So sánh hiệu quả của hóa – xạ trị trước mổ với hóa xạ trị sau mổ trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II III tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VƢƠNG NHẤT PHƢƠNG SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HÓA-XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ VỚI HÓA-XẠ TRỊ SAU MỔ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II - III Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TpHCM, NĂM 2020 Cơng trình nghiên cứu tại: - Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh - Đại Học Y Dược TpHCM Người hướng dẫn khoa học: 1/ PGS.TS Cung Thị Tuyết Anh 2/ TS Nguyễn Việt Thành Phản biện: 1/ 2/ 3/ Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Đại học Y dược TpHCM ngày tháng năm ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ năm Việt Nam, đứng hàng thứ ba Hoa Kỳ Mỗi năm, gần 40.000 người chẩn đoán bị bệnh Hoa Kỳ Khó khăn lớn điều trị bệnh giảm nguy tái phát chỗ bảo tồn chức thắt để nâng cao chất lượng sống bệnh nhân Kỹ thuật mổ cắt trọn mạc treo trực tràng góp phần lớn việc giảm tái phát chỗ Tuy nhiên, bệnh giai đoạn II-III, phẫu thuật đơn thuần, tỷ lệ tái phát chỗ lên đến 30% -40% Từ năm 1970, nhiều cơng trình nghiên cứu GITSG 7175 (Gastrointestinal Tumor Study Group), NCCTG 79475 (North Central Cancer Treatment Group), Mayo/ NCCTG, NSABP R-02 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) chứng minh hóa - xạ trị sau mổ làm giảm nguy tái phát chỗ đến 34%, đặc biệt ung thư trực tràng giai đoạn II-III Năm 1990, Viện ung thư quốc gia Hoa kỳ cho xuất “Bảng đồng thuận điều trị ung thư trực tràng”, nêu rõ điều trị đa mô thức tiêu chuẩn điều trị bệnh Cũng thời gian này, có nghiên cứu Châu Âu chọn phương pháp hóa- xạ đồng thời trước phẫu thuật cho thấy nhiều ưu điểm so với hóa-xạ trị sau mổ Cơ sở việc chọn lựa hóaxạ trị trước mổ mô bướu trước phẫu thuật dồi oxy nên nhạy xạ hơn; ruột non sa xuống vùng chậu, bị chiếu xạ trực tràng cịn nguyên vẹn; tỷ lệ bảo tồn thắt hậu mơn nhiều so với hóa-xạ trị đồng thời hậu phẫu Thử nghiệm lâm sàng CAO/ARO/AIO-94 Đức so sánh hóa-xạ trị đồng thời trước mổ với hóa- xạ đồng thời sau mổ cho thấy hóa- xạ trị đồng thời trước mổ giảm tỉ lệ tái phát chỗ 6% so với 13%; nhiên hai phương pháp khơng khác sống cịn tồn Tại Việt Nam, nghiên cứu mô tả tiền cứu tác giả Phạm Cẩm Phương 65 bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn xâm lấn hóa - xạ trị trước mổ kết hợp phẫu thuật Bệnh viện K Bệnh viện Bạch Mai cho kết tốt: 9,2% bệnh nhân có đáp ứng hồn tồn, 93,1% bệnh nhân có giảm thể tích bướu, 53,8% bệnh nhân phẫu thuật tận gốc, 15,4% bệnh nhân thực phẫu thuật bảo tồn thắt Tại Bệnh viện Ung bướu TpHCM, áp dụng phẫu thuật kết hợp hóa - xạ trị sau phẫu thuật để điều trị bệnh ung thư trực tràng giai đoạn II-III từ năm 1990, có kết điều trị tốt: tỷ lệ tái phát chỗ sau hai năm 7,3%, tỷ lệ phẫu thuật tận gốc 70%, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn thắt 40% Tuy nhiên, muốn nâng cao chất lượng điều trị Với phương tiện điều trị nguồn nhân lực có Bệnh viện Ung bướu TpHCM, câu h i đặt là: “Phương pháp hóa xạ trị trước mổ kết hợp phẫu thuật có nâng cao tỉ lệ phẫu thuật tận gốc, phẫu thuật bảo tồn thắt giảm tỉ lệ tái phát chỗ cho bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II-III hay không?” