Tai lieu y khoa chapter II tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis),sốc nhiễm khuẩn (septic shock) khotailieu

B U R K E A C U N H A , M D, M AC P ANTIBIOTIC ESSENTIALS H Ư Ớ N G D Ẫ N I U TR KHÁNG SINH THEO KINH NGHI M CHỦ BIÊN BẢN DỊCH TIẾNG VIỆT: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Trưởng Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu, trường Đại học Y Hà Nội BS.CKII Nguyễn Hồng Hà Phó Chủ tịch Hội Truyền nhiễm Việt Nam Phó Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương PGS.TS Nguyễn Vũ Trung Trưởng Bộ môn Vi sinh trường Đại học Y Hà Nội 2016 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC BURKE A CUNHA, MD, MACP ANTIBIOTIC ESSENTIALS H Ư Ớ N G D Ẫ N ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM CHỦ BIÊN BẢN DỊCH TIẾNG VIỆT: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Trưởng Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu, trường Đại học Y Hà Nội BS.CKII Nguyễn Hồng Hà Phó Chủ tịch Hội Truyền nhiễm Việt Nam Phó Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương PGS.TS Nguyễn Vũ Trung Trưởng Bộ môn Vi sinh trường Đại học Y Hà Nội Nhà xuất Y học - 2016 Các tác giả, ban biên tập nhà xuất nỗ lực để cung cấp cho độc giả thơng tin xác Tuy nhiên, chúng tơi khơng chịu trách nhiệm sai sót, lỗi sót, hậu liên quan với sử dụng nội dung sách này, không nhận trách nhiệm liên quan thuốc thủ thuật mô tả sách Các điều trị tác dụng không mong muốn mô tả sách khơng phải ln áp dụng cho tất đối tượng; tương tự vậy, số đối tượng cần tới liều dùng bị tác dụng không mong muốn dùng thuốc song không mô tả sách Thuốc thiết bị y tế thảo luận sách khơng có sẵn để sử dụng đặt kiểm soát Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa kỳ (FDA) cấp phép sử dụng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Nghiên cứu, thực hành lâm sàng, quy định nhà nước Hoa kỳ thường xuyên thay đổi tiêu chuẩn chấp thuận lĩnh vực Khi có cân nhắc sử dụng thuốc lâm sàng, nhân viên y tế độc giả có trách nhiệm việc định sử dụng thuốc sở cấp phép Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ, đọc kỹ tờ hướng dẫn sử dụng kẹp hộp thuốc, xem lại thông tin kê đơn để biết rõ khuyến cáo cập nhật liều dùng, thận trọng, chống định, định việc sử dụng hợp lý sản phẩm Điều quan trọng trường hợp dùng thuốc thuốc kê dùng GIới thiệu tác giả chủ biên GIỚI THIỆU TÁC GIẢ CHỦ BIÊN SÁCH Burke A Cunha, Tiến sĩ Y học, Bác sỹ hàng đầu Trường môn thầy thuốc Hoa kỳ (MACP), Trưởng khoa- Khoa bệnh nhiễm khuẩn Bệnh viện- Đại học Tổng hợp Winthrop, Mineola, New York; Giáo sư Y khoa, Đại học tổng hợp Quốc gia trường Y New York, Stony Brook, New York; số tác giả hàng đầu giới bệnh nhiễm khuẩn Trong nghiệp khoa học mình, tác giả viết chủ biên 1225 báo khoa học, 193 chương sách, 30 sách bệnh nhiễm khuẩn Tác giả nhận nhiều giải thưởng giảng dậy, Giải thưởng Aesculapius cho Sự nghiệp giảng dậy bật Giải thưởng Spatz cho thành tích xuất sắc lâm sàng thành tích giảng dậy xuất sắc Giáo sư thành viên ban biên tập số tạp chí bệnh nhiễm khuẩn, Trưởng ban biên tập tạp chí Bệnh nhiễm khuẩn kiến thức Y khoa trực tuyến Giáo sư Cunha Hội viên Hiệp hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ, Viện Hàn lâm Vi sinh học Hoa Kỳ, Trường môn Dược lý Lâm sàng Hoa Kỳ, Hội nhiễm khuẩn Ngoại khoa, Trường môn Thầy thuốc Lồng ngực Hoa Kỳ Tác giả quan tâm thời gian dài tới chẩn đoán hội chứng lâm sàng, lập luận chẩn đốn, điều trị kháng sinh tình trạng đề kháng lại kháng sinh vi khuẩn, viêm phổi khơng điển hình, nhiễm khuẩn ngoại khoa, nhiễm khuẩn đối tượng bị suy giảm miễn dịch, bệnh lây từ động vật sang người, sốt không rõ nguyên, viêm màng não viêm não, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn bệnh viện Bác sỹ Cunha thầy thuốc hàng đầu Trường môn Thầy thuốc Hoa Kỳ, người bầu chọn danh hiệu “Thành tựu Suốt đời” Thầy thuốc Bậc thầy Thầy giáo Bậc thầy ĐIỂM LƯU Ý Các khuyến cáo điều trị sách dựa kỹ chuyên môn kinh nghiệm lâm sàng tác giả tham gia viết sách hướng dẫn điều trị lâm sàng thông tin thu thập từ y văn v vi Mục lục MỤC LỤC Chương - Tổng quan điều trị kháng sinh Chương - điều trị kinh nghiệm dựa vào hội chứng lâm sàng 29 Chương - Đặc điểm độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn điều trị kháng sinh ban đầu chờ kết xét nghiệm đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn phan lập 321 Chương - Kí sinh trùng, nấm, vi sinh vật gặp 407 Chương - Nhiễm HIV 499 Chương - DỰ PHÒNG VÀ TIÊM CHỦNG 575 Chương - Các bệnh nhiễm khuẩn trẻ em tóm tắt thuốc dùng nhi khoa 625 Chương - Chẩn đoán phân biệt bệnh nhiễm khuẩn 687 Chương - Chẩn đoán phân biệt bệnh nhiễm khuẩn 739 Chương 10 - Điểm nhấn sai lầm gặp l iên quan với sử dụng kháng sinh 789 Các giả biên soạn vii CÁC TÁC GIẢ THAM GIA BIÊN SOẠN Burke A Cunha, MD, MACP Trưởng khoa, Khoa Bệnh Nhiễm Bệnh viện Đại học Winthrop Mineola, New York Giáo sư Y học Trường đại học Y bang New York Trường Y Stony