Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày đánh giá kích thước và độ xâm lấn của khối u; (2) Đánh giá giai đoạn của bệnh; (3) Tìm kiếm bệnh lý đa ổ, đa vùng, các khối u vệ tinh; (4) và có thể có giá trị tầm soát ung thư vú cho những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Phan Gia Anh Bảo l 59 ỨNG DỤNG CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI) TUYẾN VÚ TRONG BỆNH LÝ UNG THƯ VÚ Phan Gia Anh Bảo Tóm tắt Phương pháp nhũ ảnh sử dụng từ nhiều thập kỷ qua để tầm soát phát sớm ung thư vú, với độ nhạy đến 69- 90% độ đặc hiệu từ 10- 40% Nếu sử dụng đơn nhũ ảnh bỏ sót khoảng 10- 30% tất trường hợp ung thư vú Phương pháp cộng hưởng từ có sử dụng chất cản từ chẩn đốn hình ảnh tuyến vú đạt độ nhạy cao với ung thư vú xâm lấn, khả tạo hình chiều hình ảnh thu khơng bị ảnh hưởng nhu mô vú dày hay mỏng, giúp phát thương tổn ung thư mà trước chụp nhũ ảnh bị bỏ sót Hơn 20.000 bệnh nhân nghiên cứu châu Âu Mỹ cho thấy MRI phương pháp nhạy phát ung thư vú xâm lấn, phát đến 37% tổn thương bệnh nhân chụp nhũ ảnh âm tính Chụp cộng hưởng từ vú giúp (1) Đánh giá kích thước độ xâm lấn khối u; (2) Đánh giá giai đoạn bệnh; (3) Tìm kiếm bệnh lý đa ổ, đa vùng, khối u vệ tinh; (4) có giá trị tầm sốt ung thư vú cho bệnh nhân có nguy cao Tại Việt Nam, lĩnh vực mẻ kết bước đầu tai Bệnh viện cho thấy phương pháp có nhiều triển vọng Summary Application of Magnetic Resonance Imaging (MRI) from the breast in Breast Cancer Mammography has been used in decades for screening and early detection of breast cancer, with sensitivity up to 69-90% and specificity from 10-40% Using mammography alone may miss about 10-30% of all cases with breast cancer Using MRI with magnetic contrast from the breast can achieve a high sensitivity for invasive breast cancer, the ability to create 3-D image and images obtained are not affected by thick or thin breast parenchyma, to help detect cancer lesions that mammography had previously overlooked More than 20,000 patients have been studied in Europe and America have shown that MRI is the most sensitive method in detecting invasive breast cancer, and it can detect up to 37% of lesions in patients who have negative mammogram Breast MRI help (1) Evaluate the size and degree of tumor invasion, (2) Evaluation the phase of the disease, (3) Search multifocal disease, multi-regional satellite tumors; (4) and may have value for breast cancer screening for patients at high risk In Vietnam, although this area is quite new, but the initial results of our Hospital has revealed that this is a promising method Bệnh viện Phụ nữ Thành phố Đà Nẵng (TS BS) TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 10(3), 59-73, 2012 60 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng - 2012 Giới thiệu: Phương pháp nhũ ảnh (Mammography) sử dụng từ nhiều thập kỷ qua để tầm soát phát sớm ung thư vú Trong điều kiện tối ưu kỹ thuật cộng tác bệnh nhân, nhũ ảnh đạt độ nhạy đến 69- 90% độ đặc hiệu từ 10- 40% Hầu hết tác giả cho sử dụng nhũ ảnh bỏ sót khoảng 10- 30% tất trường hợp ung thư vú Các nguyên nhân nhu mô vú dày, hay gặp phụ nữ trẻ; vú có sẹo phẫu thuật cũ vú có đặt túi độn; kỹ thuật chụp tư bệnh nhân khơng đúng, bác sỹ chẩn đốn hình ảnh bỏ sót, ung thư vú thể tiến triển chậm Cho