Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng tiềm năng

Luận án nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở người chết não hiến tạng tiềm năng. Đánh giá hiệu quả các biện pháp hồi sức theo đích lên chức năng một số tạng ghép ở người chết não hiến tạng tiềm năng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀ O TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐÀO THỊ KIM DUNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ HỒI SỨC CHỨC NĂNG TẠNG Ở NGƯỜI CHẾT NÃO HIẾN TẠNG TIỀM NĂNG Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS TS NGUYỄN QUỐC KÍNH Phản biện 1: …………………………………………… Phản biện 2: ………………………………………………… Phản biện 3: ………………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Thư viện Bệnh viện HN Việt Đức ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Ghép tạng định đ iều trị cuối cho bệnh nhân suy tạng giai đoạn cuối có hội có sống Trên giới, tất nguồn tạng đáp ứng 10% số bệnh nhân chờ ghép Tại Việt Nam, ước tính nguồn tạng hiến đáp ứng 5% nhu cầu ghép Trong “Luật hiến, lấy ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác” số 75/2006/QH11 cho phép thực luật từ 01/07/2007 Tạng hiến thiếu nên bệnh nhân chết não nguồn hiến chủ yếu Nhưng, từ tiềm hiến tạng thực cịn có nhiều rào cản: người chết não đồng ý hiến tạng thực chức chưa đáp ứng yêu cầu cần hồi sức tạng; người chết não hiến đa tạng đích hồi sức tạng khác nhau, phải hồi sức cho tối đa hóa tạng đạt yêu cầu ghép Các nghiên cứu Việt Nam đưa phương án bảo vệ đơn tạng, nên tiến hành nghiên cứu với mục đích hồi sức đa tạng theo đích để bảo vệ nhiều tạng Vậy, tiến hành“Nghiên cứu hiệu hồi sức chức tạng người chết não hiến tạng tiềm năng” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người chết não hiến tạng tiềm Đánh giá hiệu biện pháp hồi sức theo đích lên chức số tạng ghép người chết não hiến tạng tiềm Những đóng góp, điểm luận án Là cơng trình nghiên cứu đánh giá kết hồi sức người chết não hiến tạng tiềm lấy đa tạng để ghép Từ kết cơng trình khuyến nghị tối ưu huyết động để tưới máu tạng đủ sau chết não đảm bảo chức tạng ghép; thời điểm 24 sau hồi sức tạng theo đích (khoảng 12 sau Hội đồng chết não tuyên bố) thích hợp để tiến hành lấy tạng chức tạng hiến đạt tiêu chuẩn tốt Bố cục luận án Luận án có 128 trang, bao gồm: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (37 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang), kết (30 trang), bàn luận (32 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có 37 bảng, 23 hình, 17 biểu đồ, sơ đồ Tài liệu tham khảo: 160 18 tài liệu tiếng Việt, 142 tài liệu tiếng Anh Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu - sinh lý quan liên quan chết não 1.1.1 Sơ lược giải phẫu - sinh lý hệ TKTW liên quan đến chết não 1.1.2 Sơ lược giải phẫu - sinh lý tạng hiến liên quan chết não 1.1.3 Sinh lý bệnh biến chứng kèm theo chết não 1.1.3.1 Sinh lý bệnh chết não: Thay đổi tim mạch; Những thay đổi gan chức đông máu; Thay đổi thần kinh; Thay đổi nội tiết; Kích hoạt phản ứng viêm; Tăng cytokine sau chết não; Trục endothelin; Tác dụng lên hệ thống thần kinh –cơ; Hạ thân nhiệt 1.1.3.2 Biến chứng sau chết não:huyết động khơng ổn định, thiếu oxy máu, thiếu thể tích tuần hoàn, tăng áp lực thẩm thấu máu, Tăng đường máu, hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu 1.1.3.3 Các rối loạn điện giải sau chết não:tăng natri máu, hạ kali máu, hạ magiê máu, hạ canxi máu, hạ phosphate máu 1.2 Những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người chết não hiến tạng giới Việt Nam 1.2.1.Chết não chẩn đoán chết não giới Việt Nam 1.2.1.1.Định nghĩa: Chết não ngừng không hồi phục tất chức não, bao gồm thân não hay chết toàn não” 1.2.1.2 Lịch sử: năm1959, Mollaret - Goudon (Pháp)đề cập đến “hôn mê”.Năm1995, Hội Thần kinh Mỹđ ịnh nghĩa chết não hôn mê không hồi phục, phản xạ thân não ngừng thở- cập nhật năm 2010xác định chết não chết mặt pháp lý lâm sàng 1.2.1.