Brook, New York Tham gia viết tất chương trừ chương nhiễm HIV & bệnh nhiễm trùng trẻ em Edward J Bottone, PhD Giáo sư Y học Giáo sư Vi sinh Giáo sư Giải phẫu bệnh Mount Sinai Trường Y New York, New York Tham gia viết chương: Vi sinh y học; Kí sinh trùng, Nấm số nguyên gặp John L Brusch, MD Phó Trưởng khoa Y Đơn vị Chăm sóc bệnh Nhiễm trùng Cambridge Health Alliance Giám đốc Y khoa, Bệnh viện Somerville Trợ lý Giáo sư Y khoa trường Y Harvard Boston, Massachusetts Tham gia viết chương: Viêm nội tâm mạc: Điều trị & Dự phòng Daniel Caplivski, MD Khoa Bệnh Nhiễm Trợ lý Giáo sư Y khoa trường Y Mt Sinai bang New York, New York Tham gia viết chương: Atlas hình ảnh nhuộm nấm Cheston B Cunha, MD Khoa Bệnh Nhiễm Bệnh viện Rhode Island Bệnh viện Miriam Trường Y Alpert, Đại học tổng hợp Brown Providence, Rhode Island Tham gia viết chương: Chẩn đoán phân biệt bệnh nhiễm trùng; Điều trị kinh nghiệm dựa hội chứng lâm sàng; Tóm tắt thông tin thuốc kháng sinh Dennis J Cleri, MD Trung tâm Y tế St Francis Giáo sư Y học Đại học tổng hợp Seton Hall Trường đào tạo sau đại học Y học Trenton, New Jersey Tham gia viết chương: Khủng bố sinh học Staci A Fischer, MD Giám đốc, Khoa bệnh Nhiễm liên quan với ghép tạng- Bệnh viện Rhode Island Phó giáo sư Y học Trường Y Alpert, Đại học tổng hợp BrownProvidence, Rhode Island Tham gia viết chương: Các nhiễm trùng liên quan với ghép tạng: Điều trị Dự phòng Pierce Gardner, MD Cố vấn chính, Khoa Đào tạo Nghiên cứu lâm sàng Viện nghiên cứu sức khỏe Quốc gia Hoa kỳ Trung tâm quốc tế John E Fogarty nghiên cứu cao cấp lĩnh vực khoa học Sức khỏe Bethesda, Maryland Tham gia viết chương: Dự phòng tiêm chủng Arthus Gran, MD Khoa Bệnh Nhiễm Bệnh viện trường Đại học Winthrop Mineola, New York Trường Đại học tổng hợp bang New York Trường Y Stony Brook, New York Tham gia viết chương: Tóm tắt thơng tin thuốc kháng sinh Jean E Hage, MD Khoa Bệnh Nhiễm Bệnh viện trường Đại học Winthrop Mineola, New York Trường Đại học tổng hợp bang New York Trường Y Stony Brook, New York viii Các giả biên soạn Tham gia viết chương: Điều trị kinh nghiệm dựa hội chứng lâm sàng; Dự phòng tiêm chủng; Nhiễm kí sinh trùng, Nấm Các nguyên vi sinh vật gặp; Tóm tắt thơng tin thuốc kháng sinh Mark H Kaplan, MD Giáo sư Y học bệnh Nhiễm trùng Đại học tổng hợp Michigan Trường Y Ann Arbor, Michigan Tham gia viết chương: Tóm tắt thơng tin thuốc điều trị HIV Douglas S Katz, MD Phó chủ tịch- Đơn vị Đào tạo Nghiên cứu lâm sàng Giám đốc đơn nguyên chụp CT toàn thân Bệnh viện Đại học tổng hợp Winthrop Mineola, New York Giáo sư Điện quang lâm sàng Đại học Tổng hợp bang New York Trường Y Stony Brook, New York Tham gia viết chương: Atlas X quang ngực Raymond S Kof, MD Giáo sư Y học lâm sàng Đại học tổng hợp Connecticut Trường Y Farmington, Connecticut Tham gia viết chương: Viêm gan virus: Điều trị Dự phòng Leonard R Krilov, MD Trưởng khoa, Khoa Bệnh Nhiễm Nhi Bệnh viện đại học tổng hợp Winthrop, Mineola, New York Giáo sư Nhi khoa Trường Đại học Tổng hợp bang New York Trường Y Stony Brook, New York Tham gia viết chương: Các bệnh Nhiễm Nhi khoa David W Kubiak, PharmD Dược sỹ Lâm sàng Bệnh Nhiễm Bệnh viện Brigham and Women Boston, Massachusetts Tham gia viết chương: Tóm tắt thơng tin thuốc kháng retrovirus George H McCracken, Jr., MD Giáo sư Ưu tú Bệnh Nhiễm Nhi Khoa bệnh viện the Sarah M and Charles E Seay Trưởng khoa bệnh Nhiễm Nhi khoa- Đại học Tổng hợp Texas Trung tâm Y tế Southwestern Dallas, Texas Tham gia viết chương: Các Bệnh Nhiễm Nhi khoa James H McGuire, MD Trưởng khoa lâm sàng Khoa Bệnh Nhiễm bệnh viện Brigham and Women Giáo sư Y học Trường Y Havard Boston, Massachusetts Tham gia viết chương: Nhiễm kí sinh trùng, Nấm các nguyên vi sinh gặp Nardeen Mickail, MD Khoa Bệnh nhiễm Bệnh viện đại học Winthrop Mineola, New York Trường đại học bang New York Trường Y Stony Brook, New York Tham gia viết chương: Các thơng tin tóm tắt thuốc kháng sinh Robert Moore, MD Trưởng môn Điện quang Bệnh viện đại học Stony Brook Giáo sư điện quang Trường đại học bang New York Trường Y Stony Brook, New York Tham gia viết chương: Atlas X quang ngực Sigridh Munoz-Gomez, MD Khoa Bệnh Nhiễm- Bệnh viện Đại học tổng hợp Winthrop Mineola, New York Đại học Tổng hợp bang New York Trường Y Stony Brook, New York Tham gia viết chương: Tóm tắt thơng tin thuốc kháng sinh Ronard L Nichols, MD Danh hiệu Giáo sư William Henderson Phẫu thuật Giáo sư vinh sinh Miễn dịch học- Đại học tổng hợp Tulane Trường Y New Orleans, Louisiana Tham gia viết chương: Dự phòng điều trị kháng sinh phẫu thuật Các giả biên soạn Genovefa Papanicolaou, MD Bác sỹ Cao cấp, Khoa Bệnh Nhiễm Trung tâm bệnh Ung thư Memorial Sloan Kettering Phó giáo sư Y học Trường Cao đẳng Y Weill Cornell New York, New York Tham gia viết chương: Các nhiễm trùng liên quan với ghép tạng: Điều trị Dự phòng Michael F Rein, MD Giáo sư Y học (Danh dự) Đại học tổng hợp thuộc Hệ thống Y tế Virginia Charlottesville, Virginia