Bài viết này tập trung đề cập đến những thay đổi, những cập nhật cải tiến trong kỹ thuật soi cổ tử cung hiện chưa được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng ở nước ta.
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(03), 77 - 84, 2016 CẢI THIỆN HIỆU QUẢ CHẨN ĐOÁN CIN + BẰNG KỸ THUẬT SOI CỔ TỬ CUNG Bùi Quang Trung Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Ung thư cổ tử cung nguyên nhân gây hàng trăm ngàn lượt tử vong năm toàn cầu đa số xảy nước phát triển có nước ta Dự phịng thứ cấp bước quan trọng dự phòng ung thư cổ tử cung, bao gồm phát tổn thương tiền ung thư điều trị chúng Cùng với xét nghiệm tế bào học xét nghiệm HPV, soi cổ tử cung công cụ quan trọng bước dự phịng thứ cấp ung thư cổ tử cung Các cơng cụ này, có thiết bị soi cổ tử cung trang bị tiệm cận với giới Vậy kết phòng chống ung thư cổ tử cung chưa đạt hiệu cao? Với mong muốn nâng cao hiệu kỹ thuật soi cổ tử cung phát điều trị sớm tổn thương tiền ung thư, viết tập trung đề cập đến thay đổi, cập nhật cải tiến kỹ thuật soi cổ tử cung chưa áp dụng rộng rãi thực hành lâm sàng nước ta Abstract Tác giả liên hệ (Corresponding author): Bùi Quang Trung, email: dr.trungbui@gmail.com Ngày nhận (received): 10/06/2016 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 24/06/2016 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 30/06/2016 Cervical cancer is a leading cause of cancer-related death in women worldwide, almost occurs in underdeveloped countries, including Vietnam Secondary prevention of cervical cancer is by screening for precancerous lesions and early diagnosis followed by adequate treatment The main techniques used are cytological screening of cervical cells, human papillomavirus (HPV) test detects the presence of human papillomavirus and colposcopy is a procedure to find out whether there are abnormal cells We are equipped enough all of these techniques Why does the cervical cancer prevention program of Vietnam still inefficiency? This article aims to introduce clinical values of three new colposcopic signs Tập 14, số 03 Tháng 07-2016 HOW TO IMPROVE THE EFFECTIVENESS OF HIGHGRADE CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA DIAGNOSING BY COLPOSCOPY 77 Tập 14, số 03 Tháng 07-2016 PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH BÙI QUANG TRUNG 78 for detection of high-grade CIN; Swede score – A model for scoring colposcopy findings was designed to improve the predictive value ofcolposcopy; and provide good-quality data to guide us regarding the number of biopsies we should perform to best detect high-grade cervical Đại cương Các bệnh ung thư phụ nữ, có ung thư cổ tử cung (CTC) nguyên nhân gây hàng trăm ngàn lượt tử vong năm toàn cầu Những tiến giúp biết nguyên nhân gây ung thư CTC nhiễm hay nhiều type HPV (human papillomavirus) nguy cao; biết chu trình phát triển gây bệnh chậm HPV; loại vaccine phòng ngừa HPV đời phát triển mạnh mẽ; công cụ xét nghiệm tế bào học hay giúp phát HPV không ngừng cải tiến, khuyến cáo, phác đồ cập nhật hàng năm… Tuy nhiên, ung thư CTC cịn gánh nặng cơng tác chăm sóc sức khỏe phụ nữ tồn giới [1] Theo số liệu thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2012 tồn cầu có 528.000 ca ung thư CTC phát đa số (khoảng 85%) xảy nước phát triển [1] Cũng năm này, có tổng số 266.000 trường hợp tử vong, có 10 trường hợp xảy nước có mức thu nhập thấp trung bình Trong đó, 10 trường hợp xảy nước có mức thu nhập cao [1] Hiện nay, số liệu thống kê nước ta chưa đầy đủ Năm 2010, nước ta có 5.664 phụ nữ mắc ung thư CTC tỉ lệ mắc ung thư CTC 13,6/100.000 phụ nữ [2] Trên đồ ung thư CTC giới, tỉ lệ mắc bệnh tử vong nước ta nằm mức cao[1] Hơn nữa, ung thư CTC thường phát tiến triển