Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng, bàn luận về kế hoạch phẫu thuật và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân khe hở mặt số 3 khuyết toàn bộ 1/2 mũi.
phần nghiên cứu PHẪU THUẬT TÁI TẠO MŨI BẰNG VẠT TRÁN TRÊN BỆNH NHÂN KHE HỞ MẶT SỐ HIẾM GẶP KHUYẾT TOÀN BỘ 1/2 MŨI, NHÂN TRƯỜNG HỢP Đặng Hồng Thơm, Tơ Mạnh Tn, Trần Thị Hạnh Khoa Sọ mặt Tạo hình, BV Nhi TW TĨM TẮT Đặt vấn đề: Khe hở sọ mặt gặp, phức tạp phân loại theo Tessier, bao gồm khe hở tổ chức phần mềm phần cứng( xương, sụn) Phẫu thuật điều trị di tật khe hở mặt gặp Tessier số 3-4 thách thức với phẫu thuật viên tạo hình Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, bàn luận kế hoạch phẫu thuật đánh giá kết điều trị bệnh nhân khe hở mặt số khuyết toàn 1/2 mũi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca bệnh, nhân trường hợp bệnh nhi tuổi bị di tật khe hở mặt số phức tạp khuyết toàn 1/2 mũi bên trái phẫu tái tạo cấu trúc vạt trán, ghép sụn vách mũi, sụn tai khoa Sọ mặt Tạo hình Bệnh viện Nhi Trung ương Theo dõi kết tháng sau mổ: mũi có cấu trúc, hình thể phù hợp chức tốt Kết luận: Đây giải pháp tốt lựa chọn điều trị cho khe hở mặt số với khuyết hổng mũi rộng, tiến hành phẫu thuật sớm trẻ nhỏ Vạt trán trẻ em nơi cung cấp chất liệu tạo hình tốt, vạt có sức sống cao, ổn định, dạng vạt sử dụng đa dạng, linh hoạt kết hợp với chất liệu tạo hình khác tái tạo mũi Từ khố: Khe hở mặt, tessier số 3, vạt trán Đặt vấn đề Khe hở mặt dị tật bẩm sinh gặp dị tật bẩm sinh vùng sọ mặt Với tần suất xuất 0,7-5.4/1000 so với di tật khe hở mơi vịm miệng 1,43-4.85/100.000 trẻ sinh - hai mắt không cân đối, mắt bên khe hở lệch thấp, trễ mi Phẫu thuật tạo hình điều trị dị tật khe hở mặt gặp, phức tạp Tessier số 3-4 thách thức với phẫu thuật viên tạo hình hình Nguyên nhân đến chưa rõ ràng Có hai thái lâm sàng đa dạng, độ tuổi tốt can cách phân loại khe hở mặt khác nhau, theo Paul thiệp?, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù Tessier Maulen Trong phân loại hình hợp [3,4,6,7] Nhân trường hợp bệnh nhi thái khe hở mặt Paul Tessier đề xuất vào tuổi bị di tật khe hở mặt số phức tạp gặp năm 1976[7, 6] áp dụng ngày tạo hình mũi vạt trán, ghép sụn vách với 14 loại khe hở mặt với mức độ khác nhau, mũi, sụn tai… Chúng tơi muốn tìm hiểu lại y văn, từ số đến số13 Khe hở mặt số đặc trưng hệ thống lại phương pháp điều trị thời điểm biến dạng mũi, cánh mũi, hai góc mắt xa phẫu thuật với dị tật 65 tạp chí nhi khoa 2016, 9, 2 Ca lâm sàng Bệnh nhân Nguyễn Diễm Ph tuổi/ nữ, chẩn đoán bị dị tật bẩm sinh khe hở mặt số 3, gặp phức tạp với triệu chứng lâm sàng: khuyết toàn 1/2 mũi bên trái (Từ gốc mũi đến đầu mũi, khuyết cánh mũi, thành trái sống mũi) lộ toàn mũi bên trái Hai góc mắt xa nhau, hai mắt lệch nhau( góc mắt bên trái