Luận văn thạc sỹ. Hiệu quả phương pháp corticoid tại chỗ trong diều trị viêm quanh khớp vai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG NGỌC TÂN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI Chuyên ngành : Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS NGUYỄN THỊ NGỌC LAN HÀ NỘI - 2009 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy - Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà nội Đảng ủy - Ban Giám đốc, Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Bắc Thăng Long - Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan, người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ động viên tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn, dìu dắt tơi bước trưởng thành chuyên môn sống Tôi xin gửi lời cảm ơn lòng biết ơn sâu sắc, PGS.TS Vũ Thị Thanh Thủy, nguyên Trưởng khoa Cơ Xương Khớp, người giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực đề tài Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS Trần Ngọc Ân thầy cô hội đồng khoa học thông qua đề cương bảo vệ luận văn, đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu hồn chỉnh luận văn tốt nghiệp Tơi ln biết ơn giúp đỡ tận tình lãnh đạo khoa tập thể Bác sỹ, Y tá, Hộ lý khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai q trình tơi học tập nghiên cứu khoa Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới tất người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp, người bên tôi, động viên, chia sẻ, giành cho điều kiện tốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, tháng 01 năm 2010 Đặng Ngọc Tân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh viêm quanh khớp vai 1.2 Giải phẫu định khu khớp vai 1.2.1 Xương khớp 1.2.2 Phần mềm 1.2.3 Hệ thống mạch máu thần kinh khớp vai 1.2.4 Sinh lí khớp vai 1.3 Cơ chế bệnh sinh, lâm sàng bệnh lý khớp vai cánh tay 10 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 10 1.3.2 Các thăm khám đánh giá tổn thương 11 1.3.3 Các thể lâm sàng bệnh lý đau khớp vai 15 1.4 Siêu âm khớp vai 18 1.4.1 Vài nét đặc tính siêu âm 18 1.4.2 Siêu âm ứng dụng 19 1.4.3 Siêu âm khớp vai 20 1.4.4 Một số tổn thương siêu âm hay gặp VQKV 22 1.5 Các phương pháp điều trị nội khoa viêm quanh khớp vai thể đau vai đơn đau vai cấp 25 1.5.1 Điều trị nội khoa 25 1.5.2 Các phương pháp điều trị khác 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Địa điểm thời gian tiến hành nghiên cứu 26 2.2 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 27 2.2.3 Chia nhóm bệnh nhân khỏi nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 27 2.4 Phương pháp thu thập thông tin 27 2.4.1 Khám lâm sàng 28 2.4.2 Siêu âm khớp vai 28 2.5 Nội dung nghiên cứu 29 2.5.1 Nhóm tiêm corticoid mù theo kĩ thuật Landmak 29 2.5.2 Nhóm tiêm corticoid chỗ hướng dẫn siêu âm theo kĩ thuật H Guerini 30 2.6 Các thuốc kết hợp liệu pháp tiêm corticoid diều trị viêm quanh khớp vai 32 2.7 Các thông số đánh giá hiệu hai nhóm bệnh nhân 33 2.8 Các thông số đánh giá tác dụng khơng mong muốn hai nhóm bệnh nhân 33 2.9 Các thời điểm đánh giá hiệu điều trị hai nhóm bệnh nhân 33 2.10 Xử lý kết nghiên cứu 33 2.11 Vấn đề đạo đức nghiªn cøu 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.1.1 Đặc điểm tuổi 36 3.1.2 Tuổi trung bình hai nhóm nghiên cứu 37 3.1.3 Đặc điểm giới 37 3.1.4 Nghề nghiệp 38 3.1.5 Tiền sử bệnh lý khớp vai điều trị tiêm chỗ 39 3.1.6 Tiền sử bệnh khác 40 3.1.7 Thời gian mắc bệnh 41 3.1.8 Các phương pháp điều trị trước vào viện 41 3.1.9 Đặc điểm vị trí tổn thương khớp vai 42 3.1.10 Vị trí đau hướng lan 43 3.1.11 Hạn chế động tác chủ động 44 3.1.12 Các biểu hạn chế động tác chủ động 44 3.1.13 Hạn chế động tác thụ động 45 3.1.14 Biểu hạn chế động tác thụ động 46 3.1.15 Biểu chỗ 46 3.1.16 Đánh giá điểm đau theo VAS trước nghiên cứu 47 3.1.17 VAS trung bình trước nghiên cứu- VAS 47 3.1.18 Hình ảnh siêu âm khớp vai 48 3.1.19 Kích thước gân nhị đầu siêu âm 49 3.2 Đánh giá hiệu điều trị viêm quanh khớp vai 49 3.2.1 Mức độ cải thiện VAS 49 3.2.2 Mức độ cải thiện ( EFA ) 50 3.2.3 Mức độ cải thiện góc vận động 51 3.3 Tác dụng không mong muốn 51 3.3.1 Thay đổi mạch 51 3.3.2 Thay đổi huyết áp 52 3.