giai đoạn muộn biện pháp can thiệp điều trị thường không hiệu tỉ lệ tử vong cao điều tất yếu xảy [1,2] Dự phòng thứ cấp bước quan trọng dự phòng ung thư CTC, bao gồm phát tổn thương tiền ung thư điều trị chúng Cùng với xét nghiệm tế bào học xét nghiệm HPV, soi CTC công cụ quan trọng bước dự phòng thứ cấp ung thư CTC [2] Các cơng cụ này, có thiết bị soi CTC trang bị tiệm cận với giới Vậy kết phòng chống ung thư CTC chưa đạt hiệu cao? Với mong muốn nâng cao hiệu kỹ thuật soi CTC phát điều trị sớm tổn thương tiền ung thư, viết tập trung đề cập đến thay đổi, cập nhật cải tiến kỹ thuật soi CTC chưa áp dụng rộng rãi thực hành lâm sàng nước ta Những hình ảnh giúp dự đốn tổn thương CTC mức độ cao Thực hành lâm sàng soi CTC nước ta thường dựa vào hình ảnh vết trắng, chấm đáy hay lát đá… để đánh giá mức độ tổn thương CTC cho thấy có nhiều giá trị [3,4] Tuy nhiên, theo thời gian y văn giới cịn giới thiệu thêm hình ảnh nhiều ý nghĩa việc đánh giá mức độ tổn thương CTC Dấu hiệu “inner border” Dấu hiệu “inner border” đường ranh giới rõ rệt phân chia vùng trắng dày mỏng tổn thương (hình 1) Dấu hiệu bác sĩ phụ khoa người Đức Scheungraber cộng nghiên cứu đưa Trong nghiên cứu hồi cứu đăng Journal of Lower Genital Tract Disease, số 947 phụ nữ có bất thường tìm thấy CTC tỉ lệ xuất dấu hiệu “inner border” phụ nữ có vùng chuyển tiếp khơng điển hình 7,6% (53/695) Cũng nghiên cứu tương tự cơng bố sau với cỡ mẫu lớn hơn, Vercellino cộng cho thấy kết tương đương Lần này, với cỡ mẫu 444 bệnh nhân, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm dấu hiệu “inner border” việc phát CIN 2/3 19,3%, 99,2%, 98,3% 35,8% LR- 0,81, nhiên LR+ chí cịn cao 26,7 [7] Hình Vị trí mũi tên vùng trắng đục, nhô cao bề mặt xung quanh (dấu hiệu “ridgeridge”) Kết mô học CIN (Nguồn hình: Scheungraber C cộng sự) Trong nghiên cứu Vercellino cộng năm 2013, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm dấu hiệu “ridge” việc phát CIN 2/3 52,5%, 96,4%, 96,8% 46,6% LR+ 13,2, tương ứng khả cao bị CIN 2/3 có dấu hiệu “ridge” Trong LR- 0,49, có nghĩa khả CTC bị CIN 2/3 giảm mức nhẹ khơng có dấu hiệu “ridge” Và dấu hiệu nghiên cứu cho thấy có liên quan đến độ tuổi 35 (p < 0,05) [6] Trong nghiên cứu tương tự công bố năm 2015, Vercellino cộng cho thấy kết tương đương Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm dấu hiệu “ridge” việc phát CIN 2/3 53,1%, 93,5%, 94,7% 47,6% LR- 0,5, LR+ 8,2, nghĩa khả bị CIN 2/3 CTC có dấu hiệu “ridge” mức trung bình [7] Dấu hiệu “rag” Bên cạnh việc nghiên cứu giá trị hai dấu Tập 14, số 03 Tháng 07-2016 Hình Trong vùng trắng có vùng trắng dày vùng xung quanh, có ranh giới rõ rệt (dấu hiệu “inner border”) Kết mô học vùng trắng dày CIN (Nguồn hình: Scheungraber C cộng sự) Dấu hiệu “ridge” Một dấu hiệu khác Scheungraber cộng nghiên cứu đưa dấu hiệu “ridge” – chỗ mờ đục nhô lên vùng vết trắng bên vùng chuyển tiếp (hình 2) Trong kết nghiên cứu thiết kế tương tự nghiên cứu dấu hiệu “inner border”, tác giả cho thấy có 83/592 bệnh nhân (14%) có dấu hiệu “ridge” Xem xét kết giải phẫu bệnh lý có 53/83 trường hợp bị CIN 2/3, chiếm 63,8% Độ nhạy độ đặc hiệu việc phát CIN 2/3 33,1% 93,1% Đặc biệt nghiên cứu cho thấy dấu hiệu “ridge” xuất phụ nữ trẻ nhiều phụ nữ lớn tuổi (p< 0,001) liên quan với việc nhiễm HPV 16 (p < 0,001) [8] Như vậy, dấu hiệu “ridge” điểm đặc biệt cho CIN 2/3 phụ nữ trẻ liên quan với nhiễm HPV 16 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(03), 77 - 84, 2016 70% số có kết mô học tổn thương CTC CIN hay CIN Độ nhạy dấu hiệu “inner border” việc phát CIN hay CIN 20% độ đặc hiệu lên đến 97% Với bệnh nhân có dấu hiệu “inner border” khả CTC có tổn thương mức độ CIN hay CIN OR = 7,7 (95% CI 4,2 – 14,3) Kết nghiên