Basedow y4 th bảy

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BASEDOW (Graves’ disease) MỤC TIÊU HỌC TẬP – Y4 Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Basedow Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow Nêu phương pháp điều trị bệnh Basedow: Chỉ định, chống định, tai biến Nêu thuốc điều trị nội khoa bệnh Basedow Chuyển hóa Hormone tuyến giáp VÙNG DƢỚI ĐỒI TRH – TUYẾN YÊN – TSH T4 Các mô đích T3 TIM T4 T3 T4  T3 Gan Thụ thể TUYẾN GIÁP GAN XƢƠNG HỆ TKTW Adapted from Merck Manual of Medical Information ed R Berkow 704:1997 Hormone tuyến giáp  Hormon tuyến giáp tổng hợp dự trữ tuyến giáp  Tuyến giáp tiết 80 g T4, 25 g T3/ ngày  1/3 lượng T3 TG tiết ra, 2/3 chuyển từ T4 thành  Chỉ có 0,03% T4 0,5% T3 dạng tự do, dạng hoạt động, có tác dụng sinh học  T/2 T4 = - ngày, T3 = 24h  Tác dụng T3 >> T4 ĐỊNH NGHĨA CƢỜNG GIÁP VÀ NHIỄM ĐỘC GIÁP • Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis or Non-hyperthyroid state): HC tăng chuyển hóa, hậu tăng nồng độ FT3, FT4 hai máu • Cƣờng giáp (Hyperthyroidism or Hyperthyroid State): Là tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp tiết hormone kéo dài • Hai thuật ngữ khơng đồng nghĩa Braverman LE, et al Werner & Ingbar’s The Thyroid A Fundamental and Clinical Text 8th ed 2000 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CƢỜNG GIÁP  Bệnh Basedow – Bướu giáp độc lan tỏa: Chiếm 80 – 90% nguyên nhân gây cường giáp  Bệnh Plummer – Bướu đa nhân độc  Bướu (đơn) nhân độc  U tuyến yên – Tiết nhiều TSH  Chửa trứng ung thư tế bào nuôi (↑↑ βHCG)  Ung thư tuyến giáp thể nang di (functioning)  Cường giáp INF, Amiodarone… BỆNH BASEDOW  Là bệnh tự miễn liên quan đến hoạt hóa kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) => kích thích tổng hợp mức hormone giáp  Tỉ lệ mắc hàng năm Mỹ: 40/100,000  Nữ gặp nhiều gấp 4-10 lần nam giới, chủ yếu tuổi 20 – 50  - 5% BN Basedow trẻ em (tuổi hay gặp 11 – 14t) http://www.abbottdiagnostics.com/medical_ conditions/ thyroid/disorders/graves.htm Accessed July 1, 2003 Braverman LE, et al Werner & Ingbar’s The Thyroid A Fundamental and Clinical Text 8th ed 2000 Nguyên nhân Bệnh sinh: Bệnh tự miễn HLA-DR3 Yếu tố di truyền Nhiễm khuẩn Stress tâm lý Yếu tố môi trường Khiếm khuyết miễn dịch với suy giảm chức lymphocye T “ức chế” Cho phép lymphocyte T “helper” kích thích lymphocye B để sản xuất TSH receptor antibodies(TRAb) Kháng thể kháng thụ thể TSH: TRAb Kích thích Phân chia tế bào Giải phóng T3, T4 Ức chế Bình thƣờng Cơ chế tác dụng KT kháng thụ thể TSH • Hoạt hóa adenylate cyclase => phát triển tuyến giáp, tăng mạch máu, tăng tốc độ tổng hợp tiết hormone • Nồng độ TSHR-Ab cao => kích thích đường PKC => tăng sinh tế bào • TSHR-Ab => kích thích tổng hợp Na-I symporter, giúp tuyến giáp tăng cường bắt iode • Các kháng thể kháng thụ thể TSH tế bào sợi đáy mắt tế bào nang giáp => phì đại phù hốc mắt CÁC THUỐC KHÁC  Thuốc chẹn beta giao cảm: Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol… - Chẹn beta chọn lọc ưa dùng - Làm  triệu chứng run, hồi hộp, nhịp tim nhanh - T/d xuất sớm 1-2 tuần đầu, thuốc kháng giáp trạng chưa có t/d  Mục tiêu: Nhịp tim < 100 