Nhoi mau co tim

[NHỒI MÁU CƠ TIM] NHỒI MÁU CƠ TIM I STEMI A) YTNC 1) Không thay đổi được: 4T - Tuổi: nam > 45t, nữ > 55t - Giới Tính: nam , nữ mãn kinh - Tộc: châu Á, Mỹ gốc Phi - Tiền GĐ mắc BMV sớm: nam < 55t, nữ < 65t 2) Thay đổi được: 6T - THA - Tiểu đường - Tăng lipid máu - Thừa cân - Thể lực - Thuốc 3) Không kinh điển: - hsCRP - Homocystein [NHỒI MÁU CƠ TIM] - GFR Ưu T [NHỒI MÁU CƠ TIM] 2) RCA a) RCA I (bắt nguồn từ gốc RCA đến gốc nhánh AM1) - ĐM nút xoang (60% dân số) - Nhánh vành chóp b) RCA II (bắt đầu từ gốc AM1 đến gốc AM3) - Nhánh RV nuôi V3R, V4R - Nhánh AMs nuôi thành tự thất P c) RCA III (bắt đầu từ sau gốc AM3) - Nhánh nút AV - Nhánh PLAs: ni mặt hồnh thất T - Nhánh PDA (gặp 85% dân số) nuôi DII, DIII, aVF => Ưu P C) Chẩn đoán: 1) Động học men tim: trung tâm chẩn đoán Men tim Bắt đầu tăng CK-MB (BT < 25 U/L) 3-12h Troponin T 3-6h Troponin I ( 5mm CĐ chi > 10mm CĐ trước ngực) Ý nghĩa Theo dõi tái phát [NHỒI MÁU CƠ TIM] - Cấp (5-12h): + STE dạng vịm có ý nghĩa: * V1, V2: > 2mm (nam), > 1.5 mm (nữ) * Các CĐ khác: > 1mm + Q xuất sau 6h - Bán cấp (Vài ngày-vài tuần) + ST bớt chênh + T đảo + R thấp, Q sâu tối đa (QS) - Cũ: + ST đẳng điện 2w (trừ phình vách thất kéo dài > 2w) + Q tồn 3) LS: đau thắt ngực điển hình: 3/3 tiêu chuẩn: - Vị trí, tính chất thời gian điển hình mạch vành (5-10’) - Xuất gắng sức cảm xúc, lạnh - GIảm nghỉ dùng nitrate 4) Phân loại ACS - Men tim tăng: NMCT [NHỒI MÁU CƠ TIM] + STE: STEMI + ST không chênh: NSTEMI - Men tim không tăng: UA D) Vùng nhồi máu - DII, DIII, aVF: thành - DI, aVL: bên cao - V1, V2: trước vách (vách) - V3, V4: trước mỏm - V5, V6: bên - V2-V5: trước rộng - V4R: thất P - V7-V9: sau thực E) Phân tầng nguy tử vong 30d sau NMCT theo Killip: - Killip I: khơng có dấu chứng HF - Killip II: ran nổ, ran ẩm phổi < 1/3 phế trường, T3, TM cổ - Killip III: OAP - Killip IV: choáng tim (tụt HA, co mạch ngoại biên gây thi ểu ni ệu, tím, vã mồ hơi) F) Biến chứng [NHỒI MÁU CƠ TIM] 1) Thành dưới: - Hở cấp do: + Rối loạn vận động vùng + Dãn vòng van + Đứt nhú (đặc biệt nhú sau có nhánh PDA ni): ATTT mỏm lan bờ T x ương ức - NMCT thất (P): tắc RCA II trở trước - Block A-V: tắc RCA III gây tắc nhánh nút AV 2) Thành trước: thủng vách liên thất: ATTT bờ T xương ức lan hình nan hoa 3) Rộng nhiều vùng: thủng thành tự G) Điều trị: CAP-NiMoB-SA3-Reperfusion (CCU-Administration-PaO2/ Nitrate-Morphine-BB/ Statin-ACEI-AntiplateletAnticoagulant/Tái tưới máu) Phương pháp Nhập CCU Lý điều trị Có khả năng: - Theo dõi liên tục sinh hiệu - Làm HA ĐM xâm lấn - Có thuốc chống loạn nhịp, điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Theo