cứu cho thấy xuất dấu hiệu không liên quan với type HPV nguy cao Tuy nhiên, CIN hay CIN mà CTC có dấu hiệu “inner border” thường xuất bệnh nhân 35 tuổi [5] Như vậy, dấu hiệu “inner border” gặp lại đặc hiệu cho CIN hay CIN phụ nữ trẻ Trong nghiên cứu Vercellino cộng đến từ Đức, đăng Obstetrics & Gynecology số tháng 03/2013 phân tích kết soi CTC kết giải phẫu bệnh lý 335 bệnh nhân cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm dấu hiệu “inner border” việc phát CIN 2/3 20%, 99%, 97,9% 34,8% Các tác giả cịn phân tích tỉ số dương (LR+) tỉ số âm (LR-) LR+ cao (lớn 10), 20,3 – tức khả cao bị CIN 2/3 CTC có dấu hiệu “inner border” Tuy nhiên, khơng có dấu hiệu khả CTC bị CIN 2/3 giảm mức độ không đáng kể, với LR- 0,81 (lớn 0,5) [6] 79 PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VƠ SINH BÙI QUANG TRUNG hiệu trên, nhóm Vercellino cộng phát tập trung nghiên cứu dấu hiệu khác cho có liên quan đến CIN 2/3 Đó dấu hiệu “rag”, mô tả mảnh biểu mô trắng nhỏ bị bong tác động học lên CTC (lúc lấy mẫu xét nghiệm tế bào học, HPV, hay bơi dung dịch acid acetic, lugol) (hình 3) [6] Tập 14, số 03 Tháng 07-2016 Hình Mảnh biểu mô lát trắng đục (mũi tên đen) bong lúc soi CTC Kết mô học CIN (Nguồn hình: Vercellino GF cộng sự) 80 Trong kết nghiên cứu mình, Vercellino cộng cho thấy giá trị cao dấu hiệu “rag” việc phát CIN 2/3 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm 38,4%, 96%, 95,7% 40,2% LR+ 9,7, LR- 0,6, có nghĩa có dấu hiệu “rag” khả bị CIN 2/3 mức trung bình, khơng có dấu hiệu khả bị CIN 2/3 giảm không đáng kể [6].Trong nghiên cứu với cỡ mẫu lớn sau đó, vai trò dấu hiệu biểu rõ ràng với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm cao (40,7%, 96,4%, 96,1% 42,5%), LR- tương tự 0,62 Tuy nhiên, LR+ cao 11,3 – nghĩa có dấu hiệu khả bị CIN 2/3 cao [7] Giá trị kết hợp Qua kết thấy dù khả tiên đốn âm tính ba dấu hiệu “inner border”, “ridge” “rag” không tốt với LR- thay đổi từ 0,49 – 0,81 Nhưng với LR+ cao, dấu hiệu có giá trị cao việc tiên đốn tổn thương CIN 2/3, mà “inner border” dấu hiệu giá trị với LR+ từ 20,3 – 26,7 Và thực tế tập trung nhiều đến LR+ LR-, LR+ có ý nghĩa quan trọng đến việc chẩn đốn bệnh [6,7] Khi phân tích kết hợp dấu hiệu với nhau, kết nghiên cứu năm 2013 Vercellino cộng cho thấy với xuất ba dấu hiệu kể độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm CIN 2/3 77,8%, 93%, 96,2%, 63% LR+ LR- tương ứng 11,2 0,2, có nghĩa xuất số dấu hiệu khả CTC bị tổn thương CIN 2/3 cao, cịn khơng có diện dấu hiệu khả CTC bị tổn thương CIN 2/3 giảm mức trung bình[6] Các tác giả cịn cho thấy bệnh nhân có hai ba dấu hiệu có khả cao bị CIN 2/3 với độ đặc hiệu lên tới 98% (94,59– 99,83) LR+ cao (14,6), có nghĩa xuất hai ba dấu hiệu khả CTC bị tổn thương CIN 2/3 cao [6] Trong nghiên cứu năm 2015, Vercellino cộng đánh giá giá trị dấu hiệu coi dấu hiệu “cổ điển” việc tiên đoán khả bị CIN 2/3 Cụ thể, hình ảnh lát đá thô (12,4%), chấm đáy thô (3,6%), vết trắng bắt màu nhanh (40,6%), vết trắng dày (83,9%), bờ tổn thương sắc nét (65,2%), không bắt màu lugol (84,5%) bạch sản (1,3%) xuất với tỉ lệ khác bệnh nhân bị CIN 2/3 Tuy nhiên, dấu hiệu này, có hình ảnh vết trắng dày (LR+ 2,99 (2,3 – 3,9)) không bắt màu lugol (LR+ 2,81 (2,2 – 3,6)) có giá trị LR+ cao Nhưng giá trị LR+ cho thấy dù có diện hai dấu hiệu khả bị CIN 2/3 thấp khó phân biệt CIN 2/3 với CIN hay CTC bình thường [7] Như vậy, thấy dấu hiệu có giá trị dấu hiệu “cổ điển” việc tiên đoán khả bị CIN 2/3 Bảng điểm swede giúp cải thiện khả dự đoán cin 2+ Sự đời Swede score Với mong muốn thiết lập nên hệ thống điểm số soi CTC dễ học, dễ sử dụng có khả cao việc giúp xác định giúp loại trừ tổn thương CTC mức độ cao so với hệ thống đời trước đó, năm 2005, nhóm