Họ tên sinh viên: Nguyễn Quốc Hưng Tổ: 17 Lớp Y5E BỆNH ÁN TÂM THẦN ============== I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: ĐÀO THỊ BẢY Tuổi: 43 Giới: Nữ Nghề nghiệp : Buôn bán Địa chỉ: La Khê – Hà Đông – Hà Nội Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Người báo cáo bệnh án: Bệnh nhân Độ tin cậy: Cao Trình độ văn hóa: Học hết lớp 10 Ngày vào viện: 26/02/2014 11 Vào viện lần thứ 01 12 Địa liên lạc: Anh trai : Đào Huy Tùng SĐT:0936114922 II CHUN MƠN Lí vào viện: Tê bì mơi, tay chân, mệt mỏi Bệnh sử Bệnh nhân út gia đình có bảy người con.Trong q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh gì, sinh đẻ bình thường Quá trình phát triển thể chất tinh thần vận động so với trẻ lứa tuổi bình thường Quan hệ bệnh nhân với anh chị em gia đình bố mẹ hòa thuận Là em út nhà nên nhận nhiều yêu thương quan tâm anh chị Q trình học cấp mơt, cấp bệnh nhân đạt học lực trung bình Cuộc sống gia đình có nhiều khó khăn nên bệnh nhân học hết lớp sau phải bỏ học nhà bn bán phụ giúp gia đình Bệnh nhân đánh giá có tính cách hiền lành, hay lo nghĩ, chu tồn việc gia đình, đặc biệt bệnh nhân hay xúc động nhiều chuyện, khóc thương, lo lắng cho người có số phận khổ sở, bất hạnh khơng quen biết Bệnh nhân khơng có ước mơ đặc biệt Năm 19 tuổi bệnh nhân lập gia đình, chồng bệnh nhân làm nghề bn bán, theo lời kể bệnh nhân, chồng bệnh nhân người hiền lành, yêu thương vợ chăm lo cho gia đình Vợ chồng khơng có xích mích, mâu thuẫn Hiện bệnh nhân có hai người con, gái đầu năm 24 tuổi làm việc ngân hàng EximBank Hà Nội, trai bệnh nhân năm 20 tuổi học trường đại học Thăng Long Hai người khỏe mạnh, đánh gia ngoan ngoãn nghe lời bố mẹ Hiện kinh tế gia đình ổn định, khơng phải lo nghĩ nhiều tiền bạc, gia đình hịa thuận, hạnh phúc Quan hệ bệnh nhân với hàng xóm, họ hàng tốt đẹp Cách vào viện tuần, em gái chồng sống gia đình bệnh nhân đột ngột bị bệnh nặng (Viêm màng não) phải vào điều trị viện 103, có nguy khơng qua khỏi Bệnh nhân vào viện chăm sóc em bốn hơm liền, mệt mỏi, căng thẳng Ở bệnh nhân chứng kiến cảnh em chồng co giật, cứng làm bệnh nhân hốt hoảng, sợ hãi Khi nhà sau chăm em, Bệnh nhân ngủ liền nhiều ngày, thời gian bệnh nhân xuất tê bì mơi, tay, chân, có lúc khả cử động, chân tay run , nơn nhiều, khơng ăn gì, chống váng đầu óc, tim đập nhanh, khó thở (khơng liên quan tới gắng sức), bệnh nhân nhắm mắt lại lại nghĩ tới bệnh tình em chồng, sợ bị bệnh nặng khó chữa khỏi, lo lắng ngủ sau thức dậy qn hết gia đình, sau bệnh nhân ngất đi, người nhà đưa vào viện 103 cấp cứu, bệnh nhân chuyền dịch, ngày người nhà xin chuyển lên viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai Hiện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, khơng cịn tê bì tay chân, không nôn, không sốt III Tiền sử *Bản thân: Tiền sử sản- nhi phát triển tâm thần vận động bình thường Khơng có tiền sử chấn thương sọ não Khơng sử dụng chất gây nghiện, chất kích thích Tính cách hiền lành, hay lo nghĩ, chu tồn việc, hay xúc động *Gia đình: Hồn cảnh kinh tế ổn định, gia đình hịa thuận n ấm Họ hàng nội, ngoại khơng có người mắc bệnh tâm thần IV KHÁM BỆNH 1)Khám tâm thần: -Biểu chung: Quần áo gọn gàng, tỉnh táo, tiếp xúc -Ý thức: +Không có rối loạn ý thức +Các lực định hướng thân, không gian , thời gian tốt - Cảm giác, tri giác: chưa phát ảo giác, ảo tưởng - Tư duy: +Hình thức: Nhịp chậm: nói nhỏ chậm, ngại tiếp xúc +Nội dung: Khơng có hoang tưởng, ám ảnh, định kiến -Cảm xúc: + Khí sắc trầm, buồn rầu, nói chuyện tiếp xúc với người xung quanh, lo lắng sợ bệnh nặng lên -Hoạt động có ý chí năng: +Hoạt động có ý chí : Không rối