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU So sánh tỷ lệ phẫu thuật tận gốc hai nhóm nghiên cứu: hóa – xạ trị trước mổ hoa – xạ trị sau mổ So sánh tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn thắt hai nhóm nghiên cứu So sánh mức độ khó khăn phẫu thuật hai nhóm thơng qua biến số: thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến, biến chứng sau phẫu thuật So sánh tỷ lệ sống cịn khơng bệnh, sống cịn tồn tái phát chỗ hai (02) năm hai nhóm nghiên cứu Chƣơng 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học Ung thư đại – trực tràng nguyên nhân gây tử vong giới chiếm 9% loại ung thư mắc Theo ghi nhận ung thư quần thể giới, ung thư đại – trực tràng loại ung thư thường gặp Việt Nam với 8.768 trường hợp mắc hàng năm Ung thư đại – trực tràng thường gặp nam nhiều nữ, bắt đầu xuất sau 35 tuổi, tăng cao sau 50 tuổi Tuy nhiên, có trường hợp xuất trẻ nh thiếu niên Tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng 2% năm nhóm trẻ 50 tuổi từ 2004 đến 2013 1.2 Chẩn đoán đánh giá 1.2.1 Bệnh sử Bệnh nhân ung thư trực tràng thường nhập viện sau có chẩn đốn xác định nội soi Các triệu chứng ban đầu bệnh nhân tiêu máu, thay đổi thói quen cầu kính phân nh , đau trực tràng, cảm giác “đầy nặng”, sụt cân, buồn nôn, nôn mửa, mệt m i, chán ăn Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân hồn tồn khơng triệu chứng Các triệu chứng đặc hiệu hỗ trợ phẫu thuật viên định biện pháp điều trị tối ưu Mót rặn thường điểm bướu to ung thư giai đoạn II III xâm lấn vách chậu, xương tạng lân cận Đau són phân gợi ý tổn thương thắt Các thơng tin liên quan tới chức thắt giá trị trước thực miệng nối thấp Nếu bệnh nhân tiêu khơng tự chủ hậu môn nhân tạo lựa chọn tốt Chức tình dục trước mổ cần phải biết bệnh nhân thảo luận nguy phẫu thuật khả suy giảm chức tình dục sau mổ 1.2.2 Khám lâm sàng Thăm khám trực tràng cẩn thận ngón tay (DRE) quan trọng việc định giai đoạn lâm sàng kế hoạch điều trị Với tổn thương sờ thấy, DRE cho phép đánh giá kích thước bướu, độ di động, vị trí bướu, mối liên quan với thắt, vịng hậu mơn trực tràng, khoảng cách từ rìa hậu mơn Mức độ di động bướu khung chậu tương ứng với mức độ xâm lấn bướu vào thành trực tràng Soi trực tràng ống cứng cần thiết để chẩn đoán xác định ung thư trực tràng sinh thiết đủ mô để làm giải phẫu bệnh đồng thời đánh giá giới hạn gần xa bướu so với đường lược Soi toàn đại tràng lên tới manh tràng giúp loại trừ ung thư đồng thời, chiếm khoảng – 8% Phụ nữ cần thăm khám vùng chậu đầy đủ để xác định xâm nhiễm âm đạo lan rộng tới buồng trứng Nam giới cần đánh giá xâm lấn bàng quang tiền liệt tuyến 1.2.3 Cận lâm sàng 1.2.3.1 X-quang cắt lớp vi tính bụng chậu cản quang X-quang cắt lớp vi tính bụng chậu phát độ lan rộng chỗ bướu, di hạch di xa, biến chứng liên quan với bướu thủng rị X-quang cắt lớp vi tính có tiêm thuốc tăng tương phản giúp đánh giá tình trạng di gan, kích thước chức thận Tất bệnh nhân cần có X quang X-quang cắt lớp vi tính ngực để loại trừ di phổi 1.2.3.2 Siêu âm qua ngã trực tràng (TRUS, RECTAL EUS) Độ xác siêu âm qua ngã trực tràng đánh giá sơ ung thư trực tràng thay đổi phụ thuộc người thực Dựa vào kết nghiên cứu phân tích gộp, độ xác siêu âm qua ngã nội soi việc đánh giá T N 87% 74% 1.2.3.