Sụn viền trên(SLAP) đóng vai trò quan trọng trong việc giữ vững khớp vai. Tổn thương SLAP hiếm khi đơn độc mà phối hợp với các tổn thương khác: Rách sụn viền hay chóp xoay, nang cạnh sụn viền… Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi khớp điều trị tổn thương SLAP.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH SỤN VIỀN TRÊN TỪ TRƯỚC RA SAU Phan Đình Mừng1 cs Tóm tắt Mở Đầu: Sụn viền trên(SLAP) đóng vai trị quan trọng việc giữ vững khớp vai Tổn thương SLAP đơn độc mà phối hợp với tổn thương khác: rách sụn viền hay chóp xoay, nang cạnh sụn viền… Nội soi khâu SLAP giúp phục hồi độ vững cải thiện chức khớp vai Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi khớp điều trị tổn thương SLAP Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 21 BN tổn thương SLAP khâu qua nội soi khớp vai khoa CTCH Bệnh Viện 175 từ tháng 08/2009 đến 3/2015 Kết quả: 100% BN liền sẹo kỳ đầu 15 BN thời gian theo dõi sau mổ trung bình 5,46 tháng đạt kết tốt Kết theo thang điểm Constant tăng từ 64,5 trước mổ đến 89,2 sau mổ Điểm VAS trước mổ 4,9 giảm xuống 1,1 sau mổ Kết luận: Tổn thương SLAP khâu qua nội soi cải thiện số VAS Constant so với trước mổ Cần nghiên cứu số lượng BN lớn thời gian theo dõi lâu RESULTS OF ARTHROSCOPIC SLAP (SUPERIOR ANTERIOR POSTERIOR LABRUM) REPAIR Summary Background: Superior labrum anterior posterior (SLAP) plays an important role in keeping the shoulder stability SLAP lesions can be torn isolatedly or the tear can be combined with another lesions: torn labrum or rotator cuff SLAP help restore improve Bệnh viện Quân Y 175 Người phản hồi (Corresponding): Phan Đình Mừng (Email: bacsipdmung@gmail.com) Ngày nhận bài: 09/06/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 25/06/2016 Ngày báo đăng: 30/09/2016 61 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 stability and shoulder joint function Objective: Evaluate the preliminary results arthroscopic SLAP repair Materials and methods: Description prospective series cases 21 patients arthroscopic SLAP repair at the Orthropaedics Department 175 Hospital from 08/2009 to 3/2015 Results: 100% of patients healing incision 15 patients with postoperative followup period average 5.46 months to achieve good results Results according to Constant score increased from 64.5 (average pre-operative) to 89.2 (average post-operative) Average preoperative VAS 4.9 points decreased to 1.1 points postoperatively Conclusions: Arthroscopic SLAP repair improving average VAS and Constant score in comparison to pre-operative We need to have a further study with a larger number of patients and longer follow-up period MỞ ĐẦU Những nghiên cứu sinh học gân nhị đầu sụn viền có vai trị quan trọng độ vững khớp vai Tổn thương phức hợp đơn độc mà hay kèm tổn thương khác(rách chóp xoay, rách sụn viền, nang cạnh sụn viền) nên việc chẩn đốn khó khăn Andrew lần mơ tả tổn thương năm 1985 Sau Snyder năm 1990 đặt tên tổn thương SLAP mô tả tuýp, tuýp II tỷ lệ cao (41% theo Snyder) Stephen S Burkhart chia độ II thành phân loại nhóm: phía trước, phía sau kết hợp trước sau Nội soi khâu SLAP tuýp II có kết khác Kim cộng công bố kết tốt 95 % Boileau thấy 40% BN hài lòng sau mổ Nguyễn Trọng Anh, kết tốt 13/14 khớp vai mổ thời gian theo dõi tháng Báo cáo với mục đích đánh giá kết bước đầu PTNS khâu gân vai khoa CTCH Bệnh 62 Viện 175 thời gian từ 2012-2016 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 21 BN tổn thương SLAP (phối hợp tổn thương khác) khâu qua nội soi khớp vai khoa CTCH Bệnh Viện 175 từ tháng 08/2009 đến 3/2015 Các BN có khả kinh tế chấp nhận chi phí điều trị phẫu thuật nội soi(PTNS) khớp Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả nhiều ca bệnh Thu thập số liệu về đặc điểm BN, khám làm test: Obrien test, Speed test, ấn vùng rãnh nhị đầu, chụp MRI có bơm thuốc cản từ … - Vô cảm: mê NKQ - Tư mổ: phần lớn áp dụng tư nằm nghiêng (Lateral Decubitus) - Kỹ thuật mổ: TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 + Lối vào: sau, trước, trước Hình 1: SLAP II Hình 2: Hướng đóng neo Hình 3: Mối khâu đơn vng góc + Chẩn đoán tổn thương: sụn viền, bao khớp, chỏm xương cánh tay, chóp xoay, gân nhị đầu… + Xử trí tổn thương: Dùng dao nội soi tách mơ xơ dính sụn viền bờ ổ chảo dùng Rasp Shaver chà rướm máu diện xương ổ chảo Đóng neo vào cực ổ chảo (Bio-fastak –Arthrex Bio-mini,Linvatec) bờ trước bờ sau gân nhị đầu Dụng cụ luồn (Spectrum- Conmed-Linvatec, USA Suture Lasso, Arthrex, USA) qua lối vào trước xuyên qua sụn viền Một sợi nylon làm dẫn đường cho nhánh neo qua sụn viền Thực mối buộc Revo sụn viền lệch phía bao khớp Hình 4: nội soi SLAP khâu Hình 5: nội soi khâu sụn viền sau 63 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Các thương tổn phối hợp: + Mài MCV, khâu gân gai gai hai hàng neo tùy theo kích thước lỗ rách + Khâu sụn viền có tổn thương sụn viền trước phía sau, giải phóng bao khớp vai có co rút bao khớp vai Chăm sóc sau mổ: đau Đánh giá mổ - Tai biến, biến chứng sau - Tình trạng liền vết mổ, chức khớp vai trước mổ tái khám ở các thời điểm 1, 3, 6, tháng… theo thang điểm VAS Constant - Chườm lạnh vùng vai, thuốc giảm - Phân loại kết : dựa theo thang điểm Constant VAS - Mang đai Desault tuần sau mổ - Kết chung chia mức: Rất tốt, Tốt, Trung bình Kém - Vận động sớm: ngày sau mổ: gồng cơ, gấp duỗi khuỷu nắm thả bàn tay Tuần thứ I: tập tập lắc Tuần thứ III: vận động thụ động, vận động chủ động có trợ giúp phần Tuần thứ VI: tập sức cơ, kéo giãn bao khớp, trở lại hoạt động hàng ngày tháng sau mổ: BN nâng vật nhẹ thực tập nhẹ 5-6 tháng sau mổ: hoạt động nâng tay cao qua đầu, quay lại cường độ hoạt động trước chấn thương Trong trường hợp tổn thương SLAP có kèm theo tổn thương khác, chương 64 trình tập VLTL có thay đổi KẾT QUẢ Đặc điểm BN: Có 21 BN nữ; 18 nam, tuổi trung bình 43,04 (từ 22 đến 68), vai trái; 16 vai phải Thời gian bị bệnh trước mổ từ đến tháng Có 17 BN bên tay thuận, 15 BN có yếu tố chấn thương (sau chơi thể thao ngã xe máy chống