dù người ta áp dụng số chiến lược quy định hai người đọc phim độc lập, và/ sử dụng cơng cụ máy tính hỗ trợ phát (computer- aided detection- CAD), tác động chúng thành công chung thay đổi [1,2] Siêu âm tuyến vú sử dụng phương pháp bổ sung cho nhũ ảnh chẩn đoán bệnh vú, có giá trị đặc hiệu để phân biệt tổn thương dạng nang hay tổn thương dạng đặc, đồng thời có giá trị hướng dẫn sinh thiết tổn thương nghi ngờ Tuy nhiên, siêu âm có hạn chế lớn phát tổn thương vi vôi hóa- hình ảnh quan trọng để chẩn đốn ung thư vú biểu mô thể ống (DCIS), hay khơng thể ghi nhận hình ảnh tồn tuyến vú nhát cắt [3] Phương pháp cộng hưởng từ có sử dụng chất cản từ chẩn đốn hình ảnh tuyến vú khởi đầu từ thập niên 80 kỷ trước cho thấy đạt độ nhạy cao với ung thư vú xâm lấn Phương pháp cịn có ưu điểm khả tạo hình chiều hình ảnh thu khơng bị ảnh hưởng nhu mô vú dày hay mỏng Người ta lưu ý thấy phương pháp cộng hưởng từ phát thương tổn ung thư mà trước chụp nhũ ảnh bị bỏ sót Từ kết ban đầu này, nhiều nghiên cứu thử nghiệm tiến hành năm 1990, từ đó, người ta mở rộng phạm vi ứng dụng cộng hưởng từ chấn đốn hình ảnh tuyến vú, bao gồm hứa hẹn khả quan việc ứng dụng tầm soát ung thư vú cho phụ nữ có nguy cao [4] Hơn 20.000 bệnh nhân nghiên cứu châu Âu Mỹ, qua người ta tin tưởng MRI phương pháp nhậy phát ung thư vú xâm lấn, phát đến 37% tổn thương bệnh nhân chụp nhũ ảnh âm tính [5,6] Cơ chế hoạt động: Hình ảnh chụp T1 T2 tuyến vú đơn khơng đủ hữu ích để tầm sốt hay chẩn đoán ung thu vú Mặc dù tổn thương vú đếu nhìn thấy MRI khác biệt T1 hay T2 phương diện phân biệt lành tính hay ác tính lại khơng có ý nghĩa Trong đó, chụp cộng hưởng từ có dùng chất đối quang từ cho thấy giúp chẩn đốn phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính dựa sở tượng tăng sinh mạch máu khối u [3] Loại thuốc đối quang từ sử dụng Gadolinium chelates Một cách tổng qt, khối u có kích thước lớn 2-3 cm thường phải tiết yếu tố tiền tăng sinh mạch (proangiogeneic factors) Các khối u nghi ngờ ác tính cao thường kèm với tình trạng tăng sinh mạch máu nhiều Hầu hết ung thư vú có tượng tăng bắt thuốc (tăng tín hiệu đến 70% nhiều hơn) vòng phút sau tiêm tĩnh mạch gadolinium Người ta cho tăng bắt thuốc tỷ lệ thuận với tình trạng tăng sinh mạch qua phản ánh tính chất ác tính khối u [1,5] Tuy nhiên, khối u lành tính tăng bắt thuốc Khi đánh giá tính chất bắt thuốc hàm số biến thiên theo Phan Gia Anh Bảo l 61 thời gian, nhiều trường hợp người ta phân biệt đâu tổn thương lành tính hay ác tính Mạng lưới vi mạch tổn thương ác tính thường có xu hướng dày đặc rối rắm hơn, kèm theo tăng tính thấm mao mạch đường nối tắt tĩnh mạch động mạch- bỏ qua hệ mao mạch (tức shunt động tĩnh mạch) Điều dẫn đến tượng khối u khơng bắt thuốc nhanh mà cịn thải thuốc (washout) nhanh [7] Có loại hình ảnh đường biểu diễn bắt thuốc- tức đường biến thiên đậm độ thuốc khối u theo thời gian, biểu kiểu bắt thuốc khác Đường cong bắt thuốc kiểu I đặc trưng đường biểu diễn tăng đậm độ thuốc theo thời gian Hình ảnh gợi ý cho tổn thương lành tính Kiểu II đặc trưng đường biểu diễn tăng đậm độ bắt thuốc, sau đường biểu diễn nằm ngang Kiểu gợi ý tổn thương lành ác tính Kiểu III đường biểu diễn có tượng thải thuốc điển hình; có pha bắt thuốc tăng nhanh, theo sau giảm đậm độ bắt thuốc, thường biểu