bác sỹ soi CTC Gothenburg (Thuỵ Điển) giới thiệu hệ thống điểm số soi cổ tử cung mới, gọi Swede score [9] Swede score dựa vào đặc điểm hệ thống Reid colposcopic index (RCI) sử dụng rộng rãi thời gian [10] Tuy nhiên, thay dựa vào nhóm đặc điểm: màu sắc (sau bơi acid acetic), bờ số trường hợp điểm) Như vậy, có khoảng 1/6 số trường hợp không cần phải sinh thiết tổng số điểm nhỏ mà an toàn Điểm số từ trở lên (87/297 số trường hợp) có độ đặc hiệu 90% cho CIN 2+ với độ nhạy 52% Với độ đặc hiệu 90%, xem xét điều trị mà không cần phải bấm sinh thiết, với tỉ lệ điều trị mức mức độ cho phép Khoảng 50% (160/297) trường hợp lại với số điểm từ đến 7, cần phải sinh thiết để chẩn đoán Tuy nhiên, khoảng 40% số trường hợp đến điểm bị CIN 2+ Các đặc điểm Hình ảnh trắng sau Khơng có nhuộm acid acetic suốt Khơng có tổn Bờ hình dạng tổn thương hay tổn thương thương phân tán Hình ảnh mạch máu Mịn, Kích thước tổn thương < 5mm Sau nhuộm Lugol Nâu Điểm số Trắng mờ, trắng đục sữa Sắc nét khơng đều, hình cưa, hình đồ Khơng có Trắng rõ, trắng tượng sáp Sắc nét đều, phân lớp khác bề mặt Thô khơng điển hình >15mm hay trải dài qua 5-15 mm hay trải dài 3-4 góc phần tư lấn qua góc phần tư sâu vào kênh CTC Vàng nhạt vàng Vàng đều, rõ rệt không (loang lỗ) Trong nghiên cứu, tác giả cho thấy khơng sử dụng Swede score, có 6/114 trường hợp lành tính hay tổn thương mức độ thấp bị đánh giá mức Trong đó, có đến 18/85 trường hợp tổn thương mức độ cao đánh giá không mức độ dẫn tới thiếu sót việc bấm sinh thiết chẩn đoán hay đưa định điều trị Như vậy, có sai khác định có hay khơng sử dụng Swede score, dù nhà soi CTC nhiều kinh nghiệm [9] Giá trị Swede score thực tế ứng dụng lâm sàng Năm 2010, nghiên cứu tiến cứu Bowring cộng nhằm xác nhận giá trị Swede score để đưa vào công tác giảng dạy soi CTC Nghiên cứu đánh giá kết soi CTC phụ nữ thực Royal Free Hospital, London Trong khoảng thời gian tháng, 200 phụ nữ quản lý ngoại trú hay điều trị nội trú tân sinh biểu mô CTC (CIN) đưa vào nghiên cứu Tham gia vào nghiên cứu có bác sỹ soi CTC đào tạo bác sỹ soi CTC đào tạo theo đầy đủ tiêu chí Hiệp hội Soi CTC Bệnh lý CTC Anh Quốc Điểm số dựa vào Swede score đánh giá ghi nhận lại lúc soi CTC, sau so sánh với kết Tập 14, số 03 Tháng 07-2016 Bảng 1: Hệ thống Swede score TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(03), 77 - 84, 2016 hình dạng tổn thương, hình ảnh mạch máu, hình ảnh sau bơi lugol RCI để đánh giá, Swede score bổ sung thêm nhóm đặc điểm thứ năm kích thước vùng tổn thương cổ tử cung Đây lần kích thước vùng tổn thương đánh biến số độc lập [9] Sở dĩ kích thước vùng tổn thương đánh giá quan trọng, ngang với đặc điểm khác, có nghiên cứu trước cho thấy kích thước có liên quan với mức độ nghiêm trọng tổn thương [11,12] Đặc điểm cách đánh giá Swede score Các đặc điểm chi tiết cách cho điểm đánh giá Swede score trình bày Bảng Các nhóm đặc điểm cho điểm số từ đến Và vậy, điểm số tổng cộng tối đa 10 điểm [9] Trong nghiên cứu kèm theo báo giới thiệu Swede score, tác giả tiến hành nghiên cứu tiến cứu 297 phụ nữ tuổi trung bình 34, khơng mang thai có kết tế bào học CTC bất thường Tất soi CTC, đánh giá cho điểm số theo năm nhóm đặc điểm (như Bảng 1), bấm sinh thiết hay khoét chóp CTC [9] Kết quả, số 297 mẫu mơ bệnh học có 30% lành tính, 25% cho thấy có dấu hiệu koilocytosis (nhiễm HPV) CIN1, 13% CIN2, 28% CIN3, 3% ung thư xâm lấn Kết sau phân tích so sánh với điểm số soi CTC bệnh nhân Sử dụng mơ hình phân tích logistic đa biến, tác giả cho thấy tất nhóm đặc điểm có đóng góp định độc lập với việc xác định mối liên quan với tổn thương CTC mức độ cao Mức độ liên quan xếp theo thứ tự giảm dần sau: màu sắc sau bôi acid acetic, bờ hình dạng tổn thương, kích thước