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI) Lợi ích lớn MRI vượt siêu âm qua ngã trực tràng đánh giá xác xác định CRM; thêm vào đó, đánh giá độ xâm lấn vào mạc treo trực tràng, xâm lấn mạch máu MRI tốt nhiều phương pháp khác đánh giá tình trạng hạch MRI giúp xác định yếu tố tiên lượng xác ung thư trực tràng Chính vậy, nhiều nơi lựa chọn MRI để đánh giá giai đoạn chỗ để điều trị trước phẫu thuật Một số nơi dùng MRI để đánh giá sau điều trị hóa-xạ trị trước phẫu thuật: đánh giá mức độ giảm giai đoạn phân nhóm nguy 1.2.3.4 Positron – Emission Tomography (PET) Tại thời điểm tại, Fluorine – 18 fluorodeoxyglucose positron – emission tomography (18-FDGPET) dùng chủ yếu để chẩn đoán tái phát chỗ di xa sau phẫu thuật triệt để ung thư đại trực tràng Nó có độ xác 87% phát bệnh tái phát sau mổ xạ ngồi Nó dùng ngày nhiều để phát di ung thư trực tràng chẩn đốn ban đầu Ngồi ra, 18-FDGPET hiệu đánh giá độ lan rộng đáp ứng bệnh học bướu nguyên phát với hóa - xạ trị trước mổ tiên đốn kết lâu dài 1.2.3.5 Các xét nghiệm Theo ASCO, cần định lượng CEA trước mổ CEA trước mổ cao có ý nghĩa tiên lượng xấu (cùng giai đoạn), CEA trước mổ cao mà khơng trở bình thường sau mổ cho thấy bệnh cịn tồn cần đánh giá thêm Ngồi ra, CEA hữu ích phát tái phát với độ nhạy khoảng 70 – 80% 1.3 Xếp giai đoạn Các hệ thống phân giai đoạn TNM, Dukes Astler-Coller biến đổi (AJCC 2007) Bảng 1.1: Phân loại TNM Bướu nguyên phát (T) Tx Bướu không đánh giá T0 Không chứng bướu nguyên phát Carcinôm chỗ: biểu mô xâm nhiễm vào màng đáy Bướu xâm nhập niêm Bướu xâm nhập lớp Bướu xâm nhập xuyên lớp vào lớp mạc, mô cạnh trực tràng Bướu xâm nhập trực tiếp cấu trúc tạng khác và/hoặc Tis T1 T2 T3 T4 thủng phúc mạc tạng Hạch vùng (N) Nx Hạch vùng không đánh giá N0 Không di hạch vùng N1 Di tới hạch N2 Di từ hạch trở lên Di xa (M) Mx Di xa khơng đánh giá M0 Khơng có di xa M1 Di xa Xếp giai đoạn trước mổ ngày đóng vai trị quan trọng áp dụng phương pháp điều trị đa mô thức biện pháp phẫu thuật bảo tồn thắt 1.4 Giải phẫu bệnh Hơn 90% ung thư đại trực tràng có giải phẫu bệnh adenocarcinoma có nguồn gốc từ tế bào biểu mô niêm mạc đại – trực tràng Các loại gặp khác neuroendocrine, tế bào hình vảy, tuyến – vảy, tế bào hình trục carcinoma khơng biệt hóa Trong adenocarcinoma biệt hóa tốt, 95% khối u dạng tuyến, biệt hóa trung bình 50% - 95% biệt hóa 50% Thực tế, hầu hết ung thư trực tràng biệt hóa trung bình (khoảng 70%), biệt hóa tốt biệt hóa chiếm 10% 20% 1.5 Điều trị Điều trị ung thư trực tràng điều trị đa mô thức Các phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật, xạ hóa trị Đánh giá giai đoạn xác bước cần thiết quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị, trì chất lượng sống, hạn chế tình trạng điều trị tay hay điều trị không đủ 1.5.