Tham gia viết chương: Các bệnh lây qua đường tình dục John H Rex, MD Phó giáo sư Y học Trường Đại học tổng hợp Texas Trường Y Houston, Texas Phó chủ tịch Giám đốc Y khoa bệnh nhiễm trùng Công ty dược phẩm AstraZeneca Macclesield, UK Tham gia viết chương: Thuốc điều trị nấm Paul E Sax, MD Trường Khoa lâm sàng, Khoa bệnh Nhiễm trùng Chương trình phịng chống HIV Khoa Bệnh Nhiễm bệnh viện Brigham and Women Phó giáo sư Y học Trường Y khoa Havard Boston, Massachusetts Tham gia viết chương: Nhiễm HIV David Schlossberg, MD Chương trình kiểm sốt Lao- Sở Y tế Philadelphia Giáo sư Y học Đại học tổng hợp Temple Trường Y Philadelphia, Pennsylvania Tham gia viết chương: Bệnh lao Paul E Schoch, PhD Giám đốc, Khoa Xét nghiệm vi sinh lâm sàng Bệnh viện trường đại học tổng hợp Winthrop Mineola, New York Tham gia viết chương: Vi sinh y học Atlas nhuộm Gram ix Daniel S Siegal, MD Khoa Điện quang - Bện viện Mount Auburn Trường Y Havard Boston, Massachusetts Tham gia viết chương: Atlas hình ảnh chụp X quang ngực Stephanie Strollo, MD Khoa Bệnh Nhiễm Bệnh viện Đại học tổng hợp Winthrop- Mineola, New York Trường Đại học tổng hợp bang New York Trường Y- Stony Brook, New York Tham gia viết chương: Điều trị khởi đầu chủng vi khuẩn phân lập được, chờ kết xét nghiệm đánh giá độ nhậy với kháng sinh vi khuẩn Uzma Syed, DO Khoa Bệnh Nhiễm Bệnh viện Đại học tổng hợp Winthrop- Mineola, New York Trường Đại học tổng hợp bang New York Trường Y- Stony Brook, New York Tham gia viết chương: Điều trị khởi đầu chủng vi khuẩn phân lập được, chờ kết xét nghiệm đánh giá độ nhậy với kháng sinh vi khuẩn Damary C Torres, PharmD Chuyên gia Dược lý lâm sàng Bệnh viện Đại học tổng hợp Winthrop- Mineola, New York Phó giáo sư Dược lý lâm sàng Trường Cao đẳng Dược, Đại học tổng hợp St John Queens, New York Tham gia viết chương: Tóm tắt thuốc kháng sinh Kenneth F Wagner, DO Bác sỹ tham vấn bệnh Nhiễm trùng Trung tâm Y khoa Quốc gia Naval Phó giáo sư Y khoa Uniformed Services, trường Đại học tổng hợp Khoa học sức khỏe Trường Y F Edward Hebert Bethesda, Maryland Tham gia viết chương: Kí sinh trùng, Nấm nguyên vi sinh vật gặp x Lời giới thiệu LỜI GIỚI THIỆU Năm 1928 Alexander Fleming tìm penicilin, đánh đấu bước ngoặt vĩ đại thực hành lâm sàng y khoa, từ lúc đời cứu sống hầu hết bệnh nhân nhiễm trùng nặng mà trước gần chắn tử vong, thực kỳ tích y học Từ đầu kỷ XX đến nay, nhân loại mải miết kiếm tìm nhiều loại kháng sinh mới, 8000 chất kháng khuẩn tìm thấy 100 loại kháng sinh đưa vào sử dụng lâm sàng, thuốc kháng sinh thực trở thành vũ khí quan trọng việc chiến đấu với bệnh lý nhiễm trùng Tuy vậy, với số lượng loại kháng sinh ngày tăng lên, việc điều trị bệnh lý nhiễm trùng lại khó khăn hơn, vấn đề kháng kháng sinh trở thành cản trở lớn cho thực hành lâm sàng mà yếu tố góp phần khơng nhỏ vào điều lại việc sử dụng kháng sinh lâm sàng cịn nhiều thiếu sót, hạn chế, thực tế đặt cần phải có tài liệu chuẩn hóa sử dụng kháng sinh lâm sàng để giúp thầy thuốc có thêm cơng cụ hữu hiệu hơn, chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh hiệu Ngay có tay sách “Antibiotic Essentials” nhà xuất JAYPEE BROTHERS Burke A Cunha chủ biên tác giả tham gia biên soạn chuyên gia hàng đầu giới kháng sinh bệnh lý nhiễm khuẩn, hiểu tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh thực hành lâm sàng quý, tập hợp đầy đủ kiến thức quan trọng kháng sinh phân loại kháng sinh, liều dùng, phổ tác dụng, khả kháng khuẩn, dược động học, đào thải, cách điều chỉnh liều dùng, tương tác thuốc, tác dụng không mong muốn, khả dị ứng, mức độ an tồn cho phụ nữ có thai, khả thấm vào quan, phủ tạng…vv Vấn đề kháng sinh kinh nghiệm trình bày cụ thể, thực tế, dễ vận dụng Các vấn đề tính nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn, vấn đề điều trị ký sinh trùng, nấm tạng, HIV, virus nội dung mà lâm sàng đòi hỏi cấp thiết Phần khủng bố sinh học với virus nguy hiểm vấn đề thời Đặc biệt chương đề cập chi tiết sử dụng kháng sinh nhi khoa với nhiều kiến thức tiên tiến Sách tác giả cập nhật hàng năm để bổ sung cho độc giả thông tin Kháng sinh, nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn vi khuẩn kháng thuốc sử dụng hợp lý kháng sinh chưa có kết phân lập vi khuẩn kháng sinh đồ vấn đề đầy thách thức cho thầy thuốc lâm sàng, Tuy nhiên hy vọng sách thực công cụ hữu hiệu giúp cho bác sỹ nhanh chóng tiếp cận hướng dẫn xác, ngắn gọn việc định lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu tối ưu cho người bệnh phù hợp với thực tế sở điều trị Với tham vọng có tài liệu tốt hướng dẫn sử dụng kháng sinh thực hành lâm sàng, Ban biên tập mời đội ngũ nhà biên dịch tài giáo sư, Ch ng I U TR KINH NGHI M D A VÀO H I CH NG LÂM SÀNG Burke A Cunha, MD John L Brusch, MD Ronald L Nichols, MD Genovefa Papanicolaou, MD Jean E.Hage, MD Raymond S Kof, MD John H Rex, MD Dennis J Cleri, MD Cheston B Cunha, MD Staci A Fischer, MD David Schlossberg, MD BIÊN DỊCH TIẾNG VIỆT