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não giới Anh (1976), Pháp (1996), Mỹ (1995) - cập nhật (2010) 1.2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não Việt Nam Theo “Luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác” Bộ Y tế “Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não” 1.2.2 Những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 1.2.2.1 Trên giới: BN chết não hay kèm theo biến loạn tụt huyết áp, rối loạn đông máu, đái tháo nhạt, toan máu, suy thận, suy hô hấp cấp, nguyên nhân chết não tai biến chấn thương sọ não 1.2.2.2 Tại Việt Nam: tác giả thấy có tụt nhiệt độ đái nhạt, chức tạng xấu dần sau chết não 36 Nguyên nhân chủ yếu chấn thương sọ não tai nạn giao thông 1.3 Những nghiên cứu biện pháp hồi sức hiệu hồi sức bệnh nhân chết não giới Việt Nam 1.3.1 Các biện pháp hồi sức - Hồi sức tim mạch: Các đích huyết động người lớn hiến tạng tiềm năng, Luật 100, Đích sinh lý cho hiến tim tim-phổi, Các nguyên tắc hồi sức người lớn hiến tim -Hồi sức nội tiết:xử trí rối loạn hormon chết não - Hồi sức hơ hấp:thơng khí bảo vệ phổi - Hồi sức thận:bù khối lượng tuần hoàn, HATB > 60 mmHg - Hồi sức huyết học: trì nồng độ Hb ≥ g/dl (~ 80g/L) - Hồi sức thân nhiệt: trì thân nhiệt 36 - 370 1.3.2 Một số hướng dẫn hồi sức trung tâm giới - Hướng dẫn hồi sức chết não Đại học học Y khoa Pittsburgh Đại học Y Houston (Texas) (2004) - Phác đồ hồi sức chết não theo Hiệp hội Thụy Sỹ (2006) - Hướng dẫn Hiệp hội ghép tạng Úc (2008) - Hướng dẫn New South Wales (Úc) hồi sức chết não hiến tạng tiềm (2016) 1.3.3 Chăm sóc người chết não hiến tạng tiềm năng: Vấn đề pháp y; Khía cạnh văn hóa; Kĩ giao tiếp:kỹ giao tiếp nên đào tạo 1.3.4 Một số nghiên cứu ngồi nước hồi sức trì người chết não hiến tạng 1.3.4.1 Một số nghiên cứu hồi sức người hiến tạng giới: Hồi sức tạng ghép đ i việc hồi sức huyết động (tim mạch) hô hấp (phổi) yếu tố định để tăng cường tưới máu tạng, tăng cường oxy tổ chức mô tăng chức tạng ghép 1.3.4.2 Một số nghiên cứu hồi sức chết não Việt Nam: Liên quan đến thời gian ngừng tim người chết não, tác giả Nguyễn Viết Quang, Mai Xuân Hiên Vũ Minh Dương thấy tỉ lệ ngừng tim cao 12, 24, 36 sau chết não, cịn tác giả Nguyễn Quốc Kính, Đỗ Tất Cường thấy tỉ lệ tăng cao giai đoạn 36 - 48 1.3.5 Tình hình hiến tạng giới Việt Nam 1.3.5.1 Tình hình hiến tạng giới: Năm 1954, J Murray tiến hành ghép thận từ người cho sống Năm 1962, Murray thực ca ghép thận từ người cho chết não Đông Nam Á ghép Hongkong 1969 (thận), Thái Lan 1987 (gan), Thái lan 1987 (tim) 1.3.5.2 Tình hình hiến tạng Việt Nam: Ca ghép thận từ người cho sống Việt nam vào năm 1992 ghép tạng từ người chết não vào 2010 Theo Trung tâm điều phối tạng quốc gia, số ghép từ người cho chết não 158 ca (7,2%) đến hết năm 2016 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu: trung tâm Gây mê Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức thời gian từ 01/2010 đến hết 12/2015 2.1.2 Tiêu chuẩn bệnh nhân nghiên cứu - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:47Bệnh nhân CTSN nặng Glasgow điểm, đủ tiêu chuẩn nhận vào đơn vị chẩn đoán hồi sức chết não,tiến hành chẩn đoán xác định chết não theo tiêu chuẩn luật Việt nam Được xác định người hiến tạng tiềm năng.Gia đình đồng ý chẩn đốn hồi sức chết não - Tiêu chuẩn loại trừ:CTSN kèm chấn thương ngực bụng nặng Suy đa tạng trước chẩn đoán xác định chết não.Tiền sử mắc bệnh gan, thận, tim mạch, hơ hấp, nội tiết mãn tính, nhiễm trùng hệ thống, nghiện ma túy, HIV, viêm gan siêu vi (B,C), viêm não siêu vi, lao tiến triển Sàng lọc siêu âm phát bệnh thận, gan, tim U não (ác tính) -Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu:Gia đình BNkhơng đồng ý tiếp tục chẩn đốn chết não hồi sức tiếp BN tử vong chưa thăm dị chức tạng.BN khơng