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng Chất lượng phẫu thuật yếu tố tiên lượng ung thư trực tràng Phương thức phẫu thuật trực tràng thay đổi tùy theo vị trí bướu, độ lan rộng bướu vào quan lân cận, địa bệnh nhân, mong muốn bảo tồn thắt tình trạng thắt trước mổ 1.5.1.1 Các nguyên tắc ung thư học cần đạt phẫu thuật ung thư trực tràng Phẫu thuật cắt trực tràng thực sau đánh giá toàn xoang bụng Cần sinh thiết tổn thương nghi ngờ có để hướng dẫn việc xử lý tiếp sau Nạo hạch mạc treo tràng cần thiết không cần cột động mạch mạc treo tràng sát động mạch chủ Cột cách gốc cm cho kết ung thư học không khác bảo tồn sợi thần kinh xuất phát từ vùng để đến vùng chậu Việc nạo hạch chậu không khuyến cáo Nếu hạch vùng nghi ngờ, cần sinh thiết để gửi cắt lạnh cần đặt clip để đánh dấu Cắt mạc treo trực tràng giảm đáng kể tái phát chỗ vùng bảo tồn thần kinh vùng chậu làm giảm di chứng hệ niệu dục Cần cắt toàn mạc treo trực tràng cho bướu 1/3 1/3 trực tràng Với bướu 1/3 trên, mạc treo trực tràng cần cắt cm giới hạn bướu Ranh giới an toàn (khoảng cách cực bướu bờ cắt xa trực tràng) phải lớn cm Khoảng cách đo bệnh phẩm không cố định không kéo giãn Trong trường hợp cắt đoạn trực tràng qua ngã bụng tầng sinh môn, cắt đoạn qua hai ngã phải tránh “phẫu tích theo hình nón” Một nghiên cứu Hà Lan cho thấy nguy thủng trực tràng diện cắt bên bướu làm phẫu thuật đoạn trực tràng cao gấp ba lần so với phẫu thuật bảo tồn thắt Điều hậu thuẫn cho việc cắt phía ngồi nâng ác ngun tắc phẫu thuật - Cắt toàn mạc treo trực tràng Nguyên tắc cắt toàn mạc treo trực tràng (TME) đề xướng Heald áp dụng cho ung thư trực tràng 1/3 1/3 Cắt toàn mạc treo trực tràng kèm với phẫu thuật cắt trước thấp cắt trực tràng qua ngã bụng tầng sinh môn (Abdominal Perineal Resection: APR), bao gồm phẫu tích dao cắt b tồn mạc treo trực tràng bao hàm phần mạc treo trực tràng xa bướu, thành khối Mạc treo trực tràng cắt dao quan sát trực tiếp nhấn mạnh việc bảo tồn thần kinh tự động, cầm máu đầy đủ, tránh phạm vào lớp bao mạc treo trực tràng Phẫu tích tỉ mỉ ngược lại có bất lợi làm kéo dài thời gian mổ làm tăng tỷ lệ xì miệng nối 1.5.2 Xạ trị hóa - xạ trị 1.5.2.1 Xạ trị Carcinôm tuyến trực tràng bướu có độ nhạy xạ trung bình Độ nhạy xạ phụ thuộc vào liều xạ việc phối hợp với hóa trị đồng thời Xạ trị trước mổ ưu điểm xạ trị sau mổ theo dõi đánh giá đáp ứng tốt hơn, độc tính thấp hơn, hiệu kiểm soát chỗ 1.5.2.2 Xạ trị trước hay sau mổ Những lợi ích thiết thực xạ trị trước mổ so với xạ trị sau phẫu thuật liên quan tới đáp ứng khối u bảo tồn tế bào bình thường Đầu tiên, giảm kích thước khối u tạo điều kiện thuận lợi cho việc phẫu thuật tăng khả bảo tồn thắt Nhiều nghiên cứu chứng minh hóa - xạ trị trước mổ có liên quan đến khả bảo tồn thắt Thứ hai, mô chưa qua phẫu thuật cung cấp oxy tốt dẫn đến nhạy với xạ trị Thứ ba, xạ trị trước mổ tránh tổn thương tia xạ ruột non rớt xuống vùng chậu dính sau phẫu thuật Và cuối cùng, với xạ trị trước mổ cấu trúc bị xạ cắt b dẫn tới khả miệng nối thực đại tràng kh e mạnh Phương pháp kết hợp phẫu thuật, hóa - xạ trị vào vùng chậu hóa trị khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II - III Sử dụng hóa - xạ trị trước mổ cho bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II - III nghiên cứu Trong nhóm bệnh nhân này, hai phương pháp điều trị đề nghị: - Hóa - xạ trị trước mổ, phẫu thuật, hóa trị sau mổ - Hóa trị theo sau hóa - xạ trị trước mổ, sau phẫu thuật Thời gian tổng cộng phương pháp bao gồm hóa - xạ trị