Bài viết trình bày mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u nguyên bào nuôi bảo tồn tử cung điều trị bằng MTX tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014 và đánh giá hiệu quả của phác đồ MTX/FA.
PHỤ KHOA TỔNG QUÁT VÀ KHỐI U NGUYỄN THÁI GIANG, VŨ BÁ QUYẾT, NGUYỄN VĂN THẮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN U NGUYÊN BÀO NUÔI NGUY CƠ THẤP BẢO TỒN TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXATE Nguyễn Thái Giang(1), Vũ Bá Quyết(2), Nguyễn Văn Thắng(2) (1) Trường Đại học Y Hà Nội, (2) Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tóm tắt Mục tiêu: Mơ tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân UNBN bảo tồn tử cung điều trị MTX BVPSTƯ năm 2014 đánh giá hiệu phác đồ MTX/FA Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang, 107 trường hợp UNBN bảo tồn tử cung, điểm nguy theo FIGO 2000 từ 0-6 giai đoạn từ I-III khoa Phụ ung thư, Bệnh viện Phụ sản Trung ương điều trị với phác đồ MTX/ FA năm 2014 Kết quả: Bệnh nhân UNBN nguy thấp bảo tồn tử cung phụ nữ trẻ, có tuổi trung bình 27,8, nguyện vọng sinh đẻ Những bệnh nhân thường có thai nghén điểm chửa trứng vòng tháng trước Nồng độ βhCG lúc nhập viện trung bình 10238,8 UI/l, 70,1% bệnh nhân giai đoạn I, điểm tiên lượng theo FIGO ≤4 chiếm 91,6% Trong số bệnh nhân có di có đến 67,9% di phổi Tỷ lệ thành công phác đồ MTX/FA 78,5%, với số đợt điều trị trung bình 5,3, thời gian trung bình để βhCG trở âm tính 6,5 tuần Khi điểm số nguy theo FIGO 2000 > nguy kháng thuốc tăng gấp 5,6 lần Khơng có tác dụng phụ hay độc tính đáng kể bệnh nhân điều trị phác đồ Từ khóa: u nguyên bào nuôi Đặt vấn đề U nguyên bào nuôi UNBN bệnh lý tăng sinh bất thường tế bào nuôi dị ghép, xảy sau thai trứng thai thường Đây bệnh lý ác tính đáp ứng tốt với điều trị hoá chất Hiện nay, khả chữa lành gần 100% nhóm nguy thấp 90% nhóm nguy cao [1-3] Hội nghị FIGO năm 2000 họp Washington DC thống sửa đổi lại cách phân chia giai đoạn giải phẫu điểm số nguy cơ, bỏ nhóm trung bình chia lại thành nhóm: nguy thấp nguy cao đề xuất dùng khởi đầu đơn hóa trị nhóm nguy thấp đa hóa trị cho nhóm nguy cao Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu khẳng định tính hiệu phác đồ MTX/ FA để điều trị UNBN Tuy nhiên muốn tiến hành nghiên cứu Tạp chí PHỤ SẢN 24 Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 Abstract CLINICAL AND PARACLINICAL FEATURES OF LOW-RISK GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA PRESERVING FERTILITY TREATED WITH MTX/AF REGIMEN Objective: To describe the clinical and paraclinical features of GTN patients treated with MTX/FA regime while preserving fertility and to evaluate the effectiveness of MTX/FA regime Study design: Cross-sectional descriptive study of 107 eligible GTN patients, FIGO score of to 6, staging I-III, who received MTX/AF regimen at National Hospital of Obstetrics and Gynecology in 2014 Results: GTN patients preserving fertility are young, mean age is 27,8 The index pregnancy usually is molar within months Mean βhCG level measured at admission is 10238,8 UI/l 70.1% at stage I and 91.6% patients have FIGO score ≤4 The most common site of GTN metastasis are lung (67.9% of all metastasis patients) The overall complete remission rate was 78.5% Mean cycles of MTX/FA is 5.3 Time to be negative of βhCG is 6.5 weeks When FIGO