HẠCH ĐẦU MẶT CỔ.BS VÕ NGUYỄN HOÀNG KHÔI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ BUÔN MA THUỘT KHOA TAI – MŨI – HỌNG BS VÕ NGUYỄN HỒNG KHƠI HẠCH ĐẦU MẶT CỔ Lưu hành nội 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ BẠCH HUYẾT [1, 4, 5, 6, 7, 14] Hệ thống bạch huyết hệ thống mạng lưới mơ quan, gồm có hệ thống mạch bạch huyết, mô bạch huyết bạch huyết, ngồi cịn có cấu trúc lympho 1.1 BẠCH HUYẾT Bạch huyết chất lỏng suốt, gồm tế bào lymphocytes, plasma rò rĩ ngồi từ mạch máu mơ thể Bạch huyết có nguồn gốc huyết tương, máu vận chuyển đến mô, lúc qua giường mao mạch, máu lưu thông chậm lại tạo điều kiện cho huyết tương số thành phần máu lịng mao mạch đến mơ (Hình 1) sau qua trình trao đổi chât, chất lỏng mang theo chất thải tế bào tế bào protein Bạch huyết chảy mạch bạch huyết theo chiều định nhờ van mạch bạch huyết co bóp nhịp nhàng thành mạch với tần số 10 – 12 lần/ phút với vận tốc chảy – 5mm/giây Khoảng 90% chất vào tĩnh mạch trở hệ tuần hồn máu, 10% cịn lại thu nhận hệ thống mạch bạch huyết Hình 1: Sự lưu chuyển máu thu nhận huyết tương mô Tissue fluid: huyết tương; arteriod: động mạch; venule: tĩnh mạch; lymphatic vessel: mao mạch bạch huyết; lymph capillary: mạch mạch huyết; capillary: giường mao mạch; interstitial space: khoảng kẻ; 1.2 MẠCH BẠCH HUYẾT Hệ thống mạch bạch huyết giống hệ thống mạch máu, hệ thống ống chạy khắp thể, mạng lưới bạch huyết phong phú mạch máu vận chuyển bạch huyết Tuy nhiên khác với máu, máu bơm tim, bạch huyết khơng có bơm để hổ trợ dòng chảy Cấu tạo hệ thống bạch huyết để vận chuyển bạch huyết theo hướng lên suốt thể từ phần ngoại vi (tay, chân) hướng phía cổ Trong q trình lưu chuyển suốt thể, bạch huyết qua hạch huyết lọc Và đến vùng cổ đổ vào tĩnh mạch địn lại trở thành huyết tương máu Hình 2: Hệ thống mạch đầu cổ Nguồn http://www.lymphnotes.com/article.php/id/151/ Hình 3: Hệ thống bạch huyết thể Nguồn http://www.cancerhelp.org.uk/about-cancer/what-is-cancer/body/the-lymphaticsystem Hệ thống bạch huyết mao mạch bạch huyết, khoảng 70% mao mạch bạch huyết nằm gần da da, 30% lại mao mạch bạch huyết sâu, chủ yếu nằm bao quanh quan Các mao mạch bạch huyết, bắt đầu ống, mà đầu bịt kín, thành lót tế bào, tế bào xếp chồng lên vảy cá tế bào giữ chặt vào mô lân cận sợi nhỏ Thành bạch huyết cấu tạo thành phần: lớp mơ liên kết bên ngồi, lớp đàn hội giữa, lớp nội bì lót bên Và mạch bạch huyết có val tính mạch Bạch huyết xâm nhập Hình : phần đầu mao mạch bạch huyết thâm nhập bạch huyết Nguồn http://www.lymphnotes.com/article.php/id/151/ Hình 5: Chu trình vận động bạch huyết Các mao mạch bạch huyết hòa nhập với tạo thành mạch bạch huyết nằm sâu thể Các mạch huyết lớn dần nằm gần mạch máu lớn Mạch bạch huyết giống tĩnh mạch có val chiều, để ngăn bạch huyết chạy ngược lại Các thành mạch bạch huyết co bóp để hổ trợ dòng chảy bạch huyết