Suy tim

[SUY TIM] SUY TIM I Chẩn đoán A) Tiêu chuẩn Framingham 1) Tiêu chuẩn - Chính: + Tim to + Khó thở nằm khó thở kịch phát đêm + Ran phổi + OAP gallop T3 + TM cổ + Tăng áp lực TM >16 cmH2O + Phản hồi gan cảnh (+) - Tiêu chuẩn phụ: + HR > 120bpm + Khó thở gắng sức + TDMP + VC giảm 1/3 + Gan to [SUY TIM] + Phù mắt cá chân ho đêm - Tiêu chuẩn phụ: giảm cân > 4.5kg/5d đáp ứng với điều trị 2) Chẩn đoán HF khi: - 2 tiêu chuẩn - 1 tiêu chuẩn + 2 tiêu chuẩn phụ B) Hướng dẫn ESC 2012 1) Khởi phát cấp tính: a) CĐ ECG: - RLN: + Chậm xoang, nhanh xoang + Nhịp nhanh nhĩ, Afib, cuồng nhĩ + Loạn nhịp thất - TMCT/NMCT - Sóng Q - QRS biên độ thấp - QRS rộng, có dạng LBBB - LVH - Block AV [SUY TIM] b) CĐ CXR - Tim to - Sung huyết phổi, OAP c) Tiếp theo, CĐ SA tim: - Rối loạn CN tâm thu: + LVEF < 50% + LVFS < 25% + Rối loạn vận động vùng thất T: giảm động, vơ động, loạn động + Kích thước cuối tâm trương thất T tăng: d 60 mm, V 97 ml/m2 + Kích thước cuối tâm thu thất T tăng: d 45 mm, V 43 ml/m2 + Tổng vận tốc pha tống máu qua buồng thoát thất T giảm < 15cm - Rối loạn CN tâm trương: + Tỉ số E/A (tốc độ đổ đầy thất đầu/cuối tâm trương) 1) + Chỉ số nhĩ T tăng: >34 ml/m2 + Chỉ số khối thất T tăng: >115 g/m2 (nam), >95 g/m2 (nữ) - Cấu trúc chức van thay đổi: đặc biệt hẹp chủ hở - Khác: + CN tâm thu thất P: TAPSE < 16mm [SUY TIM] + Vận tốc đỉnh trào ngược van tăng: >3.4 m/s + PAP tâm thu tăng: >50 mmHg + IVC dãn, khơng xẹp hít vào + Màng ngồi tim: tràn dịch, tràn máu, vơi hố d) Nếu làm Peptide lợi niệu: chọn ngưỡng cao => Nếu vượt ngưỡng phù hợp với SA tim: xác định HF: - NT-proBNP 300 pg/mL - BNP 100 pg/mL - MR-proANP 120 pmol/L 2) Khởi phát khơng cấp tính a) CĐ ECG b) Có thể CĐ CXR c) Tiếp theo, CĐ NT-proBNP: chọn ngưỡng thấp => Nếu vượt ngưỡng => CĐ SA tim: - NT-proBNP 125 pg/mL - BNP 35 pg/mL II Phân loại suy tim A) Trái – Phải: 1) HF trái - Khó thở gắng sức [SUY TIM] - Khó thở nằm - Khó thở kịch phát đêm - Hen tim - OAP 2) HF phải - Phù - Gan to - TM cổ - Phản hồi bụng-TM cảnh (+) B) Tâm thu – Tâm trương 1) HF tâm thu (HF-REF): đủ 3/3 tiêu chuẩn: - TCCN HF - TCTT HF - EF giảm 2) HF tâm trương (HF-PEF): đủ 4/4 tiêu chuẩn: - TCCN HF - TCTT HF - EF BT giảm nhẹ thất T không dãn [SUY TIM] - Bệnh tim cấu trúc phù hợp (LVH/dãn nhĩ T) và/hoặc rối loạn CN tâm trương C) CO cao – thấp 1) CO cao: - Cường giáp - Thiếu máu mạn - Dò ĐTM - Bệnh Beri-beri 2) CO thấp: NN lại III Nguyên nhân YTTĐ A) NN - BMV: TMCT, NMCT - Bệnh van tim: hẹp, hở van - THA - RLN nhanh, chậm - Bệnh tim NP, thứ phát: dãn nở, phì đại, hạn chế B) YTTĐ: - BMV - THA [SUY TIM] - RLN - NT - PE - Thiếu