dõi [NHỒI MÁU CƠ TIM] suy bơm - Có máy thở, máy sốc điện, IABP, Lập đường ECMO - Làm XN men tim, truyền kim lớn CTM, ion đồ, lipid 18G máu (Administratio - Truyền dịch, n) O2 liệu pháp dùng thuốc nhanh (PaO2) CĐ: giảm oxy máu SpO2 > 90% Y lệnh: O2 ẩm qua cannula 3l/ph (nếu cao - SpO2 gây co mạch) - ABG (khi SHH) - Loại: tác dụng ngắn - Đau ngực Y lệnh: Nitroglycerin 0.5mg 1v/5’ x NDL - HA Dãn ĐMV => Nitrate Giảm đau ngực, giảm kích thước vùng NMCT Giảm đau -> Giảm Morphine catecholamin -> BB dùng sớm Giảm nhu cầu O2 - Giảm nhu cầu O2 24h đầu - Giảm đau ngực Giảm đau ngực Y lệnh: Morphine 10mg 1/3A pha loãng TMC 5-10’ - Loại: Bisoprolol, Metoprolol tác dụng ngắn (tartrate) ADR: buồn nôn, nôn, tụt HA, M chậm M, HA [NHỒI MÁU CƠ TIM] - Nguyên tắc: Liều thấp tăng dần (trừ suy bơm, OAP) Statin - Giảm kích thước vùng NMCT (cải (u)/6-12h sau q12h NC PROVE-IT + Bisoprolol 5mg 1/4v (u) Loại: Statin cường độ cao (Atorvastatin: 40- TIMI 22: 80mg; Rosuvastatin: 20-40mg) liều đầu -> - Giảm tử vong ATP IV: Duy trì liều điều trị thơng thường NN NMCT mục tiêu LDL Y lệnh: + Atorvastatin 20mg 1v (u) NV + Rosuvastatin 10mg 1v (u) - Loại: Captopril, Elanapril - Giảm HA -> - Dùng liều khởi đầu, sau tiếp tục dùng Giảm hậu tải kéo dài - Chống tái cấu Y lệnh: trúc tim Aspirin + Betaloc (Metoprolol tartrate) 50mg 1/2v thiện tiên lượng) - Giảm UA phải ACEI Y lệnh: - Ức chế kết tập tiểu cầu + Captopril 25mg 1/2v x (u) + Elanapril 5mg 1v (u) - Liều: + Tải: 162-324mg - LDL-C - Transaminase, CPK HA: Clopidogrel tiểu cầu - Liều: - Giảm tỉ lệ biến chứng PCI CC + Tải: * PCI: 600mg (cho trước 2h) 300mg (cho trước 6h) * TSH: 300mg * > 75t không tái tưới máu: 75mg + Duy trì: 75mg/d * 1-12m đặt stent thường, 12-24m đặt stent DES, dùng suốt đời đặt nhiều stent * 2w-12m TSH không can thiệp 10 [NHỒI MÁU CƠ TIM] Y lệnh: + Plavix 75mg 8v (u) + Plavix 75mg 1v (u) - Prasugrel + Tải 60mg + Duy trì 10mg Y lệnh: + Prasugrel 10mg 6v (u) + Prasugrel 10mg 1v (u) - Ticagrelor: + Tải 180mg + Duy trì 180mg Y lệnh: + Ticagrelor 90mg 2v (u) Kháng đông - PCI: hỗ trợ quanh thủ thuật - TSH: hỗ trợ, trì hiệu TSH + Ticagrelor 90mg 1v x (u) - Loại: + PCI: Bivalirudin (IA) > Enoxaparin (IIb-B) > UFH (IC) + TSH: Enoxaparin (IA) > UFH (IC) > - Tiểu cầu [NHỒI MÁU CƠ TIM] 11 Fondaparinux (IIa-B) - Liều Enoxaparin + PCI: * Bolus: 0.5 mg/kg TM * Sau 15’ trì 1mg/kg/12h x 3-5d tới XV (tối đa 8d) (TDD) - Không tái tưới máu: mở thơng chỗ tắc trì chỗ mở thơng tự nhiên + TSH không tái tưới máu: * < 75t: giống PCI * > 75t: 0.75 mg/kg/12h TDD * GFR 2 mm - TSH ưu tiên khi: + NV 2h CĐ trước ngực * Thời