loạn hành vi, tác phong + Bản năng: Ngủ -Chú ý: Bệnh nhân ý vào nội dung giao tiếp -Trí nhớ gần xa: Cịn trì - Trí tuệ: cịn trì 2)Khám tồn thân: +BN tỉnh, tiếp xúc +Thể trạng gầy Cân nặng:48kg Chiều cao:160cm +Da, niêm mạc hồng + Không sốt, không phù, không xuất huyết da +Tuyến giáp không to + Hạch ngoại vi không sờ thấy + Dấu hiệu sinh tồn Mạch 78ck/ph To= 37oC HA: 110/70 mmHg Nhịp thở 18 chu kỳ/phút 3)Khám quan phận khác: *Thần kinh: +BN tỉnh, tiếp xúc Glasgow:15đ + Khơng có hội chứng màng não + Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú + Trương lực hai bên + Không liệt dây thần kinh sọ *Tim mạch: +Lồng ngực cân đối, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có sẹo mổ cũ, khơng có ổ đập bất thường + Nhịp tim đều, 78 chu kỳ/phút + T1, T2 rõ , khơng có tiếng tim bệnh lý *Hô hấp: +Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở + RRPN rõ, khơng có Rales + Nhịp thở 18 lần/phút *Tiêu hóa: + Bụng mềm, khơng chướng + Gan lách khơng to + Khơng có điểm đau khu trú *Tiết niệu: + Bập bềnh thận (-), Chạm thận (-) + Khơng có điểm đau niệu quản *Các quan khác: Chưa phát bất thường V Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 43 tuổi, vào viện lần đầu, ngày 26/2/2014 lí tê bì mơi, tay chân Bệnh diễn biến tuần Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng, triệu chứng sau: -Triệu chứng cảm giác: Mất cảm giác, tê bì mơi, tay chân -Mất, giảm khả cử động tay, chân thời gian ngắn -Khí sắc trầm, lo âu, mệt mỏi -Triệu chứng thần kinh tự trị: Tim đập nhanh, khó thở khơng liên quan tới gắng sức -Khơng có triệu chứng loạn thần -Nhân cách tiền bệnh lý: hiền lành, hay lo nghĩ, chu toàn việc, hay xúc động -Tiền sử: Chưa phát đặc biệt -Bản thân: Khơng có nghiện chất, chấn thương sọ não hay bệnh lý khác VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi rối loạn phân ly hỗn hợp VII CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Rối loạn thể hóa (F45.0) Các nét triệu chứng thể nhiều loại, tái diễn, ln thay đổi, chúng thường có nhiều năm trước bệnh nhân đến thầy thuốc tâm thần Hầu hết bệnh nhân có lịch sử tiếp xúc lâu dài phức tạp dịch vụ y tế ban đầu chuyên khoa, nhiều nghiên cứu âm tính Các triệu chứng quy vào phận hay hệ thống thể, cảm giác dày, ruột (đau, ói, ợ, nơn…) cảm giác da khác thường… Ở bệnh nhân này: Phù hợp: Có triệu chứng khác thường da tê bì tay, chân Cảm giác dày: nơn, buồn nơn Khơng tìm chứng thực tổn Không phù hợp: Đây lần bệnh nhân vào viện triệu chứng Bệnh nhân chấp nhận lời khuyên trấn an bác sỹ Các rối loạn thích ứng (F43.2) Các trạng thái đau khổ chủ quan rối loạn cảm xúc, thường gây trở ngại cho hoạt động xã hội hiệu suất, lên thời kỳ thích ứng với thay đổi đáng kể đời sống với hậu kiện đời sống gây stress Các biểu thường thay đổi, bao gồm khí sắc trầm, lo âu, phiền muộn (hoặc hỗn hợp loại đó), cảm giác khơng có khả đối phó, dự định trước tiếp tục hoàn cảnh Ở bệnh nhân này: Phù hợp: Bệnh nhân vừa phải tiếp nhận stress lớn: Em chồng gia đình bệnh nhân đột ngột lâm bệnh nặng, khó qua khỏi Khí sắc trầm, buồn rầu, nói chuyện tiếp xúc với người xung quanh, lo âu Không phù hợp: Bệnh biểu nhiều triệu chứng với hình thái đa dạng VIII CẬN LÂM SÀNG Đề xuất xét nghiệm: Công thức máu, hóa sinh máu, điện giải đồ Cơng thức máu: RBC: 4,36 T/l HGB: 129 g/l HCT: 0,38 MCV: 88,3 MCH: 29,6 MCHC: 335 PLT: 265 G/l RDW-CV: 11,9 Hóa sinh máu: WBC:6.49 G/l NEU: 60,9% EO: 1,1 % BASO: 0,0% MONO: 11,4 % LYM: 26,6 Ure: 3,7 mmol/l Glu: 4,6 mmol/l A Uric: 431 mmol/l Creatinin: 86 mmol/l Calci: 2,21 mmol/l Calci ion hóa: 1,15 mmol/l Protein tồn phần: 74,1 mmol/l GOT:43 