mạch bạch huyết vùng lồng ngực Như hình Hình : thành bạch huyết co bóp Nguồn http://www.lymphnotes.com/article.php/id/151/ Hình 7: Vòng bạch huyết 1.3 HẠCH BẠCH HUYẾT Hạch bạch huyết quan nhỏ có cấu trúc hình trịn hay hạt đậu, hạch bạch huyết thường có kích thước khoảng 1-1,5 cm nằm đường hệ thống bạch huyết Hạch bạch huyết phát triển 8-12 tuổi, sau teo nhỏ dần giai đoạn dậy Hạch bạch huyết khơng phải tuyến số tài liệu mơ tả mà phần hệ bạch huyết thuộc hệ thống miễn dịch, cấu tạo mô tế bào bao quanh ống, nang, tế bào hạch bạch huyết gồm tế bào lympho có nhiệm vụ sản xuất kháng thể đại thực bào có nhiệm vụ dọn mảnh vụn Xung quanh hạch lớp collagene, có chỗ lõm vào gọi rốn hạch nơi bó mạch vào, Cấu trúc hạch lympho gồm có vùng: - Vùng vỏ: chứa nang lympho trịn, phía ngồi tế bào lympho dày đặc sẫm màu Ở vùng trung tâm mầm chứa nguyên bào lympho xếp thưa hơn, sáng Các xoang vỏ ngoại vi bao tiếp nhận bạch huyết tới, qua xoang trung gian tới xoang tủy - Vùng tủy: bao quanh vùng vỏ, cấu tạo lớp tế bào liên võng, đại thực bào, dây tủy chứa tế bào lympho Hình 8: Hạch bạch huyết lọc bạch huyết Nguồn http://www.lymphnotes.com/article.php/id/151/ Thơng thường có khoảng 600 – 700 hạch bạch huyết thể, đóng vai trị lọc bạch huyết trước bạch huyết trở hệ thống tuần hoàn máu Bạch huyết chưa lọc đưa vào hạch mạch bạch huyết hướng tâm, hạch bạch huyết lọc bỏ chất thải, mầm bệnh bị thực bào đại thực bào làm hạch sưng to lên Hạch bạch huyết bắt tế bào ung thư làm chậm lan truyền ung thư, tế bào ung thư tràn ngập hạch Bạch huyết sau lọc đưa khỏi hạch mạch ly tâm trở hệ tuần hoàn máu Ngồi bạch huyết cịn lọc lách, tuyến ức Các hạch bạch huyết có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán bệnh Hạch bạch huyết sưng, nóng, đỏ đâu, q phát biểu lộ tình trạng bệnh lý khác nhau, từ nhẹ viêm họng ung thư Ở bệnh nhân ung thư, hạch bạch huyết có tầm quan trọng đến mức dùng để chấn đốn giai đoạn ung thư Hình 9: Hệ thống hạch bạch huyết Nguồn http://www.emedicinehealth.com/swollen_lym /article_em.htm 1.4 HỆ THỐNG HẠCH BẠCH HUYẾT ĐẦU MẶT CỔ [1, 3,] Bạch huyết nông đầu, cổ dẫn lưu bạch huyết từ da, sau đu qua hạch chỗ hạch vùng đổ vào nhóm hạch cổ nơng (4 – hạch) nằm dọc tĩnh mạch cảnh Bạch huyết sâu đầu, cổ dẫn lưu bạch huyết từ phần đầu ống tiêu hóa đường hơ hấp quan vùng cổ (tuyến giáp, quản, cơ) đổ vào nhóm hạch cổ sâu nằm dọc theo động mạch cảnh Hệ thống hạch bạch huyết đầu mặt cổ phong phú, xếp theo nhóm Có nhiều hệ thống phân nhóm hạch bạch huyết 1.4.1 Phân chia nhóm hạch bạch huyết theo phân chia vùng đầu mặt 1.4.1.1 Nhóm hạch chẩm (occipitales) Có từ – hạch, nằm vùng chẩm, dẫn lưu bạch huyết da vùng chẩm đổ vào nhóm hạch cổ nơng 1.4.1.2 Nhóm hạch sau tai (posterior auricular) Thường có hạch, nằm sau tai, dẫn lưu bạch huyết vùng sau tai, tai phần sau ống tai ngoài, đổ vào hạch cổ nông 1.4.1.3 