nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để trong điều trị ung thư vùng đầu tụy tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - ĐOÀN TIẾN MỸ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP CẮT KHỐI TÁ TỤY KÈM NẠO HẠCH TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 Cơng trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TẤN CƯỜNG TS PHẠM HỮU THIỆN CHÍ Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường Họp Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh vào hồi…… giờ……, ngày …… tháng …… năm ……… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Ung thư vùng đầu tụy (ung thư đầu tụy, ung thư đoạn cuốiống mật chủ ung thư bóng Vater) ngày thường gặp lại bệnh khó chẩn đốn sớm, địi hỏi phương tiện cận lâm sang đại, khảo sát hình ảnh học cơng phu Phẫu thuật yếu tố chữa khỏi bệnh ung thưvùng đầu tụy, phẫu thuật cắt khối tá tụy phương pháp điều trị triệt để nhất.Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, tỉ lệ sống thêm sau mổ 1, năm bệnh nhân cắt khối tá tụy ung thư vùng đầu tụy 80%, 40% và15% Tuy nhiên phẫu thuật khó, thường tiến hành trung tâm ngoại khoa lớn nước giới Ngược lại theo diễn tiến tự nhiên bệnh, tỉ lệ sống thêm sau năm gần 0% Do phức tạp kĩ thuật hiệu cải thiện tiên lượng sống người bệnh chưa rõ ràng nên có nghiên cứutiến hành nước ngồi Tại Việt Nam, có cơng trình nghiên cứu vấn đề này, đa số phẫu thuật viên mổ cắt khối tá tụy cắt bỏ khối tá tụy khơng nạo hạch có nạo khơng theo chuẩn Chính chúng tơi thực nghiên cứu "Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để điều trị ung thư vùng đầu tụy" nhằm giải đáp phần vấn đề Nghiên cứu có mục tiêu cụ thể sau: Xác định tỉ lệ hạch bạch huyết bị di theo vị trí bệnh ung thư vùng đầu tụy phẫu thuật nạo hạch triệt để Xác định tai biến, biến chứng tỉ lệ tử vong phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để Xác định tỉ lệ sống tồn bộ, sống cịn khơng bệnh sau 1-2-3-4 năm Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống tái phát sau mổ Tính cấp thiết đề tài: Ung thư vùng đầu tụy bệnh gây tử vong thường gặp Phẫu thuật cắt khối tá tụy phương pháp điều trị triệt để Đa số tác giả cho phẫu thuật nạo hạch triệt để làm phức tạp thêm cho mổ, thời gian mổ kéo dài hơn, nguy tai biến, biến chứng nhiều thời gian sống sau mổ không kéo dài so với phẫu thuật tiêu chuẩn Vẫn nhiều câu hỏi mà nghiên cứu nước chưa có lời giải đáp thuyết phục như: vị trí tỉ lệ di hạch? Phẫu thuật có an tồn so với nạo hạch tiêu chuẩn khơng? Trong quan trọng có giúp cải thiện thời gian sống cịn sau mổ hay khơng? Chính việc thực nghiên cứu"Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để điều trị ung thư vùng đầu tụy" vấn đề cần thiết mang tính thời Những đóng góp luận án: Đây đề tài nghiên cứu đánh giá tình trạng di hạch vùng phẫu thuật triệt để điều trị ung thư vùng đầu tụy với mẫu nghiên cứu