tay) Các BN điều trị bảo tồn tích cực khơng đỡ Thời gian nằm viện trung bình ngày Lâm sàng: Ấn đau vùng rãnh nhị đầu: đau 15/21BN; Speed test: 03/21BN; Obrient test: 18/21 BN; TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Hình MRI có thuốc cản từ Hình MRI không thuốc cản từ Tổn thương gân nhị đầu: 01 BN; Rách bán phần gân gai mấu động nhỏ: 01 BN Rách gân gai: 05 BN Rách gân gai: 02 BN Chẩn đoán mổ: Tổn thương sụn viền trên: độ II: 14; độ III: 06; độ IV: 01 Các thương tổn phối hợp: Loại tổn thương Hẹp MCV Sụn viền trước Sụn viền sau Rách gân nhị đầu Hẹp mỏm quạ Rách gân vai Rách gân gai Rách gai Số lượng Xử trí 16 02 04 01 01 02 06 02 Cắt nhị đầu làm Tenodesis Mài mỏm quạ Khâu gân vai Khâu gân gai Khâu kỹ thuật hai hàng Mài Khâu Khâu MCV nội nội soi soi Phẫu thuật: Rách bán phần chóp xoay 05 Thối hóa khớp địn 03 Cắt lọc Cắt lọc mattress knot điểm 12 - Chà rướm máu nơi bám sụn viền trên, đóng neo khâu cố định sụn viền - Với trường hợp SLAP tổn thương sụn viền trước sau, đóng neo phía trước neo phía sau cố định sụn viền - Với trường hợp rách nhỏ nơi bám gân nhị đầu, đóng neo kiểu - Tổn thương Slap rộng tới sụn viền sau, đóng neo phía sụn viền đến hết tổn 65 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 thương mảnh vỡ - Một trường hợp đứt gân nhị đầu, Cắt đầu gân nhị đầu làm Tenodesis cố định vào hàng vết khâu gân gai rách - Khâu gân gai gai: hàng vết rách nhỏ trung bình Với vết rách lớn, khâu hai hàng neo để đảm bảo chắn Kết điều trị: - Sau mổ: Tất BN có sưng nề vùng vai sau mổ Những BN tổn thương phức tạp, mổ thời gian lâu sưng nề lớn 100% BN liền sẹo vết mổ kỳ đầu Rối loạn dinh dưỡng vùng khớp vai thời điểm 02 tuần sau mổ: 02BN Sau BN dùng cocticoid kết hợp VLTL sau tháng hết RLDD - Trong mở: - Kết quả gần: Có 02 BN gặp tai biến mổ: BN tuột neo thay neo khác Một BN vỡ phần vít sinh học gắp hết Có BN thời gian theo dõi tháng Còn lại 15 BN thời gian theo dõi trung bình 5,46 tháng (từ đến 10 tháng) Kết quả sau mổ (ở lần theo dõi cuối cùng): Chỉ số trung bình Trước mổ Sau mổ VAS Constant 4,9 64,5 1,1 89,2 - Các BN tổn thương SLAP đơn nguyên nhân tuổi trẻ, từ 25-28, nguyên nhân chủ yếu chơi thể thao: 06 BN Các BN phục hồi nhanh biên độ vận động sau mổ, cảm giác đau khơng cịn, hết hẳn cảm giác lạo xạo khớp 03BN Thời điểm tháng sau mổ hạn chế vận động khớp vai Thời gian phục hồi chậm - Những BN có tổn thương phối hợp: hẹp MCV, rách gân gai: 06 BN thời gian phục hồi chậm hơn, thời điểm tháng hạn chế vạn động khớp vai, đau nhẹ vùng vai Các BN chủ yếu nam giới(18/21 BN: 85,71%) Do đặc thù BN quân nhân quân đội Tuổi trung bình 43,04 (từ 22 đến 68), vai trái; 16 vai phải Thời gian bị bệnh trước mổ từ đến tháng Có 17 BN bên tay thuận, 15 BN có yếu tố chấn thương (sau chơi thể thao ngã - Những BN phối hợp rách gân vai, gân nhị đầu, rách chóp xoay lớn: 66 BÀN LUẬN Về đặc điểm BN: TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 xe máy chống tay) Các BN điều trị bảo tồn tích cực khơng đỡ Thời gian nằm