tính chất thai nhi và phần phụ đủ tháng
1. Tên bài : TÍNH CHẤT THAI NHI VA PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG 2. Bài giảng : lý thuyết. 3. Thờigian : 4. Địa điểm : giảng đường. 5. Mục tiêu học tập : 5.1 Kể được các đường kính của đầu thai nhi. 5.2 Mô tả được những nét chính của tuần hoàn thai. 5.3. Trình bày được cấu tạo và chức năng của bánh rau. 5.4 . Kể được thành phần, chức năng của cuống rốn và nước ối. 6. Nội dung chính. 6.1 Định nghĩa : - Thời gian: thai nhi đủ tháng là một thai phát triển bình thường trong tử cung có thời gian từ tuần thứ 38 cho đến hết tuần thứ 41(trung bình là 40 tuần nghĩa là 280 ngày). - Hình thái học : Cấu trúcgiải phẫu gần giốngvà đầy đủ như người lớn. Cơ thể được chia làm ba phần : đầu, thân và chi. Thai nhi đủ tháng có trọng lượng từ 2500 gam trở lên. Trung bình, thai nhi Việt Nam khi đủ tháng có trọng lượng khi sinh là 3200 ± 200g, chiều dài khoảng 47-50 cm. Các chức năng sinh lý của các cơ quan của cơ thể cơ bản đã trưởng thành và có thể thích ứng với cuộc sống độc lập ngoài cơ thể mẹ sau khi sinh. 6.2 Cấu tạo giải phẫu: Cơ thể được chia làm ba phần là đầu, thân và chi trong đó đầu là bộ phận rắn nhất và quan trọng nhất khi đẻ bởi vì nếu đầu lọt qua tiểu khung và sổ ra ngoài qua eo dưới thì nói chung, vai (đại diện cho thân) và mông (đại diện cho chi) cũng sẽ qua được và sổ dễ dàng. 6.2.1 Cấu trúc của đầu : - Đầu thai nhi có hai phần bao gồm hộp sọ và mặt. Hộp sọ lại được chia thành hai vùng : + Vùng đỉnh gồm các xương có các khớp và hội tụ của các khớp tạo nên các thóp (thóp trước và thóp sau), và các rãnh khớp cho phép các khớp xương vùng này trở thành bán động. Nhờ các đường khớp này và các thóp nên khi khó khăn, các rãnh khớp này giúp cho các xương chồng lên nhau, đầu thai thu nhỏ đường kính lại để lọt và sổ dễ dàng. + Vùng đáy sọ gồm các xương cứng, chắc không thể thu nhỏ lại được. - Đầu thai nhi có hai thóp là thóp trước và thóp sau. Thóp trước có hình trám, nằm phía trước. Thóp sau hình hai cạnh của tam giác, giống hình chữ lam- đa (λ) , nằm phía sau là điểm mốc của ngôi chỏm. - Kích thước của đầu thai nhi được thể hiện qua vòng đầu và các đường kính của đầu. Các đường kính của đầu bao gồm các đường kính ngang, đường kính trước sau và đường kính trên dưới. Kích thước của đầu rất quan trong cơ chế đẻ. + Có 5 đường kính trước sau: • Hạ chẩm - thóp trước : 9,5cm, là đường kính lọt của ngôi chỏm cúi tốt. • Hạ chẩm - trán : 11 cm thể hiện đầu cúi vừa. • Chẩm - trán : 13 cm là đường kính của ngôi thóp trước. • Thượng chẩm - cằm : 13,5 cm là đường kính của ngôi trán. + Có một đường kính trên - dưới: • Hạ cằm - thóp trước: 9,5 cm là đường kính lọt cho ngôi mặt, là một kiểu ngôi chỏm mà đầu ngửa tốt (ngửa tối đa). + Có hai đường kính ngang : • Lưỡng đỉnh : 9,5 cm. • Lưỡng thái dương 8 cm + Có hai vòng đầu : • Vòng đầu lớn : qua thượng chẩm và cằm dài 34 cm. • Vòng đầu bé : qua hạ cằm và thóp trước dài 33 cm. + Cổ của thai nhi giúp cho thai quay được dễ dàng để lựa chọn các đường kính lọt và sổ dễ dàng. Cổ thai nhi gồm các đốt sống nối tiếp nhau và chỉ chịu đựng được một lực kéo tối đa là 50 kg. Nếu bị kéo mạnh, các đốt