nhất, đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để, có theo dõi bệnh nhân kéo dài sau mổ đánh giá tình trạng tái phát, thời gian sống thêm khơng bệnh Kết nghiên cứu giúp xác định tỉ lệ hạch bạch huyết bị di theo vị trí bệnh ung thư vùng đầu tụy phẫu thuật nạo hạch triệt để Nghiên cứu cho thấy an toàn phẫu thuật cắt khối tá tụy nạo hạch triệt để, xác định yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm yếu tố tiên lượng tái phát sớm sau mổ Bố cục luận án Luận án gồm 134 trang: phần đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết nghiên cứu 19 trang, bàn luận 31 trang, kết luận trang, kiến nghị trang,hạn chế khuyến cáo trang Có 47 bảng, biểu đồ, 49 hình 163 tài liệu tham khảo (9 tài liệu tham khảo tiếng Việt 154 tài liệu tham khảo tiếng Anh) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phân nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết Để thống cách gọi tên nhóm hạch vùng đầu tụy, hiệp hội tụy học Nhật Bản Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản định danhnhư sau: Đối với giả châu Âu Mỹ, quanh khối tá tụy có năm nhóm hạch chính, nguồn gốc ban đầu nhóm hạch vùng đầu tụy theo phân loại AJCC 2009: - Nhóm trên: đầu tụy, thân tụy dày Nhóm dẫn lưu bạch huyết từ mặt trước nửa sau tụy - Nhóm dưới: đầu tụy, thân tụy Nhóm dẫn lưu bạch huyết từ mặt trước nửa sau tụy - Nhóm trước: trước khối tá tụy, trước môn vị; dẫn lưu mặt trước đầu tụy - Nhóm sau: sau khối tá tụy, sau phúc mạc, quanh động mạch chủ bụng; dẫn lưu mặt sau đầu tụy - Nhóm lách: dọc theo động mạch lách rốn lách 1.2 Ung thư vùng đầu tụy 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng Vàng da triệu chứng thường gặp xuất sớm nhất, kèm với tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, ngứa khắp người Vàng da tăng dần thường nguyên nhân khiến bệnh nhân đến bệnh viện.Đi kèm với biểu vàng da tình trạng nước tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu ngứa toàn thân ứ đọng muối mật mô da.Triệu chứng thường gặp thứ hai đau bụng, thường đau âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn phải hay quanh rốn, đau lan sau lưng lên vai phải.Ngồi cịn gặp triệu chứng khác sụt cân, ăn khơng ngon, nơn ói thiếu máu Có thể sờ thấy gan to, túi mật căng to không đau khối u làm tắc đoạn cuối ống mật chủ 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng Hiện tại, chưa có dấu ấn ung thư giúp phát sớm hay đặc hiệu cho ung thư vùng đầu tụy CEA tăng độ nhạy khơng cao nên vai trị chẩn đoán ung thư hạn chế Chụp X quang cắt lớp điện tốn (XQCLĐT) phát trực tiếp u tụy dựa vào vị trí, đặc điềm bắt thuốc, bờ khối u Đối với ung thư tụy, phim chưa có thuốc cản quang thường có đậm độ ngang với nhu mơ tụy, trừ có hoại tử, tạo nang Trên cản quang, u có dạng khối không đồng giảm đậm độ so với mô tụy xung quanh Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) sử dụng chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy, nhiên chưa cho thấy có ưu điểm so với XQCLĐT chẩn đốn, ngồi chi phí cao nên sử dụng thường quy 1.2.2 Di hạch Ung thư đầu tụy: Dựa 44 trường hợp phẫu thuật triệt để ung thư đầu tụy, Kayahara cho đường di hạch từ đầu tụy đến nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng qua nhóm hạch dọc động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTT) Nagakawa cho ung thư vùng đầu tụy, di hạch nhóm hạch 13, sau qua nhóm hạch quanh ĐM MTTT (nhóm 14) cuối đến nhóm hạch quanh ĐM chủ (nhóm 16) Ung thư bóng Vater: Shirai nhận định di hạch chủ yếu ung thư bóng Vater thường qua nhóm hạch sau đầu tụy nhóm hạch quanh động mạch tá tụy Ung thư đoạn cuối ống mật chủ (OMC): Kayahara nhận định nhóm hạch 12 nhóm hạch 13 đóng vai trị quan trọng q trình di đến nhóm hạch quanh ĐMMTTT (nhóm 14) 1.3 Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật cắt khối tá tụy (PTCKTT) Năm 1898, Codivilla lần báo cáo cắt khối tá tụy ung thư tụy cắt bỏ phần tụy, tá tràng, bán phần dày đoạn cuối ống mật chủ.Tái lập lưu thơng tiêu hố miệng nối vị tràng, miệng nối túi mật hỗng tràng theo kiểu Roux - en - Y, khơng có miệng nối khơng đóng mỏm tụy Bệnh nhân tử vong sau 18 ngày suy kiệt tiêu phân mỡ Năm 1940, Whipple báo cáo trường hợp cắt bỏ khối tá tụy ung thư đầu tụy tái lập lưu thông tiêu hố Ba cải tiến ông bao gồm: cắt bỏ toàn tá tràng đâu tụy thì, thiết lập lưu thơng tụy – ruột thông qua nối ống tụy vào quai hỗng tràng nối ống mật chủ - hỗng tràng thay nối túi mật hỗng tràng để tránh nhiễm trùng ngược dòng hẹp miệng nối Phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để (PTCKTTNHTĐ) Năm 1984, Fortner đưa chủ trương phẫu thuật triệt để bao gồm cắt khối tá tụy kèm nạo hạch vùng sau phúc mạc cắt bán phần dày ung thư quanh bóng Vater PTCKTTNHTĐ bao gồm năm bước Bước bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên: mở dây chằng vị đại tràng hạ đại tràng góc gan, bộc lộ đoạn thứ hai ba tá tràng, bước quan trọng phải tách tụy khỏi mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng Bước thứ hai tiến hành thủ thuật Kocher, di động tá tràng đầu tụy khỏi thành bụng sau Bước thứ ba phẫu tích cuống gan, xác định ống mật chủ động mạch gan, tách chúng khỏi tĩnh mạch cửa phía sau, nạo hạch quanh cấu trúc này, tách túi mật khỏi giường túi mật, cắt ống mật chủ ống túi mật Phẫu tích, cột cắt động mạch vị tá tràng Bước cắt ngang dày mức tĩnh mạch ngang thứ ba hay tư bờ cong nhỏ ngang chỗ hội lưu tĩnh mạch vị mạc nối bờ cong lớn Bước thứ năm di động tá tràng dây chằng góc Treitz, đoạn đầu hỗng tràng khoảng 10 cm tính từ góc Treitz cắt ngang kèm với mạch máu chi phối chúng Bước cuối cắt ngang tụy bóc tách mơ sau phúc mạc Đầu móc tụy phải tách hẳn khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng cách tách mạch máu sang bên, cột cắt nhánh mạch máu nhỏ vào Sau