thấp bên phải, bờ mi mắt trái lộn nhẹ Bệnh nhân khám, theo dõi điều trị phẫu thuật khoa Phẫu thuật tạo hình sọ mặt, Bệnh viện Nhi Trung ương Kế hoạch điều trị: - Thì 1: Phẫu thuật tạo hình dựng mũi vạt da cân trán chếch trái cuống liền Phương pháp phẫu thuật tạo hình mũi gồm bước: + Bước 1: Tạo hình lỗ mũi trái lớp niêm mạc mũi vạt niêm mạc vách ngăn mũi + Bước 2: Lấy sụn tai ghép tạo hình khung sụn cánh mũi trái + Bước 3: Lấy sụn vách mũi tạo hình thành bên sống mũi + Bước 4: Lấy vạt da cân trán cuống mạch liền quay xuống che phủ mặt 1/2 mũi bên trái tổ chức bất thường cấu trúc tồn khe sọ mặt, Phẫu thuật điều trị với hình thái khe hở mặt phức tạp ln khó khăn đầy thách thức Trong trường hợp này, khe hở mặt số dạng gặp phức tạp theo phân loại Tessier có biểu biến dạng vùng mắt mũi; vùng mắt (bao gồm hai mắt xa nhau; mắt lệch nhau, mắt trái thấp bên phái, bờ mi trễ) thị lực bình thường [6,7] Tuy nhiên với dị tật mũi với tình trạng khuyết tồn nửa mũi trái, mũi thơng lộ hồn tồn bên ngoai, ảnh hưởng thẩm mỹ chức năng, trẻ liên tục bị viêm mũi họng, mũi nề đỏ để lâu gây tổn thương biến dạng thêm Do cho cần thiết phải phẫu thuật tạo hình mũi đồng thời che phủ mũi sớm tốt Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào, chất liệu tạo hình gì, kế hoạch điều trị phải phù hợp với bệnh nhân Thương tổn không ảnh hưởng đến thẩm mỹ, tâm lý trẻ, ngại tiếp xúc với bạn bè đến tuổi nhà trẻ, ảnh hưởng đến hành vi trẻ mà gây sang chấn tâm lý cho bố mẹ gia đình nặng nề cho biến dạng vùng mắt, môi hay mũi không yêu cầu thiết bệnh nhân nhi gia đình mà Lỗ mũi trái đặt sonde silicone 10 ngày đòi hỏi cấp thiết cơng tác điều trị nhanh - Thì 2: Phẫu thuật cắt cuống vạt, tạo hình mũi chóng phục hồi cấu trúc giải phẫu, chức (sau tuần) dự kiến chỉnh góc mắt sau tháng Bàn luận thẩm mỹ vùng mũi mắt bị biến dạng 3.2 Đặc điểm giải phẫu vạt da trán Theo Burget Menic; Converse; Kazanjan [3,7,9]: Vạt trán có cuống ni lấy dựa 3.1 Theo Buget Menic [2,7], Gillis hai động mạch ròng rọc Millar [6] mặt hình thể chức thẩm mỹ, động mạch ổ mắt Động mạch rịng rọc mắt quan quan trọng khuôn thường nằm bên đường 1,7-2,2 cm, tương mặt, tiếp đến môi mũi Theo Tessier [8], khe ứng với đường tiếp tuyến với cung mày; động hở sọ mặt liên quan đến tất tổ chức mạch ổ mắt nằm cách động mạch ròng phần mềm xương, sụn thiếu hụt nhiều rọc 1,5 cm [ 1][2][3] 66 phần nghiên cứu Nguyên tắc Phẫu thuật tạo hình mũi phải phục hồi hình thể mũi vừa phải đảm bảo chức mũi Trong trường hợp yếu tố quan trọng dựng hình thể đầu mũi, lỗ mũi thành bên sống mũi che phủ bề mặt Dựng hình thể đầu mũi: Chúng tơi nhận thấy tồn mũi bên trái khuyết để lộ niêm mạc vách mũi, chất liệu tốt để tạo hình lớp niêm mạc lỗ mũi cần tạo hình, sử dụng dạng vạt niêm mạc lật, xoay hướng ngồi