3 - DR4(-) Kháng th kháng ñ o tu, (-) Insulin máu bình thư ng ho c tăng Test Glucagon: Peptid C > mmol/l * Đi u tr lâu dài có hi u qu b$ng ch ñ ăn thu c viên h ñư ng huy t Đái tháo ñư ng th phát (do nguyên nhân khác ) - G p ) m.i l a tu i - Xét nghi m: HLADR3 - DR4(-) - KT kháng ñ o t y (-) 3.1 B nh lý t y: Viêm t y m n, s/i t y, u nang t y, ung thư t y: b nh nhân có tri u ch ng: RL tiêu hố ngồi phân m!, đau thư ng v , h i ch ng h p thu… 3.2 B nh lý n i ti t - B nh to ñ u chi: u n yên tăng ti t GH - H i ch ng Cushing: u n yên ti t ACTH ho c u thư ng th n ti t cortisol - Cư ng giáp: Basedow, u n ñ c… - U tu- thư ng th n - U t bào ti t glucagon 3.3 Do thu c: b nh nhân s% d ng m t thu c sau - Glucocorticoid - Hormon n giáp - Thiazide, interferon… 3.4 Các nguyên nhân khác - Nhi+m khu n: Virus s)i, quai b … - H i ch ng di truy n: Down, Klinefelter, Turner… - Thi u h t di truy n ch c t bào beta - Thi u h t di truy n v tác ñ ng c a insulin Đái tháo đư ng thai kỳ: tình tr ng r i lo n ñư ng máu ñư c phát hi n l n ñ u tiên th i gian mang thai thư ng m t ñi sau sinh III CÁC BI N CH NG MÃN TÍNH Bi n ch ng vi m ch 1.1 Sinh lý b nh: - T n thương thành vi m ch: Dày màng ñáy vi m ch gây d+ v! thành m ch Chính v y làm ch m dịng ch y m ch máu → Tăng tính th m mao m ch - Bi n ñ i m ch máu: Tăng k t dính ti u c u, tăng đ nh t máu - Các y u t phát tri n b nh lý vi m ch: + Y u t gen + Hay g p ) b nh nhân ĐTĐ typ (vì b nh thư ng b m t th i gian dài khơng có tri u ch ng nên ch n đốn thư ng mu n) + Khơng ki m sốt đư ng máu t t làm tăng bi n ch ng vi m ch 1.2 Bi n ch ng m t ĐTĐ - Thư ng xu t hi n sau 10 năm b ĐTĐ - Bi n ch ng n ng b nh võng m c tăng sinh ĐTĐ - Hai th b nh võng m c chính: * B nh võng m c không tăng sinh ( Viêm võng m c t n thương n n ): Giai ño n s m - Vi phình m ch - Xu t huy t hình ch m - Xu t huy t - Phù võng m c → T n thương hồng m → Gây mù * B nh võng m c tăng sinh ĐTĐ: - Tăng sinh mao m ch, t ch c xơ t i võng m c → t c m ch máu nh/ → thi u oxy t i võng m c kích thích s phát tri n m ch máu m i N ng xu t huy t d ch kính, bong võng m c → mù - T- l bi n ch ng võng m c thay ñ i theo tu i b b nh ĐTĐ th i gian b b nh, thư ng g p ) kho ng 85% b nh nhân sau 15 năm b ĐTĐ - Sau 10 năm kho ng 10-18% BN b b nh lý võng m c b n ti n tri n thành b nh lý võng m c tăng sinh Còn sau năm kho ng 50% b nh nhân có b nh lý võng m c tăng sinh s0 b mù - Đi u tr laser s m t t - Ch ñ nh ñi u tr laser: Có tân m ch, vi phình m ch, xu t huy t - Đi u tr laser t#ng vùng ho c toàn b võng m c - Bi n ch ng c a ñi u tr laser: M t th l c ngo i biên b b/ng - Phòng b nh: Ki m soát t t ĐM HA gi m nguy ti n tri n bi n ch ng võng m c Khám ki m tra m t ñ nh kỳ ) Bs chuyên khoa m t: 3-5 năm sau phát hi n b nh ñ i v i ĐTĐ typ1, ) th i ñi m ch n ñoán b nh ñ i v i ĐTĐ typ2, trư c sau tháng ñ u tiên có thai ) nh&ng BN ĐTĐ mang thai * Đ c thu- tinh th : - Cơ ch : Glycosyl hoá protein thu- tinh th : tăng Glucose làm tăng t o sorbitol d1n ñ n thay đ i tính th m th u thu- tinh th , xơ hố thu- tinh th → đ c thu- tinh th - Bi u hi n hai th : + Th dư i v/: Ti n tri n nhanh c m t → hình nh bơng t dư i v/ thutinh th + Th lão hoá: Thư ng g p ) ngư i l n, ) nhân thu- tinh th * Glocom: X y ) 6% b nh nhân ĐTĐ, thư ng Glaucoma góc m) Glaucoma góc đóng g p, ch trư ng h p có tân m ch ) m ng m t 1.3 Bi n ch ng th n * B nh c u th n ĐTĐ - Là nguyên nhân gây suy th n hàng ñ u s b nh nhân suy th n ph i ch y th n nhân t o Kho ng 1/3 – 1/2 b nh nhân suy th n giai ño n cu i ) M2 ĐTĐ - Kho ng 35% b nh nhân ph thu c insulin s0 b suy th n, 15-60 % b nh nhân khơng ph thu c inulin có bi n ch ng (tuỳ ch ng t c) - T n thương c u th n có hai d ng xơ hoá ho c lan to ho c ph i h p c Cơ ch : Dày màng ñáy mao m ch c u th n l ng ñ.ng glycoprotein ) trung m c - T n thương th n s0 n ng lên b nh ph i h p nhi+m khu n ti t ni u tái phát, viêm th n k0 … - Ti n tri n qua giai ño n: + Giai ño n ñ u, im l ng: Tăng m c l.c c u th n + Albumin ni u vi th (microalbumin ni u) 30- 300mg/ ngày: giai ño n s m + Albumin ni u ñ i th > 500 mg/ ngày, có th kèm theo h i ch ng th n hư ( h/c Kimmelstiel - wilson ) + Suy th n, ti n tri n suy th n giai ño n cu i - D phịng bi n ch ng th n: Khơng ñ c hi u, bao g m: + Ki m sốt t t đư ng máu + H n ch Protein kh u ph n ăn: 0,6 - 0,8 g/ kg/ ng + Kh ng ch HA < 130/ 80 mmHg ) c hai th ĐTĐ c xu t hi n Microalbumin ni u; HA < 125/ 75 mmHg có protein ni u 1g/ 24 h + T m soát microalbumin ni u( albumin ni u vi th ) sau năm ñ i v i ĐTĐ typ 1, t i th i ñi m ch n đốn đ i v i ĐTĐ typ + 3c ch men chuy n, c ch th th angiotensin li u th p m c dù THA + Đi u tr nhi+m khu n ti t ni u Tránh thu c ñ c v i th n * Các bi n ch ng th n khác - Viêm ho i t% ñài b th n: g p Các bi u hi n g m s t, ñau th t lưng, ñái m - T n thương th n m t bù sau tiêm thu c c n quang th thu t ch p UIV, ch p m ch ho c nh t ch p – nong ĐM vành ( ph i dùng nhi u thu c c n quang hơn), có th gây suy th n c p D phòng: Ki m tra Creatinin máu trư c ch ñ nh tiêm thu c c n quang, truy n d ch cho l i ti u c trư c làm th thu t, có th dùng mucomyste trư c ngày ch p c n quang B nh lý m ch máu l n: Xơ v&a ñ ng m ch s m lan r ng nh hư)ng ñ n m ch máu xa 2.1 B nh lý m ch vành: Ngư i ĐTĐ có nguy b b nh lý m ch vành tăng g p 23 l n ngư i khơng ĐTĐ - Tri u ch ng: Cơn đau th t ng c n hình ho c ch bi u hi n ĐTĐ Nh i máu tim: n hình ho c tình c th y NMCT cũ ñi n tâm ñ - Đi u tr : N i khoa Ch p m ch vành → đ t Stent có h4p đ ng m ch nhi u M làm c u n i - Phịng: Ki m sốt HA< 130/ 80 mm Hg Ki m sốt đư ng máu Đi u tr r i lo n lipid máu: LDL- C < 2,6 mmol/l ; TG 1,15 