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác 52 Chương 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Bàn luận đặc điểm đối tượng nghiên cứu 54 4.1.1 Tuổi giới 54 4.1.2 Tiền sử bệnh lý khớp vai 56 4.1.3 Thời gian mắc bệnh 57 4.1.4 Vị trí đau hướng lan 57 4.1.5 Các biểu chỗ khớp vai 58 4.1.6 Mức độ đau bệnh nhân nghiên cứu đánh giá theo VAS 59 4.1.7 Hình ảnh siêu âm khớp vai 59 4.2 Hiệu điều trị 61 4.2.1 Thay đổi mức độ đau theo VAS 61 4.2.2 Thay đổi điểm EFA 62 4.2.3 Thay đổi góc vận động khớp vai 63 4.2.4 Bàn luận hiệu tiêm hướng dẫn siêu âm 64 4.2.4 Bàn luận vai trò corticoid chỗ điều trị viêm quanh khớp vai 67 4.3 Tác dụng không mong muốn 68 KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CS Cộng CVKS Chống viêm không steroid EFA Evaluation Fonctionnelle Articulaire Thang điểm đánh giá vận động khớp vai BMI Body Mass Index Chỉ số cân nặng / chiều cao IRM Magnetic Resornance Imaging Chụp cộng hưởng từ TDM Tomodensitométrie Chụp cắt lớp vi tính VAS Visual Analog Scale Thang điểm đánh giá mức độ đau VQKV Viêm quanh khớp vai DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi trung bình hai nhóm nghiên cứu 37 Bảng 3.2 Nghề nghiệp bệnh nhân 38 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lý khớp vai điều trị tiêm chỗ 39 Bảng 3.4 Tiền sử bệnh khác 40 Bảng 3.5 Thời gian mắc bệnh 41 Bảng 3.6 Các phương pháp điều trị trước vào viện 41 Bảng 3.7 Đặc điểm vị trí tổn thương khớp vai 42 Bảng 3.8 Vị trí đau hướng lan 43 Bảng 3.9 Hạn chế động tác chủ động 44 Bảng 3.10 Các biểu hạn chế động tác chủ động 44 Bảng 3.11 Hạn chế động tác thụ động 45 Bảng 3.12 Các biểu hạn chế động tác thụ động 46 Bảng 3.13 Các biểu chỗ 46 Bảng 3.14 Chỉ số VAS trung bình trước nghiên cứu 47 Bảng 3.15 Hình ảnh siêu âm khớp vai 48 Bảng 3.16 Kích thước gân nhị đầu siêu âm 49 Bảng 3.17 Mức độ cải thiện VAS 49 Bảng 3.18 Chỉ số EFA thay đổi 50 Bảng 3.19 Mức độ cải thiện góc vận động 51 Bảng 3.20 Chỉ số mạch bệnh nhân trước sau tiêm 51 Bảng 3.21 Chỉ số HA trung bình bệnh nhân trước sau tiêm 52 Bảng 3.22 Tỷ lệ xuất biểu không mong muốn sau tiêm thuốc 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo giới 37 Biểu đồ 3.3 VAS trước nghiên cứu 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo khớp vai, phần xương khớp Hình 1.2 Diện khớp vai sụn viền Hình Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng Hình 1.4 Cấu tạo gân quay tham gia vào hoạt động khớp vai Hình 1.5 Các khớp liên quan hoạt động khớp vai hệ thống dây chằng Hình 1.6 Các động tác khớp vai Hình 1.7 Sinh lí bệnh khớp vai 10 Hình1.8 Nghiệm pháp Pattes 12 Hình 1.9 Nghiệm pháp Jobe 12 Hình 1.10 Nghiệm pháp Palm-up 13 Hình 1.11 Nghiệm pháp Neer 13 Hình 1.12 Nghiệm pháp Gerber 14 Hình 1.13 Nghiệm pháp Hawkins 14 Hình 1.14 Nghiệm pháp Yocum 15 Hình 1.15 Viêm gân nhị đầu 22 Hình 1.16 Đứt gân nhị đầu 23 Hình 1.17 Viêm bao dịch mỏm vai 23 Hình 1.18 Các hình ảnh tổn thương gân gai 24 Hình 1.19 Hình ảnh viêm khớp - địn 24 Hình 2.1 Tiêm bao dịch mỏm vai 29 Hình 2.2 Tiêm gân nhị đầu cánh tay 29 Hình 2.3 Tiêm chỗ hướng dẫn siêu âm 30 Hình 2.4 Tiêm bao dịch mỏm vai 31 Hình 2.5 Tiêm gân nhị đầu cánh tay 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm quanh khớp vai (Périarthrite- Scapulo- Humérales: PSH) bệnh thuộc nhóm bệnh lý phần mềm (bao gồm dây chằng, gân cơ, bao mạc ) thường gặp Biểu bệnh đau giảm vận động khớp vai, gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người bệnh Do khớp vai khớp lớn, có cấu trúc giải phẫu phức tạp, việc xác định xác tổn thương khơng phải ln dễ dàng Với phát triển kỹ thuật siêu âm, việc ứng dụng siêu âm vào thăm dò phát bệnh lý khớp vai, đặc biệt là hệ thống gân mũ xoay mang lại hiệu to lớn Siêu âm phát cách dễ dàng tổn thương gân, cơ, dây chằng đơn độc có can xi hóa kết hợp, đứt gân phần hoàn toàn, viêm bao dịch, tràn dịch ổ khớp [55] [68] Trong điều trị viêm quanh khớp vai, tiêm corticoid chỗ có vai trị quan trọng Việc xác định vị trí tiêm xác nhằm đạt hiệu cao, tránh tổn thương thêm gân, cơ, dây chằng dễ dàng khớp vai có cấu trúc giải phẫu phức tạp [3] [43] [24],[48] Eustace JA cộng (1997) nghiên cứu 38 trường hợp tiêm khớp vai tiêm bao dịch mỏm vai kỹ thuật kinh điển (tiêm mù), có kiểm chứng xquang sau tiêm, thấy tỉ lệ tiêm xác đạt 37% (14/38) tiêm khớp vai đạt 42% (10/24) tiêm bao dịch mỏm đạt 29% (4/14) Tác giả nhấn mạnh hiệu việc tiêm xác vị trí định: nhóm bệnh nhân tiêm xác có cải thiện triệu chứng đau vận động khớp vai rõ rệt, có ý nghĩa (p