theo khơng gian chiều, cố định Nguyên tắc để vạt sống tốt an tồn tỷ vào vị trí chân cánh mũi Dạng vạt niêm mạc lệ chiều dài vạt / chiều rộng vạt phù hợp động lật xoay có nhiều ưu điểm lấy kèm mạc mạch cấp máu cho vạt Trong tất trường sụn cuống liền nên sức sống cao, vạt đủ lớn - hợp tạo hình mũi vạt trán vạt trán cứng cáp để che phủ tạo hình lỗ mũi sử dụng dạng vạt xoay; cuống vạt phải nằm vùng gian mày, động mạch ròng rọc động mạch ổ mắt cấp máu cho vạt lấy bên Vạt trán xiên dựa động mạch ròng rọc, cuống sống thường rộng 0,5-2 cm nằm vùng ổ mắt Đoạn xa lấy rộng nhiên, khơng nên q cm đóng tổn khuyết nơi lấy vạt dễ Vạt trán nằm phần ổ mắt, sử dụng động mạch ròng rọc [9] Trong trường hợp sử dụng vạt da cân trán chếch, với cuống vạt động mạch ròng rọc Tỷ lệ chiều dài/ chiều rộng vạt 3:1; bóc vạt theo nguyên tắc sâu dần từ xa đến gần, phần xa vạt mỏng, phần gần cuống vạt dày lấy trán, điều phù hợp với nguyên lý bóc vạt trán thường quy Tuy nhiên nơi cho vạt khoảng cách xa gần cm khó đóng trực tiếp địi hỏi chúng tơi phải sử dụng kỹ thuật bóc tách rộng vùng trán bên, trượt từ bên vào che phủ nơi cho vạt 3.3 Kế hoạch phương pháp điều trị[1][2][6][9] Theo tác giả Menic [ 7] Converse [3]: Theo Burget, Menic [3]: Vạt niêm mạc chỗ ưu điểm trội so với giải pháp ghép da tự (phải lấy da, ghép da, ghép phải đảm bảo nuôi dưỡng tốt), ghép niêm mạc tự (sức sống kém, mỏng ) Tuy nhiên vạt lật xoay niêm mạc vách mũi sử dụng mạc sụn nguy co rút mạc sụn xảy làm biến dạng lỗ đầu mũi Chính dựng hình khung sụn cánh mũi phải tăng cường đủ vững Khung sụn định hình sụn cánh mũi: Được chúng tơi sử dụng sụn vành tai bên, vị trí lấy hõm xoăn tai, với đường mổ rãnh sau tai trái đảm bảo không làm biến dạng vành tai sẹo che dấu hoàn toàn rãnh sau tai Sụn tai sau lấy làm vững khâu gập tạo góc sụn cánh mũi - sụn trụ mũi PDS 5.0 phần sụn trụ mũi cố định kết hợp với sụn trụ mũi bên lành, phần sụn cánh mũi nằm phía vạt niêm mạc cuộn lỗ mũi Chính việc khâu làm vững - tạo góc (dome lỗ mũi) sụn cánh mũi cố định sụn vào sụn trụ mũi bên đối diện giúp khung sụn thêm vững chắc, ổn định không di lệch tạo giá để nâng đỡ vạt da trán che phủ 67 tạp chí nhi khoa 2016, 9, phía Theo y văn giới Atina, Burget Menic; Phẫu thuật thì 2: Converse, Kazanjan [1,2,3,7,9] sụn vành tai Theo thường lệ tiến hành tập vạt sau lựa chọn nguồn cung cấp chất liệu sụn tuần để làm giảm nguồn cấp máu cho vạt Tuy nhiên cho tạo hình sụn cánh mũi, độ dày tương nhân thấy sau tuần vạt da nuôi đồng dộ dày sụn cánh mũi, sụn mềm mại, dễ uốn dưỡng tốt, kẹp tập vạt khoảng thời Trong trường hợp chúng tơi lựa chọn vị trí lấy gian dài mà khơng có tượng thiểu dưỡng, thiếu hõm xoăn tai bệnh nhân nhỏ tuổi tuổi máu xảy Hiện tượng tái khẳng định (11kg); vị trí lấy mảnh sụn diện cắt đầu