Các hạch mang tai nơng (nodi lymphatici parotidei superflciales) Có từ – hạch, nằm trước bình tai, dẫn lưu bạch huyết mặt ngồi loa tai, da vùng thái dương đổ vào nhóm hạch cổ sau 1.4.1.4 Các hạch mang tai sâu (nodi lymphatic parotidei profundi) Các hạch mang tai sâu tuyến mang tai dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài, nhận hạch bạch huyết da vùng thái dương, vùng trán, mí mắt, tai ngồi tai giữa, tuyến mang tai niêm mạc mũi Đổ vào nhóm hạch cổ sau 1.4.1.5 Các hạch sau hầu (nodi lymphatici rebopharyngei) Có 1-3 hạch nằm mạc má hầu đổ vào hạch cổ sâu 1.4.1.6 Các hạch má (nodi lymphatici buccales) Có thể khơng có, thường nằm bên ngành hàm đổ vào hạch cổ sâu 1.4.1.7 Các hạch hàm (nodi lymphatici mandibutares) Nằm mặt hàm Mạch đổ vào hạch hàm 28 5.2.2.2 Khám vùng sau tai 5.2.2.3 Khám vùng chũm 5.2.2.4 Khám hạch trước tai 29 5.2.2.5 Khám hạch vùng hàm 5.2.2.6 Khám hạch cằm 30 5.2.2.7 Khám hạch dọc bờ trước ức đòn chũm Khám hạch bờ trước ức đòn chũm nên đứng sau lưng bệnh nhân dùng đầu ngón tay sờ dọc bờ trước ức đòn chũm 5.2.2.8 Khám hạch bờ sau ức đòn chũm 31 5.2.2.9 Khám hạch thượng đòn Nguồn từ Saul Rosenberg http://stanford25.wordpress.com/lymph-node-exam/ http://wn.com/head_lymph_nodes_examination BỆNH HỌC MỘT SỐ BỆNH GÂY HẠCH BỆNH [16, 17] Bệnh Tính chất hạch Triệu chứng Viêm nhiễm cấp vùng - Hạch viêm cấp: sưng nóng đỏ đâu Xuất nhanh - Mật độ thường căng, bờ rõ - Số lượng ít, hai hạch, di động tốt - Triệu chứng viêm tùy vào vùng viêm nhiễm Sốt phát ban - Hạch nhiều nơi - Bờ đều, di động tốt, căng - Ấn đau - Ban khắp người - Có liên quan dịch tể - Khi khỏi bệnh ban biến mất, hạch trở bình thường chậm Bệnh nhiễm khuẩn có tăng bạch cầu đơn nhân - Hạch nhiều nơi - Bờ đều, di động dễ, không đau - Hội chứng nhiễm trùng - Có thể phát ban Do địa suy kiệt, gầy yếu - Hạch thường gặp bẹn - Nhỏ, không đâu, di động tốt - Hạch hết sức khỏe tốt lên Xét nghiệm cần làm - Công thức máu - Công thức máu: Tăng bạch cầu đơn nhân 32 Viêm hạch cấp Lao Ung thư hạch - Hạch to chắc, đường kính vài cm - Sờ ấn đau, di động tốt - Thường bắt đầu cổ lan xuống - Bao có hạch cứng, hạch mềm Có thể có lỗ rị - Tiến triển chậm - To hai bên - Rất rắn, dễ bị lt - Dính vào vào mơ xung quanh - Chèn ép bó mạch thần kinh bên cạnh - Tiến triển nhanh Hodgkin - Hạch nhiều, to, nhỏ, thường hố thượng đòn trước - Hơi rắn, lúc đầu di động dễ, hạch riêng rẽ - Khơng rị Bệnh bạch cầu - Hạch to hai bên nhiều nơi - Di động dễ dàng, bờ trịn nhẵn, dễ giới hạn - Khơng rò - Gặp người trẻ tuổi - Sức khoẻ toàn thân tương đối tốt thời gian dài Siêu âm phát tụ dịch hạch - Phản ứng bì (+) - Sinh thiết hạch thấy tế bào khổng lồ, hang lao bã đậu - Gặp nhiều người có tuổi Sinh thiết hạch - Sức khoẻ tồn thân suy thấy tế bào ung thư sụp nhanh - Bệnh tiến triển liên tục - Gặp nhiều người có tuổi - Tiến triển đợt: sốt