hóa trị khơng nên q 06 tháng 1.5.2.3 Hóa trị đồng thời với xạ trị Hóa - xạ trị tiền phẫu có khả tăng tỉ lệ đáp ứng giải phẫu bệnh hoàn toàn bảo tồn thắt 1.5.2.4 Hóa trị hỗ trợ Trong trường hợp cần cân nhắc định hóa trị hỗ trợ cho trường hợp cụ thể dựa ý kiến hội chẩn điều trị đa mô thức 1.5.2.5 Đánh giá đáp ứng bướu sau hóa - xạ trị trước mổ 50% - 60% bệnh nhân giảm giai đoạn sau hóa - xạ trị trước mổ, với 20% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn mặt giải phẫu bệnh – 11 CA 19-9 Bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn bệnh sau làm đủ xét nghiệm Lúc này, bệnh nhân giải thích phương pháp điều trị ích lợi phương pháp Bệnh nhân ký vào “Bảng đồng ý tham gia nhóm nghiên cứu” họ hiểu đồng ý tham gia Bệnh nhân tham gia vào nhóm hóa - xạ trị trước mổ xâm đánh dấu vị trí bướu mực tàu, mở HMNT đại tràng chậu hơng đánh giá có nguy tắc ruột cao hóa – xạ trị, chuyển sang khoa Xạ để lên kế hoạch xạ trị thực hóa – xạ trị Sau 06 đến 08 tuần, bệnh nhân phẫu thuật khoa Ngoại Bệnh nhân cho kháng sinh đường ruột chế độ ăn chất xơ vòng hai ngày trước phẫu thuật, nhập viện tối thiểu ngày trước phẫu thuật, chuẩn bị ruột fortrans (hai gói pha hai lít nước uống hết vòng hai giờ) Các bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ bán tắc ruột chuẩn bị đại tràng thụt tháo 2.7 THU THẬP SỐ LIỆU Tất thông tin liên quan đến lâm sàng, hóa - xạ trị, phẫu thuật, thời gian sống cịn khơng bệnh bệnh nhân ghi nhận lại theo phiếu thu thập thông tin thiết kế từ trước Các kiện lâm sàng bật, tai biến phẫu thuật độc tính hóa - xạ trị q trình điều trị, biến chứng sau điều trị, thời gian sống cịn tồn khơng bệnh thơng tin quan trọng cần đạt 2.8 THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ DỮ LIỆU Thống kê thực phần mềm SPSS 16.0 for Windows, giá trị p5-10CM: 45,4%-54 ≤ 44,5%-45 >5-10CM: 55,5%-56 0,2 GIAI ĐOẠN BỆNH GĐ II: 26%-31 GĐ III: 74%88 GĐ II: 35,7%36 GĐ III: 64,3%65 0,17 T4 49%-58 37%-37 0,2 ĐỘ DI ĐỘNG CỦA BƯỚU KÉM: 34,5% TỐT: 44,5% KÉM: 29,8% TỐT: 46,5% 0,65 XÂM LẤN THEO CHU VI LÒNG RUỘT 4,2% - 36,1% 9,2% - 29,55% 4% - 31,7% 12,9% - 28,7% 0,9 CEA ≥ 5ng/ml 42,9%(51) 44,5%(45) 0,78 CA19-9 ≥ 35 UI/ml 13,4%(16) 7,9%(8) 0,27 3.2 HÓA - XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ 3.2.1 Đáp ứng lâm sàng sau hóa - xạ trị - Khơng đáp ứng: 08 trường hợp, chiếm 6,7% - Có đáp ứng: 101 trường hợp,chiếm 93,3% 13 3.2.2 Đáp ứng mặt giải phẫu bệnh sau hóa - xạ trị - TRG 4: 20 trường hợp, chiếm 16,8%: 04 trường hợp giai đoạn II (20%) 16 trường hợp giai đoạn III (80%), tỷ lệ nam/nữ 1/1 - TRG 0-3: 99 trường hợp, chiếm 83,2% 3.2.3 Giai đoạn bệnh sau hóa - xạ trị phẫu thuật (ypTNM) Sau hóa - xạ trị, số trường hợp giai đoạn III giảm 33,6% (40 ca) 3.3 PHẪU THUẬT 3.3.1 Các loại phẫu thuật đƣợc thực Bảng 3.2: Các loại phẫu thuật đƣợc thực Nhóm can Nhóm chứng Loại phẫu thuật thiệp n=119 n=101 Không phẫu thuật 20 (19,8%) P= 0.000* Cắt trước thấp 75 (63%) 56 (55,4%) Kiểm Cắt trước cực thấp 13 (10,9%) định Fisher’s PT Hartmann (1,7%) 5(4,9%) exact PT Miles 27 (22,7%) 20 (19,9%) Đoạn chậu (1,7%) ự c b t c ng t ng 3.3.2 Các loại phẫu thuật đƣợc thực bƣớu cách bờ hậu môn từ cm trở xuống Bảng 3.3: Các loại phẫu thuật đƣợc thực bƣớu