tụy cắt ngang mức tĩnh mạch cửa, có chứng xâm lấn, cắt xa bên trái Lưu thơng tiêu hố tái lập nhiều cách, có tác giả sử dụng quai ruột để làm miệng nối, có tác giả dùng quai Roux để tái lập lưu thông Theo Pedrazzoli phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để cần thiết phải lấy nhóm hạch số 8, 9, 12, 13, 14, 16a2, 16b1 17 Bảng 1.1: Định nghĩa nạo hạch ung thư vùng đầu tụy Nhật Bản D1 13ab, 17ab Phương Tây, Hoa Kỳ Tiêu 12b, 13ab, 14dp, 17ab chuẩn D2 D3 D1 + 6, 8ab, 12abd, Triệt để TQ + 8, 9, 12, 14, 14dp 16a2b1 D2 + 1, 2, 3, 4, 5, 7, Mở TĐ + 16 9, 10, 11pd, 16a2b1, 18 15, rộng 11 Sau thám sát đánh giá khả khối u cắt bỏ triệt để chúng tơi tiến hành bước phẫu thuật sau: Cắt phần xa dày: lấy hết hang vị để dự phòng loét dày hay miệng nối vị tràng sau này, cắt stapler hay dao điện Trong phẫu thuật lấy nhóm hạch số Nạo nhóm hạch cuống gan, ĐM thân tạng: nhóm hạch 8a Khi cắt dày nhóm hạch 8a lộ trước mắt nằm trước ĐM gan chung bờ eo tụy Từ vị trí bóc tách dọc theo ĐM gan chung, vị tá tràng, gan riêng, gan phải trái Như nạo hạch số 8a, 8p 12a Bóc tách dọc theo ĐM gan phải (thường sau ống gan chung) định vị giải phẫu cho cắt ngang ống gan chung Cắt bỏ túi mật Loại bỏ ống gan chung ống mật chủ để nạo nhóm hạch số 12b Lúc TM cửa lộ phía sau bên trái ống mật chủ Tiến hành nạo hạch quanh TM cửa (hạch số 12p) Sau đó, tiếp tục bóc tách dọc theo ĐM gan chung phía ĐM thân tạng để lấy hạch số Như tồn nhóm hạch thân tạng, cuống gan lấy hết nguyên khối Nạo hạch quanh bó mạch chủ bụng: bờ phải TM chủ dưới, bóc tách lớp phúc mạc sau bộc lộ rõ TM chủ dưới, sau nạo lấy nguyên khối hạch dọc TM chủ dưới, ĐM chủ bụng, TM thận phải trái, lộ rõ ĐM thận phải nhóm cạnh sống, qua lấy nhóm hạch 16a2 16b1 Nạo hạch quanh bó mạch mạc treo tràng trên: có cách: 12 Cách 1: từ chỗ xuất phát ĐM mạc treo tràng trên, phẫu tích nạo mô mềm, đám rối thần kinh, hạch quanh bó mạch từ phần gần đến phần xa Cách 2: mặt mạc treo đại tràng ngang, chỗ giao mạc treo đại tràng ngang mạc treo ruột non, thường lấy động mạch đại tràng làm mốc Bóc tách dọc theo ĐM đại tràng để tiếp cận động, tĩnh mạch mạc treo tràng Có từ – nhánh hỗng tràng cấp máu cho ruột non xuất phát từ ĐM mạc treo tràng phía trái cấp máu cho đoạn đầu hỗng tràng Cột cắt mạch máu tương ứng với khoảng 15 cm đầu hỗng tràng cần cắt bỏ Dùng stapler cắt ngang ruột non giải phóng tương ứng với mạc treo Cắt bỏ khối tá tụy: sau di động tồn khối tá tụy nhóm hạch cần nạo khỏi bó mạch chính, lúc khối u với khối tá tràng - đầu tụy liên quan với thành phần lại qua eo tụy Chúng dễ dàng cắt rời khối tá tràng - đầu tụy ngang qua eo tụy dao đốt Toàn khối tá tràng - đầu tụy nhóm hạch liên quan đem ngồi phẫu tích Sinh thiết tức mặt cắt ống mật tụy, tổ chức sau phúc mạc để xác định bờ phẫu thuật khơng cịn tế bào ác tính (R0) trước tái lập lưu thơng tiêu hóa Tái lập lưu thơng tiêu hóa với ba