sống cổ sẽ bị dãn, làm tổn thương đến thần kinh hoặc tuỷ, dẫn đến tử vong hoặc liệt. 6.2.2 Thân và chi - Đường kính lưỡng mỏm vai : 12 cm khi thu hẹp chỉ còn 9cm - Đường kính lưỡng ụ đùi : 9 cm . - Đường kính cùng chầy : 11 cm khi thu hẹp chỉ còn 9cm, là đường kính lọt của ngôi mông . Nói chung, phần thân và chi của thai ít quan trọng trong cơ chế đẻ, vì đầu đã xuôi (lọt và sổ) thì thân và chi cũng sẽ lọt và sổ dễ dàng. 6.2.3 Ứng dụng lâm sàng. - Khi vòng đầu nằmg trong giới hạn bình thường thì đầu mới có thể qua được khung chậu bình thường. - Chỉ khi đầu cúi tốt, hoặc là ngửa tốt (có đường kính lọt là 9,5cm) đầu mới lọt qua được eo trên. - Khi đường kính lưỡng đỉnh > 9,5 cm là đầu to, phải xem xét làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm hay là mổ lấy hai. - Khi đường kính lưỡng mỏm vai to, dễ gây mắc vai khi sổ vai phải dùng thủ thuật lấy vai sau. - Khi đỡ đẻ, chú ý thì kéo đầu để tránh sang chấn do chấn thương tuỷ sống và thần kinh cổ. 6.3 Chức năng sinh lý của các cơ quan. 6.2.1 Tuần hoàn thai nhi. - Tim có 4 buồng nhưng hai tâm nhĩ thông với nhau qua lỗ Botal. - Ống động mạch là cầu nối (shunt) động mạch chủ và động mạch phổi. - Từ động mạch hạ vị có hai động mạch rốn đi đến bánh rau để trao đổi chất dinh dưỡng và oxy. - Tĩnh mạch rốn từ bánh rau đưa máu nhiều chất dinh dưỡng và oxy đến thai nhi. - Máu giàu chất dinh dưỡng và oxy từ bánh rau, qua ống Arantius đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, trộn lẫn với máu tĩnh mạch từ nửa dưới cơ thể đổ vào tâm nhĩ phải, qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái. - Máu từ tâm nhĩ đến tâm thất phải rồi vào động mạch phổi, qua ống động mạch sang động mạch chủ và đi khắp cơ thể. 6.2.2 Bộ máy hô hấp. - Phổi hầu như chưa hoạt động mặc dù đã có những động tác thở. Các phế nang và tiểu phế quản chứa đầy nước, nhưng khi thai sinh ra, các chất dịch trong phế nang và tiểu phế quan nhanh chóng tiêu đi và chất surfactant (chất căng bề mặt) làm cho các phế nang không bị xẹp lại khi có nhịp thở đầu tiên khi ra đời. - Sự trao đổi chất được thực hiện qua bánh rau. 6.2.3 Bộ máy tiêu hoá Bộ máy tiêu hoá đã hoàn chỉnh nhưng chưa hoạt động, năng lượng cung cấp cho thai nhi phát triển đều được hấp thu qua bánh rau. Trong ruột thai nhi có một ít tế bào niêm mạc đường tiêu hoá bong ra, sắc tố mật và muối mật do gan bài tiết và các dịch nhầy do các tuyến đường tiêu hoá tiết ra, tạo nên một chất đặc quánh là phân su. 6.2.4 Bộ máy tiết niệu. Các cầu thận đã xuất hiện từ tuần thứ 22 đến tuần thứ 35, khi đủ tháng đã phát triển hoàn chỉnh, lưu lượng máu qua các cầu thận rất ít chỉ để duy trì mức lọc tối thiểu vì bánh rau đảm nhiệm chức năng bài tiết nên thai vẫn sống và phát triển bình thường. 6.2.5 Hệ nội tiết. Hình thành rất sớm, bài tiết một số hormon tham gia vào chuyển hoá của cơ thể. Cơ quan sinh dục đã hoàn chỉnh nhưng chưa hoạt động 6.2.6 Hệ thần kinh. - Não đã hoàn chỉnh nhưng các nếp nhăn ở vỏ não ít chứng tỏ các tế bào não chưa phát triển nên thai nhi chịu đựng mức độ thiếu oxy cao hơn Tuỷ sống được giải phóng nên cử động tự do nhiều. - Trung tâm điều hoà thân nhiệt chưa hoàn chỉnh nên khi sinh ra dễ bị biến loạn về thân nhiệt. 