máu - Cường giáp - Thai kỳ - Thấp tim, viêm tim - VNTM NT - Ăn mặn - Gắng sức - Uống rượu - Không tuân thủ điều trị thuốc IV Phân độ theo chức NYHA - Độ 1: không giới hạn hoạt động thể lực - Độ 2: giới hạn nhẹ, hoạt động thơng thường gây mệt, hồi hộp, khó thở, đau ngực - Độ 3: giới hạn đáng kể, hoạt động mức thơng thường gây mệt, hồi hộp, khó th ở, đau ngực - Độ 4: có TC nghỉ ngơi [SUY TIM] V Các GĐ HF - GĐ A: có YTNC - GĐ B: + Có bệnh tim cấu trúc (NMCT, VHD) + Bất thường CN tâm thu thất T - GĐ C: TCLS HF - GĐ D: HF trơ VI Điều trị A) HF mạn 1) Điều trị NN 2) Điều trị YTTĐ 3) Điều trị nội khoa a) Không dùng thuốc Phương pháp Lý Mục tiêu kiểm soát Cụ thể Hạn chế muối Giảm tải, giảm - Giảm ½ so với TB 6-10g - Không thêm muối, chấm ăn HA Na+/d - Không dùng thức ăn nấu sẵn - Không dùng đồ hộp - Giảm ¼ so với TB (khó áp - Như chế độ giảm ½ + khơng nêm muối dụng) nấu [SUY TIM] Hạn chế H2O Giảm tải tuần - HF nhẹ-TB: 1500-2000ml hoàn Giảm cân Vận động thể Cải thiện khả lực - HF nặng: 500-1000ml BMI 100 bpm * Đầu chi lạnh, ẩm * HA tăng SBP DBP (là NN TC co mạch thi ếu oxy) + Nghe: [SUY TIM] 19 * Thở ồn * Ran ẩm, rít từ đáy dâng lên đỉnh nhanh phế trường * Tiếng tim khó nghe, gallop T3 (P), P2 mạnh b) CLS - CXR: + Tái phân bố tuần hoàn đỉnh phổi (sớm nhất) + Đường Kerley, TDMP + Hình ảnh cánh bướm: thâm nhiễm dạng nốt tụ lại với nhau, lan toả từ rốn phổi ngồi + Chú ý: hình ảnh cải thiện chậm sau 1w nên không dùng theo dõi đáp ứng ều tr ị - ECG SA tim: hình ảnh NN OAP - Sinh hố: + Ion đồ: quan trọng BN dùng lợi tiểu dùng lợi ti ểu và/hoặc Digoxin => CĐ BN OAP + BUN, Creatinin + Protein máu: xem tình trạng giảm Albumin máu + CTM: nghi ngờ VP hay VNTM NT + TPTNT: loại trừ bệnh lý phổi + ABG 5) Phân biệt 20 [SUY TIM] a) Hen cấp - Tiền hen - Không vã mồ hôi nhiều - Lồng ngực căng phồng, gõ vang - Co kéo HH phụ thở ra: thẳng bụng, liên sườn - Ran rít tần số cao hơn, ran ngáy ran ẩm - Ít tím b) OAP tim khơng tim Nhóm TC TCCN TCTT CLS 6) Điều trị TC CO T3 TM cổ Ran ẩm Bệnh lý tim ECG CXR Men tim PAWP Shunt phổi Protein dịch phù/máu OAP tim Sau biến cố tim mạch cấp Giảm (Chi lạnh) (+) (+) Nhiều Khơng TMCT/NMCT Mờ từ rốn phổi Có thể tăng >18 mmHg Ít 60 mmHg) Cụ thể BN ngồi quay đầu giường cao - Cannula Theo dõi PaO2 - PEEP (+): đẩy dịch phế nang vào lại mô - Mask kẽ Nitrate - NKQ thở máy mode IPPB - PEEP 5-10 mmHg (chú ý giảm CO) - Dãn tiểu TM -> Làm tăng sức chứa hệ TM - Liều: 10 g/phút, tăng thêm 10 - LS: khó thở -> Giảm máu tim -> Giảm PAWP -> g/phút q5’ đến 100 g/phút - ADR: M, HA Giảm áp lực thất T cuối tâm trương giảm TCLS có ADR (tụt - Dãn ĐMV -> Có ích HF cấp TMCB HA) Y lệnh: (Nitroglycerine 10mg/10ml 2A + NaCl 0.9% đủ 50ml) SE ml/h Nitroprusside (=20 g/phút) Dãn mạch (chú ý BN BMV - Liều: 10 g/phút, tăng thêm 10 -PAP tượng ăn cắp máu) g/phút q5’ đến giảm TCLS - HA có ADR (tụt HA, ngộ độc cyanide) - Ngộ độ cyanide: 22 [SUY TIM] + LS: buồn nôn, di cảm, đau bụng, co giật, RLTG + Định lượng thiocyanate máu (>10 mg/dL ngộ độc) - CN thận Morphine - Dãn TM phổi TM ngoại biên -> Giảm - Liều: máu tim (chú ý BN COPD gây ức chế + TB: 5-10 mg HH) + TM: 2-4mg - Giảm lo lắng - Nhắc lại q10-25’ đến hiệu có ADR Y lệnh: Morphine sulfate 10mg/5ml Lợi Furosemide tiểu - Lợi tiểu - Dãn TM (tác dụng sớm nhất) - Giảm hậu tải nhẹ 1/3A (TMC) - Liều: + Chưa dùng Furosemide: 1020 mg TM + Đã dùng: 40-80mg, tối đa 200mg [SUY TIM] 23 TM + Nếu không đáp ứng: TTM 10-40 mg/h Y lệnh: Furosemide 20mg 2A (TMC Aminophylline - Dãn PQ 1-2’) - Bolus mg/kg TM (CCĐ NMCT) - Trợ tim nhẹ - Duy trì 0.6-1 mg/kg/h TTM Dobutamine - Lợi tiểu nhẹ - Tăng co bóp tim chủ yếu kích thích Liều: 2.5-20 g/kg/phút đến có HR 1 2 (CĐ EF < 40%) hiệu có ADR (HR - Dãn mạch nhanh, loạn nhịp thất) - Giảm hậu tải Y lệnh: (Dobutamin 0.25g 1A + NaCl 0.9% đủ 50ml) SE ml/h Albumin Tăng áp lực keo máu albumin máu BNP tái tổ hợp thấp - Dãn mạch làm dãn áp lực đổ đầy thất Nesiritide bolus -> TTM - Gián tiếp làm tăng CO Trích huyết - Gây lợi tiểu, lợi niệu Na+ Giảm thể tích lịng mạch Trích 250ml HA khơng thấp, Hct > 20% 24 [SUY TIM] CRRT Lấy bớt dịch khỏi thể suy thận Digoxin nặng kháng lợi tiểu CĐ: HF có Afib đáp ứng thất nhanh Liều: 0.25-0.5mg TM Y lệnh: Digoxin 0.5mg/2ml TM IABP - Gia tăng lưu lượng máu mạch vành tăng áp lực tâm trương ĐMC (bóng phồng) - Giảm hậu tải (bóng xẹp) -> Cải thiện tống máu thất T => Chỉ cải thiện huyết động, không cải VAD thiện tử vong Hỗ trợ lưu lượng tim b) Điều trị YTTĐ c) Điều trị NN - NMCT: tái thông - Hở cấp: thường từ N2-N7 sau NMCT thành dưới: + Dãn mạch + IABP + Mổ CC - Thủng vách liên thất: thường từ N3-N7 sau NMCT thành trước: mổ CC ... ngưỡng => CĐ SA tim: - NT-proBNP 125 pg/mL - BNP 35 pg/mL II Phân loại suy tim A) Trái – Phải: 1) HF trái - Khó thở gắng sức [SUY TIM] - Khó thở nằm - Khó thở kịch phát đêm - Hen tim - OAP 2)... tim: hẹp, hở van - THA - RLN nhanh, chậm - Bệnh tim NP, thứ phát: dãn nở, phì đại, hạn chế B) YTTĐ: - BMV - THA [SUY TIM] - RLN - NT - PE - Thiếu máu - Cường giáp - Thai kỳ - Thấp tim, viêm tim. .. ẩm - Ít tím b) OAP tim khơng tim Nhóm TC TCCN TCTT CLS 6) Điều trị TC CO T3 TM cổ Ran ẩm Bệnh lý tim ECG CXR Men tim PAWP Shunt phổi Protein dịch phù/máu OAP tim Sau biến cố tim mạch cấp Giảm