miệng nối quai ruột hình C: Đoạn 15 cm đầu hỗng tràng cắt đôi, phần gần lấy với khối tá tràng đầu tụy Phần xa đưa xuyên mạc treo đại tràng ngang đến nối với mặt cắt tụy vùng eo, thân tụy tận bên (miệng nối tụy - ruột), ống gan chung tận – bên (miệng nối mật ruột) phần dày lại dày với hỗng tràng (miệng nối vị 13 tràng) cho khoảng cách từ miệng nối mật ruột đến miệng nối vị tràng khoảng 60 cm Cũng thực tái lập lưu thơng tiêu hóa quai ruột riêng biệt kiễu Roux-en-Y miệng nối tụy - ruột mật - ruột quai, miệng nối vị - tràng quai khác.Miệng nối hỗng – hỗng tràng (tận -bên) đặt cách miệng nối mật – ruột khoảng 60 cm đề tránh trào ngược + Theo dõi sau mổ Ngay sau mổ, bệnh nhân theo dõi sát số sinh tồn, lượng nước xuất nhập, dịch từ ống dẫn lưu, tình trạng bụng Lần tái khám vào ngày thứ 30 sau phẫu thuật Sau bệnh nhân hẹn tái khám thời điểm tháng, tháng, năm, năm, năm sau ngày phẫu thuật 14 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 48 tháng, từ tháng năm 2012 đến tháng 12 năm 2015 bệnh viện Chợ Rẫy, ghi nhận 81TH ung thư vùng đầu tụy thoả tiêu chuẩn chọn bệnh 3.1 Đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình 81 BN 54,3 ± 9,4, trung vị 55 tuổi, BN nhỏ 32 tuổi lớn 72 tuổi Nhóm BN ung thư đầu tụy có độ tuổi trung bình 58,3 ± 6,9, tuổi trung vị 60 Nhóm BN ung thư bóng Vater có độ tuổi trung bình 53,6 ± 9,1, tuổi trung vị 53 Nhóm BN ung thư đoạn cuối OMC có độ tuổi trung bình 51,6 ± 12,9, tuổi trung vị 56,5 Tỉ lệ nam/nữ nghiên cứu: 35/46 = 0,76 Nhóm BN ung thư đầu tụy: tỉ lệ nam/nữ 7/9 = 0.78 Nhóm BN ung thư bóng Vater: tỉ lệ nam/nữ 23/32 = 0,72 Nhóm BN ung thư đoạn cuối OMC: tỉ lệ nam/nữ 5/5 = 3.2 Đặc điểm ung thư vùng đầu tụy Trong nghiên cứu chúng tôi, 16 TH có kết giải phẫu bệnh sau mổ ung thư tuyến tụy, 55 TH ung thư tuyến bóng Vater 10 TH ung thư tuyến đường mật Kích thước trung bình trung vị khối u là: Ung thư đầu tụy: 3,3 cm 4,0 cm Ung thư bóng Vater: 2,1cm 2,0 cm Ung thư đoạn cuối OMC: 3,0 cm 3,0 cm 15 Đặc điểm di hạch Số lượng hạch bạch huyết nạo sau PTCKTTNHTĐ có trung vị 25, số hạch lấy 17 nhiều 46 Có 32 TH có di hạch (39,5%), chia hạch di thành nhóm dựa số lượng hạch di thu được: 0, – ≥ hạch di căn: Tỉ lệ di hạch ung thư vùng đầu tụy 39,5% Bảng 3.1:Tỉ số di hạch ung thư vùng đầu tụy > và≤ 0,2 > 0,2 (50%) (18,8%) (31,2%) 36 17 (65,5%) (30,9%) (3,6%) (50%) (20%) (30%) LNR Ung thư đầu tụy Ung thư bóng Vater Ung thư đoạn cuối OMC p 0,016 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ung thư đầu tụy Ung thư bóng Vater Ung thư đoạn cuối OMC Biểu đồ 3.1: Phân bố hạch di ung thư đầu tụy 16 3.3 Kết mổ Thời gian mổ trung bình 409 phút, trung vị 420 phút, ngắn 300 phút dài 540 phút Lượng máu trung bình mổ 386 ml, trung vị 300 ml, 100 ml nhiều 1400 ml Tai biến mổ: có TH (11,1%) có tai biến chảy máu mổ, đó: chảy máu từ diện phẫu tích: TH (66,7%); chảy máu đứt ĐM gan phải: TH (11,1%), 1400 ml máu; chảy máu đứt TM thận trái: TH (11,1%), 1000 ml máu; chảy máu rách TM cửa: TH (11,1%), 800 ml máu 3.4 Kết sớm sau mổ Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 17,0 ngày (ngắn ngày, dài 41 ngày, trung vị 14 ngày) Có 39 bệnh nhân có biến chứng sau mổ.Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ 48,1% Có TH (1,23%) tử vong Đa phần biến chứng điều trị bảo tồn (thuốc hay can thiệp thủ thuật), có TH (8,6%) điều trị bảo tồn thất bại phải mổ lại 3.5 Kết sống sau mổ Tất 80 BN phẫu thuật CKTTNHTĐ theo dõi tái khám định kì theo mốc thời gian tháng sau mổ theo định kì tháng thời gian trung bình bốn năm Có 74 BN (91,4%) tham gia qui trình tái khám (có tái khám lần sau mổ), BN có thời gian theo dõi dài 57 tháng Tuy có BN (7,5%) không tham gia tái khám lần nên theo dõi thời gian sống thêm (mất dấu từ đầu) 17 Thời gian sống cịn tồn Trong 74 BN theo dõi tái khám có 31 TH tử vong (41,9%) Thời gian sống cịn tồn 38,62 ± 2,55 tháng (khoảng tin cậy 95% với giá trị 33,62 đến 43,62) Thời gian theo dõi dài 57 tháng A B Biểu đồ 3.2: Thời gian sống cịn tồn sau CKTTNHTĐ ung thư vùng đầu tụy (A) nhóm ung thư (B) Thời gian sống cịn khơng bệnh Trong 65 BN theo dõi tái khám có 30 BN (40,5%) phát tái phát Thời gian sống cịn khơng bệnh 35,94 ± 2,88 tháng (khoảng tin cậy 95% với giá trị 30,49 đến 41,58) Thời gian sống cịn khơng bệnh loại ung thư: Ung thư đầu tụy: 33,70 ± 5,87 tháng, ung thư bóng Vater: 37,75 ± 3,34 tháng, ung thư đoạn cuối OMC: 20,914 ± 6,18 tháng 18 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm ung thư vùng đầu tụy Đặc điểm di hạch Số lượng hạch bạch huyết: Trong nghiên cứu, số lượng hạch bạch huyết nạo sau PTCKTTNHTĐ có trung vị 25, số hạch lấy 17 nhiều 46; khác biệt có ý nghĩa thống kê số lượng hạch thu ba nhóm ung thư vùng đầu tụy (p > 0,05) So với báo cáo trước số hạch thu PTCKTTNHTĐ, nhận thấy số lượng hạch thu nghiên cứu tương đương, đồng thời thỏa tiêu chuẩn AJCC số hạch tối thiểu phải đạt 12 tiến hành đánh giá N Tỉ lệ di hạch: Trong nghiên cứu, ghi nhận tỉ lệ di hạch ung thư vùng đầu tụy 39,5%, tỉ lệ di hạch ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater ung thư đoạn cuối OMC 50%, 34,5% 50% khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ di hạch ba nhóm ung thư (p > 0,05) So với báo cáo PTCKTTNHTĐ, nhận thấy tỉ lệ di hạch N1trong nghiên cứu thấp so với Yeo, Capussott hay Pedrazzoli Tỉ sốdi hạch (LNR): LNR chúng tơi khảo sát có khác biệt có ý nghĩa thống kê ỉ số di hạchgiữa nhóm ung thư vùng đầu tụy (p = 0,016); theo ung thư đầu tụy ung thư đoạn cuối OMC có LNRcao so với ung thư bóng Vater.Tol nghiên cứu 830 BN ung thư vùng đầu tụy 19 20 năm (1992 – 2012) nhận thấy TH có LNR > 0,2 có tiên lượng sống giảm đáng kể so với TH LNR = hay LNR từ đến 0,2 Vị trí di hạch: Có thể nhận thấy ung thư vùng đầu tụy, nhóm hạch trước sau đầu tụy (nhóm 