tổn thương, hình ảnh sau bơi lugol cuối hình ảnh mạch máu Như vậy, kích thước tổn thương đặc điểm đưa vào hệ thống đánh giá lại có vai trị quan trọng hình ảnh sau bơi lugol hình ảnh mạch máu sử dụng rộng rãi hệ thống đánh giá trước [9] Ngồi ra, với điểm số khác có khả khác việc giúp xác định hay loại trừ tổn thương CTC mức độ cao [9] Trong nghiên cứu này, khơng có tổn thương CIN 2, CIN hay ung thư (CIN 2+) phát phụ nữ có tổng điểm nhỏ (51/297 số trường hợp) Ở nhóm điểm có trường hợp bị CIN (chiếm 5.3% 81 Tập 14, số 03 Tháng 07-2016 PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH BÙI QUANG TRUNG 82 chẩn đốn mơ học (được xem tiêu chuẩn vàng) thu thông qua bấm sinh thiết hay khoét chop CTC Mỗi điểm số theo Swede score đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm Kết công bố Journal of Lower Genital Tract Disease cho thấy, với điểm số lớn 8, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm cho CIN2+ 38%, 95%, 83% 70% Với độ đặc hiệu cao, rõ ràng việc áp dụng Swede score thích hợp cho việc điều trị mà khơng cần thơng qua bước bấm sinh thiết chẩn đốn Ngoài ra, so sánh kết đánh giá hai nhóm thực cho thấy khơng có khác biệt kết nhóm đào tạo so với nhóm đào tạo đầy đủ Điều cho thấy Swede score dễ dàng thực dễ dàng đưa vào công tác giảng dạy [13].Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng thực Bangladesh với tham gia nhà nghiên cứu đến từ Thuỵ Điển Bangladesh, nhằm đánh giá bất thường CTC dựa vào Swede score, xét nghiệm tế bào học nhúng dịch (liquid-based cytology), xét nghiệm HPV chẩn đốn mơ học [14] Đối tượng nghiên cứu gồm 540 phụ nữ có VIA (+), Kết công bố International Journal of Gynecological Cancer cho thấy, bấm sinh thiết dựa vào Swede score với điểm số lớn giúp phát 38 trường hợp CIN 2+ (7%) cao có ý nghĩa so với xét nghiệm tế bào học nhúng dịch giúp phát 13 trường hợp CIN 2+ (2.5%) Ngoài ra, với điểm số lớn 8, kết nghiên cứu cho thấy áp dụng điều trị mà khơng cần sinh thiết chẩn đoán Đồng thời qua nghiên cứu này, tác giả cịn khuyến cáo áp dụng Swede score kết hợp với VIA hay xét nghiệm tế bào học tầm soát ung thư CTC Đồng thời khuyến cáo ngưỡng bấm sinh thiết dựa vào Swede score điểm áp dụng phác đồ kết hợp với VIA xét nghiệm tế bào học [14] Một kkết nghiên cứu khác cho thấy, áp dụng Swede score cịn cơng cụ hữu ích để đánh giá xét nghiệm tế bào học bất thường phụ nữ mang thai, đồng thời giúp giảm bớt số trường hợp phải bấm sinh thiết hay can thiệp không cần thiết tổng số điểm nhỏ [15] Đồng thời, với nơi điều kiện cịn khó khăn, nguồn lực y tế cịn thiếu thốn, y tá người thực soi CTC việc áp dụng Swede score chứng minh mang đến kết khả quan [16] Những hướng tiếp cận thực hành bấm sinh thiết ctc Như đề cập phần mở đầu, ưu điểm soi CTC giúp phát tổn thương đồng thời hướng dẫn thực biện pháp can thiệp sớm Trong đó, bấm sinh thiết vùng tổn thương nghi ngờ CTC bước quan trọng Thời gian gần đây, hướng dẫn liên tục đưa ra, nhiên tập trung vào xét nghiệm tế bào học xét nghiệm HPV Khơng có hướng dẫn đưa tập trung vào việc tối ưu kỹ thuật soi CTC bấm sinh thiết CTC Trên thực lâm sàng nước ta nhiều nơi khác giới, việc bấm sinh thiết mẫu câu hỏi khó trả lời Nhiều bác sĩ bấm sinh thiết mẫu cổ CTC Những bác sĩ khác lại bấm sinh thiết hai hay nhiều mẫu Tuy nhiên, kết nghiên cứu gần đưa liệu có chất lượng để hướng dẫn cho nhà thực hành lâm sàng số lượng mẫu sinh thiết cần thiết giúp phát tốt tổn thương mức độ cao cần phải điều trị [17,18] Bấm sinh thiết nhiều mẫu Một nghiên cứu tiến hành Viện Nghiên cứu Ung thư Hoa Kỳ, phân tích kết bấm sinh thiết 690 phụ nữ có định soi CTC có bất thường thực tầm sốt ung thư CTC Độ tuổi nghiên cứu từ 18 tuổi trở lên (tuổi trung bình 26) thực thời gian từ 2009 – 