viện trung bình ngày Về kết chẩn đoán: Nội soi khớp vai với ưu điểm quan sát rộng rãi khớp vai, đánh giá toàn diện tổn thương xử lý vùng lần mổ Với đường mổ nhỏ, xâm lấn phần mềm, nội soi khớp vai khâu gân vai giúp hồi phục chức tốt so với mổ mở Các BN trẻ tuổi chủ yếu tổn thương SLAP sụn viền, nguyên nhân tai nạn thể thao chiếm đa số Sau mổ khả phục hồi tốt Những BN tuổi trung niên có tổn thương kết hợp: hẹp mỏm vai, Hình 9: mối khâu đơn (verrical) rách chóp xoay, rách gân nhị đầu Về kỹ thuật mổ: Các BN nghiên cứu khâu tổn thương SLAP mối khâu vòng bít đơn giản Về kiểu khâu có quan điểm khác Theo tác giả Hyuk Jae Yang(2014), khác biệt mối khâu vng góc mối khâu ngang chức năng, nhóm khâu ngang động tác xoay cánh tay khép, xoay tư dạng biên độ vận động tốt nhóm khâu vng góc lần theo dõi cuối Ở thời điểm hai tháng sau mổ số đau biên độ vận động nhóm khâu ngang tốt nhóm khâu vng góc[6] Hình 10: mối khâu ngang (mattress) Stephen S Burkhart and Craig D Morgan (1998), nghiên cứu chế tổn thương SLAP tuýp II phía sau, nguyên nhân hay gặp chế xoắn lật ngược phía sau sụn viền sau Do vậy, cần đặt neo cố định góc sau bờ ổ chảo bờ sau gân nhị đầu sau tập PHCN cần tránh xoay ngồi khỏi tư khơng độ vịng tuần để bảo vệ đường khâu[10] 67 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Hình 11: xoắn gân nhị đầu Hình 12: chế rách sụn viền Alessandro Castagna cộng (2014) đưa kỹ thuật khâu tái tạo lại phía nơi bám gân nhị đầu vào cổ ổ chảo mối khâu ngang mối khâu đơn bờ trước gân nhị đầu nghiên cứu thực 14 BN từ 2011 đến 2012 có cải thiện rõ số VAS Constant so với trước mổ (VAS trước mổ 5,7 giảm 2,1 Hình 13: lối vào neo phía sau sau mổ tháng) ( Constant trước mổ 64,6 tăng đến 80,7 sau mổ) Với kỹ thuật tôn trọng mềm dẻo sụn viền trên, tăng cường độ phía nơi bám gân nhị đầu vào diện ổ chảo kỹ thuật cải thiện biên độ vận động khớp vai giúp vận động viên trở lại hoạt động thể thao trước mổ Hình 14: Minh họa mối khâu ngang bờ sau nhị đầu mối khâu đơn bờ trước nhị đầu hình vẽ nội soi 68 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Kết quả: Sau mổ các BN hài lịng với mổ Đau sau mổ khơng đáng kể chỉ cần dùng kháng viêm giảm đau thông thường, phẫu thuật tàn phá với vết mổ nhỏ 0.5cm vùng vai thẩm mỹ Thời gian nằm viện ngắn Không có biểu hiện nhiễm trùng hoặc tổn thương mạch máu, thần kinh BN tập phục hồi sớm sau mổ theo chương trình Những BN tổn thương Slap đơn kết hợp với sụn viền trước sau, tuổi trẻ phục hồi chức khớp vai nhanh BN lớn tuổi, tổn thương chóp xoay Nguyễn Trọng Anh Hyuk Jae Yang (2014) có chung nhận định Trong nghiên cứu BN rách chóp xoay kết hợp, vận động viên môn đưa tay cao qua đầu cho kết Cùng nhận định với tác giả anh, Hyuk Jae Yang [6] Theo Hyuk Jae Yang, BN lớn tuổi, việc cắt gân nhị đầu(tenotomy) cố định gân nhị đầu (Biceps tenodesis) cho kết tốt so với khâu Slap Trong nghiên cứu có hai BN lớn tuổi cố định gân nhị đầu (một BN 68 tuổi, nam, rách gân nhị đầu, slap, rách lớn gân gai; BN 64 tuổi, nữ, rách