13 nhóm 17) nhóm hạch quanh bó mạch mạc treo tràng (nhóm 14) ba nhóm gần ln có diện hạch di Ba nhóm hạch: 13ab, 17ab 14pd nơi có số lượng hạch bị di nhiều 4.2 Mức độ an tồn PTCKTTNHTĐ Tai biến Chúng tơi ghi nhận TH (11,1%) có tai biến chảy máu mổ.Capussotti tiến hành PTCKTTNHTĐ 37 BN, cho thấy lượng máu mất, lượng máu cần truyền thời gian phẫu thuật khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê so với PTCKTT đơn Yoshida nhận thấy khơng có khó khăn mặt kĩ thuật nạo hạch triệt để hạch vùng nhóm hạch quanh bó mạch chủ với chứng lượng máu lượng máu cần truyền thời gian phẫu thuật gần tương đương với báo cáo trước Biến chứng: Phẫu thuật cắt khối tá tụy phẫu thuật lớn có nhiều biến chứng phức tạp nặng nề Ngày nay, có nhiều tiến trang thiết bị phẫu thuật, hồi sức sau mổ biến chứng chung sau mổ cao 25 – 45% Rò tụy: Rò tụy sau cắt khối tá tụy biến chứng hay gặp đáng ngại nguyên nhân gây tử vong sau mổ, chiếm tỉ 20 lệ từ – 24% Chúng tơi ghi nhận tỉ lệ rị tụy nghiên cứu 13,6% (11TH) Rị dịch dưỡng trấp: Tình trạng rị dịch dưỡng trấp sau PTCKTT khơng phải gặp đặc biệt gia tăng có nạo hạch triệt để phối hợp Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ rò dịch dưỡng trấp 12,3%, đa phần điều trị nội khoa thành công Chảy máu sau mổ: Theo Puppala, tỉ lệ chảy máu sau mổ cắt khối tá tụy 10% tử vong lên đến 38%, chảy máu hình thức xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết nội hay phối hợp hai Chậm tống xuất dày: Trong nghiên cứu này, tỉ lệ chậm tống suất dày lên đến 18,5% 100% điều trị nội khoa thành cơng Tỉ lệ biến chứng chấp nhận so sánh với Eisenberg (19,4%) hay Lermite (31,3%) Tử vong Những nghiên cứu gần PTCKTT cho thấy tỉ lệ tử vong sau mổ dao động từ 1,4 – 4,3% xấp xỉ tỉ lệ tử vong sau PTCKTTNHTĐ (0 – 5,2%).Yeo (1999) ghi nhận tỉ lệ tử vong khơng có khác biệt đáng kể nhóm nạo hạch thường qui nạo hạch triệt để với tỉ lệ 3,4% 5,4% Trong nghiên cứu có TH (1,2%) tử vong thời gian hậu phẫu làm đứt tĩnh mạch thận trái diễn tiến đến suy đa tạng, tử vong ngày HP20 với chẩn đoán: viêm phổi bệnh viện – suy đa tạng 21 4.3 Vai trò điều trị ung thư vùng đầu PTCKTTNHTĐ Thời gian sống sau mổ Trong nghiên cứu này, ghi nhận thời gian sống cịn tồn 38,62 tháng (phân tích Kaplan – Meier, độ tin cậy 95%), tỉ lệ sống sau – – – năm ung thư vùng đầu tụy 81,1% - 62% - 56,1% - 56,1% Nguyên nhân nghiên cứu Yeo, Riall hay Capussotti ung thư đầu tụy chiếm đa số (> 50%) nghiên cứu ung thư đầu tụy chiếm 19,8%, ung thư bóng Vater chiếm gần 70% cần lưu ý ung thư đầu tụy có tiên lượng xấu ung thư vùng đầu tụy Vai trò PTCKTTNHTĐ cải thiện thời gian sống PTCKTTNHT ung thưvùng đầu tụy có giúp cải thiện thời gian sống hay không chưa thống giới Từ tác giả Fortner (1973) đưa khái niệm nạo hạch triệt để, số phẫu thuật viên Nhật Bản thập niên 80 90 Ishikawa, Manabe, Satake hay Nakao tiến hành nạo hạch theo phương