mmol/l Ng#ng hút thu c Đi u tr Aspirin: 75-162 mg/ ngày 2.2 Tăng huy t áp: 30% nam ĐTĐ typ 2: 50% 35% n& ĐTĐ typ 1: 30% Tăng huy t áp → T n thương não, th n m t 2.3 Tai bi n m ch não: nh i máu não, xu t huy t não 2.4 B nh m ch máu ngo i biên: - Viêm ñ ng m ch chi dư i + Tri u ch ng: Đau cách h i, ñau chân ) tư th n$m, chân l nh, tím ) ph n chi dư i ngón chân, m ch chi dư i y u ho c m t, teo liên ñ t - Ho i thư: + Ho i thư khô ng.n chi: Ho i t% không nhi+m khu n tiên lư ng t t Tháo kh p c t ngón d+, chóng lành Ho i thư khô ho c nhi u ngón tiên lư ng x u + Ho i thư t: có viêm nhi+m kèm theo → tiên lư ng x u Ch n đốn: siêu âm doppler m ch chi, ch p m ch Bi n ch ng th n kinh Cơ ch : - Chuy n hố Glucose theo đư ng Polyol → tích t sorbitol t i dây th n kinh - Gi m Myoinosytol lư ng c a s i dây th n kinh - Thi u máu nuôi dư!ng th n kinh: H u qu bi n ch ng vi m ch nuôi dư!ng th n kinh 3.1 B nh lý th n kinh ngo i biên: ph bi n nh t - Thư ng ñ i x ng bên, bi u hi n g m tê bì, d c m, tăng c m giác ñau - Giai ño n sau, b nh nhân có th m t c m giác Đau thư ng ) sâu, r t d& d i tăng lên v ñêm thư ng ch kéo dài vài tháng ñ n vài năm r i t kh/i - T n thương n ng d1n đ n hình thành bàn chân Charcot - Khám: Gi m ho c m t ph n x gân xương, m t c m giác rung (xu t hi n s m) 3.2 B nh lý ñơn dây th n kinh: g p - Đ c ñi m: Xu t hi n ñ t ng t li t c tay, li t bàn chân ho c li t dây th n kinh s III, IV, VI, VII, thư ng t ph c h i sau 6-8 tu n - Nguyên nhân thư ng thi u máu ho c ch n thương - Teo ñái tháo ñư ng: Đau y u ñùi bên, ti p theo g y sút teo Tiên lư ng thư ng t t, ch c v n ñ ng ph c h i sau vài tháng Trư ng h p n ng gây suy ki t, ch h i ph c m t ph n 3.3 B nh lý th n kinh t ñ ng: nh hư)ng ñ n r t nhi u quan, ph bi n ) b nh nhân typ b nh nhân typ 3.3.1 Th n kinh t ñ ng h tiêu hoá - Li t d d y: Thư ng g p Gây ñ y b ng ch m tiêu có nh hư)ng đ n đư ng máu sau ăn - Th c qu n: Gây nu t khó - Đ i tràng: Gây táo bón a ch y (tăng lên v ñêm ) 3.3.2 Th n kinh t ñ ng h ti t ni u – sinh d c - Đ bàng quang - Li t dương liên t c: Nguyên nhân t n thương m ch máu, gi m gi i phóng Nitric oxide, thi u ch t giãn m ch 3.3.3 Th n kinh t ñ ng h tim m ch - H huy t áp tư th - R i lo n nh p tim - Ng#ng tim gây ñ t t% Bi n ch ng xương kh p - B nh lý bàn tay ) ngư i ñái tháo ñư ng tr' tu i: Tay c ng d n co kéo da ) phía kh p Thư ng x y ) nh&ng b nh nhân ñái tháo ñư ng týp sau b b nh t# 5- năm Nguyên nhân bi n đ i ( đư ng hố ) collagen protein khác ) mô liên k t - Gãy Dupuytren: Các cân ) gan bàn tay dày thành n t, gây bi n d ng vu t thú - M t ch t khoáng xương, loãng xương hay g p ) b nh nhân ĐTĐ týp Bàn chân ngư i ñái tháo ñư ng Bi n ch ng bàn chân c a ngư i ĐTĐ bi n ch ng hay g p nguyên nhân d1n t i c t c t chi dư i Trong b nh lý bàn chân vai trò c a BCTK ngo i