cách bờ hậu mơn từ cm trở xuống Nhóm can Nhóm chứng: Loại phẫu thuật thiệp: N=65 N=45 P = 0.000* Không phẫu thuật 11 (24,5%) Kiểm định Fisher’ s Cắt trước thấp 26 (40%) 13 (28,8%) exact Cắt trước cực thấp 11 (16,9%) PT Hartmann (0%) 3(6,7%) 14 PT Miles Đoạn chậu 27 (41,5%) (1,6%) ự cb tc 18 (40%) ng t ng 3.3.3 Diện cắt sau phẫu thuật Bảng 3.4: Diện cắt sau phẫu thuật Nhóm can Nhóm chứng Diện cắt thiệp n=119 n=101 Không mổ 20(19,8%) R0 115(96,8%) 78(77,2%) R1 3(2,4%) 2(2%) R2 1(0,8%) 1(1 %) P = 0.000* Kiểm định Fisher’s exact 3.3.4 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.5: Thời gian mổ trung bình loại phẫu thuật Thời gian Nhóm can T test Nhóm chứng PT/ph t thiệp (CI) 120 ± 41,8 109,6 ± 27,8 PT cắt trước thấp 1,97 (n=75) (n=53) 133 ± 27,9 122 ± 28,1 PT Miles 2,01 (n=27) (n=21) 117,5 ± 24,7 PT Hartmann 109 ± 15,9 (n=5) 2,57 (n=2) Sự khác biệt ý nghĩa thống kê 3.3.5 Lƣợng máu Bảng 3.6: Lƣợng máu trung bình loại phẫu thuật Lƣợng máu Nhóm can Nhóm chứng T test(CI) mất/ml thiệp PT cắt trước 70 (10 - 300) 70 (20 - 200) 1,97 thấp 120 (40 PT Miles 100 (15 - 300) 2,01 500) 15 PT Hartmann 125 ± 35,3 90 ± 14,1 Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 3.3.6 Các biến chứng Bảng 3.7: Các biến chứng (p>0,6 ) Biến chứng tử vong Nhóm can thiệp 2,57 Nhóm chứng Xì miệng nối ca (2,2%) ca (3,4%) Tắc ruột ca (2,4%) ca (2,7%) Hoại tử HMNT ca (0,8%) Rò trực tràng - âm đạo ca (0,8%) ca (0,9%) Rị ruột non - tầng sinh mơn ca (0,8%) Tử vong phẫu thuật 0 3.4 KẾT QUẢ SỐNG CÒN VÀ TỶ LỆ TÁI PHÁT TẠI CHỖ Nhóm can thiệp theo dõi 104 ca, dấu 15 ca Nhóm chứng theo dõi 58 ca, dấu 23 ca, loại 20 ca không mổ kh i nhóm chứng phải chuyển qua mơ thức điều trị hóa - xạ trị trước mổ kết hợp phẫu thuật 20 trường hợp không phẫu thuật nhóm chứng điều trị theo phác đồ hóa – xạ trị trước mổ Trong đó, 03 trường hợp sống không di (OS = DFS = 15%), 17 trường hợp tử vong 20 trường hợp đáp ứng hoàn toàn với hóa – xạ trị mặt giải phẫu bệnh sống kh e mạnh Bảng 3.8: Tỷ lệ sống cịn tồn bộ, sống cịn khơng bệnh, tái phát chỗ Nhóm can Nhóm P Tỉ lệ sống cịn thiệp (104 chứng (58 (fisher‘s ca) ca) exact) Thời gian theo dõi trung 25,9 ± 4,2 32,1 ± 9,1 bình(tháng) - 36 - 42 Số tháng thực tế 16 Tỷ lệ tử vong (% - ca) Tỷ lệ sống cịn tồn năm (% - ca) Tái phát chỗ vùng (% ca) 11,5% - 12 15,5% - 0,4 88,5% - 92 84,5% - 49 0,4 2,9% - 0,55 Tỷ lệ di xa (% - ca) 12,45% 13 15,5% - 0,4 Tỷ lệ sống cịn khơng bệnh năm (% - ca) 87,55% 91 84,5% - 49 0,63 Tử vong sớm (% - ca) Sau tháng Sau tháng Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy yếu tố tuổi ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị ung thư trực tràng Những bệnh nhân trẻ tuổi, 40 tuổi, thường có tiên lượng xấu diễn tiến tự nhiên bệnh nhanh hơn, khả di xa nhiều Các bệnh nhân cao tuổi, 70 tuổi, thường có bệnh mạn tính kèm bệnh tim mạch, tiểu đường, hô hấp, suy thận, suy gan… làm ảnh hưởng đến khả điều trị triệt phẫu thuật Nhóm can thiệp nhóm chứng có độ tuổi trung bình tương đương (55,2 so với 57,5 – P=0,47), phân bố theo nhóm tuổi (nhóm 40 – 60 tuổi gặp nhiều nhất) Do đó, việc so sánh kết điều trị hai nhóm khơng bị yếu tố tuổi làm sai lệch kết Đặc biệt, nhóm can thiệp có bệnh nhân 90 tuổi, điều