chẩn đốn xác định chết não theo tiêu chuẩn Việt nam.BN không điều trị theo phác đồ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, so sánh trước - saukhi can thiệp (hồi sức theo đích) 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:Chúng tơi áp dụng công thức cỡ mẫu cho nghiên cứu so sánh “trước-sau” (before-after studies) N = 47 2.2.3 Thuốc phương tiện nghiên cứu - Thuốc:dịch truyền, chế phẩm máu, thuốc trợ tim - co mạch, thuốc nội tiết - Phương tiện:máy theo dõi, máy thở, máy khí máu, máy PiCCO 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 2.2.4.1 Các giai đoạn nghiên cứu: T0: Thời điểm (chẩn đoán chết não lần 1); T1: Sau 12h: chẩn đoán chết não lần (xác định - kết luận); T2: Sau 24h hồi sức chết não (hồi sức tạng); T3: Sau 36h hồi sức chết não; T4: Sau 48h hồi sức chết não; Tm: Thời điểm trước lấy tạng 2.2.4.2 Các tiêu chí đánh giá a.Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu:Các tiêu chí đánh giá đặc điểm chung BN nghiên cứu: + Đặc điểm nhân trắc người chết não hiến tạng tiềm + Nguyên nhân chết não, tình trạng tổn thương não + Nhu cầu sử dụng thuốc HSTH trình HSTC + Kết cục bệnh nhân sau hồi sức chết não b.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người chết não hiến tạng tiềm năng:Chúng ghi nhận số lượng bệnh nhân thời điểm T0 có số lâm sàng xét nghiệm sau: Tỷ lệ rối loạn chức tạng 47 người chết não hiến tạng tiềm năng; Chức tim mạch; hô hấp; thận; gan huyết học; thể dịch - nội tiết thân nhiệt.SOFA: SOFA tổng, SOFA tạng, số BN suy đatạng c.Đánh giá hiệu biện pháp hồi sức theo đ ích lên chức số tạng ghép người chết não hiến tạng tiềm - Kết liệu pháp thay hormon: ghi nhận số lượng, tỉ lệ bệnh nhân tăng giảm hormon T3, T4, TSH, cortisol trước sau điều trị - Chúng ghi nhận số lượng bệnh nhân thời điểm (T0, T1, T2, T3, T4, Tm) với thay đổi số sau: + Số lượng BN phải dùng thuốc HSTH; số lượng loại thuốc HSTH dùng cho bệnh nhân; liều thuốc HSTH Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin, Dopamin + Chỉ số huyết động thông thường qua thông số nhịp tim, HATB, ALTMTT; số BN có HATB giảm < 70 mm Hg, hạ thân nhiệt ≤ 350 C đái tháo nhạt + Điểm SOFA; diễn biến lactat;diễn biến tỉ lệ prothrombin; diễn biến số lượng tiểu cầu + Chức hô hấp toan kiềm qua thông số PaCO2 ,PaO2, PaO2 /FiO2; chức gan qua thông số đường máu, SGOT, SGPT, bilirubin trực tiếp; chức thận qua thông số ure máu, creatinin máu, nước tiểu liều dùng dopamin + Kết hồi sức theo đích “ luật 100”, đích “luật 100*” sửa đổi qua thông số HAmax, Hb, PaO2 , Vnt, Số BN đủ tiêu chuẩn + Diễn biến thông số huyết động xâm lấn PiCCo qua thông số CI, SVRI, GEDI ELWI; kết hồi sức theo hướng dẫn PiCCo: CI ≥ ml/phút/m2 , GEDI ≥ 680 ml/m2 , ELWI ≤ 10%, số BN đủ tiêu chuẩn thông số PiCCo + Số BN đủ tiêu chuẩn PiCCo, số BN đạt đích 100, số BN đạt đích 100*, số BN đạt đích - Chúng ghi nhận số lượng bệnh nhân sau điều trị theo đích với số sau: + Đạt đích điều trị nhóm hiến ngừng tim; + Số tạng đủ điều kiện ghép sau hồi sức 47 bệnh nhân chết não; số tạng đủ diều kiện ghép số bệnh nhân hồi sức; kết ghép tạng từ nhóm 47 bệnh nhân chết não xét chọn hiến tạng; tỉ lệ tạng ghép từ 47 bệnh nhân chết não +Tỉ lệ tạng ghép từ 25 bệnh nhân hiến tạng; số ngày trung bình nằm viện tạng sau ghép 2.2.5.Phương pháp tiến hành -Bước 1: Nhận bệnh nhân lắp đặt phương tiện theo dõi -Bước 2: Xét nghiệm.Khí máu, xét nghiệm bản, định lượng hormone tuyến giáp (T3, T4, TSH), Troponin T, cortisol; xét nghiệm chức tạng: thận, gan, phổi, tim12 giờ/lần (khí máu ĐM, TM trung ương, điện giải đồ, cơng thức máu, sinh hóa, đơng máu, nước tiểu) Thang điểm SOFA - Bước3:Hồi sức tích cực Bảng 2.1 Đích cần đạt biện pháp hồi sức Các biện pháp hồi sức Đích 100* Đích Huyết áp tâm thu ≥ 100, Nước tiểu ≥ 100 ml/giờ, PaO2 ≥ 100 mmHg , Hb≥ 80 g/L Phác đồ huyết động CI ≥ ml/phút/m2, GEDI ≥ 680 ml/ m2 , ELW I PiCCO ≤ 10 % Thơng khí chế độ bảovệ Lấy phổi: PaO2 /FiO2 > 300; FiO2 ≤ 0,5 phổi Không lấy phổi: PaO2 > 70 mmHg; SaO2 > 88% Liệu pháp thay hormone Levothyrox (belthyro x) 2,5 mcg/kg/24h Methylpresnisolon 15 mg/kg t iêm TM Duy trì đường máu - mmol/l Điều trị đá i nhạt Duy trì Na+ máu ≤ 155 mmol/L Duy trì lượng nước t iểu 1-2 ml/kg/giờ Duy trì thân nhiệt 36 - 370 11 7,45 31 66,0 ml/kg > 10 10 21,3 ELWI LS: bọt hồng 8,5 AOP NKQ Nhận xét: 21,3% BN có tụt huyết áp < 70 mmHg, 33% BN có giảm PaO2 /FiO2 < 300 21,3% BN có ELWI >10 Bảng 3.7 Tỷ lệ rối loạn số chức thận, gan, huyết học trước hồi sức tạng pH Tạng Thận Gan Huyết học ml/kg/giờ ml/kg/giờ Tiêu chuẩn < 0,5 >4 Số BN (n) 33 Tỉ lệ (% ) 70,2 mmo l/ l mmo l/ l mmo l/ l UI mmo l/ l µmol/l G/ l % g/dl > 110 > 155 < 3,5 > lần >10 > 20 < 150 < 60 > 10 20 22 13 24 17 47 17,1 42,6 46,8 8,5 27,7 17,1 51,1 36,2 100,0 Thông số Đơn vị Tiểu Đái nhạt Creatinin máu Natri máu Kali máu SGPT Đường máu Bilirubin toàn phần Tiểu cầu Prothrombi n Hemoglobi n Nhận xét:đái nhạt 70,2%; 17,1% rối loạn chức gan 17,1% rối loạn chức thận;51,1% tiểu cầu giảm < 150 G/l; Bảng 3.8 Kết số số chức timtrong trình hồi sức chết não Nhận xét:trung bình EF = 63,09 ± 6,77% Bảng 3.9 Kết siêu âm sàng lọc gan, thận hồi sức chết não Nhận xét: trường hợp bất thường cấu trúc hình ảnh Bảng 3.10 Theo dõi hormon bệnh nhân chết não hiến tạng tiềm trước đ iều trị hormon Nhận xét: trước đ iều trị hormon, giảm T3 chiếm 91,5%, giảm cortisol 27,6% 12 3.2.2 Tỷ lệ rối loạn chức tạng theo thang điểm SOFA thời điểm trước hồi sức chết não Bảng 3.11 Tỷ lệ rối loạn chức tạng theo thang điểm SOFA trước hồi sức tạng.Nhận xét:Tim có 83% BN có điểm SOFA3 8,5% BN có SOFA Phổi có 4,3% có SOFA Thận có 4,3% có SOFA 2.Gan có 4,3% có SOFA 2.Huyết học có 4,3% có SOFA 3.3 Đánh giá hiệu biện pháp hồi sức theo đích lên chức số tạng ghép người chết não hiến tạng tiềm 3.3.1 Kết liệu pháp thay hormon Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ tăng giảm T3 trước sau điều trị Nhận xét: Sau điều trị hormon, số bệnh nhân có giảm T3 21/47 chiếm 44,7% Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ tăng giảm T4 trước sau điều trị Nhận xét: Sau điều trị hormon, số bệnh nhân có giảm T4 19/47 chiếm 40,4% Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ tăng giảm TSH trước sau điều trị Nhận xét: Sau đ iều trị hormon, BN có TSH bình thường 72,3% (34/47) Biểu đồ 3.6.Tỉ lệ tăng giảm Cortisol trước sau đ iều trị Nhận xét: Sau đ iều trị, BN có giảm cortisol 4/47 chiếm 8,5% 3.3.2 Kết thực hồi sức chết não giai đoạn sau 12, 24, 36, 48 Bảng 3.12 Số lượng BN phải dùng thuốc HSTH thời đ iểm Nhận xét: tỉ lệ dùng noradrenalin cao thời điềm, 100% T3 Bảng 3.13 Nhu cầu số lượng loại thuốc HSTH bệnh nhân giai đoạn hồi sức Nhận xét: BN phải dùng loại thuốc vận mạch cao 66% T0; loại thuốc vận mạch cao 40% T4 Bảng 3.14 Liều thuốc HSTH giai đoạn hồi sức Nhận xét:Liều noradrenalin giảm có ý nghĩa thống kê T1,T2, Tm Bảng 3.15 Diễn biến huyết động thông thường thời điểm 13 sau chẩn đốn chết não Nhận xét:HATB tăng có ý nghĩa thống kê giai đoạn sau hồi sức.ALTMTT tăng có ý nghĩa thống kê sau T2 Bảng 3.16 Số BN có biến chứng giảm HATB, thân nhiệt đái nhạt giai đoạn hồi sức Nhận xét:tụt HA < 70 mmHg giảm dần sau T1 (6,4%), T2 (2,7%), tăng sau T3, T4 (14,6% 20%).Tụt thân nhiệt ≤ 350 C đái tháo nhạt giảm dần sau hồi sức Biểu đồ 3.7 Diễn biến điểm SOFA giai đoạn hồi sức chết não.Nhận xét:SOFA trung bình cao có ý nghĩa giai đoạn sau Biểu đồ 3.8.Diễn biến Lactat giai đoạn hồi sức chết não Nhận xét: Lactat máu giảm có ý nghĩa T1, T2, Tm Bảng 3.17 Diễn biến hô hấp toan kiềm thời điểm hồi sức chết não Nhận xét:PaO2 /FiO2 giảm có ý nghĩa sau T3 Biểu đồ 3.9 Diễn biến Tỉ lệ prothrombin trongcác giai đoạn hồi sức chết não Nhận xét: Tỉ lệ prothrombin giảm có ý nghĩa giai đoạn Biểu đồ 3.10 