2012 Tổng cộng có 189 bệnh nhân bị nhiễm HPV 16, 348 bệnh nhân bị nhiễm type HPV nguy cao khác 86 bệnh nhân nhiễm HPV nguy thấp Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm tất bệnh nhân có tiền sử điều trị tân sinh CTC Tham gia vào nghiên cứu có bác sĩ soi CTC đào tạo có nhiều kinh nghiệm Mỗi người thực 60 lượt soi CTC tồn nghiên cứu Có 690 phụ nữ nghiên cứu chia thành nhóm: soi CTC khơng phát bất thường; có vết trắng CTC; có hình ảnh nghi ngờ tổn thương mức độ thấp, có hình ảnh nghi ngờ tổn thương mức độ cao Các bác sĩ thực trung bình một, ba bốn mẫu bấm sinh thiết nhóm đối tượng Các tổn thương biểu mô lát mức độ cao (HSIL, tương ứng CIN 2/3, ung thư) tiêu Tập 14, số 03 Tháng 07-2016 xử trí phù hợp? Theo dõi tiếp, thực lặp lại xét nghiệm? Soi CTC kiểm tra lại? bấm sinh thiết ngẫu nhiên? Hay cần lấy mẫu từ ống cổ tử cung ? Một nghiên cứu trường hợp vừa đăng Obstetrics & Gynecology, phân tích liệu nghiên cứu ATHENA, nghiên cứu đa trung tâm lớn Hoa Kỳ với 47.000 bệnh nhân [20] Nghiên cứu tập trung phân tích nhóm phụ nữ từ 25 tuổi trở lên Tất bệnh nhân làm xét nghiệm tế bào học HPV DNA định type nguy cao Soi CTC thực cho tất bệnh nhân có xét nghiệm tế bào học bất thường dương tính với type HPV nguy cao Đối với trường hợp soi CTC đầy đủ không quan sát thấy tổn thương bấm sinh thiết ngẫu nhiên mẫu vùng tiếp giáp biểu mô lát - trụ Trong 7.100 trường hợp thực bấm sinh thiết, có 2.839 trường hợp bấm sinh thiết ngẫu nhiên có 2.796 kết đủ điều kiện đánh giá Kết giải phẫu bệnh lý cho thấy 90% (2.552) trường hợp bình thường, 5,7% (163) trường hợp bị CIN 1, có 1,3% (36) trường hợp CIN 2, có 1,4% (41) trường hợp bị CIN 0,14% (4) trường hợp nặng CIN Như vậy, tổng cộng bấm sinh thiết ngẫu nhiên giúp chẩn đoán 20,9% (81/388, 95% CI 16,9– 25,3%) trường hợp CIN 2+ 18,9% (45/238, 95% CI 14,1– 24,5%) trường hợp CIN 3+ toàn dân số nghiên cứu từ 25 tuổi trở lên Khi phân tích mối liên quan với tình trạng nhiễm HPV, kết cho thấy trường hợp nhiễm HPV 16 hay HPV 18 nguy tuyệt đối cho việc phát CIN 2+ CIN 3+ bấm sinh thiết ngẫu nhiên dân số chung 13,1% (40/305, 95% CI 9,8– 17,4%) 8,2% (25/305, 95% CI 5,6 – 11,8%) Trong đó, nguy tuyệt đối nhóm 12 type HPV nguy cao khác 3,5% (29/820, 95% CI 2,5–5%) 1,7% (14/820, 95% CI 1,0– 2,8%) thấp nhiều so với type HPV 16 HPV 18 Như vậy, việc bấm sinh thiết ngẫu nhiên có hiệu không? Câu trả lời nghiên cứu có, với khoảng 20% tổn thương CIN 2, CIN hay nặng phát Và đặc biệt có hiệu cao nhóm nhiễm HPV 16 hay HPV 18 Tuy nhiên, việc áp dụng bấm sinh thiết ngẫu nhiên cần phải cân nhắc tùy thuộc vào tình lâm sàng cụ thể Bởi theo nghiên cứu lớn Anh vừa công bố BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, với trường TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(03), 77 - 84, 2016 chuẩn vàng để đánh giá kết nghiên cứu Cuối tất bệnh nhân thực lần bấm sinh thiết Có 54,6% bấm sinh thiết mẫu, 26,6% bấm sinh thiết mẫu 18,8% lại bấm sinh thiết mẫu Kết cho thấy độ nhạy cho việc phát HSIL gia tăng từ 60,6% (95% CI 54,8– 66,6%) mẫu bấm sinh thiết lên 85,6% (95% CI 803 – 90,2%) bấm sinh thiết mẫu lên đến 95,6% (95% CI 91,3 – 99,2%) bấm sinh thiết mẫu Xu hướng ghi nhận tất bác sĩ tham gia nghiên cứu tất nhóm đối tượng Tuy vậy, nghiên cứu ghi nhận nhóm đồng thời có xét nghiệm tế bào học HSIL, HPV 16 có hình ảnh nghi ngờ tổn thương mức độ cao soi CTC khả chẩn đốn CIN 2/3 hay ung thư cao [18] Kết tương tự kết phân tích nghiên cứu ASCUS LSIL Triage Study (ALTS) cho thấy soi CTC bấm sinh thiết giúp phát đến khoảng 2/3 số trường hợp CIN 3+ (CIN ung thư) Độ nhạy việc chẩn đoán CIN 3+ tăng lên đáng kể bấm sinh thiết từ mẫu trở lên so với bấm sinh thiết mẫu (81,8% so với 68,3%, p< 0,01), đặc biệt kết không