6.3 Phần phụ đủ tháng. 6.3.1 Bánh rau : - Cấu tạo giải phẫu : bánh rau tròn giống như một cái đĩa, có hai mặt, một mặt úp vào lớp cơ tử cung còn mặt kia trông vào buồng ối có nội sản mạc bám vào. Bánh rau có đường kính khoảng 15-20 cm và được chia ra khoảng 15- 20 múi, mỗi múi được phân cách rõ ràng bằng các rãnh nhỏ. Bánh rau dầy từ trong trung tâm (khoảng 2-3 cm) và mỏng dần ra mép bánh rau (0,5cm). - Cấu tạo mô học : + Là sự kết hợp vùng ngoại sản mạc nơi rau bám dầy lên hình thành ba lớp : lớp đáy, lớp đặc và lớp xốp để tạo thành các sản bào và hồ huyết. + Là vùng trung sản mạc phát triển mạnh, dầy lên hình thành bánh rau. + Có hai loại gai rau : • Gai bám nóc có nhiệm vụ treo giữ các múi rau. • Gai dinh dưỡng là những gai rau tự do nằm trong các hồ huyết. Trong lòng các gai rau này có các mạch máu làm nhiệm vụ dinh dưỡng. • Bề mặt những gai rau này có lớp hội bào thực hiện nhiệm vụ trao đổi chất và oxy giữa thai với máu mẹ. - Chức năng của bánh rau : + Thực hiện nhiệm vụ trao đổi chất chuyển hoá và oxy giữa thai với máu mẹ. + Chức năng nội tiết : chế tiết hCG và một số steroid khác để tham gia vào quá trình duy trì và giúp thai phát triển. + Chức năng bảo vệ : • Ngăn cản một số mầm bệnh, không cho qua màng rau sang thai nhi để gây bệnh. • Ngăn cản một số thuốc có phân tử lượng lớn tránh gây độc cho thai. • Đưa kháng thể từ mẹ sang con để chống lại sự nhiễm khuẩn. 6.3.2 Các màng rau : có ba màng rau là nội sản mạc, trung sản mạc và ngoại sản mạc. + Ngoại sản mạc : phát triển không đều, phần ngoài mỏng. Phần rau bám phát triển rất mạnh tạo thành lớp đáy, lớp đặc và lớp xốp (là ranh giới bánh rau bong ra). + Trung sản mạc bao bọc và dính chặt với nội sản mạc. Phần phát triển mạnh nhất trở thành bánh rau. - Nội sản mạc là màng trong cùng bao bọc buồng ối. 6.3.3 Dây rốn. - Dây rốn (còn gọi là cuống rốn), dài từ 45-60 cm, một đầu bám vào rốn thai nhi, còn đầu kia bám vào bánh rau (thường là ở giữa), giống như một ống thông nối hai đầu giữa bánh rau và bụng thai nhi. - Trong dây rốn có hai động mạch rốn (mang máu các chất đã chuyển hoá từ thai đến bánh rau) và một tĩnh mạch rốn (mang máu giàu oxy và năng lượng từ bánh rau) đến nuôi dưỡng thai nhi. - Trong cuống rốn có thạch Wharton, một chất nhầy trong, nuôi dưỡng các mạch máu của dây rốn. 6.4 Nước ối. - Thể tích bình thường từ 500 –1000ml. - Thành phần : 95% là nước, muối khoáng , glxit, lipit, hormon, các men vàcó pH kiềm. - Nước ối đựơc sinh ra từ nước tiểu của thai nhi, quada, phế quản, từ màng rụng của người mẹ. Nước ối cũng được tiêu đi do thai nuốt hoặc thấm qua các màng nên nước ối luôn được đổi mới, cứ ba giơ nước ối lại được đổi mới một lần. - Chức năng của nước ối là bảo vệ thai nhi khôngbị sang chấn, đẽ cử động nên dễ bình chỉnh tốt trong tử cung. Khi thành lập đầu ôí sẽ nong và góp phần làm mở CTC. 7. Phương pháp : dạy và học tích cực. 8. Phương pháp đánh giá: các câu hỏi và bài tập lượng giá. 9. Tài liệu học tập : - Tài liệu phát tay - Bộ môn phụ sản trường ĐHYHN. - Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh : Sản khoa dành cho thày thuốc thực hành, Viện BVBMTSS, 1997.