gian cửa-bóng >90’ (NMCT thành sau) * Thời gian (cửa-bóng) – (cửa-kim) > 1h kéo dài + Đau ngực > 12h kèm: - Loại: Streptokinase, Alteplase - PCI ưu tiên khi: + NV >3h * STE + Killip ≥3 * LBBB + CCĐ thất bại TSH xuất * Kháng trị, + Tiền CABG + Cath-lab có sẵn có kinh nghiệm + Thời gian cửa-bóng < 90’ - TCK - Tiểu cầu [NHỒI MÁU CƠ TIM] 13 + Thời gian (cửa-bóng) – (cửa-kim) < 1h + NMCT nguy cao + Chưa rõ chẩn đoán CABG khi: biến đổi ECG khơng đặc hiệu + Chống tim - Kháng trị chống tim mà PCI khơng thích hợp thất bại - Có biến chứng học: hở cấp, thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất II NSTEMI A) Đánh giá nguy tử vong 14d NN, nguy c NMCT m ới ho ặc tái phát, nguy c thi ếu máu n ặng ti ếp diễn đòi hỏi tái tưới máu khẩn cấp theo TIMI score 1) Tiêu chí: AMERICA - Age ≥ 65t - Marker: CK-MB Troponin tăng - ECG (STD) - Risk factors: ≥3 YTNC BMV - Ischemia: có ≥2 đau ngực 24h qua - CAD: ĐMV hẹp ≥ 50% 14 [NHỒI MÁU CƠ TIM] - Aspirin: sử dụng 7d qua 2) Phân loại: - Nguy cao: ≥ 5d - Nguy TB: 3-4d - Nguy thấp: ≤ 2d B) Điều trị - Tương tự STEMI, ngoại trừ: + Có thời gian đánh giá nguy cơ, điều trị nội khoa tối ưu trước + Khơng có CĐ TSH - Cụ thể: + TIMI nguy TB-cao: lên kế hoạch can thiệp * Chụp MV < 2.5h: trì hỗn GPI => PCI * Chụp MV < 48h: cho GPI => PCI + TIMI nguy thấp: lên kế hoạch bảo tồn: làm stress test s ớm: * PCI * Điều trị nội khoa III NMCT thất P A) Chẩn đoán: [NHỒI MÁU CƠ TIM] 15 - LS: tụt HA - ECG (hình ảnh NMCT sau 12h) + Có NMCT thành mà STE DIII > DII + STE V1 > V2 + STD aVL > DI + STE V3R, V4R (xác định) B) Điều trị: CAPID-SA2-Reperfusion (CCU-Administration-PaO2/ Infusion-Dobutamin/ Statin-Antiplatelet-Anticoagulant/ Tái tưới máu) - Nguyên tắc: tối ưu tiền tải cách: + Truyền dịch + Tăng co bóp Dobutamine + CCĐ thuốc dãn mạch thất P suy: NiMoB, ACEI Phương pháp Nhập CCU Lý điều trị Có khả năng: - Theo dõi liên tục sinh hiệu - Làm HA ĐM xâm lấn - Có thuốc chống Mục tiêu kiểm sốt Lựa chọn thuốc Theo dõi 16 [NHỒI MÁU CƠ TIM] loạn nhịp, điều trị suy bơm - Có máy thở, máy sốc điện, IABP, Lập đường ECMO - Làm XN men tim, truyền kim lớn CTM, ion đồ, lipid 18G máu (Administra- - Truyền dịch, tion) O2 liệu pháp dùng thuốc nhanh (PaO2) Truyền dịch CĐ: giảm oxy máu SpO2 > 90% Tối ưu tiền tải, nâng HA SBP >90 mmHg Y lệnh: O2 ẩm qua cannula 3l/ph (nếu cao - SpO2 gây co mạch) Y lệnh: NaCl 0.9% 500ml TTM XXX g/ph - ABG (khi SHH) - HA - Dấu hiệu bù đủ dịch: - CVP - Ran nổ, ran ẩm xuất [NHỒI MÁU CƠ TIM] 17 - Khó thở - CĐ: bù đủ dịch mà HA - Giảm tử vong Duy trì liều điều trị thông thường NN NMCT - Giảm US phải Aspirin HA >90 mmHg NV - Ức chế