risk factor score > 4, resistant risk increases 5.6 times Side effect and toxic effect of MTX regime are relatively rare Key words: gestational trophoblastic neoplasia nhóm bệnh nhân bảo tồn tử cung, lẽ nhóm bệnh nhân nhất, khơng bị ảnh hưởng phương pháp điều trị khác phẫu thuật Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân UNBN bảo tồn tử cung điều trị MTX” nhằm mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân UNBN bảo tồn tử cung điều trị MTX BVPSTƯ năm 2014 đánh giá hiệu phác đồ MTX/FA Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu 107 trường hợp bệnh nhân bệnh lý nguyên bào nuôi nguy thấp sau nạo thai trứng sẩy thai, nạo thai lưu, điều hòa Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Thái Giang, email: thaigiang80@yahoo.com Ngày nhận (received): 20/03/2015 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 15/04/2015 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 25/04/2015 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(2), 24-27, 2015 kinh nguyệt sau đẻ điều trị khoa Phụ ung thư, Bệnh viện Phụ sản Trung ương với phác đồ MTX/ FA năm 2014 Tiêu chuẩn chọn mẫu Là bệnh nhân chẩn đốn u ngun bào ni cịn bảo tồn tử cung, thuộc giai đoạn từ I - III có điểm số nguy từ - theo hệ thống tính điểm nguy xếp loại giai đoạn FIGO 2000 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân khơng tn thủ theo liệu trình điều trị; bệnh nhân bị u nguyên bào nuôi vùng rau bám 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang Các bước tiến hành Thu thập liệu lâm sàng cận lâm sàng Thu thập yếu tố tiên lượng ảnh hưởng kết điều trị từ: giai đoạn bệnh (Giai đoạn I, II, III), điểm số nguy theo phân loại FIGO 2000, mức βhCG ban đầu, kích thước nhân di căn, số lượng nhân di căn, nang hoàng tuyến, thời gian tiềm ẩn, vị trí nhân di tiền sử thai, Thu thập liệu liên quan điều trị - Bệnh nhân UNBN nguy thấp sử dụng MTX 50mg tiêm bắp sâu vào ngày 1,3,5,7 xen kẽ với folinic acid 5mg tiêm bắp vào ngày 2,4,6,8 - Số bệnh nhân đáp ứng với điều trị MTX - Thời gian βhCG âm tính - Số đợt điều trị MTX Thu thập liệu liên quan tác dụng phụ Methotrexate: - RLCN gan: GOT > 70 UI/l; GPT > 70 UI/l - RLCN thận: Ure > 6,7 mmol/l, Creatinin > 106 mmol/l - Giảm bạch cầu: BC< 3000/ml - Giảm tiểu cầu: TC < 100000/ml Khi có biểu nhiễm độc hố chất phải ngưng điều trị hoá chất tạm thời điều trị thuốc giải độc điều trị triệu chứng 2.3 Xử lý số liệu Số liệu nhập vào phần mềm SPSS 18.0 Số liệu xử lý thuật toán thống kê y học thông thường, sử dụng T test để so sánh khác giá trị trung bình; p40 tuổi chiếm 5,6%, thường có βhCG thấp So với nghiên cứu Nguyễn Thúy Nga Phan Chí Thành [4], tỷ lệ bệnh nhân >40 tuổi 17,65% 26,1% ,thì tỷ lệ chúng tơi thấp nhiều tác giả khác lấy bệnh nhân cắt tử cung UNBN Bệnh nhân chưa đủ chiếm tỷ lệ 72,9% Những bệnh nhân UNBN bảo tồn tử cung thường bệnh nhân cịn có nguyện vọng sinh đẻ Do bệnh lý UNBN đáp ứng với điều trị hóa chất tốt, với tỷ lệ khỏi bệnh lên đến 98% nhóm nguy thấp, nên tiến hành cắt tử cung bệnh nhân lớn tuổi, đủ kháng hóa chất nhằm làm giảm số đợt điều trị hóa chất, giảm thời gian điều trị tác dụng phụ Thời gian tiềm ẩn Thời gian tiềm ẩn chủ yếu tháng (2 tuần 26 tháng) Sự chủ quan với triệu chứng máu, nghén kéo dài, nạo nhiều lần nghi sót rau đơi làm tăng thời gian tiềm tàng bệnh Kết tương đương với nghiên