khối u ác tính [8] (Hình 1) Hình 1: Các kiểu đường cong biến thiên đậm độ thuốc theo thời gian (website:http//imaging.consult.com/image/ topic/procedure/Breast?title=Breast%20 Tumors,%20Magnetic%20Resonance%20 Imaging%20of&image=fig11&locator=gr11&pi i=S1933-0332(07)71248-X) Chất lượng kết chụp: Dưới góc độ thầy thuốc chuyên khoa Sản phụ khoa Bệnh vú, lưu ý đến số yếu tố ảnh hưởng đến tính xác chất lượng hình ảnh chụp cộng hưởng từ tuyến vú sau: Thời điểm chụp MRI vú: Thời gian lý tưởng cho chụp MRI vú từ ngày thứ đến ngày thứ 15 chu kỳ kinh nguyệt, pha hoàng thể, tác động đồng thời nồng độ cao estrogen progesteron, mơ đệm tuyến vú có tượng phù nề với trương nở tiểu thùy vú Điều dẫn đến gia tăng bắt thuốc nhu mơ vú pha hồng thể đạt đến mức tối đa vào khoảng ngày trước hành kinh chu kỳ [3] Do đó, khơng nên chụp MRI vú vào thời điểm mà tốt chụp vào pha I chu kỳ Các yếu tố kỹ thuật: Một yêu cầu quan trọng MRI vú phải đo tổn thương >= 5mm đường kính, đó, độ dày lát cắt phải nhỏ khoảng cách này, khơng thấy phần tổn thương mà Muốn quan sát đầy đủ tổn thương nhỏ thế, độ dày lát cắt phải từ đến mm khơng có khoảng hở lát cắt Độ dày lát cắt ảnh hưởng đến độ phân giải hình ảnh, độ dày lát cắt đạt từ 99 Siêu âm kad 96 kad: khơng áp dụng Nhìn chung, nghiên cứu xác định độ nhạy MRI, dao động từ 71% đến 100%, so với độ nhạy 16%- 40% nhũ ảnh quần thể nghiên cứu có nguy cao Cả nghiên cứu có sử dụng siêu âm để tầm sốt cho thấy độ nhạy siêu âm tương đương với nhũ ảnh [20] Khi sử dụng để tầm sốt ung thư vú, MRI có số bất cập sau: (1) kinh phí đắt Tại Mỹ, lần chụp MRI vú tốn khoảng 1000- 1300 USD, có nơi 2000 USD, đắt gấp khoảng 10 lần so với nhũ ảnh (từ 72- 160 USD) siêu âm (từ 75- 300 USD); Ở nước Châu Âu, giá viện phí chụp MRI cao Phan Gia Anh Bảo l 67 mức tương đương; (2) Phương tiện sinh thiết hướng dẫn cộng huởng từ phức tạp không sử dụng phổ biến nhiều nơi; (3) Một số tác giả cho việc sử dụng chương trình tầm sốt nặng nề tốn có tác động khơng tốt đến tâm lý lo lắng chí chất lượng sống người phụ nữ Trong số trường hợp đặc biệt, người ta ghi nhận số bệnh nhân mắc chứng sợ bị nhốt khơng gian kín (Claustrophobia) nên khơng thể chịu đựng q trình chụp MRI Bảng 2: Khuyến cáo Hội Ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society) tầm soát ung thư vú MRI bổ sung cho Nhũ ảnh [20] Khuyến cáo tầm soát năm MRI (Dựa vào chứng cứ*) Đột biến gen BRCA Quan hệ họ hàng cấp với người mang đột biến gen BRCA, chưa thử test di truyền Nguy suốt đời khoảng 20–25% cao hơn, tính tốn mơ hình BRCAPRO mơ hình tính tốn dựa phần lớn vào tiền sử gia đình khác Khuyến cáo tầm sốt năm MRI (Dựa vào Ý kiến đồng thuận chuyên gia ) Bị chiếu xạ vùng ngực độ tuổi từ 10- 30 Hội chứng Li-Fraumeni người họ hàng cấp Hội chứng Cowden Bannayan-Riley-Ruvalcaba người họ hàng cấp Chưa đủ chứng Thuận hay Chống việc tầm soát MRI Nguy suốt đời khoảng 15- 20%, tính tốn mơ hình BRCAPRO mơ hình tính tốn dựa phần lớn vào tiền sử gia đình khác Ung thư biểu mô thể thùy (LCIS) tăng sản thùy khơng điển hình (ALH) Tăng sản tuyến khơng điển hình (ADH) Nhu mơ vú dày dày khơng đồng nhũ ảnh Người có tiền sử thân bị ung thư vú, bao gồm ung thư biểu mô thể ống (DCIS) Khuyến cáo khơng tầm sốt MRI (Dựa vào Ý kiến đồng thuận chuyên gia) Phụ nữ có nguy suốt đời