cho thấy phương pháp hóa - xạ trị trước mổ kết hợp phẫu thuật thực an tồn bệnh nhân cao tuổi Giới tính yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng điều trị ung thư trực tràng Nam giới thường có khung chậu hẹp gây khó khăn nhiều cho phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật bảo tồn thắt trường hợp bướu lớn, hạch mạc treo nhiều, xâm lấn chỗ vùng nhiều Tỉ lệ nam/nữ nhóm can thiệp nhóm chứng tương đương (90/100 so với 94/100, P=0,6) Việc so 17 sánh kết điều trị hai nhóm khơng bị gây nhiễu yếu tố giới tính nghiên cứu Vị trí bướu cách bờ hậu mơn đóng vai trò quan trọng điều trị ung thư trực tràng Khả phẫu thuật bảo tồn thắt thấp trường hợp ung thư trực tràng 1/3 (bướu cách bờ hậu mơn cm) phải đảm bảo diện cắt an toàn kỹ thuật khâu nối ruột vị trí khó Số trường hợp ung thư trực tràng 1/3 nhóm can thiệp nhóm chứng tương đương (49,5% so với 44,5%) Yếu tố vị trí bướu khơng gây nhiễu so sánh kết điều trị hai nhóm Đánh giá mức độ di động bướu khám lâm sàng giúp xác định giai đoạn bệnh, đặc biệt yếu tố T (tumor) Các trường hợp bướu không di động di động đồng nghĩa với bướu giai đoạn T4 Do đó, khả phẫu thuật triệt bệnh nhân thấp Nhóm can thiệp có số trường hợp bướu không di động di động nhiều nhóm chứng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P=0,65) Giai đoạn bệnh có ảnh hưởng lớn đến kết điều trị Bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn III có tỷ lệ sống cịn tồn khơng bệnh năm năm thấp bệnh nhân giai đoại II Khả phẫu thuật triệt thấp bệnh nhân có bướu T4 Nhóm can thiệp có nhiều bệnh nhân giai đoạn III T4 nhóm chứng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P=0,17 0,2) Yếu tố giai đoạn bệnh không ảnh hưởng đến việc so sánh kết điều trị hai nhóm nghiên cứu Tóm lại, đặc điểm phân bố tuổi, giới tính, giai đoạn bệnh, vị trí bướu, mức độ di động bướu nhóm can thiệp nhóm chứng tương đương Chúng tơi thấy khơng có yếu tố gây nhiễu so sánh kết điều trị hai nhóm 4.2 PHẪU THUẬT 4.2.1 Phẫu thuật tận gốc Đối với ung thư trực tràng tiến triển chỗ vùng, phẫu thuật tận gốc thực phẫu thuật viên lấy bướu hạch di kh i vùng chậu Nhiều tác giả chia mức độ phẫu thuật trực tràng làm ba độ: - R0 khơng cịn tế bào ung thư vùng chậu, 18 - R1 tế bào ung thư vùng chậu mức vi thể, R2 tế bào ung thư vùng chậu mức đại thể Ung thư trực tràng điều trị thành công thực phẫu thuật tận gốc Ngược lại, bệnh tiếp tục tiến triển gây tử vong Hóa - xạ trị trước mổ giúp làm giảm giai đoạn bệnh, làm giảm kích thước bướu hạch giúp cho phẫu thuật thuận lợi hơn, với diện cắt an toàn Nghiên cứu tác giả A.Lyall cộng 111 ca ung thư trực tràng hóa - xạ trị trước mổ cho thấy tỷ lệ phẫu thuật tận gốc 88,3% [59] Trong đó, 87 ca (78,4%) cắt trước cắt trước thấp (tương ứng 41 46 ca), 11/111 ca (9,9%) phẫu thuật Miles Nghiên cứu tác giả Rolf Sauer có kết tương tự nghiên cứu A.Lyall Số bệnh nhân nhóm can thiệp nhóm chứng phẫu thuật thành cơng 100% 80,2% Tuy nhiên, nhóm can thiệp có ba trường hợp R1 (2,4%), trường hợp R2 (0,8%), nhóm chứng có hai trường hợp R1 (1,9%), trường hợp R2 (0,9%) Số trường hợp phẫu thuật tận gốc nhóm can thiệp nhóm chứng 96,8% 77,2%, với P< 0,001 Kết nghiên cứu tương đương với nghiên cứu tác