cứu Hải Dung (1988) Phan Chí Thành (2012) với thời gian tiềm ẩn ≤ tháng 70,7% 78% [4] Những bệnh nhân xuất biến chứng muộn sau tháng thứ 4, thường điều trị khó khăn, số đợt điều trị kéo dài, thời gian nằm viện lâu, tốn hay bị kháng thuốc Tiền sử thai nghén Trong nghiên cứu có đến 81,3% bệnh nhân có tiền sử chửa trứng; thấp nhóm UNBN sau đẻ thường chiếm 0,9% Nhóm tiền sử thai nghén khác gồm: sẩy thai, nạo thai; chửa TC chiếm 17,8% Tỷ lê UNBN sau đẻ thường thấp Đinh Thế Mỹ (1980), Vũ Nhật Thăng (1999), Nguyễn Thanh Hùng (2008) 2,6%; 7%; 9,4% tương đương với Phan Chí Thành 0,9% Có bệnh nhân UNBN sau đẻ thường điểu trị MTX đáp ứng với hóa chất nên dù có điểm tiên lượng theo FIGO ≤ khởi phát điều trị đa hóa trị liệu EMACO cắt tử cung bệnh nhân khơng cịn nguyện vọng sinh βhCG lúc vào viện Nồng độ βhCG trung bình 10238,8 ± 7436,3 UI/l, tương đương với kết nghiên cứu số tác Tạp chí PHỤ SẢN 26 Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 NGUYỄN THÁI GIANG, VŨ BÁ QUYẾT, NGUYỄN VĂN THẮNG giả khác Lê Sỹ Phương, Đồn Anh Đức nhóm bệnh nhân bệnh nhân UNBN điều trị MTX [5] Nồng độ βhCG cao lượng ngun bào ni tồn nhiều thể Khi nghiên cứu 253 bệnh nhân UNBN không di điều trị MTX, Lurain thấy tỉ lệ thành công 89,3%, kháng thuốc 10,7% nguy kháng thuốc tăng cao βhCG ban đầu >50000 IU/l [6] Nhiều tác Vũ Bá Quyết (1999), Nguyễn Quảng Bắc (2004), Aghajanian (2011), McNeish (2002) thấy nồng độ βhCG cao số đợt điều trị kéo dài [7] Về phân bố theo giai đoạn điểm số theo FIGO Theo tổng kết Neish, với UNBN nguy thấp điều trị đơn hóa trị MTX ActinomycinD, tỉ lệ thành công 91% giai đoạn I, 84,2% giai đoạn II 83,5% giai đoạn III Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân giai đoạn I chiếm tỉ lệ 70,1%, số bệnh nhân giai đoạn II III Nhiều tác Everard, Kim, Kwon phân tích liên quan giai đoạn bệnh kết điều trị, nhiên khơng tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê[8,9] Bệnh nhân có điểm FIGO ≤ chiếm 91,6%, có bệnh nhân có điểm 5-6 Chúng tơi thấy số bệnh nhân có điểm 5-6 điều trị theo phác đồ MTX cịn tỷ lệ kháng đơn hóa trị liệu MTX cao, yếu tố kinh nghiệm bác sỹ điều trị, hữu dụng bảng tiên lượng Hammond Do cần có có nghiên cứu sâu nhằm tìm hiểu thêm yếu tố tiên lượng điều trị cho bệnh nhân UNBN, nhóm có nguy thấp với điểm tiên lượng 5-6 Về vị trí kích thước số lượng nhân di Trong số bệnh nhân có di căn, hay gặp di phổi 67,9% di âm đạo chiếm 32,1%.Theo Phan Chí Thành (2012), 341 bệnh nhân có 195 BN có di chiếm 57,2 %, nhân tử cung chiếm 87%, di phổi âm đạo chiếm khoảng 10,7 % [4] Như vậy, tỷ lệ di bệnh ngun bào ni có khác tác giả Dù tỷ lệ có khác thống chỗ tạng thường hay di UNBN phổi, sau âm đạo 4.2 Kết điều trị Đáp ứng với điều trị Nghiên cứu có tỉ lệ thành cơng 78,5% 21,5% thất bại kháng MTX phải chuyển phác đồ EMACO cắt tử cung Gần 80% BN có βhCG trở âm tính trước tuần điều trị Đa số trường hợp khỏi bệnh sau đợt, chiếm 78,5% Kết tương tự số tác giả khác với tỷ lệ khỏi bệnh 81%, 88% 84,8% [5-7] TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(2), 24-27, 2015 Trong nghiên cứu nhiều tác Neish Matsui, Lurain điều trị bệnh nhân UNBN nguy thấp MTX nhận thấy điểm tiên lượng nguy theo FIGO 2000 cao khả kháng thuốc cao [8-10] Bảng Liên quan tỷ lệ kháng MTX điểm FIGO ≤4 5-6 Điểm FIGO Tỷ lệ kháng MTX 18/98 (18,4%) 5/9 (55,6%) OR CI p 5,6 2,89-9,17 p