pháp cho kết khả quan 22 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 81 trường hợp ung thư vùng đầu tụyđược cắt khối tá- tụy nạo hạch triệt để, ghi nhận kết sau đây: Tỉ lệ hạch bạch huyết bị di ung thư vùng đầu tụy nói chunglà 39,5% Tỉ lệ di hạch ung thư đầu tụy, ung thư đoạn cuối OMC ung thư bóng Vater 50%; 50% 34,5% Các vị trí di thường gặp hạch nhóm 13, 17 14 Tai biến mổ: TH (11,1%) tất xử lý tốt mổ Biến chứng sau mổ: TH (9,9%) xử lý tốt biến chứng Tử vong: TH (1,2)% chấp nhận Kết sống còn: Thời gian sống cịn tồn 38,6 tháng, tỉ lệ sống sau - - năm ung thư vùng đầu tụy 81,1% - 62% 56,1% - 56,1% Thời gian sống cịn khơng bệnh: 35,94 tháng, với tỉ lệ sau 1-23-4 năm là: 65,9% - 59,6% - 55,4%- 55,4% Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống cịn tồn sau PTCKTTNHTĐ ung thư vùng đầu tụy bao gồm: mức độ xâm lấn, di hạch, số lượng hạch tỉ lệhạch di căn, xâm lấn thần kinh vi thể hóa trị hỗ trợ sau mổ Khi phân tích đa biến, ba yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống số lượng hạch di căn, xâm lấn thần kinh vi thể hóa trị sau mổ 23 Tỉ lệ tái phát sau mổ 46,2%, di xa chiếm 63,6%, tái phát chỗ kèm di xa chiếm 36,4% Hai yếu tố tiên lượng tái phát sớm sau PTCKTTNHTĐ ung thư vùng đầu tụy bao gồm xâm lấn mạch máu thần kinh vi thể 24 KIẾN NGHỊ Tiếp tục nghiên cứu đánh giá thêm vai trò PTCKTTNHTĐ ung thư vùng đầu tụy Cần có nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh PTCKTTNHTĐvà PTCKTT tiêu chuẩn để đánh giá tốt vai trò nạo hạch triệt để ung thư vùng đầu tụy Cần có nghiên cứu chuyên sâu hóa trị BN ung thư vùng đầu tụy để hiểu rõ giá trị vai trị hóa trị mà dựa vào thiết lập qui trình điều trị đa mơ thức Ngoài ra, cần phải xây dựng thêm Xây dựng qui trình quản lí, theo dõi, tái khám chặt chẽ để tránh trường hợp liên lạc DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Đồn Tiến Mỹ, Phan Minh Trí, Võ Nguyên Trung, Võ Nguyên Phong (2015), “Đánh giá di hạch phẫu thuật triệt để ung thư quanh bóng Vater”,Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, Tập 19, Số 1, tr.218-225 Đồn Tiến Mỹ, Lê Văn Hồi (2018), “Vai trị X quang cắt lớp điện toán dự đoán khả phẫu thuật triệt để ung thư quanh bóng Vater”,Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Phụ tập 22, Số 5, tr.416-422 ... theo chuẩn Chính thực nghiên cứu "Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để điều trị ung thư vùng đầu tụy" nhằm giải đáp phần vấn đề Nghiên cứu chúng tơi có mục tiêu... Qua nghiên cứu 81 trường hợp ung thư vùng đầu tụy? ?ược cắt khối tá- tụy nạo hạch triệt để, ghi nhận kết sau đây: Tỉ lệ hạch bạch huyết bị di ung thư vùng đầu tụy nói chunglà 39,5% Tỉ lệ di hạch ung. .. chứng so sánh PTCKTTNHTĐvà PTCKTT tiêu chuẩn để đánh giá tốt vai trò nạo hạch triệt để ung thư vùng đầu tụy Cần có nghiên cứu chuyên sâu hóa trị BN ung thư vùng đầu tụy để hiểu rõ giá trị vai trị