ngứa - Tình trạng tồn thân suy sụp dần - Có thễ có hạch nội tạng, trung thất, bụng Bạnh cầu kinh: - Người có tuổi - Có thể thêm lách to - Thiếu máu Bạch cầu cấp: - Trẻ tuổi - Sốt Chảy máu nhiều nơi - Thiếu máu nhiều Sinh thiết hạch thấy hình thức đa dạng tế bào, có nhiều Sternberg - Bạch cầu tuỷ tăng cao 33 SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HẠCH ĐẦU MẶT CỔ [13, 15, 16] 7.1 CHẨN ĐỐN HẠCH Hạch bệnh nhân phát báo với thầy thuốc thầy thuốc phát trình thăm khám 7.1.1 Hạch bình thường: - Khơng sưng, nóng, đau, bề mặt da vùng hạch bình thường - Kích thước khơng lớn (≤ 1cm) - Số lượng ít, có vài vùng - Bờ đều, ranh giới rõ ràng , bề mặt nhẵn - Mật độ căng, không rắn chắc, không lùng nhùng - Di động dễ khơng dính vào tổ chức xung quanh - Khơng phát triển kích thước, số lượng 7.1.2 Hạch bệnh lành tính - Có thể sưng, nóng, đau Khơng có tính chất đau hạch ác tính (đau tự nhiên, đau tăng đêm) - Kích thước > cm - Số lượng thường ít, - Bờ đều, ranh giới rõ, bề mặt nhẵn - Mật độ căng không cứng - Di động dễ, khơng dính vào tổ chức xung quanh - Thường khơng phát triển phát triển chậm kích thước lẫn số lượng - Khơng có bệnh lý ác tính kèm theo 7.1.3 Hạch ác tính - Thường có đau tự nhiên, đau tăng đêm Tuy nhiên hạch bệnh bạch cầu, hạch ác tính thời kì đầu khơng đau - Kích thước thường lớn, lớn tính chất ác tính cao, ban đầu nhỏ sau lớn dần - Số lượng ban đầu ít, sau phát triển nhiều 34 - Thường phát triển nhanh kích thước, số lượng - Bờ không đều, ranh giới không rõ ràng, bề mặt hạch lổn nhổn, không - Mật độ cứng (rờ chạm đá), lùng nhùng bị áp xe - Hạch di động Tuy nhiên phải ln cẩn thận với hạch ác tính thời kì đầu, khơng chưa có đầy đủ tính chất hạch ác tính 7.1.4 Hạch chưa xác định rõ chất Tất hạch chưa xác định rõ chất, khơng chủ quan, cần làm xét nghiệm hỗ trợ có theo dõi chặt chẽ diễn biến 35 7.2 SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ HẠCH Sơ đồ 7.1: chẩn đoán bệnh lý gây hạch bệnh Hỏi bệnh, khám lâm sàng Hạch bệnh tính chất lành tính Chẩn đốn chưa rõ Hạch nghi ác tính, có bệnh lý ác tính kèm theo Chẩn đốn rõ Làm xét nghiệm hổ trợ chẩn đoán - Sinh thiết hạch - Các xét nghiệm hổ trợ chẩn đoán - Hội chẩn với CK khác cần thiết Chưa rõ bệnh lý Chẩn đốn Theo dõi bệnh nhân Khơng cải thiện sau tháng Điều trị Cải thiện Chọc hạch làm hạch đồ Tiếp tục theo dõi Điều trị theo bệnh lý Chưa xác định rõ chất hạch bệnh lý kèm theo Chọc hạch làm hạch đồ Hoặc xem sơ đồ 7.2, phần không xác đinh Hạch đồ bình thường Hạch đồ bệnh lý Theo dõi - Xét nghiệm hổ trợ - Hội chẩn với chuyên khoa phù hợp Điều trị 36 Sơ đồ 7.2: chẩn đoán bệnh lý gây hạch to trích theo Robert Ferrer, Andrew w Bazemore, Douglas R Smucker [16, 18] - Hỏi bệnh, thăm khám hệ thống tồn thân - Khám hạch Chẩn đốn rõ ràng (có bệnh lý kèm theo) Khơng xác định Chưa rõ ràng, có dấu hiệu gợi ý bệnh Làm test