xa vạt chảy máu nhiều cắt cuống đủ lớn đủ dài đáp ứng yêu cầu vạt Điều chứng tỏ trẻ em mạch máu tân tạo Về mặt cấu trúc giải phẫu thành bên sống tăng sinh nhanh phong phú Ngoài yếu mũi chiếm 2/3 mũi phần cố định, tố quan trọng giúp đạt kết tốt tất cấu tạo xương Ở bệnh nhân khuyết hoàn diện cắt nhận vạt da cân trán vùng mũi hồn thành bên trái chúng tơi sử dụng mảnh ghép tạo hình cấp máu tốt sụn vách mũi kích thước 1.3*2.3 cm, lấy từ Sau cắt cuống vạt da trán, tiếp vùng lấy vạt lật xoay niêm mạc vách mũi Chúng tục làm mỏng vạt, khâu tạo hình che phủ vùng sử dụng cách mảnh sụn lấy dễ dàng, sống mũi tạo hình đầu cung mày phải khuyết hổng sụn bé, sụn dủ dày, đủ vững đặc vạt tam giác chèn tạo cân đối cung mày hai biệt lấy xương vị trí khác ghép vào bên Các biến dạng hai mắt lệch nhau, mắt (lấy xương sọ, xương chầy…) xa tiếp tục theo dõi phẫu Vạt da cân trán: Theo y văn Converse, Gillis, Buger [3,6,7] khuyết hổng toàn chiều dày phần hay toàn mũi chất liệu tạo hình vạt thuật Kết luận da cân trán luôn ưu tiên lựa chọn Do Khe hở sọ mặt liên quan đến tất tổ chức sử dụng vạt da cân trán chếch phần mềm xương, sụn Sử dụng vạt tổ chức trái, với cuống mạch liền phía đầu cung mày lân cận có vai trị quan trọng điều trị tái tạo phải, kích thước 1,7* 5.4 cm, phía đầu vạt cấu trúc vùng khe hở, Phẫu thuật điều trị với bóc sát lớp hạ bì nhằm tạo độ mỏng vạt da , giúp hình thái khe hở mặt phức tạp ln khó khăn dễ dàng tái tạo cánh đầu mũi Vạt bóc đầy thách thức thiếu hụt nhiều tổ chức tách sâu dần , tới lớp mỡ, lớp cân phần gần gốc bất thường cấu trúc tồn khe sọ mặt, đặc biệt vạt bao gồm trán, kèm động mạch trán hình thái phức tạp, địi hỏi phải có kế cấp máu cho vạt Với việc lấy vạt kích thước vạt hoạch điều trị cụ thể, tuần tự, lựa chọn chất liều theo tỷ lệ 3:1 ln đảm bảo cho vạt có sức sống tạo hình phù hợp để tạo kết lý tưởng Phẫu tốt, nguồn cấp máu phong phú Do vậy, thuật tái tạo mũi điều trị khe hở mặt (Tessier )số góc quay vạt trán 150 độ không ảnh hưởng gặp, phức tạp vạt da cân trán , ghé đến cấp máu vạt sụn tai, sụn vách mũi, giải pháp lựa chọn tốt, có Ống silicone lỗ mũi đủ lớn cứng giữ thể tiến hành phẫu thuật sớm trẻ nhỏ Vạt trán 10 ngày giúp định hình kiểu dáng lỗ mũi trẻ em có sức sống cao, ổn định, sử dụng tạo hình, giúp bệnh nhân thở dễ dàng đa dạng, linh hoạt 68 phần nghiên cứu Hình ảnh bệnh nhân sau phẫu thuật Tài liệu tham khảo Antia, N H., and Daver, B M Reconstructive surgery for nasal defects Clin Plast Surg 8: 535, 1981 Burget, G C., and Menick, F J Aesthetic Reconstruction of the Nose St Louis, Mo.: Mosby, 1994 Fearon JA Rare craniofacial clefts: a surgical classification J Craniofac Surg 2008;19:110-2 Gillies, H., and Millard, R The Principles and Art of Plastic Surgery Boston: Little, Brown, 1957 