TS Lương Quốc Chính Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Ths Vũ Quốc Đạt Bộ môn truyền nhiễm, trường Đại học Y Hà Nội TS Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai TS Trần Hữu Thông Khoa Cấp cứu, Bệnh Viện Bạch Mai TS Ngô Đức Ngọc Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu, trường Đại học Y Hà Nội TS Nguyễn Hữu Quân Khoa Cấp cứu Bệnh viện, Bạch Mai Điều trị kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương 32 Điều trị kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn đầu – mắt – tai – mũi – họng 55 Điều trị kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn đường hô hấp 87 Điều trị kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn tim mạch 129 Điều trị kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn đường tiêu hóa 151 Điều trị kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn đường niệu – sinh dục 183 Điều trị kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục 204 Điều trị kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn xương khớp 217 Điều trị kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn da mô mềm 236 Nhiễm khuẩn huyết/Shock nhiễm khuẩn 268 Sốt giảm bạch cầu 280 Các bệnh nhiễm trùng sau cấy ghép tạng 283 Các bệnh nhiễm trùng qua trung gian độc tố 297 Các tác nhân khủng bố sinh học 303 Tài liệu tham khảo độc giả nên đọc thêm 311 268 Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Tình trạng sepsis/Sốc nhiễm khuẩn Phân loại Không rõ nguồn nhiễm khuẩn Tác nhân gây bệnh thường gặp Điều trị đường TM ưu tiên lựa chọn Điều trị đường TM thay Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống Enterobacteriaceae Meropenem 1g (TM) 8h/lần × tuần Quinolon* (TM) × tuần kết hợp với Moxiloxacin 400 mg (uống) 24h/lần x tuần B fragilis E.faecalis (VSE)† Piperacillin/ tazobactam 3,375g(TM) 6h/ lần × tuần Moxiloxacin 400mg (TM) 24h/lần × tuần Metronidazol 1g (TM) 24h/lần × tuần Clindamycin 600mg (TM) 8h/lần × tuần Từ viết tắt: VSE/VRE (Vancomycin-sensitive/resistan enterococci): Cầu khuẩn ruột nhạy/kháng vancomycin Ghi chú: Enterobacteriaceae bao gồm: Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, E coli, Klebsiella, Proteus, Proviedencia, Shigella, Salmonella, Serratia, Hafnia, Morganella, Yersinia Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống * Ciproloxacin 400 mg(TM) Levoloxacin 500mg (TM uống) 24h/lần † Điều trị khởi đầu E faecalis (VSE), sau phân lập E faecium (VRE), điều trị cách phù hợp (sepsis nhiễm khuẩn tiết niệu [urosepsis] xem trang 154-155) Sepsis/Sốc nhiễm khuẩn (Tiếp) Chương - Điều trị kinh nghiệm dựa vào hội chứng lâm sàng Phân loại Tác nhân gây bệnh thường gặp Nguồn gốc từ phổi Phế cầu (S.pneumoniae) Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng § H inluenzae K pneumoniae** Điều trị đường TM ưu tiên lựa chọn Quinolon hô hấp‡ (TM) 24h/lần × tuần Điều trị đường TM thay Bất kỳ Quinolon hô hấp‡ cephalosporin (uống) 24h/lần hệ × tuần (TM) × tuần hoặc Doxycyclin 200mg (uống) 12h/ lần × ngày, sau 100 mg (uống) 12h/lần × 11 ngày Ceftriaxon 1g (TM) 24h/ lần × tuần Inluenza A MSSA/MRSA (Tình trạng bệnh lý giống cúm [ILI] với tổn thương tạo hang nhanh < 72 giờ; thâm nhiễm phổi nhiều ổ) P aeruginosa K pneumoniae E coli Viêm phổi mắc phải từ bệnh viện S.marcescens (không phải MSSA/MRSA) Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống (xem trang 62-63 ) (xem trang 52.) Giống viêm phổi liên quan với máy thở (xem trang 68.) 269 270 Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Nguồn gốc từ catheter tĩnh mạch trung tâm *** S epidermidis (CoNS) Có vi khuẩn máu (Bacteremia) Klebsiella (Điều trị khởi đầu MSSA; Nếu sau vi khuẩn phân lập MRSA vv, điều trị cách phù hợp) Tụ cầu vàng (MSSA) Enterobacter Meropenem1g Ceftriaxon 1g (TM) 8h/lần (TM) 24h/ × tuần lần × tuần hoặc Cefepim 2g (TM) 12h/ lần × tuần Quinolon hơ hấp* (TM) 24h/lần × tuần Seratia S.aureus (MRSA) Quinolon hơ hấp* (uống) 24h/ lần × tuần Daptomycin mg/kg (TM) 24h/lần x tuần hoặc Cephalexin 500mg (uống) 6h/lần × tuần Linezolid 600mg (uống) 6h/ lần x tuần Linezolid 600mg (TM) 12 x tuần Quinupristin/dalfopristin 7,5 mg/ kg (TM) ×2 tuần Minocyclin100mg (uống) 12h/ lần ×2 tuần Vancomycin 1g (TM) 12h/lần ×2 tuần Từ vết tắt: ILI (Inluenza like illness): Tình trạng bệnh lý giống cúm; MRSA/MSSA (methicillin resistant/sensitive S aureus): Tụ cầu vàng kháng/nhạy với methicilin CoNS (Coagulase-negative staphylococci): Tụ cầu với coagulase âm tính Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống * Moxiloxacin 400mg Levoloxacin 500mg ** Chỉ người nghiện rượu *** Nếu tình trạng lâm sàng cho phép, rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm sớm tốt † Bệnh nhân bị tình trạng bệnh lý giống cúm nhiễm cúm A (cúm người/lợn) biểu đồng thời viêm phổi mắc phải từ cộng đồng MSSA/MRSA thường tình trạng sốc ‡ Levoloxacin 750mg (TM) 24h/lần Moxiloxacin 400mg (TM) 24h/lần § Khơng bị biến chứng suy tim/mất