c/ph Thuốc an thần: dùng cần thiết CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG • Điều trị nội khoa đạt kết nếu: - Cường giáp tái phát - Tuyến giáp to nhiều - TSH  kéo dài - TRAb cao kéo dài - BN không uống thuốc - ………………………… Khơng có yếu tố trội - ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA  Chỉ định: Điều trị nội khoa thất bại có t/d phụ Bướu giáp to có nhân, bướu chìm Nghi ngờ ác tính Khơng có điều kiện điều trị lâu dài  CCĐ: BN suy tim  Tỉ lệ khỏi cao (> 90%) BS có kinh nghiệm mổ  Tai biến: Cơn cường giáp cấp, suy giáp (50 – 60%), suy cận giáp, nói khàn tiếng… ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA  Mổ mở mổ nội soi  Phương pháp: Cắt bán phần gần toàn tuyến giáp Chuẩn bị trƣớc mổ  Điều trị thuốc KGTTH tuần =>  cường giáp trước mổ  Ngừng thuốc KGTTH sau mổ cắt TG  Thuốc chẹn beta, khống chế nhịp tim < 90/ph  Làm ↓ nguy loạn nhịp gây mê  Làm ↓ nguy bão giáp sau mổ  Uống SSKI - giọt x lần/ngày x -14 ngày =>  dòng máu đến TG,  chảy máu mổ - ĐIỀU TRỊ BẰNG I131  Cơ chế: I131 tập trung TG => phóng tia  diệt bớt tế bào TG => có t/d gần phẫu thuật  Chỉ định: - ĐT nội ngoại khoa thất bại - Có t/d phụ thuốc KGTTH - BN lớn tuổi có biến chứng tim mạch - Có CCĐ phẫu thuật  Chống CĐ: Người < 30 tuổi, phụ nữ có thai, cho bú, biến chứng mắt nặng, nghi ngờ ung thư tuyến giáp… How many Graves’ patients you see in this pictures ? ĐIỀU TRỊ BẰNG I131  Chuẩn bị trước điều trị Iode phóng xạ: - Nếu cường giáp nặng: Điều trị KGTTH trước (Imidazole) - Nếu cường giáp nhẹ - vừa: Khơng cần  Nếu cịn cường giáp sau tháng: Điều trị lần  Tai biến: Suy giáp: 10% sau năm,  tới 55-75% sau 10 năm => cần theo dõi lâu dài để phát sớm  Nguy bị ung thư  không rõ ràng ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MẮT - Nằm đầu cao - Đeo kính râm thường xuyên - Nhỏ thuốc muối nước mắt nhân tạo - Tránh khói thuốc - Corticoid: Prednisolone, Dexamethasone cho trường hợp lồi mắt nặng - Phẫu thuật làm giảm lồi mắt bệnh Basedow ổn định > tháng Kết điều trị Basedow Percentage relapsed 100 80 ATD 60 Surgery 40 I-131 20 0 10 Time (years) Solomon B et al (1990) JCE&M 70:1518-24 TÀI LIỆU THAM KHẢO Cường giáp: Bệnh học Nội khoa tập – 2012 Cường giáp: Nội tiết học đại cương NXB TP Hồ Chí Minh, 2003: tr 145 - 162 Cường giáp: Nội tiết học thực hành lâm sàng (The Washington Manual: Endocrinology Subspeciality Consult), NXB YH; 2012: 80 – 91 Vùng dƣới dồi Tuyến n Tuyến giáp Mơ ngoại vi Bình thƣờng Bƣớu đa nhân độc Bệnh Basedow Bƣớu đơn nhân độc ... kích th? ?ch lymphocye B để sản xuất TSH receptor antibodies(TRAb) Kháng th? ?? kháng th? ?? th? ?? TSH: TRAb Kích th? ?ch Phân chia tế bào Giải phóng T3, T4 Ức chế Bình th? ?ờng Cơ chế tác dụng KT kháng th? ?? th? ??... to th? ?y, mức độ vừa phải (độ II), mật độ mềm chắc, khơng có nhân, khơng đau  Bướu mạch: nghe th? ??y tiếng th? ??i tâm thu tiếng th? ??i liên tục: Đặc hiệu Ít có rung miu  Kích th? ?ớc bướu thay đổi theo... trứng ung th? ? tế bào nuôi (↑↑ βHCG)  Ung th? ? tuyến giáp th? ?? nang di (functioning)  Cường giáp INF, Amiodarone… BỆNH BASEDOW  Là bệnh tự miễn liên quan đến hoạt hóa kháng th? ?? kháng th? ?? th? ?? TSH