Menick, F J A ten-year experience in nasal reconstruction with the three-stage forehead flap Plast Reconstr.Surg 109: 1839, 2002 Converse, J M Full thickness nasal loss Tessier P Anatomical classification facial, In J M Con- verse (Ed.), Reconstructive Plastic cranio-facial and latero-facial clefts J Maxillofac Surgery, Vol 2, 2nd Ed.Philadelphia: Saunders, Surg 1976;4:69-92 1977 Kazanjian, V H The repair of nasal defects Eppley BL, van Aalst JA, Robey A, Havlik RJ, with a median forehead flap: Primary closure of Sadove AM The spectrum of orofacial clefting forehead wound Surg Gynecol Oncol 83: 37, Plast Reconstr Surg 2005; 115:101e-14e 1947 69 tạp chí nhi khoa 2016, 9, abstract Reconstructive surgery nose with forehead flap among treat cleft face Tessier No patient: a case report Thom Đang Hoang, Tuan To Manh, Hanh Tran Thi Department of Plastic & Reconstructive Surgery, National Pediatrics Hospital Back ground: Nasal reconstruction using a paramedian forehead flap is a surgical technique to reconstruct different kinds of defects of the nose Surgical treatment of cleft defects rare face Tessier no 3-4 is always a challenge for all surgeon Objective: To explore the clinical features and procedure surgery planning, and evaluate the treatment outcome of patient with rarely cleft face patients Tessier No3-4 Method: Case report, we reviewed medical records and clinical images of a two year old child with cleft malformation complex surface with ½ entire left nostril Patient was reconstructive surgery with flap structure forehead, nasal septum cartilage grafting, in the Department of plastic & reconstructive surgery, National Pediatrics Hospital Follow up months after surgery: The nose structure, form fit and nose’s function are well Conclusion: Surgical method is a good solution can be selected to treat cleft surface Tessier No This procedure need be used early in children Forehead flap in children which provide good visual material, flap has high vitality, stability, diverse types flap use, flexibility in combination with other materials as renewable shaped nose Key words: Cleft face, Tessier No3, forehead 70 ... 2 016 , 9, 2 Ca lâm sàng Bệnh nhân Nguyễn Diễm Ph tuổi/ nữ, chẩn đoán bị dị tật bẩm sinh khe hở mặt số 3, gặp phức tạp với triệu chứng lâm sàng: khuyết toàn 1/ 2 mũi bên trái (Từ gốc mũi đến đầu mũi, ... phong phú Do vậy, thuật tái tạo mũi điều trị khe hở mặt (Tessier )số góc quay vạt trán 15 0 độ không ảnh hưởng gặp, phức tạp vạt da cân trán , ghé đến cấp máu vạt sụn tai, sụn vách mũi, giải pháp... phẫu thuật khoa Phẫu thuật tạo hình sọ mặt, Bệnh viện Nhi Trung ương Kế hoạch điều trị: - Thì 1: Phẫu thuật tạo hình dựng mũi vạt da cân trán chếch trái cuống liền Phương pháp phẫu thuật tạo hình