chẩn đoán bệnh, dựa theo dấu hiệu gợi ý (xem bảng số 4) Điều trị bệnh Không chẩn đoán xác định Cho chẩn đoán xác định Hạch lan tỏa - Xét nghiệm máu toàn phần - Bạch cầu đơn nhân máu - Xem xét yếu tố dịch tể - Thuốc dùng - Bệnh sử, kiểm tra vùng nghi ngờ - Xem xét yếu tố dịch tể Khơng có nguy ung thư hay bệnh trầm trọng Chưa rõ chẩn đoán PPD, RPR, radiograph, ANA, Hbsag, HIV Hạch cục Chưa rõ chẩn đốn Có nguy ung thư bệnh trầm trọng Sinh thiết Theo dõi 3- tuần Sinh thiết hạch bất thường Chẩn đốn Khơng cải thiện Tình trạng cải thiện Tiếp tục theo dõi 37 TABLE Evaluation of Suspected Causes of Lymphadenopathy Disorder Associated findings Mononucleosis-type syndromes Epstein-Barr virus* Toxoplasmosis* Cytomegalovirus* Fatigue, malaise, fever, atypical lymphocytosis Splenomegaly in 50% of patients 80 to 90% of patients are asymptomatic Often mild symptoms; patients may have hepatitis "Flu-like" illness, rash Fever in one third of patients; cervical or axillary nodes Fever, pharyngeal exudates, cervical nodes Painless, matted cervical nodes Rash Fever, nausea, vomiting, icterus Tender, matted inguinal nodes Painful ulcer, painful inguinal nodes Arthritis, rash, serositis, renal, neurologic, hematologic disorders Arthritis Initial stages of HIV infection* Cat-scratch disease Pharyngitis due to group A streptococcus, gonococcus Tuberculosis lymphadenitis* Secondary syphilis* Hepatitis B* Lymphogranuloma venereum Chancroid Lupus erythematosus* Rheumatoid arthritis* Lymphoma* Leukemia* Serum sickness* Sarcoidosis Kawasaki disease* Test Monospot, IgM EA or VCA IgM toxoplasma antibody IgM CMV antibody, viral culture of urine or blood HIV antibody Usually clinical criteria; biopsy if necessary Throat culture on appropriate medium PPD, biopsy RPR Liver function tests, HBsAg Serology Clinical criteria, culture Clinical criteria, antinuclear antibodies, complement levels Clinical criteria, rheumatoid factor Fever, night sweats, weight loss in 20 to Biopsy 30% of patients Blood dyscrasias, bruising Blood smear, bone marrow Fever, malaise, arthralgia, urticaria; Clinical criteria, complement exposure to antisera or medications assays Hilar nodes, skin lesions, dyspnea Biopsy Fever, conjunctivitis, rash, mucous Clinical criteria membrane lesions Less common causes of lymphadenopathy Lyme disease* Rash, arthritis Measles* Fever, conjunctivitis, rash, cough Rubella* Rash Tularemiala* Fever, ulcer at inoculation site Brucellosis* Fever, sweats, malaise Plague Febrile, acutely ill with cluster of tender nodes Typhoid fever* Fever, chills, headache, abdominal complaints Still's disease* Fever, rash, arthritis IgM serology Clinical criteria, serology Clinical criteria, serology Blood culture, serology Blood culture, serology Blood culture, serology Blood culture, serology Clinical criteria, antinuclear