tưa gân nhị đầu, rách sụn viền trước, rách bán phần gân gai) với khâu Slap BN nữ có kết hồi phục chức khớp vai sớm Ngoài ra, theo Peter N Chalmers cộng (2015), cho thấy: BN kết hợp khâu Slap cố định gân nhị đầu cho kết nhóm BN khâu Slap đơn cố định gân nhị đầu đơn Trong 21 BN nội soi khâu tổn thương SLAP, có BN thời gian theo dõi tháng Còn 15 BN có thời gian theo dõi trung bình 5,46 tháng (từ đến 10 tháng) cải thiện số VAS Constant so với trước mổ VAS trước mổ 4,9 giảm 1,1 sau mổ Constant trước mổ 64,5 tăng lên 89,2 Tác giả Nguyễn Trọng Anh (2007) phẫu thuật 14 khớp vai (13 bệnh nhân) thời điểm tháng sau mổ đạt đủ tầm vận động số UCLA 30 điểm Kết tốt tốt 13/14 khớp thời điểm tháng sau mổ BN SLAP đơn SLAP + Bankart kết tốt Các BN có rách chóp xoay kết hợp SLAP có thời gian phục hồi lâu Theo Hyuk Jae Yang cộng sự, sau mổ khâu sụn viền trên, chức khớp vai cải thiện có ý nghĩa so với trước mổ (chỉ số Constant trước mổ 70,2 tăng lên 90,2 sau mổ; số VAS trước mổ 4,8 giảm xuống 1,0 sau mổ) Các yếu tố ảnh hưởng đến kết sau mổ chi hai nhóm: định kỹ thuật mổ nhóm định có: lớn tuổi, làm việc nặng Tác giả Alessandro Castagna cộng sự, khâu Slap cải thiện rõ so với trước mổ số VAS Constant thời điểm tháng sau tháng đến lần theo dõi cuối Các vận động viên cần hồi phục tối đa chức khớp vai để nâng cao thành tích mơn thể thao qua đầu Tahsin 69 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Beyzadeoglu cộng nghiên cứu 34 vận động viên chuyên nghiệp tuối trung bình 25 nội soi khâu Slap với tổn thương Bankart rách chóp xoay, theo dõi 52 tháng Có đa số 88,2% vận động viên hồi phục chức khớp vai trước chấn thương Những VĐV giơ tay cao qua đầu thường tăng xoay thiếu xoay Điều gây co rút bao khớp sau, lỏng bao khớp trước, tăng ngả chỏm xương cánh tay sau KẾT LUẬN Kết bước đầu ứng dụng nội soi khâu sụn viền 21 BN khoa CTCH – Bệnh Viện 175 cho thấy: 100% BN liền sẹo kỳ đầu Các BN sưng nề vùng vai sau mổ có BN có biến chứng rối loạn dinh dưỡng vùng vai Thời gian nẳm viện trung bình ngày 15 BN theo dõi tháng, cải thiện tốt số Constant VAS Các BN trẻ tuổi, tổn thương SLAP đơn có rách sụn viền hồi phuc chức khớp vai nhanh BN lớn tuổi, tổn thương chóp xoay lớn Kỹ thuật khâu ảnh hưởng đến kết hồi phục chức khớp vai TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Trọng Anh (2007): “ Báo cáo kết nội soi khớp vai khâu SLAP tuýp II” Bùi Hồng Thiên Khanh: “ Tổn thương sụn viền từ trước sau” Bài 70 giảng Alessandro Castagna, Silvana De Giorgi, Raffaele Garofalo, Silvio Tafuri, Marco Conti, Biagio Moretti (2014): “A new anatomic technique for type II SLAP lesions repair” European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery, Arthroscopy (ESSKA) Benjamin G Domb, John R Ehteshami, Michael K Shindle, Lawrence Gulotta, Mohamad ZoghiMoghadam, John D MacGillivray and David W Altchek (2007): “ Biomechanical Comparison of Suture Anchor Configurations for Repair of Type II SLAP Lesions” Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 