bù tim phổi, viêm phổi mắc phải từ cộng đồng không biểu tình trạng tụt huyết áp/sốc đối tượng người bình thường.Cần nghi vấn bệnh nhân có tình trạng giảm chức lách/khơng có lách viêm phổi mắc phải từ cộng đồng biểu tụt huyết áp/ sốc bệnh nhân có chức tim phổi tốt Chương - Điều trị kinh nghiệm dựa vào hội chứng lâm sàng Sepsis/Sốc nhiễm khuẩn (tiếp) Phân loại Nhiễm nấm Candida máu (lan tỏa/ xâm lấn nội tạng) Trừ chủng nấm gây bệnh biết, điều trị theo kinh nghiệm nhiễm nấm candida khơng phải albicans chủng nấm Candida kháng luconazol bệnh nhân điều trị azol trước thời gian gần đây, có tình trạng bệnh lý nặng , giảm bạch cầu có nguy cao bị nhiễm khuẩn với C glabrata C krusei ¶ Tác nhân gây bệnh thường gặp Candida albicans (hoặc chủng nấm khác nhạy cảm với luconazol) ¶ Candida¶ khơng phải albicans (Có thể chủng nấm kháng Fluconazol) Điều trị đường TM ưu tiên lựa chọn Điều trị đường TM thay Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống Nếu bệnh nhân có tình trạng bệnh lý khơng q nguy kịch, không bị giảm bạch cầu hạt, không sử dụng azol gần đây: luconazol thường lựa chọn đầu tiên; lựa chọn điều trị thay echinocandin sử dụng Fluconazol 400mg (uống) 24h/lần ×2 tuần† Voriconazol Ở bệnh nhân Hồi sức cấp cứu, giảm bạch cầu gần có dùng azol: echinocandin ưu tiên lựa chọn Hoặc Micafungin 100mg (TM) 24h/ lần ×2 tuần† Caspofungin 70mg (TM) ×1 liều, sau 50mg (TM) 24h/ lần ×2 tuần† Fluconazol 800 mg (TM) ×1, sau 400mg (TM) 24h/lần × tuần† dạng bào chế kết hợp với Lipid amphotericin B (trang 525) (TM) 24h/lần ×2 tuần† Amphotericin B deoxycholat 0,7 mg/kg (TM) 24h/ lần ×2 tuần† Voriconazol (xem “liều thường dùng” trang 714) Anidulafungin 200mg (TM) ×1 liều, sau 100mg (TM) 24h/lần ×2 tuần† Các lựa chọn giống C albicans (Xem trên), song không nên dùng Fluconazol nên ưu tiên dùng echinocandin Micafungin 100mg (TM) 24h/lần ×2 tuần† Caspofungin (Xem C albicans, phần trên) Sử dụng Amphotericin Voriconazol muốn bao phủ thêm nấm men dạng bào chế lipid Amphotericin B (trang 525) (TM) 24h/lần† Amphotericin B deoxycholat (xem C albicans, phần trên) ×2 tuần† Voriconazol (xem“liều thường dùng” trang 714) ×2 tuần¶† Itraconazol (xem C.albicans, phần trên) Anidulafungin 200mg (TM) ×1 liều, sau 100mg (TM) 24h/lần ×2 tuần† (xem “ liều thường dùng” trang 714) Voriconazol ( xem ”liều thường dùng”, trang714) × tuần Tốt lựa chọn thuốc phụ thuộc vào chủng nấm gây nhiễm khuẩn Độ nhạy với Fluconazol thay đổi theo loài (Xem Fluconazole Drug Summary), xem Amphotericin B (deoxycholatvà dạng bào chế kết hợp với lipid) phần Tóm tắt thông tin Thuốc † Điều trị nhiễm nấm Candida máu tuần sau kết cấy máu âm tính 271 272 Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Sepsis/Sốc nhiễm khuẩn (tiếp) Phân loại Tác nhân gây bệnh thường gặp Nguồn Enterogốc nhiễm bacteriaceae khuẩn B fragilis ổ bụng /vùng khung chậu Điều trị đường TM ưu tiên lựa chọn Điều trị đường TM thay Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống Ertapenem 1g (TM) 24h/lần × tuần Điều trị kết hợp với Moxiloxacin 400mg (uống) 24h/lần ×2 tuần Tigecyclin200mg (TM) ×1 liều, sau 100mg (TM) 24h/lần ×2 tuần Meropenem 1g (TM) 8h/lần ×2 tuần Ceftriaxon 1g (TM) 24h/lần ×2 tuần Levoloxacin 500mg (TM) 24h/lần ×2 tuần cộng với Metronidazol 1g (TM) 24h/lần ×2 tuần điều trị kết hợp với Levoloxacin 500mg (uống) 24h/lần ×2 tuần cộng với Clindamycin300mg (uống) 8h/lần ×2 tuần Piperacillin/ tazobactam 3,375g (TM) 6h/lần ×2 tuần Sepsis nhiễm khuẩn tiết niệu Enterobacteriaceae E faecalis (VSE) (Mắc phải từ cộng đồng) E faecium (VRE) Levoloxacin 500 mg (TM) 24h/ lần ×1–2 tuần Meropenem 1g (TM) 8h/lần ×1–2 tuần hoặc Piperacillin/ tazobactam 3,375g (TM) 6h/lần ×1–2 tuần Levoloxacin 500 mg (TM) 24h/lần Daptomycin 6mg/ kg (TM) 24h/ lần × 1–2 tuần Quinupristin/ dalfo-pristin 7,5mg/kg(TM) 8h/lần ×1–2 tuần Linezolid 600mg (TM) 12h/lần ×1–2 tuần Levoloxacin 500 mg (uống) 24h/lần ×1–2 tuần Linezolid 600mg (uống) 12h/lần × 1–2 tuần Minocyclin100mg (uống) 12h/lần ×1–2 tuần Chương - Điều trị kinh nghiệm dựa vào hội chứng lâm sàng (Mắc phải từ bệnh viện) P aeruginosa Enterobacteriaceae Aztreonam 2g (TM) 8h/lần ×1–2 tuần Meropenem 1g (TM) 8h/lần ×1–2 tuần Levoloxacin 500mg (uống) 24h/lần × 1–2 tuần hoặc Cefepim 2g (TM) 12h/lần ×1–2 tuần Doripenem 1g (TM) 8h/lần ×1–2 tuần Levoloxacin 750mg (TM) 24h/lần ×1–2 tuần Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE) Ceftazidim/ avibactam 2,5g (TM) 8h/lần × 1–2 tuần E faecalis (VSE) Ampicillin 2g (TM) 4h/lần ×1–2 tuần (cầu khuẩn ruột nhóm D) Colistin 5mg/kg (TM) 8h/lần × 1–2 tuần Piperacillin/tazobactam 3,375g (TM) 6h/lần × 1–2 tuần điều trị kết hợp với Amoxicillin 1g (uống) 8h/lần ×1–2 tuần Levoloxacin 500 mg (uống) 24h/lần ×1–2 tuần Vancomycin 1g (TM) 12h/lần × 1–2 tuần kết hợp với Gentamicin 240mg (TM) 24h/lần × 1tuần E faecium (VRE) Linezolid 600mg (TM) 12h/lần × 1–2 tuần Quinupristin/dalfopristin 7,5 mg/kg (TM) 8h/lần ×1–2 tuần