giả khác Khi ung thư trực tràng xâm lấn vào tạng xung quanh (T4b), tiến hành cắt trực tràng phần, hay toàn tạng bị xâm lấn thành khối để giảm nguy tái phát chỗ Các trường hợp không mổ bướu xâm lấn vào xương vách chậu hai bên nhiều Chúng di động bướu kh i vị trí hiểm yếu nguy chảy máu khơng cầm cao làm tổn thương hệ thống tĩnh mạch trước xương tĩnh mạch chậu Sau đó, chúng tơi cho hóa - xạ trị đồng thời trường hợp này, tiến hành phẫu thuật sau đến tuần ngưng hóa - xạ trị Kết 16/20 ca phẫu thuật lại có hai trường hợp R1, chiếm 70% Qua đó, thấy hóa - xạ trị trước mổ giúp gia tăng khả phẫu thuật tận gốc Mức độ cắt rộng mô mềm vùng tầng sinh môn phẫu thuật Miles bệnh nhân hóa - xạ trị trước mổ 19 bệnh nhân mổ trước nên chúng tơi đóng kín dẫn lưu vết mổ vùng giúp bệnh nhân có thời gian lành bệnh nhanh đau Số trường hợp mở hồi tràng da bảo vệ miệng nối nhóm can thiệp cao nhóm chứng (33/88 ca so với 14/56 ca) nhóm can thiệp có nhiều trường hợp cắt trước cực thấp (11 ca so với ca) Chúng mở thông hồi tràng da bảo vệ miệng nối thường qui cho trường hợp cắt trước cực thấp Những trường hợp cắt trước thấp, mở thông hồi tràng da bảo vệ miệng nối bệnh nhân có nguy xì rị cao bệnh nhân già yếu, dinh dưỡng kém, tiểu đường, suy tim, béo phì Tóm lại, chúng tơi nhận thấy hóa - xạ trị trước mổ giúp gia tăng tỷ lệ phẫu thuật tận gốc ung thư trực tràng giai đoạn II III (96,8% so với 77,9%) 4.2.2 Phẫu thuật bảo tồn thắt Phẫu thuật bảo tồn thắt khó thực bệnh nhân ung thư trực tràng 1/3 giai đoạn II III phải đảm bảo diện cắt âm tính (diện cắt cách bướu cm), kỹ thuật khâu nối ruột vùng chậu chật hẹp khó khăn, phải sử dụng dụng cụ khâu nối có giá thành cao Hóa xạ tiền phẫu giúp giảm kích thước bướu hạch, làm giảm nguy tái phát chỗ giúp thu ngắn diện cắt từ 0,8 đến cm mà đảm bảo diện cắt âm tính Tác giả Pedro Luna-Pérez, Đơn vị đại trực tràng, Khoa Phẫu thuật ung bướu, Bệnh Viện Ung bướu, Trung tâm Y khoa quốc gia Siglo XXI – Mê hi cô, nghiên cứu 32 bệnh nhân (17 nam, 15 nữ) ung thư trực tràng thấp (bướu cách bờ hậu mơn từ - cm) hóa – xạ trị trước mổ phẫu thuật cắt trực tràng vét hạch nối đại tràng chậu hông – ống hậu mơn 22 ca có làm túi chứa, 10 ca nối th ng Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình 328,7 ± 43,8 phút; Lượng máu trung bình, 471,5 ± 363,6 ml; Diện cắt đầu xa trung bình 1,3 ± 0,6 cm; 05 bệnh nhân (15,6%) phải truyền máu; 100% làm mở hồi tràng da bảo vệ miệng nối; Biến chứng: 03 trường hợp rò miệng nối, 03 trường hợp áp xe vùng chậu, 02 trường hợp hẹp miệng nối Đóng mở hồi tràng da 30 bệnh nhân, 02 bệnh nhân phải làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn chức vòng kém, 03 trường hợp són phân, 03 trường hợp khơng giữ khí, 24 trường hợp có chức vịng tốt [74] 20 ng kết luận hóa – xạ trị trước mổ kết hợp phẫu thuật bảo tồn thắt nên áp dụng cho ung thư trực tràng cách bờ hậu môn - cm, xâm lấn chỗ vùng thay phải làm phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng tầng sinh môn với tỉ lệ tai biến chấp nhận tử vong Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy số bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn thắt nhóm can thiệp nhóm chứng 73,9% (88 bệnh nhân) 55,4% (56 bệnh nhân), với P