antibody, rheumatoid factor 38 Dermatomyositis* Proximal weakness, skin changes Amyloidosis* Fatigue, weight loss Muscle enzymes, EMG, muscle biopsy Biopsy * Causes of generalized lymphadenopathy EA=early antibody; VCA=viral capsid antigen; CMV=cytomegalovirus; HIV=human immunodeficiency virus; PPD=purified protein derivative; RPR=rapid plasma reagin; HBsAg=hepatitis B surface antigen; EMG=electromyelography 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Xuân Hợp (1973), Giải phẩu học tập 1, Nhà xuất Y Học Hà Nội Thu vien sinh hoc Com “Vịng tuần hồn máu vịng tuần hồn bạch huyết”, http://thuviensinhhoc.com/Baigiang/GPSLN/C5/Cacvongtuanhoan.htm Trịnh Xn Đàn “Tĩnh mạch đầu mặt cổ”, Bài giảng giải phẫu học, http://www.benhhoc.com/index.php?do=viewarticle&artid=2519&title=giai-phau-tinh-machbach-mach-dau-mat-co cancerhelp.org.uk “ The lymphatic system”, http://www.cancerhelp.org.uk/aboutcancer/what-is-cancer/body/the-lymphatic-system emedicinehealth.com “Swollen Lymph Nodes”, http://www.emedicinehealth.com/swollen_lym /article_em.htm Lymphomation.org, “Understanding the lymphatic system”, http://www.lymphomation.org/lymphatic.htm lymphnotes.com, “Understanding the Lymphatic System” , http://www.lymphnotes.com/article.php/id/151/ Netter F , Nguyễn Quang Quyền Dich, Atlast giải phẫu người, Nhà xuất Y Học Ernest Mazzaferri, Thyroid cancer, http://www.thyroid.org/patients/notes/dec08/08_12_29.html 10 Nhan Trừng Sơn (2004), Tai mũi họng nhập môn, Nhà xuất Y Học 11 Lymphodenopathy, http://www.lymphadenopathy.net/ 12 Phạm Xn Dũng, Trương Thành Trí, Chẩn đốn điều trị hạch to, Bệnh Viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh 13 www.ykhoanet.com Chẩn đốn hạch to http://www.ykhoanet.com/baigiang/trieuchunghocnoikhoa/chuong05/V_07.htm, 14 Vikramjit S Kanwar (2010), Lymphadenopathy, http://emedicine.medscape.com/article/956340-overview 15 Benhhoc.com, Hội chứng hạch to, http://www.benhhoc.com/index.php?do=viewarticle&artid=771&title=hoi-chung-hach-to 40 16 Robert Ferrer, Lymphadenopathy: Differential Diagnosis and Evaluation, http://www.aafp.org/afp/981015ap/ferrer.html 17 Ykhoanet, Chẩn đoán hạch to, http://www.ykhoanet.com/baigiang/trieuchunghocnoikhoa/chuong05/V_07.htm 18 Andrew w Bazemore, Douglas R Smucker, Lymphadenopathy and Malignancy, http://www.aafp.org/afp/2002/1201/p2103.html 41 MỤC LỤC Giải phẫu sinh lý hệ bạch huyết 1.1 Bạch huyết 1.2 Mạch bạch huyết 1.3 Hạch bạch huyết 1.4 Hệ thống hạch bạch huyết đầu mặt cổ Hạch bệnh 17 Nguyên nhân hạch bệnh 18 Triệu chứng học hạch đầu mặt cổ 21 4.1 Toàn thân 21 4.2 Triệu chứng 22 4.3 Triệu chứng thực thể 22 4.4 Cận lâm sàng 25 Khám hạch đầu mặt cổ 26 5.1 Hỏi bệnh 26 5.2 Khám hạch 26 Bệnh học số bệnh gây hạch bệnh 31 Sơ đồ chẩn đoán điều trị bệnh hạch đầu mặt cổ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 42