phụ thuộc vào kinh nghiệm hay mức độ đào tạo người thực soi CTC (y tá, bác sĩ phụ khoa, bác sĩ ung thư phụ khoa) [17] Đồng thời bấm sinh thiết từ hai mẫu trở lên khuyến cáo hướng dẫn thực hành lâm sàng Hội Sản Phụ khoa Canada năm 2012 [19] Như vậy, kết nghiên cứu cung cấp cho thơng tin có ý nghĩa thực hành lâm sàng Mặc dù bấm sinh thiết nhiều mẫu làm cho bệnh nhân đau, khó chịu, đơi chảy máu…Tuy nhiên, tổn thương CIN 2+ khơng chẩn đốn dẫn tới việc bệnh nhân không điều trị kịp thời, nhiều thời gian theo dõi đánh giá lại, chí tồi tệ bệnh nhân bị diễn tiến qua ung thư xâm lấn Do đó, thay bấm sinh thiết mẫu vị trí tổn thương nặng nề nên bấm sinh thiết đến mẫu vùng tổn thương khác Bấm sinh thiết ngẫu nhiên Trong thực tế lâm sàng thực soi CTC cho bệnh nhân có xét nghiệm tế bào học bất thường dương tính với type HPV nguy cao, nhiều trường hợp bác sĩ khơng quan sát thấy hình ảnh bất thường nghi ngờ CTC Trong tình 83 PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH BÙI QUANG TRUNG hợp kết xét nghiệm tế bào học có tế bào bất thường mức độ thấp, kết soi CTC khơng phát thấy hình ảnh bất thường nên tiếp tục theo dõi dù bệnh nhân dương tính với HPV nguy cao Bởi trường hợp nguy CIN 2+ CIN 3+ thấp [21] Ngoài ra, nghiên cứu cho ta thấy hạn chế soi CTC tương tự nhiều kết báo cáo trước Trong tất yếu tố liên quan đến hiệu soi CTC, yếu tố người công tác đào tạo ln coi chìa khóa quan trọng [19,22] Bởi bác sĩ soi CTC người trực tiếp tiếp xúc với bệnh nhân, đồng thời người đưa định chẩn đoán xử trí Việc nâng cao cơng tác đào tạo góp phần giảm bớt phần số trường hợp đánh giá sai lệch kết soi CTC, từ góp phần nâng cao hiệu soi CTC Tập 14, số 03 Tháng 07-2016 Tài liệu tham khảo 84 WHO Comprehensive cervical cancer control: A guide to essential practice - Second edition.2014 Bộ Y tế Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung 2011 Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Đức Vy, Đinh Xuân Tửu Soi cổ tử cung phát sớm ung thư, NXB Y học Hà Nội; 2007 Châu Khắc Tú, Nguyễn Vũ Quốc Huy Ung thư cổ tử cung - Từ dự phòng đến can thiệp sớm NXB Đại học Huế; 2011 Scheungraber C, Glutig K, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M, Schneider A Inner border a specific and significant colposcopic sign for moderate or severe dysplasia (cervical intraepithelial neoplasia or 3) J Low Genit Tract Dis 2009a;13(1):1-4 Vercellino GF, Erdemoglu E, Chiantera V, Vasiljeva K, Drechsler I, Cichon G, et al Validity of the colposcopic criteria inner border sign, ridge sign, and rag sign for detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia Obstet Gynecol 2013;121(3):624-31 Vercellino G, Erdemoglu E, Chiantera V, Vasiljeva K, Malak A-H, Schneider A, et al Clinical relevance of objectifying colposcopy Arch Gynecol Obstet 2015;291(4):907-15 Scheungraber C, Koenig U, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M, Schneider A The colposcopic feature ridge sign is associated with the presence of cervical intraepithelial neoplasia 2/3 and human papillomavirus 16 in young women J Low Genit Tract Dis 2009b;13(1):13-6 Strander B, Ellström-Andersson A, Franzén S, Milsom I, Rådberg T The performance of a new scoring system for colposcopy in detecting high-grade dysplasia in the uterine cervix Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2005;84(10):1013-7 10 Reid R, Scalzi P Genital warts and cervical cancer VII An improved colposcopic index for differentiating benign papillomaviral infections from highgrade cervical intraepithelial neoplasia American journal of obstetrics and gynecology 1985;153(6):611-8 11 Kierkegaard O, Byralsen C, Hansen KC, Frandsen KH, Frydenberg M Association between colposcopic findings