Linezolid 600 mg (uống) 12h/lần ×1–2 tuần Minocyclin100mg (uống) 12h/ lần ×3 ngày, sau 100mg (uống) 12h/lần× 4–11 ngày 273 274 Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Tình trạng sepsis áp đảo với ban xuất huyết Phế cầu (S.pneumoniae) (khơng có lách/ thiểu lách) Não mô cầu (N.meningitidis) Steroid (liều cao dùng dài ngày ) Aspergillus Điều trị với viêm phổi Aspergillus (xem trang 55) Lao kê M tuberculosis Điều trị lao phổi (xem trang 53) kết hợp với steroid ×1–2 tuần Bệnh BCG (BCG dạng kê lan tràn ) Bacille Calmette Guérin (BCG) Điều trị INH kết hợp với RIF ×9 tháng; EMB, tới kháng sinh đồ cho biết độ nhạy vi khuẩn; phối hợp thêm steroid (Vd: prednisolon 40mg 24h/lần ×1–2 tuần) Sốc nhiễm khuẩn Vi khuẩn Gram âm Gram dương Meropenem 1g (TM) 8h/lần × 1-2 tuần phối hợp với mổ giảm áp/dẫn lưu ổ mủ cần H inluenzae Ceftriaxon g (TM) 24h/lần ×2 tuần Cefepim 2g (TM) 12h/lần ×2 tuần Levoloxacin 500 mg (uống) 24h/lần ×2 tuần hoặc Levoloxacin 500mg (TM) 24h/lần ×2 tuần Cefotaxim 2g (TM) 6h/lần ×2 tuần Amoxicillin 1g (uống) 8h/lần ×2 tuần Từ viết tắt: VSE/VRE (Vancomycin-sensitive/resistant enterococci) : Cầu khuẩn ruột nhạy/kháng Vancomycin CRE (Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae): Enterobacteriaceae kháng lại carbapenem Ghi chú: Enterobacteriaceae bao gồm: Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, E coli, Klebsiella, Proteus, Proviedencia, Shigella, Salmonella, Serratia, Hafnia, Morganella, Yersinia Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống Sepsis không rõ nguồn nhiễm khuẩn Biểu lâm sàng: Khởi phát đột ngột tình trạng sốt cao thành đỉnh, rét run ± tụt huyết áp Xem xét chẩn đốn: Nghi vấn chẩn đốn có tình trạng vi khuẩn máu mức độ cao (2/4–4/4 kết cấy máu dương tính) với tụt huyết áp khơng thể giải thích Loại trừ tình trạng giả sepsis (Vd: chảy máu tiêu hóa, nhồi máu tim, tắc mạch phổi, viêm tụy cấp, suy thượng thận vv) Sepsis thường xẩy từ nguồn gốc đường tiêu hóa, tiết niệu-sinh dục tĩnh mạch, cần dùng kháng sinh bao phủ tác nhân gây bệnh đường tiêu hóa tiết niệu sinh dục khả bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường truyền tĩnh mạch Lưu ý: Hầu hết trường hợp sốt tụt huyết áp sepsis Trước đặt bút chẩn đoán “sepsis” cho bệnh nhân bị sốt tụt HA, Chương - Điều trị kinh nghiệm dựa vào hội chứng lâm sàng trước hết cần xem xét tình trạng giống sepsis điều trị được/ tự phục hồi (xem trang 151) Xem xét điều trị: Tiến hành hồi sức cho bệnh nhân sốc bắt đầu bồi phụ thể tích nhanh thỏa đáng, sau dùng thuốc vận mạch cần Không cho thuốc vận mạch trước tiến hành bồi phụ thể tích làm tình trạng tụt HA tiếp tục tiến triển/diễn biến tồi Dùng dịch muối đẳng trương, plasma, máu để bồi phụ thể tích, khơng dùng dịch glucose 5% cho mục đích Nếu bệnh nhân có tình trạng tụt huyết áp tiếp diễn bồi phụ thể tích, xem xét khả bệnh nhân có tình trạng suy thượng thận tương đối: Tiến hành định lượng nồng độ cortisol huyết thanh, sau cho cortisol 100 mg (TM) 6h/lần x 24-72 giờ; huyết áp tăng lên tức khắc suy thượng thận tương đối nguyên nhân tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch Không phối hợp thêm thay đổi kháng sinh bệnh nhân liên tục tụt huyết áp sốt, tìm kiếm tình trạng chảy máu đường tiêu hóa, nhồi máu tim, tắc mạch phổi, viêm tụy, apxe không dẫn lưu, suy thượng thận nhiễm khuẩn đường truyền tĩnh mạch Dẫn lưu ổ apxe sớm tốt Rút bỏ đường truyền tĩnh mạch vị trí đặt catheter qua da đỏ lên đường truyền TM trung tâm lưu ≥ ngày khơng có ngun nhân giúp giải thích cho tình trạng sốt tụt huyết áp bệnh nhân Điều trị sớm kháng sinh dẫn lưu ngoại khoa ổ apxe, để hở tổ chức hoại tử làm giảm tắc nghẽn quan trọng Tiên lượng: Liên quan với mức độ nặng sepsis tình trạng miễn dịch chức tim phổi bệnh nhân Sepsis nguồn gốc từ phổi Biểu lâm sàng: Người bình thường khỏe mạnh bị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng thường có tình trạng sepsis Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng với biểu sepsis gợi ý có suy giảm miễn dịch giảm chức lách (xem “nhiễm khuẩn thiểu năng/khơng có lách” trang 157) Viêm phổi bệnh viện khơng thường biểu (hoặc bị biến chứng) sepsi có kèm huyết áp tụt mà khơng thể giải thích nguyên nhân khác Xem xét chẩn đoán: Suy giảm chức lách gợi ý dựa chứng Howell-Jolly (nhỏ, trịn, thể vùi hồng nhạt xanh nhạt tế bào hồng cầu) tiêu nhuộm máu ngoại biên Số lượng thể HowellJolly tương ứng với mức độ rối loạn chức lách Lưu ý: Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng với tụt HA/tình trạng sepsis gợi ý có suy giảm chức lách, suy giảm miễn dịch chẩn đốn khác 275 276 Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm gây bệnh cảnh giống viêm phổi mắc phải từ cộng đồng/sốc Cần đảm bảo chắc loại trừ nhồi máu tim cấp, suy tim cấp/bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tắc mạch phổi/nhồi máu phổi, điều trị lợi tiểu mức, chảy máu tiêu hóa xẩy đồng thời viêm tụy cấp Xem xét điều trị: Các