23, No (February),: pp 135140 13 Ellis K Nam and Stephen J Snyder, (2003): “The Diagnosis and Treatment of Superior Labrum, Anterior and Posterior (SLAP) Lesions” The American Journal Of Sports Medicine, vol 31, no Hyuk Jae Yang, Kisyck Yoon, Hyonki Jin, Hyun Seok Song(2014): “Clinical outcome of arthroscopic SLAP repair: conventional vertical knot versus knotless horizontal mattress sutures” European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery, Arthroscopy (ESSKA) Matthias Brockmeyer, Marc Tompkins, Dieter M Kohn, Olaf Lorbach (2016): “SLAP lesions: a treatment algorithm” European Society of Sports TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Traumatology, Knee Surgery, Arthroscopy (ESSKA) Philip A Dinauer, Donald J Flemming, Kevin P Murphy, William C Doukas (2007): “Diagnosis of superior labral lesions: comparison of noncontrast MRI with indirect MR arthrographyin unexercised shoulders” Skeletal Radiol 36:195–202 Peter N Chalmers1, Brett Monson1, Rachel M Frank1, Randy Mascarenhas1, Gregory P Nicholson1 et al (2015): “Combined SLAP repair and biceps tenodesis for superior labral anterior– posterior tears” European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery, Arthroscopy (ESSKA) 10 Stephen S Burkhart and Craig D Morgan (1998): “The Peel-Back Mechanism: Its Role in Producing and Extending Posterior Type II SLAP Lesions and Its Effect on SLAP Repair Rehabilitation” Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 14, No (September), pp 637–640 D Morgan (2000): “ Slap lesions in the overhead athlete” Operative technique in Sports Medicine, Vol B, No (July): pp 213-220 12 Tahsin Beyzadeoglu, Esra Circi (2015): “Superior Labrum Anterior Posterior Lesions and Associated Injuries Return to Play in Elite Athletes” The Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 3(4) 13 Todd Baldini, Lance Snyder, Gabby Peacher, Joel Bach, and Eric McCarty (2009): “Strength of Single- Versus Double-Anchor Repair of Type II SLAP Lesions: A Cadaveric Study” Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 25, No 11 (November) pp 1257-1260 14 W Ben Kibler and Aaron Sciascia (2015): “Current Practice for the Diagnosis of a SLAP Lesion: Systematic Review and Physician Survey” Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 31, No 12 (December): pp 2456-2469 11 Stephen S Burkhart and Craig 71 ... Khâu kỹ thuật hai hàng Mài Khâu Khâu MCV nội nội soi soi Phẫu thuật: Rách bán phần chóp xoay 05 Thối hóa khớp đòn 03 Cắt lọc Cắt lọc mattress knot điểm 12 - Chà rướm máu nơi bám sụn viền trên, ... viền trên, đóng neo khâu cố định sụn viền - Với trường hợp SLAP tổn thương sụn viền trước sau, đóng neo phía trước neo phía sau cố định sụn viền - Với trường hợp rách nhỏ nơi bám gân nhị đầu, đóng... IV: 01 Các thương tổn phối hợp: Loại tổn thương Hẹp MCV Sụn viền trước Sụn viền sau Rách gân nhị đầu Hẹp mỏm quạ Rách gân vai Rách gân gai Rách gai Số lượng Xử trí 16 02 04 01 01 02 06 02 Cắt nhị