and histology in cervical lesions: the significance of the size of the lesion Gynecologic oncology 1995;57(1):66-71 12 Shafi MI, Finn CB, Luesley DM, Jordan JA, Dunn J Lesion size and histology Kết luận Trong nỗ lực nhằm làm giảm gánh nặng ung thư CTC gây ra, dễ nhận thấy việc đẩy mạnh bước dự phịng thứ cấp đóng vai trị quan trọng Xét nghiệm tế bào học xét nghiệm HPV đầu tư nghiên cứu nhiều ngày có nhiều tiến vượt bậc Tuy nhiên, soi CTC với ưu điểm đặc biệt trì vị trí quan trọng Nhưng với tính chất phụ thuộc nhiều vào yếu tố người với việc chưa cập nhật với thay đổi, cải tiến giới nên hiệu kỹ thuật soi CTC nước ta chưa cao Qua viết nhấn mạnh vai trò yếu tố người cơng tác đào tạo đóng vai trị then chốt việc nâng cao hiệu kỹ thuật soi CTC cơng tác phịng chống ung thư CTC nước ta of atypical cervical transformation zone BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 1991;98(5):490-2 13 Bowring J, Strander B, Young M, Evans H, Walker P The Swede Score: Evaluation of a Scoring System Designed to Improve the Predictive Value of Colposcopy Journal of Lower Genital Tract Disease 2010;14(4):301-5 14 Nessa A, Wistrand C, Begum SA, Thuresson M, Shemer I, Thorsell M, et al Evaluation of stationary colposcope and the Gynocular, by the Swede score systematic colposcopic system in VIA positive women: a crossover randomized trial International journal of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological Cancer Society 2014;24(2):339-45 15 KÄRrberg C, Ryd W, Strander B, BrÄNnstrÖM M, RÅDberg T Histological diagnosis and evaluation of the Swede score colposcopic system in a large cohort of pregnant women with atypical cervical cytology or cervical malignancy signs Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2012;91(8):952-8 16 Nessa A, Roy JS, Chowdhury MA, Khanam Q, Afroz R, Wistrand C, et al Evaluation of the accuracy in detecting cervical lesions by nurses versus doctors using a stationary colposcope and Gynocular in a low-resource setting BMJ Open 2014;4(11) 17 Gage JC, Hanson VW, Abbey K, Dippery S, Gardner S, Kubota J, et al Number of cervical biopsies and sensitivity of colposcopy Obstet Gynecol 2006;108(2):264-72 18 Wentzensen N, Walker JL, Gold MA, Smith KM, Zuna RE, Mathews C, et al Multiple biopsies and detection of cervical cancer precursors at colposcopy J Clin Oncol 2015;33(1):83-9 19 Bentley J Colposcopic management of abnormal cervical cytology and histology J Obstet Gynaecol Can 2012;34(12):1188-206 20 Huh WK, Sideri M, Stoler M, Zhang G, Feldman R, Behrens CM Relevance of Random Biopsy at the Transformation Zone When Colposcopy Is Negative Obstetrics & Gynecology 2014;124(4):670-8 21 Cruickshank ME, Cotton SC, Sharp L, Smart L, Walker LG, Little J Management of women with low grade cytology: how reassuring is a normal colposcopy examination? Bjog 2015;122(3):380-6 22 Jordan J, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Schenck U, Baldauf JJ, Da Silva D, et al European guidelines for clinical management of abnormal cervical cytology, part Cytopathology 2009;20(1):5-16 ... bị CIN 2/3 thấp khó phân biệt CIN 2/3 với CIN hay CTC bình thường [7] Như vậy, thấy dấu hiệu có giá trị dấu hiệu ? ?cổ điển” việc tiên đoán khả bị CIN 2/3 Bảng điểm swede giúp cải thiện khả dự đoán. .. cấp ung thư cổ tử cung 2011 Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Đức Vy, Đinh Xuân Tửu Soi cổ tử cung phát sớm ung thư, NXB Y học Hà Nội; 2007 Châu Khắc Tú, Nguyễn Vũ Quốc Huy Ung thư cổ tử cung - Từ dự... thương CTC CIN hay CIN Độ nhạy dấu hiệu “inner border” việc phát CIN hay CIN 20% độ đặc hiệu lên đến 97% Với bệnh nhân có dấu hiệu “inner border” khả CTC có tổn thương mức độ CIN hay CIN OR = 7,7