bệnh nhân bị bệnh lý ác tính, đa u tủy xương, lupus ban đỏ hệ thống dễ mắc viêm phổi mắc phải từ cộng đồng tình trạng viêm phổi thường khơng q nặng hay có kết hợp với tình trạng sốc Cần đảm bảo chắn bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng dùng steroids với liều thấp “liều stress” không bị tụt huyết áp/sốc suy thượng thận tương đối Ở bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống, cố gắng phân biệt viêm phổi lupus viêm phổi mắc phải từ cộng đồng; viêm phổi lupus thường xẩy phần đợt tiến triển cấp lupus Tiên lượng: Liên quan với tình trạng miễn dịch chức tim phổi bệnh nhân Điều trị sớm quan trọng Sepsis nguồn gốc từ catheter tĩnh mạch trung tâm Biểu lâm sàng: Nhiệt độ ≥39°C ± ban đỏ vị trí đặt đường truyền TM Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán cấy bán định lượng vi khuẩn đầu catheter mọc ≥15 khuẩn lạc kết hợp với cấy máu mọc tác nhân gây bệnh Nếu khơng có cách giải thích để cắt nghĩa cho tình trạng sốt đường truyền tĩnh mạch lưu ≥7 ngày, rút bỏ đường truyền tĩnh mạch trung tâm tiến hành cấy bán định lượng vi khuẩn đầu catheter Viêm tắc tĩnh mạch mủ biểu sốt định kỳ/sốt kiểu nhiễm khuẩn huyết mủ vị trí da đặt đường truyền tĩnh mạch ± tĩnh mạch vị trí truyền sợi thừng sờ thấy Lưu ý: Nhiệt độ ≥ 39°C với nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm, trái ngược với viêm tĩnh mạch (nhiệt độ ≤ 39°C) Viêm nội tâm mạc cấp nhiễm khuẩn biến chứng nhiễm khuẩn tim catheter tĩnh mạch trung tâm (không phải ngoại biên) Xem xét điều trị: Rút bỏ đường truyền tĩnh mạch thường giúp điều trị triệt để, song thường cần cho bệnh nhân điều trị kháng sinh tuần sau rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm trường hợp nhiễm khuẩn trực khuẩn Gram âm tuần sau rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm nhiễm khuẩn tụ cầu vàng (MSSA/MRSA) Điều trị kháng sinh chống nấm thường định dùng cho bệnh nhân tuần sau rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm nhiễm Candida máu Soi đáy mắt bác sỹ nhãn khoa quan trọng để loại trừ viêm nội nhãn Candida sau nhiễm Candida máu Chương - Điều trị kinh nghiệm dựa vào hội chứng lâm sàng Tiên lượng: Tốt catheter tĩnh mạch trung tâm rút bỏ trước viêm nội tâm mạc/ nhiễm khuẩn lan rộng Sepsis nguồn gốc nhiễm khuẩn từ ổ bụng/khung chậu Biểu lâm sàng: Sốt, viêm phúc mạc ± tụt HA Thường thấy có tiền sử bị bệnh lý ổ bụng với khuynh hướng gây tình trạng sepsis (Vd: viêm túi thừa, bệnh lý túi mật, phẫu thuật ổ bụng vùng khung chậu gần đây) Các dấu hiệu triệu chứng quy nguồn gốc từ ổ bụng/ khung chậu gây Xem xét chẩn đoán: Biểu lâm sàng kết hợp với thăm dị hình ảnh học giúp chẩn đoán (Vd: chụp MRI/CT bụng khung chậu) Lưu ý: Bệnh nhân cao tuổi khơng có sốt/sốt nhẹ khơng có cảm ứng thành bụng thăm khám bụng Cần loại trừ chắn tình trạng bệnh lý ổ bụng nhầm với sepsis (Vd: chảy máu tiêu hóa, viêm tụy) Xem xét điều trị: Kháng sinh kinh nghiệm bao phủ tác nhân gây bệnh cần hướng tới điều trị trực khuẩn Gram âm kị khí cộng với B.fragilis Không cần phải điều trị kháng sinh bao phủ cầu khuẩn ruột Điều trị kháng sinh khơng có hiệu trừ sửa chữa tạng bị thủng, xử trí ngoại khoa tình trạng tắc ruột ổ apxe dẫn lưu Tiên lượng: Liên quan với mức độ nhanh chóng/thỏa đáng dẫn lưu apxe sửa chữa rửa ổ bụng thủng tạng Tình trạng sức khỏe trước mổ bệnh nhân có vai trị quan trọng Sepsis nguồn gốc tiết niệu Biểu lâm sàng: Sốt/tụt huyết áp bệnh nhân bị đái tháo đường, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, đa u tủy xương, bệnh thận có từ trước bệnh lý sỏi thận, tắc nghẽn đường tiết niệu phần hồn tồn Xem xét chẩn đốn: Nhuộm Gram nước tiểu để định kháng sinh kinh nghiệm bao phủ khởi đầu Cũng thường thấy có đái mủ Chẩn đốn khẳng định ni cấy phân lập chủng vi khuẩn từ nước tiểu máu Lưu ý: Bệnh nhân có tình trạng đái mủ song vi khuẩn máu nước tiểu không giống không chẩn đoán bị sepsis nhiễm khuẩn tiết niệu (urosepsis) Nhiễm khuẩn huyết đường vào tiết niệu không xẩy đối tượng khỏe mạnh; cần tìm kiếm tình trạng suy giảm chức miễn dịch vật chủ (Vd: ĐTĐ, bị bệnh thận) 277 278 Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Xem xét điều trị: Nếu khơng thấy có sỏi/tình trạng tắc nghẽn tiết niệu, tình trạng sepsis nhiễm khuẩn tiết niệu thuyên giảm nhanh điều trị thích hợp Chậm trễ/khơng đáp ứng với điều trị gợi ý có sỏi, stent bị tắc nghẽn/ nhiễm khuẩn gây tắc nghẽn hoàn toàn/một phần đường dẫn niệu, apxe thận Tiên lượng: Tốt sỏi stent lấy bỏ, tắc nghẽn khai thông, apxe dẫn lưu Hiếm gặp tử vong sepsis nhiễm khuẩn tiết niệu Sepsis đối tượng thiểu lách/khơng có lách (Hyposplenia/ Asplenia) Biểu lâm sàng: Được biểu nhiễm trùng huyết áp đảo lan tràn /sốc với ban xuất huyết tồn thân Xem xét chẩn đốn: Chẩn đốn nhuộm Gram phần huyết tương chứa nhiều bạch cầu tiểu cầu sau ly tâm (bufy coat of blood) cấy máu Vi sinh vật nhuộm/nuôi cấy dịch hút từ ban xuất huyết Các thể Howell-Jolly tìm thấy tiêu nhuộm giọt đàn máu ngoại biên