Diễn biến Tiểu cầu giai đoạn hồi sức chết não Nhận xét: Tiểu cầu giảm có ý nghĩa thời điểm sau hồi sức tạng Bảng 3.18 Diễn biến chức gan giai đoạn hồi sức chết não Nhận xét:Đường máu BN giảm có ý nghĩa thời điểm T1, T3.Bilirubin trực tiếp tăng có ý nghĩa T1, T2 Bảng 3.19 Diễn biến chức thận giai đoạn hồi sức chết não Nhận xét:Lượng nước tiểu giảm có ý nghĩa giai đoạn 3.3.3 Diễn biến đạt đích hồi sức giai đoạn Bảng 3.20 Kết hồi sức theo đích 100 Nhận xét:đạt đủ tiêu chuẩn đích 100 cao 60% tai Tm 51,4% T2 Bảng 3.21.Kết hồi sức theo đích 100* sửa đổi Nhận xét:đạt đủ 14 tiêu chuẩn đích 100 cao 100%tại Tm 86,5% T2 Bảng 3.22 Diễn biến thông số huyết động xâm lấn PiCCocác thời điểm sau chẩn đoán chết não Nhận xét:GEDI tăng có ý nghĩa T1,T2,T3, Tm.ELWI tăng có ý nghĩa T3 Bảng 3.23 Kết hồi sức theo hướng dẫn PiCCo Nhận xét:Sau hồi sức 24 (T2) cao 35,1% đủ thông số theo PiCCo Bảng 3.24 Kết hồi sức theo đích Chỉ số Giai đoạn Số BN đủ tiêu Số BN đạt Số BN đạt đích Số BN đạt chuẩn PiCCO (1) đích 100 (2) 100* (3) đích (1)+(2) Số BN đạt đích (1)+(3) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) T0 (n =47) 17 (36,2) 27 (57,4) 0 T1(n=47) (12,8) 18 (38,3) 37 (78,7) (2,13) (10,6) T2(n=37) 13 (35,1) 19 (51,4) 32 (86,5) (24,3) 13 (35,1) T3 (n =16) (12,5) (37,5) (56,3) (6,3) (12,5) T4(n=5) 0 0 Tm(n=25) 14 (56) 15 (60) 25 (100,0) 14 (56) Nhận xét:Số BN đạt đích cao tất tiêu chuẩn giai đoạn T2 3.3.4 Kết đạt đích điều trị nhóm hiến ngừng tim giai đoạn hồi sức Bảng 3.25 Kết cục ngừng tim hiến tạng bệnh nhân Nhận xét:Số BN đạt tất đích điều trị cao T2 khác có ý nghĩa thống kê nhóm hiến tạng ngừng tim 3.3.5 Số tạng đủ điều kiện ghép sau hồi sức 47 bệnh nhân chết não 15 80 % 54 60 40 37,5 35,1 40 20 60 50 48,6 Gan 25 1714,9 12,8 2,1 10,8 Thận 40 20 Tim 6,3 Phổi T1 T2 T3 T4 Thời điểm Biểu đồ 3.11 Số tạng đủ diều kiện ghép số bệnh nhân hồi sức Nhận xét:đủ điều kiện hiến thận tim đạt cao T2 (54% 48,6%); đủ đ iều kiện hiến gan phổi cao T4 (60% 20%) 3.3.6 Kết ghép tạng từ 47 BN chết não xét chọn hiến tạng 60,000% 50,000% 40,000% 30,000% 20,000% 10,000% ,000% 46,800% 50,000% 23,400% 0% Gan Thận Tim Phổi Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ tạng ghép từ 47 bệnh nhân chết não.Nhận xét: Số lượng thận ghép nhiều 50% (47/94), số gan 46,8% (22/47) số tim ghép 23,4% (11/47) Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ tạng ghép từ 25 bệnh nhân hiến tạng Nhận xét: Số lượng tạng thận ghép nhiều 94% (47/50), số tạng gan 88% (22/25) số tạng tim ghép 44% (11/25) Biểu đồ 3.14 Số ngày trung bình nằm viện tạng sau ghép Nhận xét:BN ghép tim nằm viện dài nhất, BN ghép thận nằm viện ngắn 16 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng Tuổi trung bình 32,91 ± 12,08 tuổi.Tỷ lệ nam 40/47 (85,1%), nữ 7/40 (14,9%).Trung bình cân nặng 55,57 ± 6,30 kg BMI 18,62 ± 5,13 (bảng 3.2) 4.1.2.Nguyên nhân, đặc điểm tổn thương bệnh nhân chết não nghiên cứu 100%CTSN nặng 83% CTSN đơn thuần, cịn lại 17% đa chấn thương, tổn thương nặng sọ não chủ yếu máu tụ não, dập não xuất huyết màng nhện (76,6%) (bảng 3.3) 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người chết não hiến tạng tiềm 4.2.1 Đái tháo nhạt, rối loạn điện giải thân nhiệt Tỉ lệ đái nhạt 70,2%, nước tiểu nhiều 0,55 ml/kg/giờ, Na/máu tăng 152 mmol/l(bảng 3.5) Kết tác giả Nguyễn Quốc Kính 62,5%; Wood 65%; Salim (2001) 84% Nhiệt độ trung bình nhóm đái nhạt 36,10 ± 1,58 khác khơng có ý nghĩa với nhóm khơng có đái nhạt 36,41 ± 1,31 (p = 0,6) (bảng 3.5) Tăng natri máu > 155 42,6% nghiên cứu (bảng 3.5) Cywinski có 20,4%natri máu > 155 mmol/l 4.2.2 Rối loạn huyết động nội tiết Theo Salim nhu cầu thuốc co mạch 97,1%, giảm tiểu cầu 53,6%, rối loạn đông máu 55,1%, đái tháo nhạt 46,4%, nhiễm toan lactic 24,6%, suy thận 20,3%, hội chứng suy hô hấp cấp 13% Kết nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ nhu cầu thuốc co mạch (đặc biệt noradrenalin)là 95,7% (bảng 3.4), giảm tiểu cầu < 150 G/L 50,1% (bảng 3.7), rối loạn đông máu PT < 60% 36,2% (bảng 3.7), ĐTN 70,2% (bảng 3.5), suy thậnlà 17,1% (bảng 3.7), rối loạn chức hô hấp(PaO2/FiO2 < 300) 33% (bảng 3.6).Giai đoạn trước hồi sức chết não, 91,5% (43/47) bệnh nhân đ ịnh dùng noradrenalin từ đầu, cao kết tác 17 giả trên, adrenalin 12,8% (6/47), dobutamin 10,6% (5/47) dopamin 10,6% (5/47) (bảng 3.12) Tác giả Hoege (2007) Schnuelle (2004) lại cho dopamin thuốc đầu tay tính co mạch hiệu Kết hormon tuyến giáp nghiên cứu trước điều trị belthyrox bơm dày tương ứng T3, T4 giảm 43/47 (91,5%); 35/47(74,5%); TSH bình thường/tăng 25/3 (tổng 59,6%) (bảng 3.10) Nhưng sau điều trị belthyrox, T3,T4 giảm tương ứng cịn 21/47 (44,7%), 19/47(40,4%); cịn lượng TSH bình thường/ tăng đạt 37/47 (78,7%) (biểu đồ 3.3,3.4, 3.5) Trong nghiên cứu, cortisol bình thường cao trước điều trị 42,6% 29,8% (bảng 3.10) Tác giả đề cập hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (SIRS) chết não Kainz (2010), Barkin (2009) 4.2.3 Rối loạn hô hấp kiềm toan Chúng tơi có 10/47 (21,3%) có giảm nhẹ số PaO2/FiO2 khoảng 301 - 400, 4/47 BN (8,5%) có tổn thương phổi nhẹ PaO2/FiO2 (201 - 300) 2/47 BN (4,3%) có tổn thương phổi nặng ARDSPaO2/FiO2 (< 200)(bảng 3.11) Phù phổi cấp lâm sàng nguyên nhân thần kinhlà 8,5% (4/47) (bảng 3.6), so với Smith (2004) Salim (2006) giao động từ 13-18%, chủ yếu phù phổi thần kinh.Có 21,3%bệnh nhân có thừa nước mạch máu phổi (ELWI >10) (bảng 3.6) thấy việc truyền dịch ạt tránh tụt HA sau chết não.Về mặt rối loạn toan kiềm, pH > 7,45 cao 66% thở máy tăng thơng khí q lớn trước vào HSTC (bảng 3.6) 4.2.4 Rối loạn đường huyết Chúng tơi có 27,7% (13/47) BN có đường máu tăng >10 mmol/l (bảng 3.7) Tác giả Parekh (2011) nghiên cứu 40 người nhận thận ghép từ người hiến thận sống thấy glucose máu > 8.8mmol/l có liên quan đến chức thận suy giảm sau ghép 4.2.5 Rối loạn chức tạng theo SOFA Giai đoạn trước hồi sức, điểm SOFA tương ứng với ≥ điểm (SOFA 2, 4) tim mạch có 91,5%, hơ hấp có 12,8%, gan 4,3%, thận 4,3% huyết học (giảm tiểu cầu) 25,6% (bảng 3.11) 18 SOFA trung bình giai đoạn T0 8,64 ± 2,27;các giai đoạn sau 9,30 ± 2,48 (T1), 9,51 ± 1,71 (T2), 10,44 ± 1,83 (T3), 11,4 ± 2,07 (T4), 9,38 ± 1,72 (Tm) có SOFA tăng có ý nghĩa (p 10 Tác giả Nguyễn Quốc Kính (2012, 2013) nhận thấy tổng điểm SOFA cao có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) bệnh nhân tim ngừng đập so với bệnh nhân tim đập, bệnh nhân tim đập đủ điều kiện hiến tạng so với tim cịn đập khơng đủ diều kiện hiến tạng.Tác giả Essien (2017) thấy biện pháp xác định suy rối loạn chức tạng hiến chưa hẳn dự đốn thành cơng tạng ghép 4.3 Đánh giá hiệu biện pháp hồi sức theo đích lên chức số tạng ghép người chết não hiến tạng tiềm 4.3.1 Các đích hồi sức thơng số hướng dẫn điều trị cho người chết não hiến tạng 4.3.1.1 Các thông số theo dõi truyền thống tiên lượng thiếu oxy mô người chết não hiến tạng tiềm Kết mạch trung bình nhóm bệnh nhân chúng tơi giao động từ 105,3 - 108,14 nhịp/phút T1 T2, có xu hướng tăng 120,2 nhịp/phút giai đoạn T4 khơng có ý nghĩa thống kê, HATB nhóm trì mức > 80 mmHg tăng có ý nghĩa thống kê giai đoạn T1 (89,2 ± 15,25) Tm (101,67 ± 18,89) (p < 0,05), HATMTT trì mức 6- mmHg cao có ý nghĩathống kê sau 24 8,51 ± 3,81 (p < 0,05) Kết chúng tơi cố gắng tối ưu hóa khối lượng dịch truyền (bảng 3.15) 4.3.1.2 Đích huyết động người chết não hiến tạng tiềm Chúng lựa chọn đích 100* sửa đổi (là chấp nhận Hb bệnh nhân mức ≥ g/dl) có 78,7%bệnh nhân đủ điều kiện hiến tạng sau 12 có tới 86,5% bệnh nhân đủ điều kiện hiến tạng sau 24 (bảng 3.21) đạt 100% bệnh nhân lấy tạng Chúng hồi sức bệnh nhân chết não theo hướng dẫn PiCCO nhận thấy có 12,8%bệnh nhân có đủ tiêu chí đạt đích thời đ iểm sau chẩn đốn 12 giờ, cịn sau 24 36 tương 19 ứng 35,1%và 