vi, b nh lý m ch máu ngo i vi nhi+m trùng ln g n bó m t thi t v i - T n thương bàn chân b t đ u ) nh&ng ngón chân, mơ ngón b m t c m giác, ñ c bi t nh&ng nơi ngón b bi n d ng và/ ho c thi u máu Nh&ng ngón chân d+ b ch n thương, d+ hình thành nh&ng c c chai, loét, nhi+m trùng ho i thư T n thương th n kinh gây gi m ti t m hôi khô da, làm da ngư i b nh d+ n t n', loét ho i t% - Tri u ch ng bàn chân thư ng g p: + Đau v đêm th m chí đau cách h i, l nh chi ch m ñ ñ y máu tĩnh m ch sau giơ chân lên cao, có th m t m ch khám + Da vùng chân tái giơ chân cao, teo l p m! dư i da, m t lơng bàn ngón chân, móng dày lên, nhi+m n m móng, ho i t% + Teo t n thương th n kinh v n ñ ng, d1n ñ n bi n d ng bàn chân m t cân b$ng gi&a hai h th ng g p du(i Do bi n d ng bàn chân nên s0 t o nh&ng vùng ch u tr.ng l c ñ c bi t, t o thu n l i xu t hi n loét ho i t% chân - Phân ñ bàn chân theo Wagnet Meggit + Đ 0: Khơng có t n thương có y u t nguy chai chân + Đ 1: Loét nông ) nh&ng nơi ch u s tỳ đè l n ( mơ út, mơ cái, gót chân) + Đ 2: Lt sâu có nhi+m trùng t i ch(, có t n thương th n kinh, chưa có t n thương xương + Đ 3: Có viêm mơ t bào, đơi hình thành áp xe Có th có viêm xương + Đ 4: Ho i t% ngón, ph n trư c c a bàn chân ho c gót chân + Đ 5: Ho i t% n ng r ng sâu c a bàn chân - Đi u tr : + Lo i b/ chai chân ) giai ño n ñ u + Lo i b/ t n thương, c t b/ mô ho i t% + Đi u tr nhi+m trùng t i ch( nhi+m trùng toàn thân n u n ng + Ki m soát glucose máu ch t ch0, t t nh t b$ng insulin + Can thi p ngo i khoa c t b/ ph n t n thương n u n ng, ho c làm c u n i ñ ng m ch Các bi n ch ng nhi m khu n (hay g p) Da, niêm m c + M n nh.t (t c u n m) + Viêm - h u b i + Viêm l i- r ng Ph i: + Lao ph i hay g p + Viêm ph i - áp xe ph i Ti t ni u - sinh d c (n ng ph i h p bi n ch ngTK th c v t bàng quang) + Viêm bàng quang, ni u ñ o, ti n li t n + Viêm ñài b th n c p → m n → suy th n + Viêm b ph n sinh d c ngồi (âm đ o, ph n ph ) IV ĐI U TR VÀ PHÒNG B NH Ph i h p ch ñ ăn, v n ñ ng th l c thu c Ch ñ ăn - Đánh giá tình tr ng dinh dư!ng c a BN, ch đ ăn tính tốn đ đưa v cân n ng lý tư)ng BMI = 22: +Ngư i g y ho c ngư i lao ñ ng n ng: 30-35kcalo/kg cân n ng lý tư)ng/ngày +Ngư i bình thư ng ho c lao ñ ng v#a: 25-30kcalo/kg cân n ng lý tư)ng/ngày +Ngư i béo, th#a cân ho c lao ñ ng nh4: 20-25kcalo/kg cân n ng lý tư)ng/ngày - Nên chia nh/ b&a ăn thành b&a 1-2 b&a ph - H n ch ñư ng h p thu nhanh: bánh k4o, đư ng, mía, m t s lo i hoa qu ng.t - Thành ph n ch t dinh dư!ng: glucide: 60%-70%; protide: 10-20%; lipid: 15-20% V!n ñ ng th l"c T p luy n th thao làm gi m s kháng insulin, cân b$ng ñư ng máu n ñ nh Nên t p luy n ñ u ñ n hàng ngày (kho ng 30 phút /ngày ho c nh t 150phút/tu n) Chú ý không nên t p ñói 3.Thu#c ñi u tr 3.1 Insulin: - Ch ñ nh: + ĐTĐ typ + ĐTĐ typ m t s trư ng h p ñ c