GPT: 32 CRP.hs: 0,114 Điện giải: Natri: 135 mmol/l Kali: 4,0 mmol/l Test HIV(-) Test HbsAg (-) Clo: 100 mmol/l Nhận xét: Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ bệnh nhân giới hạn bình thường IX CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Rối loạn phân ly hỗn hợp (F44.7) Lập luận chuẩn đoán theo ICD-10: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10, bệnh nhân có hỗn hợp rối loạn biệt đinh (F44.0 -44.6) Ở bệnh nhân: -Tê giác quan phân ly: Mất cảm giác, tê bì mơi, tay chân -Rối loạn phân ly vận động : Mất, giảm khả cử động tay, chân thời gian ngắn -Triệu chứng thần kinh tự trị: Tim đập nhanh, khó thở khơng liên quan tới gắng sức -Khơng có triệu chứng loạn thần -Nhân cách tiền bệnh lý: hiền lành, hay lo nghĩ, chu toàn việc, hay xúc động -Khơng có chứng rối loạn thể giải thích triệu chứng - Bệnh nhân vừa phải tiếp nhận stress lớn: Em chồng sống gia đình bệnh nhân đột ngột lâm bệnh nặng, khó qua khỏi Cùng với việc loại bỏ khả rối loạn thể hóa (F45.0) rối loạn thích ứng (F43.2) phần chẩn đoán phân biệt Đi đến kết luận chẩn đoán xác định: Rối loạn phân ly hỗn (F44.7) X ĐIỀU TRỊ 1)Nguyên tắc điều trị: +Mục tiêu: Làm giảm làm hoàn toàn triệu chứng để BN trở mức độ chức trước bị bệnh, phòng ngừa tái phát bệnh + Phối hợp tốt liệu pháp tâm lý liệu pháp hóa dược + Liệu pháp hóa dược: Cho thuốc, đủ liều lượng, phối hợp tốt thuốc phải theo dõi tác dụng phụ thuốc để xử trí kịp thời 2)Phương pháp điều trị: * Liệu pháp tâm lý: +Giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân tình hình bệnh tật để bệnh nhân yên tâm hợp tác tốt với thày thuốc +Tư vấn động viên đưa lời khuyên cho bệnh nhân để bệnh nhân giảm bớt lo âu, tránh stress tâm lý, sớm đưa bệnh nhân trở lại sống bình thường +Tư vấn cho người nhà bệnh nhân để giúp đỡ bệnh nhân q trình điều trị bệnh *Liệu pháp hóa dược: + Luvox 100mg x viên + Olanstad 10mg x viên Uống lần/ngày, lần viên, tối Uống lần/ngày + Seduxen 5mg x viên + Magdivix x viên + Memotropil 12g x chai giọt/phút, sáng Uống lần/ngày, lần viên, tối Uống lần/ngày, lần viên, sáng Truyền TM lần/ngày, lần chai, 40 XI TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG +Tiên lượng gần : Tốt Các yếu tố tiên lượng tốt: + Bệnh nhân tiếp xúc + Có đáp ứng với điều trị + Gia đình quan tâm + Phát bệnh sớm Các yếu tố tiên lượng xấu: + Tính cách bệnh nhân hay lo lắng, dễ xúc động +Tiên lượng xa: Tốt + Bệnh nhân khơng có yếu tố di truyền + Đáp ứng tốt với điều trị + Lần đầu xuất triệu chứng XII, PHÒNG BỆNH + Theo dõi bệnh nhân sát để đề phịng xử trí kịp thời trường hợp xấu xảy + Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân, nâng cao thể trạng cho bệnh nhân + Tuyệt đối tuân thủ điều trị theo dẫn bác sỹ + Rèn luyện tâm lý cho bệnh nhân sớm đưa bệnh nhân trở lại hòa nhập với cộng đồng + Nghỉ ngơi hợp lý, ngủ đủ, tránh lạm dụng thuốc an thần + Tránh yêu tố gây xúc động, stress khiến tái phát bệnh ... Rối loạn phân ly hỗn hợp (F44.7) Lập luận chuẩn đoán theo ICD-10: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10, bệnh nhân có hỗn hợp rối loạn biệt đinh (F44.0 -44.6) Ở bệnh nhân: -Tê giác quan phân ly: Mất... chất, chấn thương sọ não hay bệnh lý khác VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi rối loạn phân ly hỗn hợp VII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Rối loạn thể hóa (F45.0) Các nét triệu chứng thể nhiều loại, tái diễn,... rối loạn thể hóa (F45.0) rối loạn thích ứng (F43.2) phần chẩn đốn phân biệt Đi đến kết luận chẩn đoán xác định: Rối loạn phân ly hỗn (F44.7) X ĐIỀU TRỊ 1)Nguyên tắc điều trị: +Mục tiêu: Làm giảm