chứng tình trạng giảm chức lách Các bệnh lý kết hợp với tình trạng giảm chức lách bao gồm bệnh hồng cầu hình liềm thể dị hợp tử/đồng hợp tử, xơ gan, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch hệ thống hoại tử, bệnh amyloidose, bệnh celiac, viêm gan mạn thể hoạt động, hội chứng Fanconi, thiếu hụt IgA, bệnh giãn mạch bạch huyết ruột, điều trị gamma-globulin đường tĩnh mạch, rối loạn tăng sinh tủy, u lympho không Hodgkin, bệnh viêm ruột vùng khu trú, viêm loét đại tràng, hội chứng Sezary, nhồi máu/bệnh lý ác tính lách, điều trị steroid, bệnh tăng tương bào hệ thống, viêm tuyến giáp, bệnh thâm nhiễm lách, chèn ép học động mạch lách/lách, bệnh macroglobulin huyết Waldenstrom, tình trạng giảm chức lách người già, khơng có lách bẩm sinh Lưu ý: Cần đặt nghi vấn có giảm chức lách/khơng có lách trường hợp nhiễm khuẩn áp đảo khơng có lý giải thích Xem xét điều trị: Mặc dù điều trị kháng sinh tích cực sớm áp dụng điều trị hỗ trợ song bệnh nhân thường tử vong vịng vài tình trạng nhiễm khuẩn bùng nổ lan tràn, phế cầu (S pneumoniae) Tiên lượng: Liên quan với mức độ rối loạn chức lách Chương - Điều trị kinh nghiệm dựa vào hội chứng lâm sàng Sepsis đối tượng dùng steroid liều cao dài ngày Biểu lâm sàng: Khởi phát sốt bán cấp với tình trạng nhiễm trùng lan rộng ( nhiễm Candida, Aspergillus) nhiều tạng Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán cấy máu dương tính với nấm chứng minh có tình trạng nhiễm trùng nấm xâm lấn nội tạng từ bệnh phẩm sinh thiết mô Sepsis thường gặp nhiễm nấm huyết Lưu ý: Tiến hành cấy máu để chẩn đoán nhiễm nấm huyết loại trừ nhiễm vi khuẩn huyết (không thường gặp) Xem xét điều trị: Điều trị kinh nghiệm giống nhiễm trùng nấm xâm lấn tạng (trang 153) nhiễm trùng aspergillus xâm lấn tạng (trang 159 trang 164) Điều trị tập trung đơn nhiễm trùng Candida (Vd: dùng đơn độc luconazol) áp dụng khả bệnh nhân bị nhiễm trùng nấm Aspergillus sau xem xét lại cẩn thận đặc điểm dịch tễ học biểu lâm sàng bệnh nhân Tiên lượng: Liên quan với mức độ ức chế miễn dịch bệnh nhân Lao kê (lan tỏa) (Mycobacterium tuberculosis) Biểu lâm sàng: Sốt kéo dài không giải thích ngun khơng có dấu hiệu khu trú Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán tìm trực khuẩn kháng cồn-toan sinh thiết/ ni cấy bệnh phẩm gan tủy xương Lưu ý: Phim X quang ngực âm tính sớm 1/3 số trường hợp Các hạt kê nhỏ (khoảng 2mm) thâm nhiễm phim X-quang ngực 1-4 tuần Xem xét điều trị: Được điều trị giống lao phổi ± steroid lúc khởi đầu Tiên lượng: Tử vong sau nhiều tuần không điều trị BCG dạng kê (lan tràn) (Bacille Calmette-Guérin) Biêu lâm sàng: Sốt, suy tuần hồn, tình trạng đơng máu rải rác lòng mạch xẩy nhiều ngày tới nhiều tuần sau tiêm BCG vào thành bàng quang để điều trị Xem xét chẩn đoán: Thường xẩy đối tượng bị suy giảm miễn dịch (Vd: sau ghép tạng, lao hoạt động, suy giảm miễn dịch bẩm sinh/mắc phải [Vd: HIV], 279 280 Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm bị bệnh lơxêmi/u lympho) Hiếm gặp người bình thường Lưu ý: Tránh tiêm hay truyền BCG vào thành bàng quang sau đặt xông tiểu gây chấn thương, sau sinh thiết bàng quang, sau tiến hành cắt tuyền liệt tuyến nội soi qua niệu đạo (TURP) Xem xét điều trị: Điều trị thuốc chống lao kết hợp với steroid Không điều trị nhắc lại BCG cho bệnh nhân Tiên lượng: Tốt điều trị sớm SỐT Ở BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU HẠT Sốt bệnh nhân giảm bạch cầu hạt (Febrile Neutropenia) Phân loại Tác nhân gây bệnh thường gặp Điều trị đường TM ưu tiên lựa chọn Điều trị đường TM thay Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống Sốt bệnh nhân có giảm bạch cầu P aeruginosa Meropenem 1g (TM) 8h/lần* Cefepim 2g (TM) 8h/ lần* Levoloxacin 750mg (uống) 24h/lần* Enterobacteriaceae (không phải MSSA/ MRSA)¶ < ngày Levoloxacin 750mg (TM) 24h/lần* > ngày C albicans Candida Albicans Aspergillus Micafungin 100mg (TM) 24h/lần* Voriconazol (xem “liều thường dùng”, trang 714)* Caspofungin 70mg (TM) ×1 liều, sau 50mg (TM) 24h/lần* dạng bào chế kết hợp với lipid amphotericin B (TM) (trang 525) 24h/lần* Doripenem 1g (TM) 8h/lần* Amphotericin B deoxycholat 1,5mg/kg (TM) 24h/ lần tới đạt tổng liều 1–2 g Itraconazol 200 mg (uống) 12/ lần* Voriconazol (xem “liều thường dùng,” trang 714)* ... nghiệm cho nhiễm khuẩn l? ?y truyền qua đường tình dục 204 Điều trị kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn xương khớp 217 Điều trị kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn da mô mềm 236 Nhiễm khuẩn huyết/Shock nhiễm khuẩn. .. Trưởng khoa, Khoa Bệnh Nhiễm Bệnh viện Đại học Winthrop Mineola, New York Giáo sư Y học Trường đại học Y bang New York Trường Y Stony Brook, New York Tham gia viết tất chương trừ chương nhiễm. .. điển hình, nhiễm khuẩn ngoại khoa, nhiễm khuẩn đối tượng bị suy giảm miễn dịch, bệnh l? ?y từ động vật sang người, sốt không rõ nguyên, viêm màng não viêm não, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn bệnh