bi t như: suy gan, suy th n t# ñ tr) lên, nhi+m trùng… + ĐTĐ ) ph n& ñang có thai ho c cho bú - Phân lo i insulin theo th i gian tác d ng sau tiêm dư i da: Lo i B$t ñ u tác d%ng Tác d%ng t#i ña Tác d%ng kéo dài Nhanh 30’ 2h 4-6h Bán ch m 1h-2h 6-8h 12-16h Ch m 2-4h 20 -24h 10 - Các phác ñ tiêm insulin dư i da tuỳ theo lo i insulin s% d ng ñáp ng c a b nh nhân: 1mũi ; mũi ; 3mũi ; mũi/ngày - Tiêm insulin thư ng kh)i ñ u v i li u th p tăng d n li u tùy theo ñáp ng c a b nh nhân Tiêm insulin dư i da thư ng ñư c tiêm trư c b&a ăn th i gian tiêm trư c b&a ăn ph thu c vào lo i insulin s% d ng 3.2.Thu c viên - Ch ñ nh: ĐTĐ týp 2, m t s lo i có th dùng ph i h p v i insulin ñi u tr ĐTĐ typ - Các thu c viên thư ng ch ng ch ñ nh trư ng h p suy th n, viêm gan, xơ gan, có thai, cho bú - Các thu c viên có th dùng riêng r0 ho c ph i h p gi&a nhóm v i nhau(lưu ý khơng ph i h p nhóm) Li u dùng ph i tăng d n tùy thu c ñáp ng t#ng b nh nhân - Phân lo i thu c viên: * Các sulphamide h ñư ng máu: - Cơ ch tác d ng: kích thích t y s n xu t insulin - Các thu c hay s% d ng: Diamicron, Predian, Daonil, Amaryl - Các thu c ñư c u ng trư c b&a ăn kho ng 15 phút - Tác d ng ph : gây h ñư ng máu, viêm gan, d ng * Các biguanide: Hi n ch có metformin nhóm đư c s% d ng ñ ñi u tr ĐTĐ - Cơ ch tác d ng: gi m tình tr ng ñ kháng insulin t i gan - Các thu c hay dùng là: glucophage, stagide… - Các thu c ñư c u ng sau b&a ăn - Tác d ng ph : ñ y b ng, r i lo n tiêu hóa, a ch y, mê nhi+m toan lactic * Acarbose: Glucobay có tác d ng gi m t c ñ h p thu glucose ru t vào máu v y thư ng đư c ch đ nh trư ng h p có tăng ñư ng máu sau ăn Thu c u ng vào b&a ăn * Thu c khác: Thiazolinidion: Avandia, pioz… Phòng b nh Đ i v i ĐTĐ typ có th phịng b nh đư c b$ng cách th c hi n ch ñ ăn h p lý, tránh th#a cân béo phì Song song v i th c hi n ch đ ăn ho t ñ ng th l c, chơi th thao góp ph n r t quan tr.ng đ phịng tránh ĐTĐ Vì ho t đ ng th l c góp ph n làm gi m đ kháng insulin, ngồi cịn tránh th#a cân béo phì, giúp gi m m! máu Đ c bi t ) nh&ng ngư i có nguy cao ngồi vi c th c hi n ch ñ ăn luy n t p thư ng xun cịn ph i ki m tra ñ nh kỳ ñư ng máu ñ phát hi n s m, u tr k p th i phịng tránh tai bi n 11 ... chuyên khoa m t: 3-5 năm sau phát hi n b nh ñ i v i ĐTĐ typ1, ) th i m ch n đốn b nh đ i v i ĐTĐ typ2, trư c sau tháng đ u tiên có thai ) nh&ng BN ĐTĐ mang thai * Đ c thu- tinh th : - Cơ ch : Glycosyl... th ĐTĐ c xu t hi n Microalbumin ni u; HA < 125/ 75 mmHg có protein ni u 1g/ 24 h + T m soát microalbumin ni u( albumin ni u vi th ) sau năm ñ i v i ĐTĐ typ 1, t i th i m ch n đốn đ i v i ĐTĐ. .. máu xa 2.1 B nh lý m ch vành: Ngư i ĐTĐ có nguy b b nh lý m ch vành tăng g p 23 l n ngư i không ĐTĐ - Tri u ch ng: Cơn đau th t ng c n hình ho c ch bi u hi n ĐTĐ Nh i máu tim: n hình ho c tình