12,5%bệnh nhân đủ tiêu chí đạt đích PiCCO (bảng 3.23) Giai đoạn lấy tạng có 56%đạt tiêu chuẩn đủ thơng số PiCCo Bệnh nhân đạt đích (PiCCo 100) nghiên cứu thấp 2,13% sau 12 giờ, 24,3% sau 24 2,13% sau 36 giờ; cịn đạt đích (PiCCo 100*) tỉ lệ đủ tiêu chuẩn hiến tăng lên 10,6% sau 12 giờ,35,1% sau 24 12,5%sau 36 giờ(bảng 3.24) Thời điểm hiến tạng khơng có BN đạt đích PiCCo/100 56% đạt đích PiCCo/100* 4.3.1.3 Các đích dịch truyền chế phẩm máu Mục tiêu việc kiểm soát dịch thể tối ưu hoá dịch truyền để đảm bảo thể tích lịng mạch lưu lượng tim phù hợp Tại thời điểm trình hồi sức chết não hiến tạng, giữ ALTMTT trung bình 6,30 ± 3,97 thời đ iểm bắt đầu hồi sức (T0) cao 8,51 ± 3,81 thời điểm sau 24 hồi sức (bảng 3.15) 4.3.1.4 Liệu pháp thay hormon cho người hiến tạng tiềm - Điều trị Vasopressin:Nghiên cứu Plurad (2012) thấy vasopressin người hiến tạng chết não có liên quan đến tăng tỷ lệ hồi phục tạng sau ghép.Kết chúng tơi tỉ lệ đái nhạt giảm dần cịn 42,6% sau 12 27% sau 24 thời điểm lấy tạng có 16% (bảng 3.16) - Điều trị Corticosteroid: chúng tơi có 27,7%giảm cortisol chẩn đốn chết não, cịn lại 42,6%bình thường 29,8%tăng cortisol trước hồi sức tạng (bảng 3.10) Follette D (1998) McElhinney (2001) thấy methylpresnisolon có liên quan đến cải thiện chất lượng phổi người hiến Chúng dùng corticosteroid liều cao (methylprednisolone 15mg/kg TM) Kết cortisol sau điều trịlà 15,4% giảm, 42,3% bình thường 42,3% tăng (biểu đồ 3.6) - Liệu pháp thay hormon tuyến giáp:Nghiên cứu Howlett thấy 81% bệnh nhân có giá trị T3 mức bình thường, 29% bệnh nhân có T4 huyết giảm, 23% có TSH huyết bình 20 thường Sau điều trị, chúng tơi có T3 huyết giảm từ 91,5% xuống 44%(biểu đồ 3.3); T4 huyết giảm từ 40,4% xuống 21,3% (biểu đồ 3.4); TSH huyết bình thường từ 53,2% lên 72,3% (biểu đồ 3.5) - Điều trị tăng đường huyết Trung bình 8,91mmol/l thời đ iểm T0và giảm có ý nghĩa T1 T3 (7,8 7,63 mmol/l); thời điểm lấy tạng, đường huyết trung bình 8,17 mmol/l (< 9) (bảng 3.18) Theo Blasi-Ibanez (2009), đường máu cao liên quan đến giảm chức thận 4.3.2 Hiệu hồi sức chức tạng thận, gan, tim, phổi theo đích cần đạt người hiến tạng tiềm - Thận.Khuyến nghị việc lựa chọn bệnh nhân hiến sau: tuổi < 85 tuổi, HATB > 70 mmHg, dopamin ≤10 mcg/kg/phút, creatinin < 133 (1,5 mg/dl), nước tiểu > 0,5 ml/kg/h (0,05 - 0,1 l/giờ), siêu âm thận bình thường Chúng tơi có 8/47 (17%) sau 12 hồi sức, 20/37 (54%) sau 24 hồi sức, 8/16 (50%) sau 36 hồi sức 2/5 (40%) sau 48 hồi sức (biểu đồ 3.11) đủ tiêu chuẩn hiến thận - Gan.Tiêu chuẩn lấy gan tuổi < 80, SGOT, SGPT 100, PaO2/FiO2 > 200, noradrenalin adrenalin ≤ 0,05 µg/kg/p, dopamin dobutamin ≤ µg/kg/phút, siêu âm gan bình thường Theo tiêu chuẩn trên, số bệnh nhân đủ điều kiện hiến gan là 7/47 (14,9%) sau 12 hồi sức, 13/37 (35,1%) sau 24 hồi sức, 6/16 (37,5%) sau 36 hồi sức 3/5 (60%) sau 48 hồi sức (biểu đồ 3.11) Bệnh nhân dùngdopamin ớn 17% T1 (bảng 3.12) Liều dopamin 60%, troponin T ≤ 0,1 UI/l, HATB > 60 mmHg, nhịp tim 60-80 lần/phút, nhịp xoang, CI > lít/phút/m2, ALTMTT 0,05 (0,06 ± 0,02 µg/kg/phút)để đảm bảo HA tưới máu tạng (bảng 3.14).Siêu âm tim giúp đánh giá chức tim đáng kể, EF trung bình nhóm 63,09 ± 6,77 (%)(bảng 3.8) - Phổi Tiêu chuẩn sau:< 70 tuổi, PaO2/FiO2 >250, ELWI ≤10, PaO2 >100mmHg, FiO2 < 50%, HATB > 60 mmHg, mạch 60 - 80 lần/phút, nhịp xoang, CI> lít/phút/m2, ALTMTT< 12 mmHg, dobutamin/dopamin ≤ µg/kg/phút, adrenalin/noradrenalin≤ 0,05 µg/kg/phút, Xquang sáng rõ bên, hút thuốc < 20 bao/ năm, khơng có chấn thương ngực, không trào ngược nhiễm trùng, tiền sử phẫu thuật tim phổi, khơng có vi khuẩn tiêu nhuộm Gram, khơng có chất tiết/ dịch dày nội soi phế quản, tiền sử bệnh phổi mạn tính Số bệnh nhân đủ đ iều kiện hiến phổi 2,1% sau 12 hồi sức, 10,8 % sau 24 hồi sức, 6,3% sau 36 hồi sức 20% sau 48 hồi sức (biểu đồ 3.11) Luckraz Reyes không thấy khác