kết tập LDL-C < 70mg/dl Y lệnh: + Atorvastatin 40mg 1v (u) + Rosuvastatin 20mg 1v (u) - Liều: tiểu cầu + Tải: 162-324mg - Kháng viêm + Duy trì: 81mg suốt đời MXV Y lệnh: => Giảm tái tắc + Aspirin 81mg 2v (nhai) nghẽn MV + Aspirin 81mg 1v (u) - Giảm tái phát biến cố TMCB HA - LDL-C - Transaminase, CPK 18 [NHỒI MÁU CƠ TIM] - Giảm tử vong - Liều: + Tải: * PCI: 600mg Clopidogrel - Ức chế kết tập * TSH: 300mg tiểu cầu * > 75t không tái tưới máu: 75mg - Giảm tỉ lệ biến chứng PCI CC + Duy trì: 75mg 12m đặt stent, dùng suốt đời đặt nhiều stent Y lệnh: + Plavix 75mg 8v (u) Kháng đông - PCI: hỗ trợ quanh thủ thuật - TSH: hỗ trợ, trì hiệu TSH + Plavix 75mg 1v (u) - Loại: + PCI: Bivalirudin (IA) > Enoxaparin (IIb-B) > UFH (IC) + TSH: Enoxaparin (IA) > UFH (IC) > - Không tái tưới Fondaparinux (IIa-B) máu: mở thông - Liều Enoxaparin chỗ tắc + PCI: bolus 0.5 mg/kg TM trì chỗ mở thơng + TSH khơng tái tưới máu: - Tiểu cầu [NHỒI MÁU CƠ TIM] 19 * < 75t: bolus 30mg TM + Sau 15’ trì 1mg/kg/12h x 8d TDD * > 75t: 0.75 mg/kg/12h TDD * GFR 2h CĐ trước ngực * Thời gian cửa-bóng >90’ (NMCT thành sau) * Thời gian (cửa-bóng) – (cửa-kim) > 1h kéo dài + Đau ngực > 12h kèm: - Loại: Streptokinase, Alteplase - PCI ưu tiên khi: + NV >3h * STE + Killip ≥3 * LBBB + CCĐ thất bại TSH xuất * Kháng trị, + Tiền CABG + Cath-lab có sẵn có kinh nghiệm biến đổi ECG + Thời gian cửa-bóng < 90’ khơng đặc hiệu + Thời gian (cửa-bóng) – (cửa-kim) < 1h + Choáng tim + NMCT nguy cao + Chưa rõ chẩn đoán CABG khi: - Kháng trị chống tim mà PCI khơng thích hợp thất bại - Có biến chứng học: hở cấp, thủng [NHỒI MÁU CƠ TIM] 21 vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất IV Đánh giá dịng chảy TIMI lúc PCI - TIMI (không thông): thuốc cản quang không chảy qua chỗ tắc - TIMI (thơng tối thiểu): sau chỗ tắc có dịng chảy yếu, khơng đủ hình ph ần xa m ạch vành - TIMI (thơng khơng tồn phần): sau chỗ tắc hình phần xa mạch vành ch ậm h ơn ĐMV khác - TIMI (thông hồn tồn): sau chỗ tắc hình dịng chảy không bị chậm ... Chống tim + NMCT nguy cao + Chưa rõ chẩn đoán CABG khi: - Kháng trị chống tim mà PCI khơng thích hợp thất bại - Có biến chứng học: hở cấp, thủng [NHỒI MÁU CƠ TIM] 21 vách liên thất, vỡ tim, phình... giá dòng chảy TIMI lúc PCI - TIMI (không thông): thuốc cản quang không chảy qua chỗ tắc - TIMI (thơng tối thiểu): sau chỗ tắc có dịng chảy yếu, khơng đủ hình ph ần xa m ạch vành - TIMI (thơng khơng... Tiểu cầu [NHỒI MÁU CƠ TIM] 13 + Thời gian (cửa-bóng) – (cửa-kim) < 1h + NMCT nguy cao + Chưa rõ chẩn đốn CABG khi: biến đổi ECG khơng đặc hiệu + Choáng tim - Kháng trị choáng tim mà PCI khơng thích