biệt người nhận có PaO2/FiO2 < 300mmHg so với PaO2/FiO2 > 300mmHg Chỉ số PaO2/FiO2 giảm dần giai đoạn sau, đặc biệt 36 (T3) giảm có ý nghĩa thống kê (vẫn đạt yêu cầu ≥ 300) (bảng 3.18) Ngoài ra, số nước mao mạch phổi (ELWI) năm, ổn định KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hồi sức theo đích hiến tạng 47 bệnh nhân chết não chấn thương sọ não nặng chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn luật pháp Việt Nam thời gian từ tháng 23 01/2010 đến 12/2015 bệnh viện Việt Đức Chúng rút kết luận sau: Ởnhững bệnh nhân chết não hiến tạng tiềm năngđều chịu tác động từ hậu từ bệnh sinh chết não, gây rối loạnvề lâm sàng cận lâm sàng - Tụt huyết áp phải sử dụng thuốc co mạch (95,7%) phải dùng vận mạch liều cao (91,5%) - Tổn thương phổi cấp (33%) ARDS chiếm 12,8% (PaO2 /FiO2 < 200) - Đái tháo nhạt (70,2%) áp lực thẩm thấu máu 337,05 ± 20,07mosmol/kg cao nhóm khơng có đái tháo nhạt 300,78 ± 24,99mosmol/kg (p< 0,001) - Chỉ số tim giảm CI < (48,9%), 21,3% có lượng nước phổi ELWI > 10 - Rối loạn chức thận (17,1%), creatinin tăng >170 G/L (4,3%) - Rối loạn chức gan (17,1%), bilirubin tăng > 33 µmol/l (4,3%) - Giảm tiểu cầu < 150 G/L (50,1%), giảm nặng < 50 G/L 4,3% - Natri máu > 155 mmol/l (42,6%) kali máu < 3,5 mmol/l (46,8 %) - Hormon tuyến giáp T3 bị thiếu hụt nghiêm trọng(91,5%) Hiệu biện pháp hồi sức theo đích lên chức số tạng ghép người chết não hiến tạng tiềm - Đạt đích điều trị huyết động theo hướng dẫn PiCCo (CI ≥ ml/phút/m2 , GEDI ≥ 680 ml/m2 , ELWI ≤ 10 %) cao (35,1%) giai đoạn sau 24 hồi sức - Đạt đích 100* sửa đổi (huyết áp tâm thu ≥100 mmHg, nước tiểu ≥ 100 ml/giờ, PaO ≥ 100 mmHg, hemoglobin ≥ 80 g/L) đạt sau 12 (78,7%) cao (86%) giai đoạn sau 24 hồi sức -Bệnh nhân đạt tất đích điều trị huyết động sau 24 lớn (35%) - Thời điểm sau 12 tỉ lệ đạt đích huyết động thấp (10,6%), sau 48 tỉ lệ đạt đích huyết động (0%) 24 - Đủ điều kiện tiêu chuẩn hiến tạng giai đoạn hồi sức chết não thận 54% sau 24 giờ, 50% sau 36 giờ; gan 35,1%sau 24 giờ, 37,5% sau 36 giờ; hồi sức tim (48,6%) phổi (10,8%) sau 24 Sau 48 5/47 (10,64%) bệnh nhân chưa ngừng tim - Số lượng tạng thận ghép nhiều 50% (47/94), sau tạng gan ghép 46,8% (22/47) số tạng tim ghép 23,4% (11/47) từ 47 bệnh nhân chết não KHUYẾN NGHỊ Hồi sức tốt tối ưu hóa huyết động để tưới máu tổ chức, tránh làm nặng thêm rối loạn phản xạ “chết não” biến chứng, rút ngắn thời gian hồi sức chết não góp phần ổn định chức tạng ghép tốt Thời điểm 24 giờsau hồi sức (khoảng 12 sau Hội đồng chết não tuyên bố) thích hợp để tiến hành lấy tạng chức tạng hiến đạt tiêu chuẩntốt giai đoạn DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Đào Thị Kim Dung, Mai Hồng Bàng, Nguyễn Quốc Kính, Nguyễn Mạnh Dũng (2018) “Đánh giá rối loạn toàn thân chức tạng bệnh nhân chết não hiến tạng tiềm năng” Tạp chí Y dược học lâm sàng 108, tập 13, số 6/2018., tr 10 -17 Đào Thị Kim Dung, Nguyễn Quốc Kính(2015) “Kiểm soát huyết động cho bệnh nhân chết não hiến tạng phương pháp pha loãng nhiệt qua phổi (PiCCO)” Tạp chí Y dược học lâm sàng 108, tập 10, số 3/2015, tr 26-30 Nguyễn Quốc Kính, Đào Thị Kim Dung (2012) “Đánh giá số thay đổi chức tạng bệnh nhân chết não hồi sức theo đích” Tạp chí Y học Quân sự, số 281, 5/2012., tr 114-118 ... rào cản: người chết não đồng ý hiến tạng thực chức chưa đáp ứng y? ?u cầu cần hồi sức tạng; người chết não hiến đa tạng đích hồi sức tạng khác nhau, phải hồi sức cho tối đa hóa tạng đạt y? ?u cầu... người chết não hiến tạng tiềm năng? ?? với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người chết não hiến tạng tiềm Đánh giá hiệu biện pháp hồi sức theo đích lên chức số tạng ghép người chết. .. chết não hiến tạng tiềm Những đóng góp, điểm luận án Là cơng trình nghiên cứu đánh giá kết hồi sức người chết não hiến tạng tiềm l? ?y đa tạng để ghép 2 Từ kết cơng trình khuyến nghị tối ưu huyết